Strona 1

[e-mail]

CIĄŻA OBUMARŁA

(graviditas obsoleta)

1. Ciąża obumarła = wewnątrzmaciczna śmierć płodu

2. Etiologia:

do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży,
przyczyny są różnorodne, dzieli sie je na matczyne, płodowe i łożyskowe; szczególne
znaczenie mają choroby matki przewlekłe, trwające przez wiele lat przed ciążą

 przyczyny ze strony matki, m.in.:

 nadciśnienie tętnicze
 cukrzyca
 przewlekła choroba nerek
 ciężkie wady serca
 konflikt serologiczny
 zakażenia
 cholestaza

 przyczyny ze strony płodu: zaburzenia chromosomów

 przyczyny łożyskowe:

 przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego
 zaburzenia krążenia w pępowinie

3. Rozpoznanie (objawy):

 brak bicia serca płodu (przy wielokrotnym osłuchiwaniu całego brzucha,

zwłaszcza gdy poprzednio tony serca były wysłuchiwane)

 brak zapisu EKG bicia serca płodu

 brak odczuwania ruchów płodu przez ciężarną i badającego

 brak wzrostu macicy, następnie zmniejszanie (obniżenie się dna) i zmiana jej

konsystencji na bardziej zbitą

 zmniejszenie obwodu brzucha

 zmniejszenie się masy ciała

 zatrzymanie wzrostu piersi, ewentualnie pojawienie się zamiast siary – mleka

 zniknięcie zasinienia i rozpulchnienia narządów płciowych: błony śluzowej

przedsionka i pochwy oraz części pochwowej macicy

 uczucie bezwładnego ciężaru w jamie brzusznej

 wystąpienie złego samopoczucia

 w badaniu wewnętrznym stwierdzenie rozmiękającej główki płodu, której

kości leżą luźno pod skórą (objaw: tydzień po śmierci płodu)

Strona 2

[e-mail]

badania dodatkowe:

 USG

 zatarcie struktury jaja płodowego
 brak czynności serca płodu i przepływów (Doppler)
 brak ruchów płodu
 niewypełniona aorta
 pusty pęcherz moczowy

po pewnym czasie od śmierci płodu:

 brak echa środkowego główki płodu
 nieregularny zarys konturów czaszki lub podwójny zarys sklepienia czaszki

 badanie radiologiczne

 otoczka „halo”
 zachodzenie na siebie kości czaszki (objaw Spaldinga)
 obecność gazu w sercu i naczyniach

 badania biochemiczne

 gonadotropina kosmówkowa i pregnandidol – mogą utrzymać się w

stężeniu wykrywalnym przez długi czas, a pozytywne testy ciążowe
ponad 4 tygodnie po śmierci płodu

 spadek w krwi i moczu stężenia estradiolu do wartości bardzo małych

po upływie 48 h

 amnioskopia: brunatne wody płodowe

4. Przebieg ciąży obumarłej:

 obumarły płód ulega maceracji, bardzo rzadko mumifikacja lub skamienienie

 w obumarłej ciąży donoszonej – płyn owodniowy zwykle zielony lub brunatny

(na skutek dyfuzji hemoglobiny)

 objętość płynu owodniowego ulega zmniejszeniu

 po kilku lub kilkunastu tygodniach dochodzi do samoistnego wydalenia płodu

(poronienie lub poród)

5. Powikłania: najpoważniejsze - zaburzenia krzepnięcia krwi, które pojawiają się

zwykle podczas porodu lub po długotrwałym pozostawieniu obumarłego płodu w
macicy. Spadek stężenia fibrynogenu - po ok. 4 tygodniach od śmierci płodu rozwija
się koagulopatia (25% przypadków)

6. Postępowanie i ukończenie ciąży obumarłej:

 uzyskanie pewności o wewnątrzmacicznej śmierci płodu

 wykonanie dodatkowych badań: grupa krwi, morfologia, koagulogram

 na oddziale porodowym: przygotowanie krwi, osocza, fibrynogenu i inhibitorów fibrynolizy

 we wczesnej ciąży – oczekiwanie przez 2 tyg. na samoistne poronienie

 po upływie tych 2 tyg. – instrumentalne opróżnianie macicy (abrasio)

 poród zwykle wznieca się drogami naturalnymi – indukcja + ew. preindukcja

uzależniona od dojrzałości szyjki macicy (oksytocyna lub prostaglandyny)

 cięcie cesarskie, np. przy dużym płodzie, w położeniu poprzecznym

Strona 3

[e-mail]

7. Obumarły i pozostający w macicy płód podlega procesowi, który nazywamy maceracją.

Maceracja jest to wewnątrzmaciczna autoliza płodu . Występuje ona na powierzchni
ciała wskutek działania enzymów i wydalonych ze smółką kwaśnych mydeł
żółciowych. Jest procesem całkowicie aseptycznym, nie mającym nic wspólnego z
bakteryjnym procesem gnicia.
Wyróżniamy trzy stopnie maceracji:

 maceracja I stopnia: skóra jest szarobiała, pępowina jest najczęściej

zielonkawo podbarwiona

 maceracja II stopnia: na skórze tworzą się pęcherze powodujące oddzielanie

się skóry płatami ( w ciągu 1-3 dni od obumarcia)

 maceracja III stopnia: wskutek wystąpienia hemolizy płód ma zabarwienie

brudno-brązowe . Stawy tracą swe napięcie, stają się wiotkie i luźne. Wskutek
rozpuszczenia połączeń kostnych czaszka zapada się nieregularnie. Skóra jest
wiotka , cały płód kurczy się, jego masa znacznie się zmniejsza. Pełny rozwój
maceracji III stopnia następuje w ciągu 3-4 tygodni od wewnątrzmacicznego
obumarcia.

Pewne ustalenia czasu obumarcia na podstawie objawów maceracji jest niemożliwe,
ponieważ przebiega ona z różną szybkością.
Objawy już rozpoczętej maceracji - płyn owodniowy jest koloru popłuczyn mięsnych
(wyługowany barwnik krwi), kości czaszki są wiotkie podczas badania przez pochwę.