1

GOSPODARKA WAPNIOWO

GOSPODARKA WAPNIOWO

-

-

FOSFORANOWA

FOSFORANOWA

WAP

WAP

Ń

Ń

• 99% wapnia znajduje si

ę

w ko

ś

ciach

• 1% w przestrzeni pozakomórkowej

• Dzienne zapotrzebowanie 1 – 1,5 g

• Prawidłowe st

ęż

enie wapnia całkowitego

2,2 – 2,7mmol/l , zjonizowanego 1,1-
1,43mmol/l

• Fosforany 0,8 –1,6 mmol/l

2

TRANSPORT WAPNIA W JELITACH

TRANSPORT WAPNIA W JELITACH

Transposrt

Transposrt

przez r

przez r

ą

ą

bek szczoteczkowy zgodnie z gradientem

bek szczoteczkowy zgodnie z gradientem

st

st

ęż

ęż

e

e

ń

ń

–

–

kalmodulina

kalmodulina

i miozyna 1

i miozyna 1

Przej

Przej

ś

ś

cie przez

cie przez

cytosol

cytosol

-

-

kalbindyna

kalbindyna

Usuwanie z kom

Usuwanie z kom

ó

ó

rki wbrew gradientowi st

rki wbrew gradientowi st

ęż

ęż

e

e

ń

ń

–

–

ATPaza

ATPaza

Ca++

Ca++

DZIA

DZIA

Ł

Ł

ANIE WITAMINY D W INNYCH TKANKACH

ANIE WITAMINY D W INNYCH TKANKACH

Kom

Kom

ó

ó

rki

rki

ukladu

ukladu

odporno

odporno

ś

ś

ciowego

ciowego

Mi

Mi

ę

ę

sie

sie

ń

ń

sercowy

sercowy

Mi

Mi

ęś

ęś

nie szkieletowe

nie szkieletowe

Mi

Mi

ęś

ęś

nie g

nie g

ł

ł

adkie

adkie

M

M

ó

ó

zg

zg

Piersi

Piersi

Ś

Ś

r

r

ó

ó

dblonek

dblonek

Przysadka m

Przysadka m

ó

ó

zgowa

zgowa

Kom

Kom

ó

ó

rki beta wysp trzustki

rki beta wysp trzustki

Kora i rdze

Kora i rdze

ń

ń

nadnerczy

nadnerczy

Gonady

Gonady

Ź

Ź

R

R

Ó

Ó

D

D

Ł

Ł

A WITAMINY D

A WITAMINY D

Mleko

Mleko

Produkty mleczarskie ?

Produkty mleczarskie ?

Olej z ryb

Olej z ryb

Rybia w

Rybia w

ą

ą

troba

troba

Jaja

Jaja

gardło

przytarczyce

t

ę

tnica

tarczowa dolna

tylna cz

ęść

gruczołu
tarczowego

przełyk

tchawica

PIERWOTNA NADCZYNNO

PIERWOTNA NADCZYNNO

ŚĆ

ŚĆ

PRZYTARCZYC

PRZYTARCZYC

• Nadmierne wytwarzanie PTH

• Zwi

ę

kszona resorpcja wapnia z ko

ś

ci

• Zwi

ę

kszone wchłanianie z jelit

• Zwi

ę

kszone wchłanianie zwrotne wapnia

w cewkach nerkowych

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

↑↑↑↑

PTH i

↑↑↑↑

Ca

Przyczyny:

80% - pojedynczy gruczolak

15% - przerost

5% - mnogie gruczolaki

Poniżej 1% - rak

3

HIPERKALCEMIA

HIPERKALCEMIA

-

-

R

R

Ó

Ó

ś

ś

NICOWANIE

NICOWANIE

-

-

Ł

Ł

agodna rodzinna

agodna rodzinna

hiperkalcemia

hiperkalcemia

-

-

Zatrucie litem

Zatrucie litem

-

-

hiperkalcemia

hiperkalcemia

w przebiegu nowotwor

w przebiegu nowotwor

ó

ó

w (

w (

osteoliza,ektopowe

osteoliza,ektopowe

wydzielanie PTH )

wydzielanie PTH )

-

-

Zatrucie witamin

Zatrucie witamin

ą

ą

D

D

-

-

Sarkoidoza

Sarkoidoza

-

-

Nadczynno

Nadczynno

ść

ść

tarczycy

tarczycy

-

-

Niewydolno

Niewydolno

ść

ść

nadnerczy

nadnerczy

-

-

Unieruchomienie

Unieruchomienie

-

-

Leki :

Leki :

tiazydy

tiazydy

,

,

Vit.A

Vit.A

, teofilina,

, teofilina,

milk

milk

-

-

alkali

alkali

syndrom

syndrom

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

Objawy:

- objawy ze strony nerek

- kamica nerkowa

- wapnica nerek

- upośledzenie zdolności do zgęszczania moczu
oporne na ADH

- poliuria, polidypsja

- niewydolność nerek

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

- objawy ze strony układu kostnego

- bóle kostne
- resorpcja podokostnowa
- osteoporoza

- objawy ze strony przewodu pokarmowego

- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- ostre zapalenie trzustki
- utrata apetytu, nudności, zaparcia, wzdęcia

- objawy nerwowo- mięśniowe

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

Diagnostyka:
-

Badania laboratoryjne:

↑↑↑↑

Ca

S

, P

S

-

↓↓↓↓

/N,

↑↑↑↑

Ca

u

, (

↑↑↑↑

P

u

,),

ALP -

↑↑↑↑

/N,

↑↑↑↑

PTH

-

Rtg kości: resorpcja podokostnowa, uogólniony zanik

kostny, osteitis fibrosa cystica (torbiele, guzy brunatne),
złamania patologiczne

-

Usg tarczycy/ przytarczyc (guzek hipoechogeniczny)

-

TK/MRI (śródpiersie)

-

Scyntygrafia (MIBI – Tc99m)

-

Złogi Ca w rogówce (keratopatia pasmowata)

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

Leczenie:

- Operacyjne (+ ew. autotransplantacja)

- Podawanie etanolu do gruczolaka

- Zachowawcze (?) : fosforany, propranolol

H2-blokery, mitramycyna, bifosfoniany

4

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

Wskazania do operacji:

-

Klasyczne objawy pnp

-

Ca

S

> 12 mg%

-

Ca

u

> 400 mg/d

-

Obniżająca się filtracja klębuszkowa

-

BMD: Z score < 2 SD względem

ś

redniej dla płci i wieku

-

wiek< 50r życia

Nadczynność przytarczyc

PTH↑

↑

+

▬

+

↑

▬

Ca

Objawy

Surgery or surveillance for mild asymptomatic primary
hyperparathyroidism: a prospective, randomized clinical trial.

Ambrogini E, Cetani F, Cianferotti L, Vignali E, Banti C, Viccica G,
Oppo A, Miccoli P, Berti P, Bilezikian JP, Pinchera A, Marcocci C.
J Clin Endocrinol Metab. 2007

Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further
characterization of a new clinical phenotype.

Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, Bilezikian JP, Silverberg SJ.
J Clin Endocrinol Metab. 2007

Wskazania do paratyroidektomii (

PTx

-parathyroidectomy) u

pacjentów z asymptomatyczną pierwotnej nadczynności

przytarczyc (

PHPT

- primary hyperparathyroidism)

wg NIH

(National Institutes of Health)

-1991rok

1.Hiperkalcemia (stężenie Ca całkowietego w surowicy przekarczające

górną granicę normy o >0,25 mmol/l lub stężenie Ca zjonizowanego
przekraczające górną granicę normy o >0,125 mmol/l).

2. Kalcuria >10 mmol/l.

3. Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego o >30% normy.

4.

Z score

(wskaźnik Z- odchylenie od normy dla wieku i tej samej płci)

w badaniu DXA < -2;

od 2002 r

T score

(wskaźnik T-odchylenie od

normy u zdrowych kobiet w wieku 20-29lat) w badaniu DXA <-2,5.

5.Wiek < 50lat.

Postępowanie w łagodnej asymptomatycznej PHPT

• oznaczenie stężenia Ca w surowicy co 6 miesięcy

• badanie densytometryczne kości raz w roku

Normokalcemiczna PHPT

Kryteria rozpoznania:

- podwyższone stężenie PTH

- prawidłowe stężenie Ca w surowicy

- objawy kliniczne PHPT

Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characterization of

a new clinical phenotype.

Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, Bilezikian JP, Silverberg SJ.

J Clin Endocrinol Metab. 2007

Wnioski

• Normokalcemiczna PHPT może być wczesnym

stadium typowej objawowej PHPT.

5

Przełom hiperkalcemiczny -

leczenie

- Odstawienie preparatów wapnia, glikozydów

nasercowych, diuretyków tiazydowych

- Diureza wymuszona

- Kalcytonina

- Bisfosfoniany

- Mitramycyna – przy hiperkalcemii

nowotworowej

- Hemodializa

Wtórna nadczynność

przytarczyc

Nadmierne wydzielanie PTH w wypadku
obniżenia się stężenia wapnia w przebiegu:
- niewydolności nerek
- kwasicy cewkowej
- nadmiernego wydzielania kalcytoniny, zespołu

głodnych kości

- zaburzeń wchłaniania
- marskości wątroby
- leków upośledzających metabolizm wit. D3

Wtórna nadczynność

przytarczyc

Patogeneza osteodystrofii mocznicowej

↓

GFR

→ ↑

P

→ ↓

Ca

2+

→ ↑

PTH ,

↑

CT,

↓ α

1- hydroksylazy

→ ↓

(1,25(OH)

2

D

3

→

proliferacji komórek przytarczyc (przerost nodularny)

↓ ↓

Ca

2+

,

↑↑

P

↑↑↑

PTH

→

osteitis fibrosa

↓

(1,25(OH)

2

D

3

→

osteomalacja

Leczenie:

↓

P (unikanie wodorotlenku glinu), (1,25(OH)

2

D

3

,

CaCO

3

(wiąże P),

↓

białka w diecie, zwalczanie kwasicy

Trzeciorzędowa nadczynnośc

przytarczyc

Hiperkalcemia w przebiegu wtórnej
nadczynności przytarczyc (np. po
przeszczepie nerki).

Niedoczynność przytarczyc

Przyczyny:

• idiopatyczna (wrodzona,

autoimmunologiczna)

• pooperacyjna,

• po rtg lub J-131 – terapii (dawki ablacyjne)

• zanik przytarczyc i grasicy – zespół Di

George’a

6

Niedoczynność przytarczyc

Objawy:
•

70% - tężyczka, drętwienia, parestezje

•

(+) objaw Chvostka, Trousseau

•

zaćma patologiczna

•

zwapnienia w tkankach miękkich – jądra

•

podstawy mózgu

•

zmiany troficzne

•

równoważniki tężyczki (np. skurcz naczyń
wieńcowych, brzusznych, mózgowych)

Niedoczynność przytarczyc

Badania laboratoryjne:

•

↓↓↓↓

Ca

S

• P

S

– N/

↑↑↑↑

•

↓↓↓↓

Ca

u

• ALP -N

•

↓↓↓↓

PTH

•

↓↓↓↓

1,25(OH)

2

D

3

Niedoczynność przytarczyc

Różnicowanie:
- Inne stany tężyczkowe (spazmofilia, osteomalacja,

hiperwentylacja, leki alkalizujące, wymioty,
diuretyki, hiperaldosteronizm)

- Padaczka
-

Rzekoma niedoczynność przytarczyc (zespół

oporności na PTH)

-

Psychozy

-

Astma oskrzelowa

-

Zespoły histeryczne

Niedoczynność przytarczyc

Leczenie stanów tężyczkowych:

-

Chlorek Ca, glukonian Ca – 10-20 ml iv,

20 – 50 ml we wlewie iv (w 5% glukozie
lub 0.9% NaCl)

Niedoczynność przytarczyc

Leczenie przewlekłe:

-

Dieta bezmleczna

-

Ca (1-2 g Ca elementarnego/d = 3-6 g CaCO

3

)

-

Witamina D

3

: dawki indywidualne 15 – 100 tys.jm/d,

1

α

(OH) D

3

- 0.5 – 4.0 ug/d, 1,25(OH)

2

D

3

: 0.5 – 2.0 ug/d

-

Tiazydy ? (uzupełniająco) –

↑

resorpcję Ca w nerce

Kryteria wyrównania: Ca

S

– N, Ca

u

- parametr

bezpieczeństwa ( do 350 – 400 mg/d)

Rzekoma niedoczynność

przytarczyc

- Pseudoidiopatyczna niedoczynność przytarczyc

– endogenny PTH nie wywiera działania
biologicznego

- Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu I –

oporność na działanie PTH, niedobór cyklazy
adenylowej (egzogennie podany PTH nie
powoduje wzrostu wydalania cAMP z moczem)

- Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu II –

powstaje cAMP, nie ma ostatecznej odpowiedzi
biologicznej na PTH

7

Rzekoma niedoczynno

Rzekoma niedoczynno

ść

ść

przytarczyc

przytarczyc

Zespoły MEN

• MEN I (zespół Wermera)

- gruczolaki przytarczyc, przysadki (głównie nieczynne
hormonalnie) i trzustki (gastrinoma, insulinoma, VIP-
oma), czasem zespół Zollingera-Ellisona

• MEN IIA (zespół Sipple’a)

- rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma,
nadczynność przytarczyc

• MEN IIB

- rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma, mnogie
nerwiaki śluzówkowe, marfanoidalna budowa ciała

Zespoły APS

• APS typ I – choroba Addisona oraz

niedoczynność przytarczyc (u dzieci z
kandydozą błon śluzowych i skóry, czasem
pojawia się choroba tarczycy, cukrzyca typu 1,
niedokrwistość złośliwa, niewydolność
jajników)

• APS typ II – zespół Schmidta - choroba

Addisona oraz autoimmunologiczne zapalenie
tarczycy, często cukrzyca typu 1,
niedoczynnośc przytarczyc, jajników lub jąder
+ niedoczynnośc przedniego płata przysadki –
zespół Carpentera

Zespoły APS

• APS typ III – autoimmunologiczne

zapalenie tarczycy oraz cukrzyca t.1, bez
choroby Addisona, czasem
niedokrwistość złośliwa lub bielactwo

KRZYWICA , OSTEOMALACJA

KRZYWICA , OSTEOMALACJA

• Krzywica - zaburzenia mineralizacji i

dezorganizacja szczeliny wzrostowej
nasad kostnych

• Osteomalacja - niedostateczna

mineralizacja cz

ęś

ci g

ą

bczastej i zbitej

ko

ś

ci

KRZYWICA , OSTEOMALACJA

KRZYWICA , OSTEOMALACJA

–

–

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

• Niedobór Vit.D

• Zespoły złego wchłaniania

• Zaburzenia przemiany Vit.D:

w w

ą

trobie

w nerkach

8

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA

• Układowa choroba ko

ść

ca przebiegaj

ą

ca

ze zmniejszeniem masy ko

ś

ci ,

zaburzeniami mikroarchitektury tkanki
kostnej