…………………………, dnia ...................
Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.
Sąd Okręgowy w
………………..
Wydział Ubezpieczeń
Społecznych
za pośrednictwem
Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych
Oddział w ……………………..
ODWOŁANIE
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia .................... nr decyzji ............ .
Zarzucam zaskarżonej
decyzji ......................................................................................................................
UZASADNIENIE
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
