Alicja Pastuszak

Gdańsk, 02.12.2010 r.

Imię i nazwisko

……III………

rok studiów
tel.: 504 – 526 – 136
e- mail: [e-mail]

D

E K L A R A C J A W Y B O R U S P E C J A L N O Ś C I*

Deklaruję chęć uczestniczenia w grupie specjalnościowej:

1. MOLEKULARNA

W przypadku niezakwalifikowania się do powyższej specjalności, jako drugą wskazuję:

2.ŚRODOWISKOWA

……………………………………………………
podpis

*Można wybrać spośród wskazanych specjalności: eksperymentalna, molekularna, środowiskowa