Załącznik nr
..... do protokołu nr ..... / z dnia ................
Strona: 1
POSTANOWIENIE POWYPADKOWE NR
..... z dnia ...........
w sprawie wypadku przy pracy, jakiemu w dniu
.............. uległ(a) p. .................................................
POSTANAWIA SIĘ:
Odpowiedzialni :
Termin wykonania :
Ustalono następujące przyczyny, winnych spowodowania wypadku oraz podjęte działania dyscyplinarne :
Uwagi :
Dokument otrzymują :