diagnostyka chorob nerek id 134 Nieznany

Diagnostyka chor

b nerek

Klinika Chor

b Wewn

trznych,

Nefrologii i Dializoterapii

tó

–

BADANIA LABORATORYJNE WYKORZYSTYWANE W

DIAGNOSTYCE CHORÓB NEREK

Badanie ogólne moczu.

Pomiar wskaźników wydolności nerek- badania biochemiczne.

Oznaczenie parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej.

Oznaczenie parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej.

Badanie morfologii krwi.

Oznaczenie wskaźników stanu zapalnego.

Badania oceniające czynność wątroby, gospodarkę białkową i

lipidową.

tó

–

BADANIE OGÓLNE MOCZU

Jest podstawowym badaniem laboratoryjnym w rozpoznawaniu:

- chorób nerek i dróg moczowych,
- chorób ogólnoustrojowych zmieniających skład moczu.

Polega na oznaczeniu właściwości

fizycznych (barwa, przejrzystość, gęstość

względna, osmolalność),

właściwości

chemicznych (pH, białko, glukoza, ciała

ketonowe, barwniki żółciowe)

oraz na mikroskopowym badaniu

osadu moczu

Najpopularniejszą obecnie metodą stosowaną w badaniu ogólnym moczu są

testy paskowe

z wieloma polami reakcyjnymi. Pozwalają one uzyskać

informację na temat składu chemicznego, właściwości fizycznych oraz składu
komórkowego moczu.

W każdym przypadku nieprawidłowego wyniku badania testem paskowym
(

proteinuria, hematuria, leukocyturia

) konieczne jest mikroskopowe badanie

osadu moczu.

tó

–

ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO MOCZU

Uzyskanie niskiej diurezy (20-50 ml/godz.)

jest warunkiem dużej

czułości badania ogólnego moczu. W tym celu pobiera się:
- pierwszą poranną próbkę moczu, gdy od godz.22 dnia poprzedzającego
badanie ograniczono ilość spożytych płynów do 250ml

lub

drugą poranną próbkę moczu, gdy badany nie przyjmował rano

płynów.

Prawidłowy wypoczynek nocny w dniu poprzedzającym badanie

eliminuje białkomocz i krwinkomocz związany z wysiłkiem fizycznym.

Najczęściej uzyskuje się mocz drogą mikcji ze środkowego

strumienia, po uprzednim umyciu zewnętrznych narządów płciowych,
do czystego, najlepiej jednorazowego naczynia.

tó

–

ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO MOCZU

cd.

Minimalna ilość moczu potrzebna do badania – 5ml

Przechowywanie materiału:

- do badania biochemicznego mocz przydatny jest do 10 godz., gdy jest
przechowywany w lodówce

- badanie morfologiczne powinno być wykonane w ciągu 1 godz. od
pobrania, aby uniknąć lizy komórek
- mocz do badania bakteriologicznego powinien być przesłany do
laboratorium natychmiast po pobraniu

Uwaga! U kobiet w okresie okołomenstruacyjnym – badanie
mikroskopowe moczu jest niemiarodajne (nieprawidłowy osad moczu
nie musi być związany z chorobą nerek lub dróg moczowych)

tó

–

BIAŁKOMOCZ (PROTEINURIA)

•

W ciągu doby w kłębuszkach przesączane jest ok. 1,5g białek
niskocząsteczkowych, które są aktywnie wchłaniane zwrotnie w
cewkach bliższych.

•

Całkowita ilość białka wydalanego w ciągu doby z moczem nie
powinna przekraczać

150 mg.

•

Metody używane w badaniu ogólnym moczu wykrywają białko w ilości

powyżej 200 mg/l – jest to białkomocz kliniczny

, który stanowi

wskazanie do oznaczenia białkomoczu dobowego:

- białkomocz znikomy (0,5 g/dobę)
- białkomocz mierny (0,5 – 3,5 g/dobę)
- białkomocz nasilony (>3,5 g/dobę)

tó

–

BIAŁKOMOCZ DOBOWY

• Białkomocz dobowy oznacza się z dobowej zbiorki

moczu, która zaczyna się od drugiej porannej porcji
moczu, a kończy pierwszą poranną porcją moczu
następnego dnia.

• Orientacyjnie można określić utratę białka z moczem na

podstawie stosunku ilości białka do kreatyniny (w mg) w
jednorazowej, najlepiej porannej porcji moczu:

500 mg białka

100 mg kreatyniny

utrata białka około 5 g/dobę

tó

–

PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU

Ze względu na różne mechanizmy prowadzące do pojawienia
się nadmiernych ilości białka w moczu białkomocz dzielimy
na:

1. Białkomocz nerkopochodny:

cewkowy

- kłębuszkowy

- kłębuszkowo-cewkowy

2. Białkomocz pozanerkowy

tó

–

RODZAJE BIAŁKOMOCZU NERKOPOCHODNEGO

Białkomocz kłębuszkowy

- zazwyczaj znaczny, może prowadzić do zespołu

nerczycowego

– obserwuję się w stanach przebiegających z uszkodzeniem błony filtracyjnej
kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenia nerek, nefropatia cukrzycowa

selektywny

- odpowiada wcześniejszym stadiom zaawansowania zmian

chorobowych, gdy do moczu przedostają się jedynie białka o niewielkiej masie
cząsteczkowej (albumina, transferyna),

nieselektywny

- w późniejszych stadiach choroby nerek, gdy w moczu obecne

są białka o większej masie cząsteczkowej (globuliny).

Białkomocz cewkowy

- początkowo występuje jako mikrobiałkomocz, może

także wywołać białkomocz kliniczny

– w nefropatiach cewkowo-śródmiąższowych, na skutek uszkodzenia cewek
dochodzi do zmniejszenia wchłaniania zwrotnego białek drobnocząsteczkowych:

-mikroglobulina, β

-mikroglobulina, rybonukleazy, GGTP, lizozym, insulina.

Białkomocz mieszany (kłębuszkowo-cewkowy)

– zaawansowane stadia chorób

nerek niezależnie od przyczyny

tó

–

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY

Białkomocz z przeładowania (nadmiarowy)

- wywołany przedostawaniem się

do moczu znajdujących się w nadmiarze w surowicy białek; ich przesączanie w
kłębuszkach przekracza zdolności zwrotnego wchłaniania w cewkach.

Białkomocz wywołany przenikaniem białek do moczu w drogach

moczowych:

- w przebiegu zakażeń i stanów zapalnych nabłonek wyściełający całe drogi
moczowe wydziela do moczu białka takie jak: IgA, mukoproteiny, białko C-
reaktywne, lizozym,

- u mężczyzn do moczu mogą przedostawać się białka pochodzące z jąder, najądrzy,
pęcherzyków nasiennych i gruczołu sterczowego.

Krwawienia z dróg moczowych

- w moczu obecne są erytrocyty i osocze, ( w

elektroforezie obraz białek moczu taki jak białek osocza);

Markerami krwawienia są białka o dużych cząsteczkach:

apolipoproteina A-I,

-makroglobulina.

tó

–

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY cd.

. Białkomocz w przebiegu

zaburzeń odpływu chłonki

(chyluria) lub

krwi żylnej

(zakrzepica żył nerkowych).

Białkomocz czynnościowy

w chorobach gorączkowych, po przegrzaniu organizmu,

- po dużym wysiłku fizycznym,

- w stanach stresowych,

- przy lordozie lędźwiowej,

- przy długim przebywaniu w pozycji stojącej (b.ortostatyczny)

Zespół Münchhausena

- badany symuluje chorobę przez dodawanie do moczu

zewnątrzpochodnego białka (b. kurze, żelatyna); białko wykrywa się w dużych ilościach
metodą biuretową, podczas gdy test paskowy daje wynik ujemny, lub słabo dodatni

tó

–

BIAŁKOMOCZ NADMIAROWY

Najczęściej spotykany jest w:

•

szpiczaku mnogim

– produkowane w nadmiarze

białko Bence-Jonesa

(łańcuchy lekkie kappa i lambda immunoglobulin)

•

nasilonej

hemolizie

–

hemoglobina

•

zespole zmiażdżenia,

rabdomiolizie

–

mioglobina

•

zapaleniu trzustki – amylaza

•

zespole wykrzepiania śródnaczyniowego

(DIC)

– produkty rozpadu

fibryny

UWAGA

Przedłużający się białkomocz nadmiarowy prowadzi zazwyczaj do
uszkodzenia błony filtracyjnej i pojawienia się białkomoczu
kłębuszkowego.

tó

–

OZNACZENIE BIAŁKOMOCZU UMOśLIWIA:

•

potwierdzić/wykluczyć chorobę nerek w badaniu

przesiewowym,

•

uzyskać informację o charakterze zmian chorobowych na

podstawie rodzaju wydalanego białka (uszkodzenie błony
filtracyjnej kłębuszków czy cewek nerkowych?),

•

ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych, czego

odzwierciedleniem jest selektywność oraz nasilenie
białkomoczu (np.. w nefropatii cukrzycowej),

•

monitorować przebieg terapii np. w zespole nerczycowym.

tó

–

Znaczenie białkomoczu subklinicznego

(<200 mg/l)

Mikroalbuminuria:

20-200 µg/min

30-300 mg/24 h

24-200 mg/g kreatyniny

Wczesny marker:

1. nefropatii cukrzycowej

2. nefropatii nadciśnieniowej

3. ogólnoustrojowego uszkodzenia śródbłonka naczyń

tó

–

KRWINKOMOCZ/KRWIOMOCZ

Wydalanie erytrocytów z moczem w liczbie większej niż 2000/min
(3mln/dobę), co odpowiada występowaniu

>3 erytrocytów w osadzie

moczu w polu widzenia.

Krwiomocz a krwinkomocz

– ocena makroskopowa

krwinkomocz

– ilość erytrocytów w badaniu osadu przekracza 3 w polu

widzenia, ale nie powoduje zmiany zabarwienia moczu.

Obserwuje się w zakażeniach i stanach zapalnych układu moczowego ( w
tym w gruźlicy), kamicy moczowej, kłębuszkowych zapaleniach nerek, ale
także w chorobach gorączkowych i po intensywnym wysiłku fizycznym.

krwiomocz

– ilość erytrocytów jest tak duża, że powoduje zmianę

zabarwienie moczu (od różowego po brązowy).

Najczęstszą przyczyną są nowotwory układu moczowego, urazy dróg
moczowych, zakażenia i stany zapalne (głównie zapalenie pęcherza
moczowego), kamica moczowa.

tó

–

ODCZYN MOCZU

• Może wahać się w szerokich granicach

pH 5,0 – 9,0

. U

osób zdrowych mocz jest zazwyczaj lekko kwaśny – pH
około 6,5

• Wartość diagnostyczna:

– odczyn moczu jest odzwierciedleniem stosowanej diety

oraz procesów metabolicznych zachodzących w
nerkach, wątrobie i płucach.

tó

–

ODCZYN MOCZU

•

Odczyn silnie kwaśny (pH < 5,5)

– Dieta wysokobiałkowa,
– Głodzenie,
– Kwasica metaboliczna,
– Leki zakwaszające,
– Biegunka,
– Dna moczanowa,
– Gruźlica nerek.

•

Odczyn zasadowy (pH > 7,5)

– Dieta jarska,
– Kwasica kanalikowa (nerka wydziela HCO

– Niektóre leki (np. inhibitory anhydrazy węglanowej),
– Obecność bakterii ureazo-dodatnich (rozkładających mocznik do

amoniaku).

Źródłem błędu najczęściej jest długie, nieprawidłowe przechowywanie

moczu.

tó

–

POMIAR DIUREZY DOBOWEJ

•

Diurezę dobową określa się na podstawie zbiórki moczu, która
rozpoczyna się od DRUGIEJ porannej porcji, a kończy PIERWSZĄ
poranną porcją dnia następnego.

•

Prawidłowa diureza dobowa:

– Prawidłowa diureza:

400 – 2000

ml,

– Skąpomocz (oliguria):

< 400

ml,

– Bezmocz (anuria):

< 100

ml,

– Wielomocz (poliuria):

> 2000

ml.

tó

–

BARWA MOCZU

Prawidłowo mocz ma barwę od jasno- do ciemnożółtej
(słomkową).

Zabarwienie zależy od zagęszczenia moczu, obecności
barwników

endogennych

(urochrom,

urobilina,

urobilinogen), produktów przemian metabolicznych,
przyjmowanych

leków

innych

związków

egzogennych

tó

–

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘśAR WŁAŚCIWY) i

OSMOLALNOŚĆ MOCZU

Nerki są głównym narządem regulującym ilość wody w ustroju, tak aby
zapewnić osmolalność osocza w granicach

280-295

mOsm/kgH

W stanie przewodnienia organizmu nerki wydalają nadmiar wody - mocz
jest rozcieńczony, o niskiej osmolalności.

W stanie odwodnienia woda jest reabsorbowana przez cewki nerkowe,
mocz jest zagęszczony, a jego osmolalność wzrasta.

W praktyce klinicznej podstawową rolę w ocenie zdolności zagęszczania
moczu przez nerki pełni badanie gęstości względnej (ciężaru właściwego) i
osmolalności moczu.

tó

–

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘśAR WŁAŚCIWY)

•

Jest oznaczana za pomocą urometru, refraktometru, lub testu paskowego

•

Może wahać się od

1,003 – 1,035 kg/l.

•

Należy oznaczać w próbce moczu pobranego po co najmniej
ośmiogodzinnej przerwie w przyjmowaniu płynów (np. po nocy).

•

Zależy od stężenia oraz masy cząsteczkowej substancji rozpuszczonych w
moczu oraz zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu.

•

Prawidłowo u osób dorosłych mieści się w granicach

1,016– 1,022 kg/l.

• Hipostenuria

– ciężar właściwy moczu poniżej

1,009 kg/l.

• Izostenuria

– utrzymywanie się w stałych granicach

1,009 – 1,012

(ciężar odbiałczonego osocza). Świadczy o niezdolności nerek zarówno do
rozcieńczania, jak i zagęszczania moczu, a więc o ciężkim uszkodzeniu
nerek.

tó

–

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘśAR WŁAŚCIWY) cd.

•

Obniżenie ciężaru właściwego powodują

– nadmierna podaż płynów,
– leki moczopędne,
– choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe

zapalenie nerek),

– uszkodzenie cewek polekowe (np. tetracykliny, sole litu),
– uszkodzenie cewek długotrwałym zastojem moczu,
– hiperkalcemia,
– choroby podwzgórza (np. moczówka prosta).

•

Wzrost ciężaru właściwego powodują

– odwodnienie,
– białkomocz,
– glukozuria,
– podanie środków kontrastowych,
– podane środków osmotycznych (np. mannitol, dekstran).

tó

–

OSMOLALNOŚC MOCZU

•

Bardziej dokładną metodą oceny stopnia zagęszczenia moczu jest

określenie jego ciśnienia osmotycznego (osmolalności).

•

Oznacza się ją za pomocą

osmometru

- badanie wykorzystywane jedynie do

celów naukowych. Jego wynik jest niezależny od obecności białka i innych
substancji wielkocząsteczkowych w moczu.

• Dla celów praktycznych osmolalność można obliczyć znając gęstość
względną moczu,

pod warunkiem niewystępowania białkomoczu i

glukozurii:

osmolalność moczu

w mmol/kgH

ostatnie dwie cyfry gęstości

względnej moczu

x 26

tó

–

BIAŁKO

•

U osób zdrowych ilość wydalonego białka z moczem nie przekracza

150

mg/dobę.

Jest to ilość niewykrywalna testem paskowym.

•

Wartość diagnostyczna:

– Białkomocz może wskazywać na chorobę nerek lub dróg moczowych

lub nie mieć związku z chorobami nerek.

– Wyniki fałszywie dodatnie mogą być wynikiem stosowania niektórych

leków

(chinina, chinidyna, chlorochina, trimetoprim)

lub silnym

odczynem zasadowym (np. w niektórych zakażeniach układu
moczowego).

tó

–

GLUKOZA

•

U osób zdrowych wydalanie glukozy

nie przekracza 300 mg/dobę

•

Jest to ilość niewykrywalna za pomocą testów paskowych.

•

Wartość diagnostyczna:

– Obecność glukozy w moczu zależy od jej stężenia we krwi, progu

nerkowego i wydolności resorbcyjnej cewek bliższych. Przekroczenie
stężenia we krwi

160 – 180 mg/dl

powoduje wysycenie zdolności

resorbcyjnej cewek nerkowych i pojawienie się glukozy w moczu.

•

Wyniki fałszywie ujemne – zwiększone spożycie witaminy C.

•

Wyniki fałszywie dodatnie – niedokładnie umyte i wypłukane detergenty z
pojemników na mocz.

tó

–

CIAŁA KETONOWE

•

U osób zdrowych ciała ketonowe (

aceton, kwas acetooctowy i kwas ß-

hydroksymasłowy

) występują w moczu w niewielkich ilościach (< 100

mg/dobę) i nie są wykrywalne za pomocą testów paskowych.

•

Substancje ketonowe w moczu mogą pojawić się w następujących stanach:

– odwodnienie ( wymioty, biegunki, gorączka)
– zatrucia (alkoholem etylowym, metylowym, paraldehydem, glikolem

etylenowym)

– wysiłek fizyczny
– głodzenie,
– wyniszczenie nowotworowe,
– odchudzanie,
– niewyrównana cukrzyca (ketoza),
– nadczynność tarczycy,
– dieta bogatotłuszczowa,
– dieta ubogowęglowodanowa.

tó

–

BILIRUBINA

•

Do moczu przedostaje się jedynie bilirubina zestryfikowana (związana
z kwasem glukuronowym).

•

Wolna bilirubina, związana z białkami krwi (głównie albuminą) nie
ulega filtracji kłębuszkowej.

•

Prawidłowe stężenie we krwi nie przekracza

17 µmol/l (1 mg/dl),

tego jedynie 1/3 jest estryfikowana i przechodzi do moczu.

•

Czułość testów paskowych jest tak dobrana, aby u osób zdrowych
wynik był zawsze ujemny.

Bilirubina pojawia się w moczu w następujących stanach:

– uszkodzenie hepatocytów,

– marskość wątroby,

– zespół Dubin-Johnsona lub Rotora (zaburzenia wydalania

sprzężonej bilirubiny z hepatocytów do żółci),

– cholestaza wewnątrzwątrobowa,

– uszkodzenie polekowe wątroby,

– toksyczne uszkodzenie wątroby,

– obturacja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (kamica,

nowotwory).

tó

–

UROBILINOGEN

•

Jest stałym składnikiem moczu

wydalanym w ilości do 4 mg/dobę

•

Wzmożone wydalanie urobilinogenu występuje w:

– upośledzonej czynności wątroby,

– nowotworach i torbielach wątroby,

– wzmożonym rozpadzie hemoglobiny (hemoliza),

– nadprodukcji urobilinogenu (zaparcie, niedrożność jelit).

tó

–

KREW

• W moczu prawidłowym wynik jest zawsze negatywny.

• Badanie za pomocą testów paskowych jest bardzo czułe, ale

mało swoiste.

• Wynik dodatni obserwuje się w przypadku obecności w

moczu erytrocytów, a także hemoglobiny i mioglobiny.

• Czułość testu jest określona na

5 – 10 krwinek czerwonych

w 1 µl

moczu, co odpowiada

0 – 5 erytrocytów w polu

widzenia w badaniu mikroskopowym.

tó

–

Krew w moczu występuje w następujących stanach:

– kamica nerkowa,
– nowotwory nerek i dróg moczowych,
– kłębuszkowe zapalenia nerek,
– odmiedniczkowe zapalenie nerek,
– skazy krwotoczne (hemofilia, koagulopatie, trombopatie),
– leczenie środkami przeciwkrzepliwymi,
– dna moczanowa,
– cukrzyca (nefropatia cukrzycowa),
– toczeń trzewny,
– zawał nerki,
– nadciśnienie tętnicze nerkopochodne,
– toksyczne uszkodzenie nerek.

Uwaga –

erytrocyty dysmorficzne

(o zmienionej morfologii,

wyługowane) mogą dawać wynik fałszywie ujemny!

tó

–

LEUKOCYTY

•

Stanowią stały składnik osadu moczu.

•

U osób zdrowych wynik testu paskowego zawsze jest ujemny –
oznacza to, że

liczba leukocytów w 1 µl moczu nie przekracza 10

, co

odpowiada

0 – 5 leukocytów w polu widzenia w badaniu

mikroskopowym.

•

Pole reakcyjne w teście paskowym dla leukocytów wykrywa neutrofile
i makrofagi, natomiast nie wykrywa eozynofilów i limfocytów.

tó

–

LEUKOCYTURIA

•

Liczba leukocytów w badaniu osadu moczu nie powinna przekraczać 5 w
polu widzenia.

•

Większa ilość pojawia się w zakażeniach dróg moczowych – najczęściej
są to granulocyty.

•

Jeżeli leukocyty pokrywają pole widzenia to mówimy o

ropomoczu.

Towarzyszy mu zwykle

bakteriomocz

Jeżeli stwierdza się ropomocz bez

bakteriurii, mówimy o

„jałowym ropomoczu”

(np.: w gruźlicy nerek)

•

Rzadziej obecne w moczu są limfocyty – stwierdza się je w przewlekłych
stanach zapalnych nerek, zakażeniach wirusowych, odrzucaniu
przeszczepu.

Bakteriomocz

(bakteriuria) -

>10³

bakterii/ml moczu

Znamienny bakteriomocz

- >

bakterii/ml moczu

tó

–

Leukocyturię stwierdza się w następujących stanach:

– ostre i przewlekłe zakażenia układu moczowego,
– śródmiąższowe zapalenie nerek,
– zespół nerczycowy,
– zakażenia dróg rodnych, zapalenie przydatków (upławy- często są

przyczyną błędnego rozpoznania zakażenia układu moczowego!)

– zapalenie wyrostka robaczkowego,
– niewydolność krążenia (dość często).

– uwaga! – każdy dodatni wynik badania paskowego wymaga

potwierdzenia leukocyturii badaniem mikroskopowym. W moczu o
odczynie zasadowym lub obojętnym leukocyty mogą ulec degranulacji
i mimo braku leukocytów w badaniu mikroskopowym wynik testu
paskowego może być dodatni.

tó

–

AZOTYNY

•

Dodatni wynik wskazuje na obecność w moczu bakterii uropatogennych
posiadających reduktazę niezbędną do przemiany azotanów w azotyny tj.
bakterii z rodziny

Enterobacteriaceae, np.: Escherichia, Klebsiella, Proetus.

•

U osób zdrowych wynik jest ujemny.

•

Ujemny wynik nie wyklucza infekcji bakteryjnej (nie wszystkie bakterie
produkują reduktazę azotanową).

•

Przyczyną wyniku fałszywie ujemnego, mimo zakażenia układu moczowego
może być:

– zwiększona diureza,
– wysokie stężenie witaminy C w moczu,
– zakażenie bakteriami nie wytwarzającymi reduktazy azotanów (np.

Enterococcus sp., Staphylococcus sp.).

Źródłem błędu może być długie przechowywanie moczu in vitro.
Bakterie uropatogenne namnażają się w temperaturze pokojowej.
Przez dłuższy czas możliwa jest dalsza redukcja azotynów do wolnego azotu.

tó

–

SKŁADNIKI OSADU MOCZU

•

Ocena osadu moczu stanowi integralną część badania ogólnego.
Szczególne znaczenie mają:

– erytrocyturia dysmorficzna

– obecność erytrocytów o zmienionej

morfologii, wyługowanych, wskazuje na krwinkomocz kłębuszkowy,

– erytrocyturia z krystalurią

– kamica nerkowa,

– leukocyturia z eozynofilurią

– śródmiąższowe zapalenie nerek,

– leukocyturia

– zakażenie układu moczowego,

– bakteriomocz

– zakażenie układu moczowego,

– ropomocz

– zakażenie układu moczowego,

– lipiduria

– zespół nerczycowy.

– „osad teleskopowy”

– obecność erytrocytów dysmorficznych,

leukocytów oraz patologicznych wałeczków, wskazuje na duże
uszkodzenie nerek,

tó

–

OSAD MOCZU - WAŁECZKOMOCZ

•

Wałeczki powstają w cewkach dalszych i cewkach zbiorczych w wyniku
zagęszczania moczu i żelifikacji

białka Tamma-Horsfalla

(uromukoidu

produkowanego przez nabłonek cewek nerkowych). Białko to stanowi
szkielet dla wszystkich wałeczków.

•

W prawidłowych osadzie moczu mogą być obecne jedynie pojedyncze
wałeczki szkliste (zbudowane z samego białka).

•

Obecność

wałeczków innych niż

szkliste

(ziarniste, nabłonkowe,

erytrocytarne, leukocytarne, woskowe, lipidowe),

w skład których wchodzą

krwinki oraz złuszczony nabłonek cewek nerkowych świadczy o
uszkodzeniu nerek.

tó

–

BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘśENIE MOCZNIKA WE KRWI

• Mocznik jest głównym

produktem metabolizmu białek

najważniejszą „drogą” wydalania azotu z organizmu.

• W około 90% jest wydalany przez nerki, pozostałe 10% jest

wydalane przez przewód pokarmowy i z potem.

• Wpływ na stężenie w osoczu ma, oprócz czynności nerek,

intensywność metabolizmu azotowego.

• Pozanerkowe czynniki wpływające na stężenie mocznika:

– wielkość katabolizmu białek,

tó

–

WSKAŹNIKI WYDOLNOŚCI NEREK

BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘśENIE KREATYNINY WE

KRWI

•

Produkcja dobowa kreatyniny zależy od

masy mięśniowej

i jest

stosunkowo stała.

•

Kreatynina jest całkowicie filtrowana w kłębuszku nerkowym i nie ulega
wchłanianiu zwrotnemu w cewkach (niewielka jej ilość jest wydzielana
bezpośrednio przez komórki cewek, ilość ta zwiększa się ze wzrostem
stężenia kreatyniny we krwi, czyli wraz z pogłębianiem się niewydolności
nerek).

•

Oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi i w moczu pozwala stosunkowo
dokładnie oznaczyć wielkość

przesączania kłębuszkowego (GFR -

glomerular filtration rate).

•

Oznaczenie stężenie kreatyniny we krwi jest testem stosunkowo mało
czułym – czynność nerek musi być upośledzona w około 50%, aby doszło
do wzrostu stężenia kreatyniny w osoczu.

tó

–

BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (GFR)

Klirens endogennej kreatyniny (ml/min)

- mierzony w oparciu o

dobową zbiórkę moczu jest podstawowym badaniem czynnościowym nerek.

Jest to objętość osocza całkowicie oczyszczonego przez nerki z kreatyniny
w jednostce czasu.

U x V

- klirens kreatyniny w ml/min

- stężenie kreatyniny w moczu w mg/dl

- stężenie kreatyniny w osoczu w mg/dl

- ilość moczu w ml/min

Wartości prawidłowe:
mężczyźni -

125 ± 15 ml/min/1,75 m

pow. ciała

kobiety -

115 ± 15 ml/min/1,75 m

pow. ciała

tó

–

OZNACZANIE KLIRENSU KREATYNINY

1. Nawodnienie pacjenta (przynajmniej 600 ml płynu), aby uzyskać
diurezę rzędu 2 ml/min.

2. Pacjent przed badaniem nie powinien pić kawy, herbaty, ani zażywać
leków moczopędnych.

3. Pacjent zbiera mocz z całej doby do jednego naczynia - dobowa zbiórka
moczu.

4. Pobrać próbkę krwi żylnej do oznaczenia stężenia kreatyniny.

5. Zmierzyć objętość moczu dobowego i pobrać próbkę moczu do
oznaczenia stężenia kreatyniny.

Uwaga!

Klirens kreatyniny jest miernikiem GFR, gdy wynosi >10 ml/min: gdy
wartość GFR jest mniejsza, błąd pomiaru wynika z wydzielania
kreatyniny przez cewki nerkowe.

tó

–

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (GFR) cd.

2. Obliczanie GFR w oparciu o stężenie kreatyniny w surowicy - wzór
Cockrofta i Gaulta:

Uwaga!

a. Korekta dla kobiet

otrzymaną wartość należy pomnożyć przez

0,85

Wzór zakłada, że stężenie kreatyniny znajduje się w stanie równowagi i

nie może być stosowany w przypadku ostrej niewydolności nerek

(140 - wiek [lata]) x masa ciała [kg]

72 x stężenie kreatyniny w surowicy [mg/dl]

GFR [ml/min] =

tó

–

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (GFR) cd.

3. W oparciu o

stężenie cystatyny C

, która jest porównywalnym z klirensem

kreatyniny miernikiem GFR

•

Produkowana jest ze stałą (niezależną od reakcji ostrej fazy) szybkością
przez wszystkie komórki jądrzaste.

•

Nie wiąże się z białkami, ulega filtracji, a następnie całkowitej reabsorbcji
cewkowej z szybką degradacją wewnątrzkomórkową, nie dostaje się
ponownie do krążenia.

•

Stężenie Cystatyny C oznacza się w jednej próbce krwi.

•

Zakres normy: 0,5 – 0,96 mg/l

•

Jest wskaźnikiem bardziej czułym i bardziej specyficznym w porównaniu
do kreatyniny - wzrost stężenia cystatyny C powyżej wartości
referencyjnych obserwowany jest już przy niewielkim obniżeniu GFR.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK

Ultrasonografia

- nieinwazyjne, podstawowe badanie obrazowe nerek;

- ocena wielkości nerek, obecności torbieli, wodonercza, zmian
nowotworowych, złogów, krwiaka, ropnia w przestrzeni okołonerkowej,

- lokalizacja nerki w czasie biopsji nerki lub nefrostomii,

- w połączeniu z badaniem dopplerowskim: ocena zaburzeń ukrwienia nerek
przy podejrzeniu zwężenia tętnicy nerkowej, zakrzepicy żył nerkowych,
niedokrwienia nerki przeszczepionej.

Prawidłowe położenie nerek: oś długa przebiega skośnie do kręgosłupa,
wymiar podłużny wynosi co najmniej 9 cm, różnica wielkości obu nerek nie
jest większa niż 1,5 cm.

Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej

- przydatne w

podejrzeniu kamicy moczowodowej (nie wszystkie złogi są cieniodajne!)

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Urografia

- służy do obrazowania nerek, dróg moczowych oraz pęcherza

moczowego po dożylnym podaniu środka kontrastowego.

•

Badanie ma największą wartość diagnostyczną u osób z prawidłowym GFR.

•

Przy stężeniu kreatyniny >3 mg/dl ( >270 µmol/l) wartość badania jest wątpliwa,

grozi ponadto dalszym upośledzeniem czynności wydalniczej nerek!

•

Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek po zastosowaniu

wysokoosmolarnych środków kontrastowych (np.. Uropolina) rośnie u osób
starszych (>65 r.ż.), z wieloletnią cukrzycą, w hipowolemii, niewydolności krążenia
oraz w przypadku już upośledzonej czynności nerek.

• Ciężka nadczynność tarczycy - ryzyko przełomu tarczycowego (jod!)

• Alergicy - reakcja anafilaktyczna!

• W grupach zwiększonego ryzyka powikłań stosuje się niejonowe, niskoosmolarne
środki kontrastowe (Omnipaque, Ultravist). Konieczne jest intensywne dożylne
nawadnianie chorego za pomocą 0,45% NaCl przed i po badaniu.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Wskazania do urografii:

nawrotowe zakażenia układu moczowego,

- wodonercze,

- wsteczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe,

- wady układu moczowego,

- nadciśnienie tętnicze wtórne do przeszkody w drogach moczowych,

- kamica nerkowa lub inne przyczyny uropatii zaporowej oraz
krwiomocz urologiczny, jeżeli wyniki innych badań obrazowych są
niejednoznaczne.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Pielografia

- polega na uwidocznieniu dróg moczowych po podaniu

środka kontrastowego do moczowodu w czasie cystoskopii

(pielografia

wstępująca

), lub do miedniczki nerkowej w czasie nakłucia miedniczki

pod kontrolą USG

(pielografia zstępująca).

Pozwala na ustalenie przeszkody w drogach moczowych.

Wskazania:

- niewyjaśniony brak wydzielania przez nerkę,

- podejrzenie guza moczowodu, miedniczki nerkowej, przetoki
moczowodowej,

- ostateczne określenie miejsca przeszkody w drogach moczowych.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Cystografia mikcyjna

- polega na uwidocznieniu pęcherza moczowego

po jałowym podaniu dopęcherzowym środka kontrastowego.

Wskazania:

- w nawracających zakażeniach układu moczowego, przy podejrzeniu
pęcherza neurogennego lub wstecznych odpływów pęcherzowo-
moczowodowo-nerkowych,

- po urazach lub zabiegach na drogach moczowych, przy podejrzeniu
przetoki moczowej.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd

Angiografia

- polega na kaniulacji przezskórnej naczyń obwodowych

(udowych lub pachowych) i podaniu środka kontrastowego do łożyska
naczyniowego nerki.

Wskazania:

- wrodzone zaburzenia budowy i ukrwienia nerek,

- podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej, tętniaka lub urazu tętnicy
nerkowej, przetoki tętniczo-żylnej,

- ocena unaczynienia miąższu nerki przed częściową nefrektomią,

Arteriografię

wykonuje się w czasie przezskórnej plastyki tętnic

nerkowych, embolizacji guza nerki lub przetok tętniczo-żylnych.

Wenografię

wykonuje się przy podejrzeniu zakrzepicy żył nerkowych.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Tomografia komputerowa

- szczególnie przydatna w diagnostyce

guzów nerek i nadnerczy, ocenie zajęcia okolicznych struktur i węzłów
chłonnych, w urazach nerek.

Spiralna tomografia komputerowa umożliwia ocenę naczyń nerkowych
podobnie jak angiografia, bez konieczności kaniulacji naczyń
obwodowych.

Tomografia rezonansu magnetycznego

- metoda z wyboru w

rozpoznawaniu guza chromochłonnego nadnerczy, zakrzepu żył
nerkowych, trudnych do oceny w TK guzów nerki, torbieli nerkowych
zakażonych, krwawiących, podejrzanych o nowotwór.

Metody izotopowe

- wykorzystują głównie izotop technetu w ocenie

filtracji kłębuszkowej i sekrecji cewkowej, pozwalają na ocenę udziału
każdej z nerek w ogólnej czynności filtracyjnej i przepływie nerkowym
krwi.

tó

–

BIOPSJA NERKI

Jest badaniem koniecznym dla ustaleniu rozpoznania i monitorowania wielu
chorób nerek. Biopsję przezskórną wykonuje się pod kontrolą USG, po
wykluczeniu zakażenia układu moczowego, zaburzeń krzepnięcia (APTT, PT,
morfologia krwi) i oznaczeniu grupy krwi.

Wskazania:

Ostra niewydolność nerek

o nieustalonej przyczynie, gdy faza oligurii

przedłuża się > 10 dni.

Białkomocz

równy lub przekraczający 2,0g/1,73 m

pc./24 h, zwłaszcza gdy

towarzyszy mu spadek GFR.

Zespół nerczycowy

- u dorosłych zawsze, u dzieci - steroidooporny.

4. Utrzymujący się ponad 6 miesięcy

krwinkomocz

lub

krwiomocz

, gdy

towarzyszą mu inne patologie w osadzie moczu, białkomocz lub spadek GFR.

5. Podejrzenie

nefropatii w chorobie układowej

, np.. toczniu układowym.

6. Brak lub pogarszanie się czynności

nerki przeszczepionej

(odróżnienie różnych

typów odrzucania przeszczepu).

tó

–

BIOPSJA NERKI

Przeciwskazania bezwzględne:

1. Jedyna nerka (z wyjątkiem nerki przeszczepionej)

2. Skaza krwotoczna

3. Duże torbiele nerek

4. Nerka ektopowa (poza przeszczepioną

5. Nowotwory nerek

6. Proces ropny w obrębie kanału wkłucia lub bezpośrednim sąsiedztwie nerki

7. Nerka podkowiasta

8. Brak współpracy z chorym

Przeciwskazania względne:

1. Wodonercze

2. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

3. Tętniak tętnicy nerkowej

4. Ogniskowość zmian morfologicznych

tó

–

BIOPSJA NERKI

• Po biopsji nerki chory powinien pozostawać w łóżku przez 24 godziny.

• Wykonuje się kontrolne badanie USG oraz oznacza morfologię krwi w
kilka godzin i kolejnego dnia po zabiegu.

• Biopsja otwarta (w znieczuleniu ogólnym) - gdy konieczne jest szybkie
ustalenie rozpoznania histologicznego, przy trudnych warunkach wykonania
biopsji przezskórnej.

Materiał biopsyjny poddaje się badaniu w mikroskopie:

1. świetlnym,

2. immunofluorescencyjnym,

3. elektronowym.

tó

–

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
1 Podstawy diagnostyki w chorobach nerek 2005
Choroba Aujeszkyego id 114534 Nieznany
Diagnostyka chorób nerek
diagnostyka chorób nerek 3
Diagnostyka chorób nerek , DIAGNOSTYKA CHOR˙B NEREK
choroby wirusowe 3 id 115670 Nieznany
Diagnostyka obrazowa HCC id 135 Nieznany
Choroby grzybicze 7 id 115019 Nieznany
choroba wrzodowa id 114705 Nieznany
CHOROBA LEGIONISTOW id 114584 Nieznany
diagnostyka sem 2 calosc id 135 Nieznany
CHOROBY GENETYCZNEp id 115004 Nieznany
Diagnostyka chorób nerek, Nefrologia
CHOROBY PAZNOKCI id 115248 Nieznany
Kopia Podstawy diagnostyki w chorobach nerek
Choroby ptakow id 115330 Nieznany

więcej podobnych podstron