1

Jolanta Sadek

KREW. HEMOPOEZA. HEMOSTAZA

Krew

- kanka łączna wypełniająca łożysko krwionośne, odgraniczona od innych tkanek

organizmu co najmniej jedną warstwą śródbłonka naczyniowego.
Jest lepkim, czerwonym płynem o słonawym smaku i charakterystycznej słodkawej woni.
Powstaje z mezenchymy woreczka żółtkowego
Całkowita objętość krwi (TBV – total blood volume) u człowieka stanowi ok. 6,5% ciężaru
ciała u kobiety i ok. 7% u mężczyzny lub 1/20 – 1/13 masy ciała

Rola krwi
Zasadnicza funkcja to utrzymanie stałego środowiska wewnętrznego – warunek: nieustanny ruch.
 krążąc w organizmie transportuje:

­

tlen z płuc do tkanek

­

CO

2

z tkanek do płuc

­

do wszystkich tkanek produkty energetyczne
i budulcowe wchłonięte z przewodu pokarmowego.

­

wchłonięte z tkanek produkty przemiany materii do nerek → wydalane z moczem

­

hormony syntetyzowane w organizmie i witaminy wchłonięte w przewodzie
pokarmowym

 magazynuje hormony gruczołu tarczowego i hormony steroidowe po związaniu z białkami

osocza

 wyrównuje ciśnienie osmotyczne w tkankach
 wyrównuje stężenie jonów wodorowych (pH) w tkankach
 wyrównuje różnice temperatur między narządami a tkankami
 eliminuje za pomocą przeciwciał i układu dopełniacza substancje obce, szczególnie

białkowe, np. toksyny

 tworzy zaporę przed inwazja drobnoustrojów, które są „pożerane” przez leukocyty

Krew składa się z

1. elementów nieupostaciowanych = osocza
2. elementów upostaciowanych (morfotycznych) = komórek krwi

Osocze to:

1. surowica z rozpuszczonymi elektrolitami
2. białka osocza
3. 1% sole mineralne w postaci jonowej

2

Osocze stanowi objętościowo ok. 50-60% krwi
Stosunek objętości krwinek do objętości osocza to hematokryt (Hct, Ht)

Mężczyźni

Kobiety

zakres
normy

średnia

zakres
normy

średnia

Hct
Ht

0,42-0,50 0,46

0,36-0,45 0,40

Osocze zawiera

1. ok. 90% wody
2. 9% związki organiczne

• 7% białka osocza (albuminy, globuliny, fibrynogen)
• lipidy (trójglicerydy, fosfolipidy, cholesterol i wolne kwasy tłuszczowe)
• cukry (głównie glukoza)
• azotowe produkty przemiany materii (amoniak, mocznik, kwas moczowy, kreatynina)
• witaminy, enzymy i hormony,
• produkty przemiany hemu (bilirubina, urobilinogen)

3. 1% sole mineralne w postaci jonowej (kationy sodu, potasu, wapnia /niezbędne w

procesie krzepnięcia krwi/, magnezu, żelaza oraz anionów chlorkowych, fosforanowych,
wodorowęglanowych)

3

Białka osocza

Ogólna ilość białka w osoczu waha się w granicach 60-75 g/l.
Białka osocza dzielą się na trzy zasadnicze frakcje:

1. albuminy,
2. globuliny
3. fibrynogen

Badanie białek osocza i jego składu jest metodą rutynową, służącą do oceny funkcji wątroby,
stanu odporności humoralnej i różnych stanów infekcyjnych, nowotworowych itp. Najprostszą
metodą badania albumin i globulin jest elektroforeza pozwalająca na wykreślenie tzw. krzywej
elektroforetycznej, która wykazuje jeden wysoki szczyt dla albumin wynoszący 37—53 g/l
(około 60% białka całkowitego).

1. Albuminy

Wytwarzane w wątrobie. 55,1 % białek osocza. 37 – 53 g/l
Zasadnicza funkcja: wiązanie wody → utrzymują ciśnienie onkotyczne w naczyniach
krwionośnych, zapobiegając obrzękom tkanek. Transportują kwasy tłuszczowe, bilirubinę,
niektóre leki, metale, jony, hormony. Działanie buforujące pH, wiązanie i transport
dwutlenku węgla.

2. Globuliny

38,4% białek osocza
Globuliny są odpowiedzialne za mechanizmy odpornościowe oraz wiążą tłuszcze i glukozę.
Są białkami dobrze rozpuszczalnymi w rozcieńczonych roztworach soli, nie rozpuszczają się
w czystej wodzie.

1. Globuliny alpha i beta - wytwarzane w wątrobie.

To białka nośnikowe między innymi dla miedzi (ceruloplazmina), hemoglobiny (haptoglobina),
tyroksyny (TBG), witaminy B12 (transkobalaminy I)

­ Globuliny alpha

1

:

zwiększenie ich stężenia stwierdza się w ostrych stanach zapalnych,

nowotworowych, w końcowym okresie ciąży

­ Globuliny alpha

2

: zwiększenie stwierdza się w cukrzycy, kolagenozach, zespołach

nerczycowych, zapaleniu nerek, nowotworach i marskości wątroby

­ Globuliny beta: zwiększenie stężenia stwierdza się w marskości wątroby, w żółtaczce

mechanicz­nej, w przewlekłych zapaleniach, w hiperlipidemiach, miażdżycy, w końcowym
okresie ciąży

2. Gamma-globuliny wytwarzane w węzłach chłonnych, 11 % frakcji globulin

­

immunoglobulina G (IgG),

­

immunoglobulina A (IgA),

­

immunoglobulina M (IgM),

­

immunoglobulina D (IgD),

4

­

immunoglobulina E (IgE)

Zwiększenie stężenia tylko jednej klasy Ig (monoklonalne) stwierdza się w
nowotworach, poliklonalne w odczynach zapalnych, niedobór Ig świadczy o
zmniejszonej odporności humoralnej .
Zasadniczą rolą γ-globulin jest inaktywacja antygenów, ponieważ w tej frakcji zawarte
są przeciwciała.

3. Fibrynogen

I czynnik krzepnięcia, wytwarzany w wątrobie, angażowany w końcowej fazie
procesu krzepnięcia i przekształcany w białko fibrylarne (pod wpływem enzymu -
trombiny) – fibrynę (włóknik), współtworzącą skrzep krwi.
Stanowi 6,5 % białek osocza
Za fizjologiczne stężenie fibrynogenu we krwi przyjmuje się wartości od 2 do 5 g/l (200–
500 mg/dl)
Fibrynogen, jako białko ostrej fazy, może być również uważany jako nieswoisty wskaźnik
stanów zapalnych, a także czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych

Lipidy osocza:

Zawartość: 5-9 g/l osocza, (cholesterol 3,9 mmol/l, fosfolipidy 3g/l, triglicerydy 1,5 g/l,
witaminy rozpuszczalne w tłuszczach ADEK oraz hormony steroidowe)
Rodzaje:

­

Chylomikrony: tworzą drobiny największe i najlżejsze, szybko znikają z krwi podlegają
hydrolizie lub są wchłanianie przez komórki, głownie wątroby i tkanki tłuszczowej

­ Lipoproteiny o bardzo małej gęstości VLDL: zawierają dużo triglicerydów i

umiarkowaną ilość cholesterolu i fosfolipidów

­

Lipoproteiny o małej gęstości LDL: zawierają stosunkowo niewiele triglicerydów, ale
bardzo dużo cholesterolu – „zły cholesterol”

­ Lipoproteiny o średniej gęstości IDL
­

Lipoproteiny o dużej gęstości HDL: zawierają ok. 50% białek i niewiele lipidów –
„dobry cholesterol”

­

Znaczenie: chylomikrony powstają w enterocytach ze składników pokarmowych i za
pośrednictwem ukł. limfatycznego trafiają do krwi, są wykorzystywane głównie jako
substrat energetyczny; funkcją lipoprotein osocza jest transport cholesterolu,
fosfolipidów, triacylogliceroli, witamin i hormonów steroidowych

5

ELEMENTY MORFOTYCZNE

1. Krwinki czerwone = erytrocyty Er, RBC
2. Krwinki białe = leukocyty L, WBC
3. Płytki krwi = trombocyty T, PLT

1.

Krwinki czerwone = erytrocyty

- czerwone (różowe) ciałka krwi.

Kolor różowy (kwasochłonność) wynika z obecności w nich związku przenoszącego tlen -
hemoglobiny (wiąże ona eozynę, kwaśny barwnik.
Grubości około 2 mikrometra i średnicy 6,5 - 8,5
μm, jaśniejsze w części centralnej i ciemniejsze na obrzeżu.
Okrągła, dwuwklęsła w środku komórka, widziane z boku
mają kształt biszkopta, co zwiększa ich powierzchnię - taki
kształt zwiększa do maksimum wymianę tlenu

Krwinki czerwone nie mają jądra - tracą je przed
wydostaniem się do krwi, nie mają organelli, gdyż uległy one
degradacji podczas różnicowania się komórek, dzięki czemu ponoszą minimalne koszty
własne metabolizmu – mogą więc wydajnie transportować tlen i częściowo dwutlenek
węgla, energię czerpią z beztlenowego rozkładu glukozy i wytwarzając ATP.

Mają dużą zdolność do odkształcania się (przeciskają się przez cienkie naczynia
włosowate o średnicy do 3 - 4μm) - zachowują swój kształt dzięki wzmocnionej siecią
cytoszkieletu błonie komórkowej.
Powstają w czerwonym szpiku kostnym z erytroblastów.
Żyją około 100 - 120 dni, po czym są degradowane w śledzionie i wątrobie.
Ich liczba utrzymywana jest na stałym poziomie: u mężczyzn 4,7-6,1 x 10

9

/l (T/l), u

kobiet około 4,2-5,4 x 10

12

/l

Nie mają zdolności do aktywnego ruchu – przenoszone są biernie z prądem krwi

Główną czynnością Er jest przenoszenie tlenu - obecna w erytrocytach hemoglobina
łączy się z tlenem → powstaje oksyhemoglobina Hb

4

O

8

Hemoglobina:
Jest białkiem, zbudowanym z 4 łańcuchów polipeptydowych i 4 cząsteczek hemu (2) –
jest tetramerem.
Każda cząsteczka hemu zawiera atom żelaza (Fe

2+

), który umożliwia wiązanie cząsteczek

tlenu.
Jedna cząsteczka hemoglobiny wiąże się z czterema cząsteczkami tlenu, tworząc
hemoglobinę utlenowaną (oksyhemoglobinę).

6

Hemoglobina transportuje też ≈ 15 – 20% z ogólnej ilości CO

2

przenoszonego przez

krew jako karbaminohemoglobina
Może się wiązać z tlenkiem węgla, czadem (CO), tworząc karboksyhemoglobinę i
uniemożliwiając transport tlenu → zatrucie

HGB norma:

Kobiety: 6,8–9,3 mmol/l lub 11,5–15,5 g/dl,
Mężczyźni: 7,4–10,5 mmol/l lub 13,5–17,5 g/dl

Po rozpadzie, w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, krwinki czerwonej Hb zostaje
uwolniona i cząsteczka globiny jest rozkładana na aminokwasy, a hem przekształca się w
biliwerdynę
Odczepione atomy żelaza powracają do osocza i ponownie zostają wykorzystane przy
syntezie Hb.
Biliwerdyna dalej zostaje przekształcona w bilirubinę w wątrobie i zostaje wydalona z
żółcią do dwunastnicy.

2. Krwinki białe = leukocyty

Podstawowy element układu odpornościowego, liczba: od 4×10

9

do 10×10

9

/l (G/l).

Są większe od krwinek czerwonych, mają zdolność aktywnego ruchu, w ich komórkach
występuje jądro - mają swój własny metabolizm i możliwość podziału.U dużej części
krwinek białych (granulocyty) w cytoplazmie występuje charakterystyczna ziarnistość (są
to lizosomy, które zawierają enzymy).
Powstają głównie w czerwonym szpiku kostnym, ale także w układzie limfoidalnym, do
którego należą m.in. grasica, śledziona, węzły chłonne.

A. Granulocyty (mają ziarnistości w cytoplazmie)

 Granulocyty obojętnochłonne - neutrofile
 Granulocyty kwasochłonne - eozynofile
 Granulocyty zasadochłonne - bazofile

B. Limfocyty

agranulocyty

C. Monocyty

7

Ad. A.

 Granulocyty obojętnochłonne - neutrofile

54–62% krwinek, najliczniejsze krwinki białe krwi.
Jądra podzielone na segmenty (2-5) połączone ze sobą delikatnym pasmem
materiału jądrowego.
Posiadają 3 rodzaje ziarnistości.
Zapewniają ochronę przed drobnoustrojami na drodze fagocytozy (po właściwej
stymulacji przechodzą z krwi do tkanek i stają się "żerne"), są wytwarzane
intensywnie podczas stanów zapalnych, fagocytują bakterie i martwe komórki.
Żyją 2–4 dni, giną zaraz po przeprowadzeniu fagocytozy, która wymaga dużej
ilości energii.
Po dotarciu do tkanki podporowej reagują na substancje chemiczne (np.
uwalniane z martwych komórek - poruszają się w kierunku ich największych
stężeń (chemotaksja), odpowiedzialne za wytwarzanie ropy.
Poruszają się ruchem pełzakowatym.

 Granulocyty kwasochłonne – eozynofile. 1–6%

Odpowiedzialne za niszczenie obcych białek np. alergenów, regulują procesy
alergiczne – powodują, że alergia jest łagodniejsza. Intensywnie wytwarzane
podczas zarażenia pasożytem, odpowiedzialne za niszczenie larw i jaj pasożytów.
Poruszają się ruchem pełzakowatym i fagocytują, ale są mniej aktywne niż
neutrofile.
Mają jądro okularowe (dwupłatowe).
We krwi przebywają od 3 do 8 godzin, a następnie przechodzą (głównie) do skóry,
płuc i przewodu pokarmowego.
Najwięcej jest ich rano. Żyją kilka dni

 Granulocyty zasadochłonne – bazofile < 1%

Komórki wielkości 8-10 mikrometrów. Dojrzałe formy są okrągłe, ich jądro jest
segmentowane, z reguły dwupłatowe, a cytoplazma zawiera liczne ziarnistości
(ziarenka często przesłaniają jądro i uwypuklają zarys komórki, która wygląda jak
"nabita grochem"), w których znajdują się mediatory zapalne (przede wszystkim
histamina)
Nie poruszają się ruchem pełzakowatym.
Produkują interleukinę 4, która pobudza limfocyty B oraz heparynę i serotoninę
Kontakt z alergenem prowadzi do egzocytozy, która powoduje uwolnienie
histaminy → odgrywają dużą rolę w reakcjach alergicznych. Na swojej
powierzchni posiadają receptory, do których mogą przyłączać się przeciwciała
IgE. Jeżeli do organizmu uczulonego osobnika dostanie się alergen ( np. pokarm:
orzeszki ziemne, czekolada, białko jaja kurzego itd.; jad osy…), jego układ
odpornościowy rozpoznaje go jako „wroga”, którego należy zniszczyć i zaczyna

8

produkować przeciw niemu przeciwciała IgE. Przeciwciała te przyłączają się do
receptorów na bazofilach. Jeżeli do takich przyczepionych przeciwciał przyłączy
się alergen, jest to bodźcem dla bazofili do degranulacji, czyli wydalenia na
zewnątrz zawartości cytoplazmatycznych ziarnistości. Ziarnistości te zawierają
mediatory zapalenia, do których należą: wolne rodniki tlenowe; histamina;
kininogeneza; siarczan chondroityny... Uwolnienie tych substancji skutkuje
mobilizacją innych komórek układu odpornościowego, rozszerzeniem naczyń
krwionośnych i zwiększeniem ich przepuszczalności. Dochodzi do rozwoju reakcji
zapalnej typu nadwrażliwości, czyli do rozwoju objawów alergii.

Ad. B.

Limfocyty
Limfocyty należą do agranulocytów. 25–33% krwinek. Mają kuliste jądra i okrągły
kształt. Ich liczba wzrasta w odpowiedzi na infekcję wirusową.
Małe limfocyty, które krążą we krwi wędrują do tkanek i wyspecjalizowanych
narządów układu odpornościowego. Odpowiedzialne są za nadzór immunologiczny -
wykrywają pojawienie się obcych antygenów.
Dzielą się na:

 Limfocyty B – szpikozależne, dojrzewają w szpiku i wędrują do węzłów

chłonnych lub grudek limfatycznych.
Odpowiedzialne za reakcje odpornościowe typu humoralnego
– produkują przeciwciała

 Limfocyty T - grasiczozależne, produkowane w

szpiku,

po czym wędrują do grasicy, gdzie ulegają

namnożeniu. Z grasicy przemieszczają się do
narządów limfatycznych oraz do krwi obwodowej.
Odpowiedzialne za reakcje odpornościowe typu
komórkowego

­

Limfocyty Th helper – powodują odpowiedź
immunologiczną organizmu

­

Limfocyty Tc cytotoksyczne – są odpowiedzialne za
niszczenie wirusów

­

Limfocyty Ts supresorowe – powodują zmniejszenie
reakcji odpornościowej organizmu. Ich niedobór
wzmaga alergię.

­

NK natural killer - niszczą komórki poprzez
wytwarzane białko – perforynę; cytotoksyczne wobec
komórek nowotworowych i zakażonych wirusem.
Uczestniczą w nadzorze immunologicznym

9

(odporność przeciwnowotworowa), odporności przeciwwirusowej oraz w procesach
immunoregulacji. Komórka NK może ponadto wywierać efekt cytotoksyczny lub
cytostatyczny w stosunku do grzybów, pierwotniaków i bakterii

Ad. C

Monocyty
2-10%. Średnica do 20 mikrometrów. Są największymi z leukocytów. Posiadają duże
jądro oraz wytwarzają interferon. Cytoplazma zawiera liczne niewielkie lizosomy i
wakuole.
Wykazują chemotaksję w stosunku do obumarłej tkanki, wnikających drobnoustrojów
i mediatorów zapalenia.
Monocyty mają dużą zdolność do fagocytozy (fagocytują wirusy, bakterie, grzyby,
obumarłe komórki i obce antygeny). Inicjują reakcję odporności komórkowej i
humoralnej / prezentowanie antygenu limfocytom T i B
Gdy dojrzeją przekształcają się w makrofagi.
Makrofagi = dojrzałe monocyty. Mają zdolność do przedostawania się poza światło
naczyń i jako część układu siateczkowo-śródbłonkowego uczestniczą w fagocytozie
komórek rozpoznanych jako obce antygeny. Makrofagi transportują żelazo do szpiku,
mięśni i innych tkanek niezbędne do syntezy hemoglobiny, mioglobiny i enzymów.

3. TROMBOCYTY - płytki krwi

Wytwarzane w szpiku. Powstają w wyniku oderwania się fragmentów cytoplazmy
megakariocytów w wyniku ich dojrzewania
Podłużna komórka pozbawiona jądra, mniejsza od pozostałych krwinek.
Odgrywają istotną rolę w procesach krzepnięcia krwi - po uszkodzeniu śródbłonka naczyń
krwionośnych przylegają do kolagenu; aktyna, miozyna i mikrotubule umożliwiają im
odwracalną zmianę kształtu, dzięki temu mogą przylgnąć do miejsca uszkodzenia; zawierają
ziarnistości odpowiedzialne za proces inicjacji krzepnięcia, fibrynolizy i skurczu naczyń
krwionośnych - zawartości ziaren wydzielane są poprzez układ kanalików → aktywowany
jest proces krzepnięcia krwi i wytwarza się fibryna - o długich, nitkowatych cząsteczkach
tworzących włókna
Krążą we krwi 8 - 10 dni. Degradowane są w śledzionie
W jednym mm

3

krwi zdrowego człowieka - około 200 – 400 tysięcy trombocytów, spadek

poniżej tej normy prowadzi do zaburzeń krzepliwości krwi – małopłytkowość.

10

Hematopoeza/ Hemopoeza / Hemocytopoeza

= Proces wytwarzania i różnicowania się elementów morfotycznych krwi zachodzący w układzie
krwiotwórczym poprzez proliferację oraz dojrzewanie komórek macierzystych hemopoezy
Wszystkie komórki krwi pochodzą od krwiotwórczych komórek macierzystych
(wieloczynnościowych komórek pnia) szpiku kostnego, zdolnych do samoodnowy i
różnicowania w komórki prekursorowe.

I. Hemopoeza płodowa

 I okres hemopoezy to okres pozazarodkowy - rozpoczyna się 13-15 dnia w mezodermie

pęcherzyka żółtkowego (mezoderma pozazarodkowa)

 Hemopoeza śledzionowo-wątrobowa

II okres hemopoezy rozpoczyna się w wątrobie zarodka ok. 5 tyg. Wątroba jest głównym
narządem krwiotwórczym, w 9-10 tyg. wątroba stanowi 10% m.c. Okres wątrobowy trwa
do 6 m. życia płodowego.
W 4 m. hemopoeza zaczyna się też w śledzionie i trwa do 8 miesiąca.
Hemopoeza szpikowa
W 5 m. hemopoeza rozpoczyna się w szpiku kostnym. Szpik jest najbardziej
bogatokomórkowy ok. 30 tyg. ciąży = 1,4% masy płodu.
Od 3 m. grasica produkuje komórki układu limfatycznego.

II. Hemopoeza pozapłodowa

Czynność tkanek krwiotwórczych
Po porodzie „czerwony” szpik kostny znajduje się w jamach szpikowych wszystkich kości, lecz z
wiekiem zostaje zastąpiony przez szpik „żółty”. U osób dorosłych hematopoeza odbywa się
w kościach kręgosłupa, miednicy, mostka, żeber, obojczyków, czaszki, kości ramiennych i
udowych. Ilość „czerwonego” szpiku kostnego może się zwiększać w odpowiedzi na wzrost
zapotrzebowania na komórki krwiotwórcze.
Szpik kostny zajmuje przestrzenie międzybeleczkowe w istocie gąbczastej kości.
U osoby dorosłej stanowi 3,5-6% m.c. = 1,6-6,6 kg.
Rozmieszczenie szpiku czerwonego (krwiotwórczego)

­

miednica 35%

­

obojczyk, łopatki, kręgi 30%

­

czaszka i żuchwa 15%

­

mostek i żebra 10%

­

nasady kości długich 10%

Podstawową jednostką budulcową szpiku kostnego jest tkanka siateczkowata oraz naczynia
włosowate o specjalnej budowie - o cienkich ściankach i zatokowych poszerzeniach.

11

Elementy siateczki tworzą na kształt sieci, w której oczkach zawieszają się komórki występujące
w szpiku:

Hematopoeza pozaszpikowa –
w przypadku schorzeń szpiku (kiedy nie jest wytwarzana odpowiednia liczba krwinek) w
dojrzałym organizmie wytwarzanie krwinek przejmuje wątroba i śledziona

Szpik kostny produkuje dziennie 2 x 10

11

erytrocytów oraz 10

10

leukocytów

Wszystkie komórki krwi powstają w szpiku kostnym z pluripotencjalnych
(multipotencjalnych) komórek macierzystych, które w szpiku są nieliczne (1:10000 w
stosunku do innych komórek jądrowych).
W wyniku podziału, z jednej takiej komórki powstają dwie, z których jedna służy do
podtrzymania stałej liczby puli komórek pnia pluripotencjalnych, druga staje się komórką
multipotencjalną dla rozwoju wszystkich linii komórek szpiku →z niej pod wpływem czynnika
wzrostowego granulocytów powstają komórki macierzyste nieukierunkowane i komórki
macierzyste limfoidalne.

Z komórek macierzystych nieukierunkowanych pnia, po podziale i pod wpływem uwalnianych
przez komórki zrębu szpiku czynników wzrostowych powstają komórki pnia o zróżnicowanym,
ukierunkowanym rozwoju:
1. Komórki ukierunkowane linii erytrocytów
2. Komórki ukierunkowane granulocytów i makrofagów
3. Komórki macierzyste linii eozynofilów
4. Komórki macierzyste linii bazofilów
5. Komórki ukierunkowane linii megakariocytów

Erytropoeza

Proces wytwarzania erytrocytów - trwa około 7 dni.
W ciągu 24 h niszczonych jest około 20 mld erytrocytów (w szpiku kostnym i śledzionie), które
muszą być przez szpik kostny zastąpione kolejnymi.
Erytroblasty pozyskują jony żelaza za pośrednictwem białka transferryny. Prawidłowa
erytropoeza zależy od witaminy B

12

i kwasu foliowego, oraz B6

6

, C.

Wytwarzanie erytrocytów regulowane jest głównie hormonalnie poprzez erytropoetynę (EPO),
która stymuluje wytwarzanie RBC w szpiku. EPO wytwarzana jest głównie w nerce (ok. 85 - 90
%) i wątrobie (ok. 15 %). Mechanizmem indukującym uwalnianie EPO jest hipoksja
(niedotlenienie tkanki.
W regulacji erytropoezy uczestniczą też:

­

hormony gruczołu tarczowego(T3 i T4) pobudzająco

­

hormony płciowe – androgeny pobudzają, metabolity estrogenów hamują erytropoezę

­

hormon wzrostu, kortyzol

12

GRUPY KRWI

Każdy gatunek ma swój układ grup krwi. W medycynie wyróżnia się ponad dwadzieścia układów
grup krwi.
Największe znaczenie ze względów praktyki medycznej i diagnostycznej mają:

­

układ A B 0

­

układ Rh - antygeny C, c, D, E, e

­

układ Kell - antygen K

­

Duffy - FY

UKŁAD GRUPOWY ABO

Od pozostałych układów grupowych krwi różni się tym, iż przeciwciała skierowane przeciwko
jego antygenom stanowią stały składnik ludzkiego osocza.
Układ ten zawiera antygeny A i B (substancje grupowe), na podstawie których wyróżnia się
cztery podstawowe grupy krwi A, B, AB, O.
Antygeny krwinek czerwonych umiejscowione są w błonie erytrocytów, a także na powierzchni
pozostałych komórek (poza komórkami układu nerwowego) i pojawiają się w 6 tygodniu życia
płodowego. Do ich pełnej ekspresji dochodzi w 6– 18 miesiącu po urodzeniu.
Obecność antygenów tego układu stwierdza się nie tylko w krwinkach czerwonych, ale i
wszystkich komórkach poza neuronami, a w płynach ustrojowych (poza płynem mózgowo-
rdzeniowym) u ponad 80% populacji (tzw. wydzielacze).
Występowanie antygenu A i B (jednego lub drugiego albo obu na raz) albo ich braku (grupa 0)
zależy od dwóch genów.

Występują trzy podstawowe allele:
A (istnieją podtypy różniące się stopniem ekspresji i antygenowości A

1

- najsilniejszy i A

2

oraz

rzadsze: A

3

, A

x

,

A

m

)

B (istnieją podtypy B

x

i B

m

jednak nie mają znaczenia diagnostycznego)

0 - allel niemy.
Fenotypową grupę krwi kodują:
Grupę A

1

posiadają osoby o genotypie: A

1

0, A

1

A

1

, A

1

A

2

Grupę A

2

posiadają osoby o genotypie: A

2

A

2

lub A

2

0

Grupę B posiadają osoby o genotypie: BB lub B0
Grupę A

1

B posiadają osoby o genotypie: A

1

B

Grupę A

2

B posiadają osoby o genotypie: A

2

B

Grupę 0 posiadają osoby o genotypie: 00.

13

Grupa
krwi

Białkowy
czynnik

Przeciwciała
w osoczu

Częstość
występowania
w Polsce

A

1

A

1

anty- B

31,5%

A

2

A

2

anty- B

9,5%

B

B

anty- A

1

19,0%

A

1

B

A

1

i B

brak

6,4%

A

2

B

A

2

i B

brak

1,6%

0

H

anty-A

1

,

anty-B

32,5%

Poza antygenami każda grupa krwi
charakteryzuje się
odpowiednim zestawem naturalnych
przeciwciał
należących do klasy IgM:
Grupa A

1

: anty-B

Grupa A

2

: anty-B i niekiedy anty-A

1

Grupa B: anty-A
Grupa 0: anty-A i anty-B
Grupa A

1

B: brak naturalnych

przeciwciał
Grupa A

2

B: mogą wystąpić anty-A

1.

Dziedziczenie grup krwi:












UKŁAD Rh

Nazwa Rh wzięła się od małp rezusów Rhesus, u których po raz pierwszy wykryto ten układ.
Układ grupowy Rh składa się z 6 podstawowych antygenów C, D, E, c, d, e dziedziczonymi
osobnymi genami, z których geny C, D, E są genami dominującymi a geny c, d, e są genami
recesywnymi. O fenotypie decyduje odziedziczona kombinacja trzech par genów (Cc, Dd, Ee).
Osoby posiadające w krwinkach czerwonych najsilniejszy antygen D, mający największe
znaczenie praktyczne, którego częstość występowania w Polsce wynosi około 85% określane są
jako Rh dodatnie, natomiast osoby nie posiadające antygenu D - jako Rh ujemne. Około 99%
konfliktów serologicznych i powikłań poprzetoczeniowych spowodowane jest niezgodnością w
zakresie antygenu D.

Dziedziczenie układu Rh:

D - oznacza występowanie antygenu D,

0

A

B

AB

0

0

0
A

0
B

A
B

A

0
A

0
A

0
A
B
AB

A
B
AB

B

0
B

0
A
B
AB

0
B

A
B
AB

AB A

B

A
B
AB

A
B
AB

A
B
AB

Rodzice

14

Tabela zgodności grup krwi

B
I
O
R
C
A

Dawca

O -

O +

B -

B +

A -

A +

AB -

AB +

AB +

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

AB -

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

A +

tak

tak

nie

nie

tak

tak

nie

nie

A -

tak

nie

nie

nie

tak

nie

nie

nie

B +

tak

tak

tak

tak

nie

nie

nie

nie

B -

tak

nie

tak

nie

nie

nie

nie

nie

O +

tak

tak

nie

nie

nie

nie

nie

nie

O -

tak

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

d - oznacza jego brak
Antygen D odziedziczony choćby od jednego z rodziców decyduje o tym, że dziecko będzie
miało układ Rh dodatni.
Może wystąpić przypadek, gdy
oboje rodzice mają układ Rh+,
a ich dziecko będzie miało układ
Rh-.
Natomiast jeśli oboje rodziców
mają układ Rh-, a więc nie mają
antygenu D, wtedy ich dziecko
też go nie będzie miało -
odziedziczy układ Rh-.

15

Badanie grupy krwi
Rutynowe oznaczenie grupy krwi dotyczy układu grupowego AB0 i Rh.
Badanie wykonuje się na płytce szklanej, oceniając obecność lub brak aglutynacji między kroplą
krwinek i kroplą surowicy

Badanie polega na ocenie zachowania się badanych krwinek czerwonych w obecności surowicy
wzorcowej - zawierającej określone przeciwciała, albo badanej surowicy w obecności krwinek
wzorcowych - zawierających znane antygeny.
Podczas wykonywania oznaczenia obserwuje się, czy nałożona na szklaną płytkę kropla
surowicy powoduje aglutynację kropli dodanych krwinek.
Aglutynacja jest to zlepianie się krwinek czerwonych pod wpływem surowicy (dokładniej -
przeciwciał zawartych w surowicy) w duże, widoczne gołym okiem skupiska krwinek.

Konflikt serologiczny

Konflikt serologiczny jest to stan, w którym stwierdza się immunizację matki przeciw antygenom
krwinkowym płodu, prowadzącą do uszkodzenia płodu, objawiającego się chorobą hemolityczną.
Jest to choroba płodu nie manifestująca się zazwyczaj żadnymi objawami u ciężarnej.
Najczęstszą przyczyną immunizacji jest antygen D w układzie Rh oraz antygeny A i B w układzie
ABO.
Jeśli ojciec Rh + jest homozygotą D/D, a matka o czynniku Rh ujemnym (d) możliwość
przekazania dziecku czynnika Rh dodatniego(D) wynosi 100%, a stopień nasilenia choroby
hemolitycznej jest zdecydowanie większy.
Jeśli ojciec jest heterozygotą D/d to gen D przekazuje w 50%.
W populacji Rh (+) homozygoci stanowią około 43%; 57% to heterozygoci.

Choroba hemolityczna rozwija się dwuetapowo:

I. uczulenie kobiety antygenami czerwonokrwinkowymi i wytworzenie pamięci

immunologicznej

II. przechodzenie przeciwciał przeciwerytrocytarnych przez barierę łożyskową, związanie

z krwinkami i hemoliza erytrocytów

Sporadycznie tylko obserwuje się, że oba etapy zachodzą podczas jednej ciąży.
Najczęściej I etap – w pierwszej ciąży, etap II. w następnej.
Przyczyną pojawienia się przeciwciał w I. ciąży może być leczenie krwią niezgodną grupowo,
używanie narkotyków - wspólne igły i strzykawki


Wynikiem hemolizy jest niedokrwistość, niedotlenienie, pozaszpikowe krwiotworzenie,
uszkodzenie śródbłonków naczyń oraz uszkodzenie komórek wątroby, mózgu, serca i szpiku
kostnego jako wynik bezpośredniego oddziaływania przeciwciał. W wyniku narastającej

16

niedokrwistości płód rozbudowuje pozaszpikowe ogniska krwiotwórcze w wątrobie i śledzionie,
co jest przyczyną ich powiększenia się. Dochodzi do zaburzeń w funkcji wątroby - co objawia się
obniżeniem produkowanych przez nią białek (hipoproteinemia) oraz osoczowych czynników
krzepnięcia. Rozwijająca się hipoproteinemia prowadzi do wystąpienia obrzęków i przesięków
do jam surowiczych. Wzmożona hemoliza krwinek czerwonych płodu powoduje nadmierne
wytwarzanie bilirubiny, która może powodować żółtaczkę jeszcze przed porodem oraz
zwiększone stężenie barwników żółciowych w płynie owodniowym.
Ciężkość przebiegu choroby hemolitycznej płodu zależy od ilości przeciwciał wytwarzanych
przez matkę oraz od okresu ciąży, w którym rozpoczyna się proces chorobowy. Im wcześniej
dochodzi do hemolizy krwinek, tym gorsze jest rokowanie natomiast jeżeli matka zaczyna
wytwarzanie przeciwciał w zaawansowanej ciąży zazwyczaj przebieg choroby jest łagodniejszy.

Rozpoznanie
Każda kobieta ciężarna powinna mieć oznaczony przed 12 tygodniem ciąży poziom przeciwciał
przeciwerytrocytarnych (POC) oraz grupę krwi i czynnik Rh jeżeli nie miała wykonanych tych
oznaczeń przez ciążą.
Kobiety Rh ujemne oraz z brakiem przeciwciał przeciwerytrocytowych powinny mieć wykonane
ponowne badanie w 28 tygodniu ciąży w celu stwierdzenia czy nie doszło w trakcie jej trwania
do serokonwersji czyli pojawienia się przeciwciał.
Kobiety Rh ujemne u których stwierdzono przeciwciała przeciwerytrocytowe powinny mieć
wykonane ponowne badania w 28, 32 i 36 tygodniu w celu określenia swoistości przeciwciał
i ich miana czyli poziomu oraz powinny mieć co 2-3 tygodnie wykonywanie badanie USG w celu
poszukiwania cech rozwijającego się konfliktu serologicznego. Badanie USG ocenia wielkość
łożyska i płodu, obrzęki i przesięki do jam płodu oraz żywotność płodu.

Profilaktyka konfliktu:
Podawanie immunoglobuliny G - anty D (nazwy handlowe: Gamma anty-D / Partobulin / Win
Rho SDF)
Immunoglobulinę podaje się każdej kobiecie Rh ujemnej, która urodziła dziecko Rh dodatnie
(z ujemnym BOC ), u której nie występują przeciwciała (POC ujemny), do 48 godzin lub
najpóźniej do 72 godz. po porodzie, (podobnie po poronieniu, c. ektopowej, zaśniadzie
groniastym, amniopunkcji...)
(POC - Pośredni Odczyn Coombsa = PTA Pośredni test antyglobulinowy - wykrywa przeciwciała
w surowicy matki,
BOC - Bezpośredni Odczyn Coombsa = BTA Bezpośredni test antyglobulinowy - wykrywa
przeciwciała opłaszczające krwinki czerwone noworodka.)
Podanie immunoglobuliny blokuje wytwarzanie przeciwciał anty D a także Ig wiąże się
z krwinkami płodowymi i przyspiesza ich szybką eliminację z krążenia matczynego, zanim
spowodują wytwarzanie przeciwciał → zapobiega wystąpieniu w następnej ciąży choroby
hemolitycznej.

17

­

Gamma anty D-50 – stosuje się do 12 t.c. po poronieniu samoistnym, sztucznym,
po usunięciu zaśniadu, ciąży ektopowej, ciąży obumarłej, po biopsji kosmówki.

­

Gamma anty D-150 – po wydaleniu płodu powyżej 12 t.c., po porodzie przedwczesnym,
po porodzie fizjologicznym, po urodzeniu martwego płodu, po amniopunkcji, po
krwawieniu: łożysko przodujące, uraz brzucha.

­

2 dawki (300 μg) po porodach ciąży bliźniaczej (l dawka na l dziecko), po cięciu
cesarskim, porodach zabiegowych, ręcznym oddzieleniu łożyska, zabiegu Credego,
wyłyżeczkowaniu jamy macicy,

­

2-3 dawki po skrwawieniu płodu do krwiobiegu matki

­

3 dawki po ciąży trojaczej

Skuteczność profilaktyki z 96-98% do 99-99,9% zwiększa podanie Ig w trakcie ciąży
(uzupełnione podaniem poporodowym).
W 28 tyg. – 150 - 300 μg.

18

HEMOSTAZA

Hemostaza to zespół mechanizmów zapewniających płynność krwi krążącej oraz zdolność do
tamowania wypływu krwi z naczyń krwionośnych po ich uszkodzeniu.
Jest to złożony chemiczny proces, w którego wyniku krew wypływająca z naczynia
krwionośnego przechodzi w stan stały, powstaje galaretowaty skrzep, który zamyka uszkodzone
naczynie, chroniąc w ten sposób przed wykrwawieniem. Mechanizm krzepnięcia krwi jest oparty
na działaniu ok.30 różnych składników. Główną rolę pełnią śródbłonek naczyniowy i cała ściana
naczynia, trombocyty oraz tkankowe i osoczowe czynniki krzepnięcia, układ fibrynolizy, układ
fagocytarny (siateczkowo-śródbłonkowy).

Samoistne tamowanie krwawienia zachodzi poprzez skurcz uszkodzonych naczyń, adhezję płytek
krwi do miejsca uszkodzenia naczynia (powstanie czopu płytkowego) i tworzenie się skrzepu
dzięki powstaniu włóknika (fibryny) z fibrynogenu.
Wraz z upływem czasu dochodzi do zwłóknienia skrzepu lub jego rozpuszczenia (fibrynolizy)
zachodzącej pod wpływem plazminy. W zdrowym organizmie istnieje stan równowagi pomiędzy
procesami krzepnięcia krwi i fibrynolizy.

(W stanach patologicznych źródłem aktywatorów plazminogenu bywają bakterie Streptococcus
haemolyticus wytwarzający streptokinazę oraz Staphylococcus aureus wytwarzający stafylokinazę.
Wytwarzane w większej ilości w czasie posocznicy prowadzą do skazy krwotocznej w wyniku
wzmożonej fibrynolizy.)

Czynniki krzepnięcia:
czynnik I – fibrynogen
czynnik II – protrombina
czynnik III – tromboplastyna tkankowa (tromboplastyna tkankowa = czynnik tkankowy TF =

białko integralne błon komórkowych m.in. fibroblastów, monocytów,
makrofagów)

czynnik IV – zjonizowany wapń (Ca2+)
czynnik V – proakceleryna (czynnik chwiejny, AC-globulina)
czynnik VI – akceleryna (aktywny czynnik V)
czynnik VII – prokonwertyna (czynnik stabilny)
czynnik VIII – globulina przeciwkrwawiączkowa (czynnik przeciwhemofilowy A, AHG)
czynnik IX – czynnik Christmasa (czynnik przeciwhemofilowy B, PTC)
czynnik X – czynnik Stuarta–Prowera
czynnik XI – PTA (czynnik przeciwhemofilowy C, czynnik Rosenthala)
czynnik XII – czynnik Hagemana (czynnik kontaktowy)
czynnik XIII – stabilizujący włóknik (fibrynaza, FSF czynik Laki–Loranda, transglutamidaza

osoczowa)

czynnik XIV - prekalikreina – czynnik Fletchera
czynnik XV - kininogen – czynnik Fitzgeralda