Odżywianie enterocytów

www.nutricia.com.pl

Dlaczego żywienie dojelitowe

jest ważne

Po 21 dniach braku żywienia dojelitowego

kosmki jelitowe znacząco zmniejszają swoją wysokość,
maleje również liczba komórek nabłonka jelitowego.

1

Zanik kosmków jelitowych

Żywienie dojelitowe

, wed∏ug zaleceƒ Amerykaƒskiego Towarzystwa ˚ywienia Poza-

jelitowego i Dojelitowego (ASPEN), to metoda z wyboru w wi´kszoÊci przypadków, gdy prze-
wód pokarmowy jest sprawny i mo˝liwy jest do niego dost´p.

2

W stanach chorobowych, w których tradycyjnie stosowane by∏o ˝ywienie pozajelitowe, nale˝y
rozwa˝yç mo˝liwoÊç ˝ywienia dojelitowego w zale˝noÊci od stanu pacjenta, np. w zapaleniu
trzustki

3, 4, 5, 6, 7

, chorobach zapalnych jelit

8, 9

, przetokach przewodu pokarmowego

10, 11

, po roz-

leg∏ych resekcjach jelit

10, 11, 12

.

Prawidłowa błona śluzowa jelita

Żywienie pozajelitowe

, uznawane za jeden z bardziej zaawansowanych sposobów

terapii do˝ylnej, jest obecnie integralnà cz´Êcià opieki nad pacjentem. Do˝ylne podawanie
sk∏adników od˝ywczych ratuje zdrowie i ˝ycie pacjentów, którzy nie mogà utrzymaç dobrego
stanu od˝ywienia wykorzystujàc przewód pokarmowy. Ryzyko zwiàzane z tà terapià musi byç
dok∏adnie rozwa˝one w stosunku do potencjalnych korzyÊci z niej wynikajàcych.

13

ŻYWIENIE D

jest metodą z wy

ŻYWIENIE DOJELITOWE

• wykorzystuje przewód pokarmowy – naturalną drogę podaży składników odżywczych:

– dzięki naturalnemu trawieniu i wchłanianiu organizm sam reguluje ilość składników odżywczych pobieranych ze światła jelita
– możliwe jest stosowanie mało inwazyjnego dostępu do przewodu pokarmowego

• stymuluje prawidłowe funkcje przewodu pokarmowego:

11, 14, 15

– utrzymuje wydzielanie hormonów przewodu pokarmowego

• zapewnia odżywianie komórek nabłonka jelitowego:

14

– zapobiega zanikowi kosmków jelitowych będącego wynikiem głodzenia
– wzmacnia barierę jelitową
– zapobiega translokacji bakteryjnej

• żywienie dojelitowe jest możliwe już w dwunastej godzinie, a żywienie dożołądkowe w dwudziestej czwartej godzinie

16, 17, 18

po zabiegu chirurgicznym

ŻYWIENIE DOJELITOWE

• powikłania septyczne:

– zachłystowe zapalenie płuc, zmiany zapalne zatok i/lub przełyku

• powikłania metaboliczne:

– wynikające z niedostatecznej podaży lub wchłaniania składników: odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej

i pierwiastków śladowych oraz witamin

• powikłania mechaniczne:

– uszkodzenia błony śluzowej górnych dróg oddechowych i gardła spowodowane zakładaniem zgłębnika, odleżyny na błonie

śluzowej górnych dróg oddechowych i gardła, krwawienie z błony śluzowej nosa, zapętlenie lub zatkanie zgłębnika

• inne powikłania:

– np. biegunki, nudności, bóle brzucha

ŻYWIENIE DOJELITOWE

• tańsze preparaty

19, 20

– wydatki na żywienie na osobę/dzień to około 35 zł

20, 21

• tańszy sprzęt do podaży

19, 21

• niższy całkowity koszt leczenia

22

– mniej powikłań

3, 23, 24, 25, 26

– niższe koszty leczenia powikłań

3, 24, 25, 27

4

obarczone jest mniejszymi powikłaniami

2, 11

4

jest lepiej dostosowane do procesów fizjologicznych organizmu

4

jest tańsze

PiÊmiennictwo: 1.

Buchman AL, Moukarzel AA,Bhuta S, et al. Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic and functional changes in humans. JPEN 1995; 19:453-460

2.

A.S.P.E.N.'s 2002

Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26(suppl1):1-137

3.

Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding

in adult hospital patients. Gut 2003; 52(suppl7):vii1-vii12

4.

Lampe P, Olakowski M. Chirurgia trzustki. Med. Prakt-Chirurgia 2004; 2(54):93-110

5.

Materia∏y VI Zjazdu i XVIII Mi´dzynarodowej Konferencji

Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa ˚ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, Jachranka 25-27 czerwca 2004

6.

Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Working party report. Guidelines for the

management of acute pancreatitis. J Gastroenter Hepatol 2002; 17(suppl):S15-S39

7.

Windsor ACJ, Kanwar S, Li AGK, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase

response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42:431-435

8.

Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendation

for future research directions. J Parenter Enteral Nutr 1997; 21:133-156

9.

Bannerjee K, Canacho-Hubner C, Babinska K, et al. Anti-inflammatory and growth-stimulating effects precede nutritional restitution

during enteral feeding in Crohn disease. J Pediatr Gastroenter Nutr 2004; 38:270-275

10.

Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related Malnutrition. An Evidence-based Approach to Treatment. Wallingford:

CABI Publishing; 2003

11.

Szczygie∏ B, Socha J (red.). ˚ywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1994

12.

Ksià˝yk J, Piena M, KierkuÊ J, et al. Hydrolyzed

versus nonhydrolyzed protein diet in short bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(5):615-8

13.

Worthington P, Gilbert KA, Wagner BA. Parenteral nutrition for the acutely ill.

AACN Clinical Issues 2000; 11(4):559-579

14.

Meyer NA, Kudsk KA. Enteral versus parenteral nutrition: Alterations in Mechanisms of Function in Mucosal Host Defenses. Nestle Nutrition Workshop 2003;

DOJELITOWE

yboru, ponieważ:

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

• przewód pokarmowy nie jest wykorzystywany
• dostarczane ilości składników odżywczych są znane i wyliczone, ale nie zawsze dostosowane do potrzeb metabolicznych pacjenta
• wymaga inwazyjnego dostępu do żył obwodowych lub centralnych
• może być stosowane niezależnie od motoryki przewodu pokarmowego

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

• powikłania septyczne:

– posocznica

• powikłania metaboliczne:

– wynikające z nadmiernej lub niedostatecznej podaży składników odżywczych oraz braku naturalnej regulacji pobierania

składników odżywczych z przewodu pokarmowego, np.: odwodnienie, przewodnienie, hiperglikemia, niedobór lub nadmiar
niektórych składników mineralnych, zaburzenia czynności wątroby, osteomalacja

• powikłania mechaniczne:

– uszkodzenia naczyń krwionośnych spowodowane zakładaniem dostępu żylnego
– odma lub krwiak opłucnej, zator powietrzny
– zator cewnikiem; zakrzepica i zakrzepowe zapalenie żył; niedrożność, złamanie lub rozdzielenie cewnika; uszkodzenie przewodu

piersiowego; uszkodzenie nerwów splotu szyjnego

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

• wysokie ceny preparatów

19, 20

– wydatki na żywienie na osobę/dzień to około 135 zł

20, 21

• droższy sprzęt do podaży

19, 21

• wyższe koszty leczenia powikłań

3, 23, 24, 25, 26

8:133-148

15.

Hernandez G, Velasco N, Wainstein C, et al. Gut mucosal atrophy after a short enteral fasting period in critically ill patients. J Crit Care 1999; 14:73-77

16.

Moore EE, Jones TN. Benefits of

immediate jejunostomie feeding after major abdominal trauma – a prospective, randomized study. J Trauma 1986; 26(10):874-880

17.

Moore FA, Moore EE, Haenel JB. Clinical benefits of early post-injury

enteral feeding. Clin Intensive Care 1995; 6:21-27

18.

Bowling TE. Does disorders of gastrointestinal motility affect food intake in the post-surgical patient? Proc Nutr Soc 1994; 53:151-157

19.

Heyland DK,

Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27:355-373

20.

Dane Azyx

za 2004 rok

21.

Oferta dystrybutorów sprz´tu

22.

Sand J, Luostarinen M, Matikainen M. Enteral or Parenteral feeding after total gastrectomy: Prospective randomised pilot study. Eur J Surg 1997; 163:761-

766

23.

Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992; 215(5):503-513

24.

Dervenis C,

Avgerinos C, Lytras D, et al. Benefits and limitations of enteral nutrition in the early postoperative period. Lang Ann Surg 2003; 387:441-449

25.

Bozetti F, Braga M, Gianotti L, et al. Postoperative enteral

versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial. Lancet 2001; 385:1487-92

26.

Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared

with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-42

27.

von Meyenfeldt MF, Meijerink WJHJ, Rouflart MMJ, et al. Perioperative nutritional support: a randomized clinical trial. Clin

Nutr 1992; 11:180-186

28.

Kubler A. Wytyczne leczenia ˝ywieniowego chorych na oddzia∏ach intensywnej terapii (OIT). Med Int Rat 2002; suppl1:77-80

29.

Za∏àcznik Nr 5 do Uchwa∏y Narodowego Funduszu

Zdrowia Nr 20/2004

30.

Silk DBA. Enteral vs parenteral nutrition. Clin Nutr 2003; suppl2:S43-S48.

Żywienie przez zgłębnik:

Nutrison Standard
Nutrison Energy
Nutrison Multi Fibre
Peptisorb
Nutrini

+ sprzęt

Flocare

®

Ocena stanu odżywienia pacjenta

Niedobory składników odżywczych lub ryzyko ich wystąpienia

Czy funkcjonuje przewód pokarmowy?

Żywienie pozajelitowe

Dieta naturalna i konsultacje dietetyczne

Czy zapotrzebowanie pacjenta może zostać

zaspokojone

dietą naturalną?

Czy zapotrzebowanie pacjenta może zostać

zaspokojone przez suplementację diety

naturalnej?

Czy możliwa jest podaż doustna?

Schemat wyboru

sposobu leczenia żywieniowego

TAK

TAK

TAK

TAK

NIE

NIE

Żywienie doustne wyłącznie dietami przemysłowymi:

NUTRIDRINK
DIASIP
Nutrison w proszku
Peptisorb (proszek)

NIE

NIE

Dieta naturalna
+ diety doustne w płynie:

• kompletne:

NUTRIDRINK
DIASIP

• niekompletne:

NUTRIDRINK Fat Free

+ diety doustne w proszku:

• kompletne:

Nutrison w proszku
Peptisorb

• cząstkowe:

Fantomalt
Protifar

www.nutricia.com.pl

Dodatkowych informacji udzielają: Informacja Dietetyczna firmy NUTRICIA, tel. [phone] (opłata tylko za 1 impuls),

(0-22) 617 78 45 wew. 124 lub Przedstawiciel Medyczny firmy NUTRICIA

Wskazania do żywienia

11, 28

– jednostki chorobowe obarczone szczególnym
ryzykiem wystąpienia niedożywienia

4

chirurgia:

– resekcje jelit
– operacje na przewodzie pokarmowym w chorobach o pod∏o˝u nowotworowym
– operacje w obr´bie twarzoczaszki z utrudnionym przyjmowaniem pokarmów

drogà doustnà

– trudno gojàce si´ przetoki przewodu pokarmowego

4

intensywna terapia:

– ci´˝kie urazy, w szczególnoÊci urazy wielonarzàdowe
– ostre zapalenie trzustki
– rozleg∏e oparzenia
– niewydolnoÊç oddechowa (pacjenci wentylowani mechanicznie)

4

onkologia:

– wyniszczenie nowotworowe
– nowotwory g∏owy, szyi i prze∏yku z zaburzeniami po∏ykania
– radio- i chemioterapia

4

gastroenterologia:

– zapalenie trzustki
– niewydolnoÊç wàtroby
– choroby zapalne przewodu pokarmowego, np. choroba Crohna
– zespo∏y z∏ego wch∏aniania

4

neurologia:

– pora˝enia i niedow∏ady utrudniajàce normalne i samodzielne jedzenie
– urazy czaszkowo-mózgowe
– zaburzenia po∏ykania o ró˝nym pod∏o˝u neurologicznym
– pacjenci intensywnej terapii neurologicznej
– udary mózgowe
– choroba Alzheimera
– choroba Parkinsona
– stwardnienie rozsiane

Na podstawie Uchwał Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 271/2003 z dn. 4.11.2003 r. oraz Nr 20/2004

z dn. 21.01.2004 r., od 1 stycznia 2004 roku wszedł w życie Katalog świadczeń szpitalnych, w którym uwzględnione zostało
żywienie dojelitowe. Procedura ta obejmuje następujące oddziały:
• anestezjologia i intensywna terapia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna,

chirurgia onkologiczna, chirurgia szczękowo-twarzowa, choroby wewnętrzne, gastroenterologia, hematologia,
kardiochirurgia, neurochirurgia, neurologia, onkologia i hematologia dziecięca, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia
narządów ruchu, otorynolaryngologia, pediatria, położnictwo i ginekologia, urologia, immunologia.

29

Procedury są wycenione na 10 punktów za każdy dzień żywienia. Punkty za żywienie dojelitowe mogą być sumowane

z punktami z innych procedur (oprócz skali TISS na oddziałach intensywnej terapii).

Skrócona informacja o preparatach do leczenia ˝ywieniowego firmy NUTRICIA
Sk∏ad: produkty z∏o˝one zawierajàce bia∏ko, t∏uszcz, w´glowodany, sk∏adniki mineralne i witaminy. Postaç farmaceutyczna: p∏yn/proszek. Wskazania: leczenie ˝ywieniowe
w niedo˝ywieniu spowodowanym chorobà. Dawkowanie: zale˝nie od wieku, p∏ci, wzrostu, wagi i stanu zdrowia pacjenta. Przeciwwskazania: niedro˝noÊç przewodu
pokarmowego, nadwra˝liwoÊç na jeden ze sk∏adników diety. Specjalne ostrze˝enia i Êrodki ostro˝noÊci: brak. Dzia∏ania niepo˝àdane: nie stwierdzono. Pozwolenia Nr: R/6566,
R/6565, R/6567, R/6564, R/7103, R/6616, R/6618, R/6619, 4006.