ABC REUMATOLOGII

ABC REUMATOLOGII

dr n. med. Jolanta Lewandowicz

Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Reumatologii

Łódź, 2008

Uk

Uk

ł

ł

adowe choroby tkanki

adowe choroby tkanki

łą

łą

cznej

cznej

I.

Reumatoidalne zapalenie
stawów

II.

Młodzieńcze zapalenie
stawów

III.

Toczeń rumieniowaty
układowy

IV. Twardzina uogólniona

V.

Zapalenie wielomięśniowe
i/lub skórnomięśniowe

VI. Martwicze zapalenie naczyń
VII. Zespół Sjøgrena
VIII. Mieszana choroba tkanki łącznej i

zespoły nakładania

Reumatoidalne zapalenie staw

Reumatoidalne zapalenie staw

ó

ó

w

w

- przewlekła, zapalna, układowa

choroba tkanki łącznej.

W Polsce na rzs choruje ok. 1%

populacji, co oznacza, że choroba ta

jest przyczyną niepełnosprawności

i (lub) inwalidztwa u 400 000 osób.

Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Kryteria

Kryteria

Definicja

Definicja

Sztywno

Sztywno

ść

ść

poranna staw

poranna staw

ó

ó

w

w

Sztywno

Sztywno

ść

ść

poranna w stawach i wok

poranna w stawach i wok

ó

ó

ł

ł

staw

staw

ó

ó

w, utrzymuj

w, utrzymuj

ą

ą

ca si

ca si

ę

ę

co

co

najmniej 1h, do wyst

najmniej 1h, do wyst

ą

ą

pienia znacznej poprawy

pienia znacznej poprawy

Zapalenie 3 lub wi

Zapalenie 3 lub wi

ę

ę

cej staw

cej staw

ó

ó

w

w

Jednoczesny obrz

Jednoczesny obrz

ę

ę

k lub wysi

k lub wysi

ę

ę

k 3 staw

k 3 staw

ó

ó

w stwierdzony przez lekarza

w stwierdzony przez lekarza

Zapalenie staw

Zapalenie staw

ó

ó

w r

w r

ę

ę

ki

ki

Zapalenie co najmniej 1 stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP

Zapalenie co najmniej 1 stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP

i

i

PIP)

PIP)

Symetryczne zapalenie staw

Symetryczne zapalenie staw

ó

ó

w

w

Jednoczesno

Jednoczesno

ść

ść

i jednoimienno

i jednoimienno

ść

ść

obustronnych zmian

obustronnych zmian

zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spe

zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spe

ł

ł

nia

nia

kryterium bez zachowania absolutnej symetryczno

kryterium bez zachowania absolutnej symetryczno

ś

ś

ci

ci

Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne

Stwierdzone przez lekarza nad wynios

Stwierdzone przez lekarza nad wynios

ł

ł

o

o

ś

ś

ciami kostnymi po

ciami kostnymi po

stronie wyprostnej lub w okolicach staw

stronie wyprostnej lub w okolicach staw

ó

ó

w

w

Obecno

Obecno

ść

ść

czynnika reumatoidalnego

czynnika reumatoidalnego

Stosuj

Stosuj

ą

ą

c metody, w kt

c metody, w kt

ó

ó

rych odsetek dodatnich wynik

rych odsetek dodatnich wynik

ó

ó

w w

w w

kontroli nie przekracza 5%

kontroli nie przekracza 5%

Zmiany radiologiczne

Zmiany radiologiczne

Dotycz

Dotycz

ą

ą

wyst

wyst

ę

ę

powania nad

powania nad

ż

ż

erek i osteoporozy oko

erek i osteoporozy oko

ł

ł

ostawowej

ostawowej

zaj

zaj

ę

ę

tych staw

tych staw

ó

ó

w w przednio

w w przednio

-

-

tylnym radiogramie r

tylnym radiogramie r

ę

ę

ki lub

ki lub

nadgarstka (sama osteoporoza jest wykluczeniem)

nadgarstka (sama osteoporoza jest wykluczeniem)

Zmiany pozastawowe

•

•

Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne

•

•

Sk

Sk

ó

ó

ra

ra

-

-

ś

ś

cie

cie

ń

ń

czenie sk

czenie sk

ó

ó

ry, przebarwienia, erytroza

ry, przebarwienia, erytroza

•

•

Zapalenie pochewek

Zapalenie pochewek

ś

ś

ci

ci

ę

ę

gnistych i kaletek maziowych

gnistych i kaletek maziowych

•

•

Cysty Bakera

Cysty Bakera

•

•

P

P

ł

ł

uca

uca

–

–

zapalenie op

zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

-

-

guzki reumatoidalne

guzki reumatoidalne

-

-

ś

ś

r

r

ó

ó

dmi

dmi

ąż

ąż

szowe zapalenie p

szowe zapalenie p

ł

ł

uc

uc

•

•

Nerki

Nerki

–

–

amyloidoza

amyloidoza

•

•

Uk

Uk

ł

ł

ad nerwowy

ad nerwowy

–

–

mononeuritis, mononeuritis multiplex

mononeuritis, mononeuritis multiplex

•

•

Serce

Serce

–

–

zapalenie osierdzia

zapalenie osierdzia

-

-

zapalenie mi

zapalenie mi

ęś

ęś

nia sercowego

nia sercowego

-

-

zapalenie wsierdzia

zapalenie wsierdzia

•

•

Narz

Narz

ą

ą

d wzroku

d wzroku

–

–

episcleritis, scleritis

episcleritis, scleritis

•

•

Zapalenie naczy

Zapalenie naczy

ń

ń

-

-

vasculitis

vasculitis

Etiopatogeneza SLE

Zwiększenie

czynności

limfocytów B

Zwi

Zwi

ę

ę

kszenie

kszenie

czynno

czynno

ś

ś

ci

ci

limfocyt

limfocyt

ó

ó

w B

w B

Wzmożona

produkcja

auto-

przeciwciał

Wzmo

Wzmo

ż

ż

ona

ona

produkcja

produkcja

auto

auto

-

-

przeciwcia

przeciwcia

ł

ł

Kryteria klasyfikacyjne

ARA dla SLE

• Rumień twarzy
• Rumień krążkowy
• Nadwrażliwość na światło
• Owrzodzenia jamy ustnej
• Zapalenia stawów
• Zapalenia błon surowiczych

– Opłucnej, osierdzia

• Zmiany w nerkach

– Proteinuria > 0.5 g/d
– Wałeczki w moczu

• Zaburzenia

neuropsychiatryczne

• Zaburzenia hematologiczne

– Anemia hemolityczna
– Limfopenia < 1500 /

μL

– Leukopenia < 4000 /

μL

– Trombocytopenia < 100000 /

μL

• Zaburzenia immunologiczne

– Obecność komórek LE
– Przeciwciała przeciw ds-DNA
– Przeciwciała przeciw Sm

• Obecność przeciwciał

przeciwjądrowych

Seronegatywne

spondyloartropatie

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
• Łuszczycowe zapalenie stawów
• Zapalenie stawowo-kostne towarzyszące zmianom

krostkowym dłoni i stóp

(pustulotic arthroosteitis)

• Zapalenie stawów towarzyszące różnym postaciom trądziku

skóry

(acne vulgaris, acne fulminans)

• Zespół Reitera

(reaktywne zapalenie stawów)

• Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom

(colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna, jelitowy by-pass)

• Choroba Whipple’a

Cechy wspólne

• Ujemne testy na czynnik reumatoidalny klasy IgM
• Brak guzków reumatoidalnych
• Zapalenie stawów obwodowych
• Zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych

i / lub w kręgosłupie

• Nakładanie się:

• łuszczycy skóry i / lub paznokci
• zmian ocznych, śluzówkowych, skórnych,

zapalenia żył

• Skłonność do rodzinnego występowania

Objawy pozastawowe ZZSK

• Stany podgorączkowe
• Chudnięcie
• Zapalenie tęczówki
• Zmiany w układzie oddechowym
• Zmiany w układzie krążenia
• Zmiany w nerkach
• Zmiany w przewodzie pokarmowym

Kryteria klasyfikacji

choroby zwyrodnieniowej

Kryteria klasyfikacji

Kryteria klasyfikacji

choroby zwyrodnieniowej

choroby zwyrodnieniowej

•

•

Obecno

Obecno

ść

ść

jakichkolwiek czynnik

jakichkolwiek czynnik

ó

ó

w

w

poprzedzaj

poprzedzaj

ą

ą

cych, mog

cych, mog

ą

ą

cych wywo

cych wywo

ł

ł

a

a

ć

ć

OA

OA

•

•

Najwa

Najwa

ż

ż

niejsze spo

niejsze spo

ś

ś

r

r

ó

ó

d zaj

d zaj

ę

ę

tych staw

tych staw

ó

ó

w i

w i

najbardziej uszkodzone miejsce w stawie

najbardziej uszkodzone miejsce w stawie

•

•

Szczeg

Szczeg

ó

ó

lne cechy kliniczne lub

lne cechy kliniczne lub

radiologiczne

radiologiczne

•

•

Rozleg

Rozleg

ł

ł

o

o

ść

ść

zmian osteofitycznych i

zmian osteofitycznych i

podchrz

podchrz

ę

ę

stnych

stnych

Częstość występowania

zmian radiologicznych

w trzech głównych typach stawów

Cz

Cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

wyst

wyst

ę

ę

powania

powania

zmian radiologicznych

zmian radiologicznych

w trzech g

w trzech g

ł

ł

ó

ó

wnych typach staw

wnych typach staw

ó

ó

w

w

Stawy

Stawy

Wiek

Wiek

P

P

ł

ł

e

e

ć

ć

biodrowy

biodrowy

kolanowy

kolanowy

mi

mi

ę

ę

dzypal.

dzypal.

dalsze

dalsze

< 55

< 55

M

M

K

K

1

1

1

1

2

2

5

5

10

10

20

20

55

55

—

—

65

65

M

M

K

K

3

3

2

2

10

10

20

20

45

45

60

60

> 65

> 65

M

M

K

K

6

6

4

4

25

25

40

40

50

50

80

80

Czynniki etiologiczne OA

Czynniki etiologiczne OA

Czynniki etiologiczne OA

OA

OA

Uraz

Uraz

Nieprawidłowości
anatomiczne

Nieprawidłowości
anatomiczne

Zaburzenia
genetyczne

Zaburzenia
genetyczne

Septyczne zapalenie stawu

Septyczne zapalenie stawu

Przewlekłe

mikrourazy

Przewlekłe

mikrourazy

Choroby

metaboliczne

Choroby

metaboliczne

Zasadnicze właściwości

biomechaniczne chrząstki

zależą od macierzy

pozakomórkowej.

Zasadnicze w

Zasadnicze w

ł

ł

a

a

ś

ś

ciwo

ciwo

ś

ś

ci

ci

biomechaniczne chrz

biomechaniczne chrz

ą

ą

stki

stki

zale

zale

żą

żą

od macierzy

od macierzy

pozakom

pozakom

ó

ó

rkowej.

rkowej.

Składniki macierzy

Sk

Sk

ł

ł

adniki macierzy

adniki macierzy

„

Woda (65—80%)

„

Kolagen (10—30%)

„

Kolagen typu II (90%)

„

Kolagen typu VI, IX, X, XI (10%)

„

Proteoglikany (5—10%)

„

Woda (65—80%)

„

Kolagen (10—30%)

„

Kolagen typu II (90%)

„

Kolagen typu VI, IX, X, XI (10%)

„

Proteoglikany (5—10%)

Kolagen typu II tworzy

trójwymiarową sieć

włókien, nadając

chrząstce kształt,objętość

i sprężystość.

Kolagen typu II tworzy

trójwymiarową sieć

włókien, nadając

chrząstce kształt,objętość

i sprężystość.

Proteoglikany

Proteoglikany

„

pełnią zasadniczą rolę w
utrzymaniu integralnej struktury
chrząstki stawowej;

„

tworzą agregaty, z którymi wiąże
się woda,włókna kolagenowe oraz
kwas hialuronowy.

„

pełnią zasadniczą rolę w
utrzymaniu integralnej struktury
chrząstki stawowej;

„

tworzą agregaty, z którymi wiąże
się woda,włókna kolagenowe oraz
kwas hialuronowy.

•

Kolagenazy

–

enzymy trawiące swoiście kolagen typu I, II i III

•

Stromelizyny

–

są odpowiedzialne za trawienie białek
zewnątrzkomórkowych, takich jak PG,
fibronektyna, laminina, kolagen typu IV

•

Żelatynazy

–

poza żelatyną trawią elastynę oraz kolagen typu
IV i V

Rola cytokin

w patogenezie OA

Rola cytokin

w patogenezie OA

• IL-1—główny induktor procesów

katabolicznych w chondrocytach

– pobudza ekspresję stromelizyny i kolagenazy
– stymuluje syntezę IL-6 i IL-8
– obniża syntezę kolagenu typu II i proteoglikanów
– ogranicza proliferację chondrocytów i hamuje

proces uwapniania chrząstki

• TNF-α

– hamuje syntezę proteoglikanów

• IL-1

—główny induktor procesów

katabolicznych w chondrocytach

– pobudza ekspresję stromelizyny i kolagenazy
– stymuluje syntezę IL-6 i IL-8
– obniża syntezę kolagenu typu II i proteoglikanów
– ogranicza proliferację chondrocytów i hamuje

proces uwapniania chrząstki

• TNF-α

– hamuje syntezę proteoglikanów

Odbudowa chrząstki

Odbudowa chrząstki

„

TGF-

β—najsilniejszy stymulator proliferacji

chondrocytów; wzmaga ekspresję TIMP w
chondrocytach

„

Fibroblastyczny czynnik wzrostu (FGF)

„

Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF)

„

TGF-

β—najsilniejszy stymulator proliferacji

chondrocytów; wzmaga ekspresję TIMP w
chondrocytach

„

Fibroblastyczny czynnik wzrostu (FGF)

„

Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF)

Główne objawy OA

Główne objawy OA

„

Ból

„

Obrzęk

„

Sztywność stawów

„

Ból

„

Obrzęk

„

Sztywność stawów

Badania obrazowe

Badania obrazowe

„

Standardowe zdjęcia rentgenowskie

„

Artrografia z podwójnym kontrastem

„

Artroskopia

„

Rezonans magnetyczny

„

Scyntygrafia

„

Standardowe zdjęcia rentgenowskie

„

Artrografia z podwójnym kontrastem

„

Artroskopia

„

Rezonans magnetyczny

„

Scyntygrafia

Cele terapeutyczne w OA

Cele terapeutyczne w OA

„

Zmniejszenie dolegliwości bólowych

„

Poprawa funkcji stawu

„

Ograniczenie inwalidztwa

„

Zmniejszenie dolegliwości bólowych

„

Poprawa funkcji stawu

„

Ograniczenie inwalidztwa

Możliwości terapeutyczne

w OA

„

Leczenie niefarmakologiczne

„

Leczenie farmakologiczne

„

Leczenie ortopedyczne

„

Leczenie niefarmakologiczne

„

Leczenie farmakologiczne

„

Leczenie ortopedyczne

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne

„

Edukacja pacjenta i postępowanie profilaktyczne

„

Unikanie nadwagi i walka z otyłością

„

Aktywność fizyczna, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni

„

Fizyko- i kinezyterapia

„

Zaopatrzenie korekcyjne

– Wkładki amortyzujące wstrząsy i korygujące niewłaściwe

stosunki biomechaniczne

– Buty ortopedyczne
– Stabilizatory stawu kolanowego, opaski elastyczne

„

Zaopatrzenie w sprzęt do samoobsługi

„

Telefoniczny kontakt pracownika socjalnego

„

Edukacja pacjenta i postępowanie profilaktyczne

„

Unikanie nadwagi i walka z otyłością

„

Aktywność fizyczna, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni

„

Fizyko- i kinezyterapia

„

Zaopatrzenie korekcyjne

–

Wkładki amortyzujące wstrząsy i korygujące niewłaściwe
stosunki biomechaniczne

–

Buty ortopedyczne

–

Stabilizatory stawu kolanowego, opaski elastyczne

„

Zaopatrzenie w sprzęt do samoobsługi

„

Telefoniczny kontakt pracownika socjalnego

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

„

Analgetyki

– Acetaminofen (4g w 4 dawkach)
– Kapsaicyna
– Salicylan metylu
– Opioidowe lub opioidopodobne leki przeciwbólowe

„

Niesteroidowe leki przeciwzapalne + IPP

– Hamują syntezę IL-1b i obniżają indukowaną przez

tę cytokinę degradację proteoglikanów chrząstki

stawowej (diklofenak, meloksykam)

– Hamują wytwarzanie metaloproteinaz (diklofenak,

kwas tiaprofenowy)

„

Analgetyki

–

Acetaminofen (4g w 4 dawkach)

–

Kapsaicyna

–

Salicylan metylu

–

Opioidowe lub opioidopodobne leki przeciwbólowe

„

Niesteroidowe leki przeciwzapalne + IPP

–

Hamują syntezę IL-1b i obniżają indukowaną przez

tę cytokinę degradację proteoglikanów chrząstki

stawowej (diklofenak, meloksykam)

–

Hamują wytwarzanie metaloproteinaz (diklofenak,

kwas tiaprofenowy)

Glikozaminoglikany i ich pochodne

„

Kwas hialuronowy (preparaty dostawowe)

– Naturalny polisacharyd syntetyzowany przez chondrocyty i

synowiocyty typu B; dzięki zdolności wiązania z

cząsteczkami PG utrzymuje spoistość chrząstki stawowej

– Hamuje wytwarzanie PGE

2

i cAMP

– Zwiększa proliferację chondrocytów
– Zwiększa produkcję TIMP-1

„

Arteparon (wielosiarczan glikozaminoglikanu)

„

Rumalon (kompleks glikozaminoglikanowo-peptydowy)

– Hamuje in vitro aktywność kolagenazy
– Pobudza proliferację hondrocytów
– Pobudza produkcję syntezy PG i kolagenu typu II

Glikozaminoglikany i ich pochodne

„

Kwas hialuronowy (preparaty dostawowe)

–

Naturalny polisacharyd syntetyzowany przez chondrocyty i

synowiocyty typu B; dzięki zdolności wiązania z

cząsteczkami PG utrzymuje spoistość chrząstki stawowej

–

Hamuje wytwarzanie PGE

2

i cAMP

–

Zwiększa proliferację chondrocytów

–

Zwiększa produkcję TIMP-1

„

Arteparon (wielosiarczan glikozaminoglikanu)

„

Rumalon (kompleks glikozaminoglikanowo-peptydowy)

–

Hamuje in vitro aktywność kolagenazy

–

Pobudza proliferację hondrocytów

–

Pobudza produkcję syntezy PG i kolagenu typu II

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

„

Płukanie stawu kolanowego solą

fizjologiczną

„

Glikokortykosteroidy

– Wysięk w stawie
– Nie częściej niż 3—4x w roku do jednego

stawu

– Powinny być podane do stawu po usunięciu

wysięku

– Nie powinno podawać się do stawów

biodrowych,

„

Płukanie stawu kolanowego solą

fizjologiczną

„

Glikokortykosteroidy

–

Wysięk w stawie

–

Nie częściej niż 3—4x w roku do jednego

stawu

–

Powinny być podane do stawu po usunięciu

wysięku

–

Nie powinno podawać się do stawów

biodrowych,

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

Miejscowe działania niepożądane

GKS

„

martwica skóry, tkanki podskórnej,

ścięgien w miejscu podania

„

infekcja

„

paradoksalne zapalenie błony maziowej

„

ogniska martwicy chrząstki lub/i kości

podchrzęstej

Miejscowe działania niepożądane

GKS

„

martwica skóry, tkanki podskórnej,

ścięgien w miejscu podania

„

infekcja

„

paradoksalne zapalenie błony maziowej

„

ogniska martwicy chrząstki lub/i kości

podchrzęstej

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

B

B

ó

ó

l

l

B

B

ó

ó

l

l

B

B

ó

ó

l

l

Edukacja, leczenie niefarmakologiczne

Edukacja, leczenie niefarmakologiczne

Ł

Ł

agodny

agodny

Ś

Ś

redni / znaczny

redni / znaczny

Koksyby

Koksyby

Paracetamol 4 g / d

Paracetamol 4 g / d

B

B

ó

ó

l

l

Bez b

Bez b

ó

ó

lu

lu

Bez b

Bez b

ó

ó

lu

lu

Ryzyko powik

Ryzyko powik

ł

ł

a

a

ń

ń

ze strony p. pokarmowego

ze strony p. pokarmowego

Wysokie

Wysokie

Niskie

Niskie

NLPZ + IPP

NLPZ + IPP

NLPZ

NLPZ

B

B

ó

ó

l

l

GKS / kw. hialuronowy dostawowo

GKS / kw. hialuronowy dostawowo

B

B

ó

ó

l

l

Opioidy

Opioidy

B

B

ó

ó

l

l

Terapia

Terapia

ekspery

ekspery

-

-

mentalna

mentalna

Poszukiwanie nowych form

leczenia farmakologicznego

Poszukiwanie nowych form

leczenia farmakologicznego

„

Siarczan glukozaminy (1500 mg pro dia)

„

Pobudza chondrocyty do produkcji PG i kolagenu typu II

„

Hamuje aktywność agrekanazy

„

Neutralizuje enzymy lizosomalne niszczące chrząstkę

„

Siarczan chondroityny (1200 mg pro dia)

„

Stymuluje syntezę PG

„

Hamuje degradację kolagenu

„

Diacereina (100 mg pro dia)

„

Zmniejsza syntezę i aktyność IL-1

β, IL-6 i TNF-α

„

Obniża syntezę wolnych rodników tlenowych,

metaloproteinaz, enzymów lizosomalnych

„

Ekstrakty z awokado i soi

„

Artroskopowe opracowanie stawu (debridement)

„

Przecięcie lub nawiercenie warstwy
podchrzęstnej kości, powodujące pobudzenie
odnowy chrząstki

„

Zastąpienie ubytków chrząstki lub jej
zwyrodniałych fragmentów przeszczepami

„

Osteotomia korekcyjna stawu, mająca na celu
poprawę osi anatomicznej stawu

„

Całkowita protezoplastyka stawu

„

Artroskopowe opracowanie stawu (debridement)

„

Przecięcie lub nawiercenie warstwy
podchrzęstnej kości, powodujące pobudzenie
odnowy chrząstki

„

Zastąpienie ubytków chrząstki lub jej
zwyrodniałych fragmentów przeszczepami

„

Osteotomia korekcyjna stawu, mająca na celu
poprawę osi anatomicznej stawu

„

Całkowita protezoplastyka stawu

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

Przeciwwskazania

do endoprotezoplastyki

Przeciwwskazania

do endoprotezoplastyki

„

Zakażenie stawu (bezwzględne)

„

Otyłość

„

Zły stan zdrowia

„

Zły stan tkanki kostnej

„

Posocznica w wywiadzie

„

Zakażenie stawu (bezwzględne)

„

Otyłość

„

Zły stan zdrowia

„

Zły stan tkanki kostnej

„

Posocznica w wywiadzie

Dziękuję