27 

 

Za

łącznik nr 8 

 

WZÓR 

......................................................... 
  (imi

ę i nazwisko członka rodziny) 

 

O

ŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU  

KALENDARZOWYM  POPRZEDZAJ

ĄCYM OKRES ZASIŁKOWY 

 

 

 

 

 O

świadczam,  że w roku kalendarzowym ...................... wysokość składki na ubezpieczenie 

zdrowotne wynios

ła  .................... zł ................... gr. 

 

 

 

 

Oświadczam,  że  jestem  świadomy/świadoma  odpowiedzialności  karnej  za  złożenie 

fałszywego oświadczenia. 

 

......................................... ...................................................................................... 
    (miejscowo

ść, data)   

 

           (podpis cz

łonka rodziny składającego oświadczenie)