27 

 

Za

łącznik nr 8

WZÓR

.........................................................
(imi

ę i nazwisko członka rodziny)

O

ŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJ

ĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

O

świadczam, że w roku kalendarzowym ...................... wysokość składki na ubezpieczenie

zdrowotne wynios

ła .................... zł ................... gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

......................................... ......................................................................................
(miejscowo

ść, data)

(podpis cz

łonka rodziny składającego oświadczenie)