PIELĘGNOWANIE CHORYCH ZE SCHORZENIAMI
UKŁADU KRĄśENIA
Obecnie w Polsce choroby układu krąŜenia występują dość
często i są duŜym problemem zarówno społecznym jak i
medycznym ze względu na ich następstwa.
Do najwaŜniejszych zaliczamy:
1. MiaŜdŜyca tętnic
2. Choroba niedokrwienna serca - Morbus ischaemicus
cordis / w Polsce cierpi ok.1,5 mln. osób./
3. Nadciśnienie tętnicze - Hypertonia arterialis /
dotyczy
ok.8,5 mln osób /
4. Wady serca
5. Zwyrodnieniowe i zapalne choroby serca
6. Niewydolność krąŜenia - Insufficientia circulatoria
7. Zaburzenia rytmu serca
Choroby ukł. krąŜenia cechuje :
•
przewlekły podstępny rozwój
•
przewlekły przebieg z okresami zaostrzeń i remisji
•
stałe potencjalnie zagroŜenie Ŝycia
•
duŜa liczba nagłych zgonów
Charakterystyczne objawy chorób układu krąŜenia
•
bóle serca
•
ograniczenie tolerancji wysiłku
•
duszność :
- wysiłkowa,
- spoczynkowa,
- ortopnoiczna .
Następstwa chorób ukł. krąŜenia:
•
upośledzają ogólną sprawność organizmu
•
obniŜają jakość Ŝycia
•
są waŜną przyczyną absencji chorobowej i
inwalidztwa
Choroby ukł. krąŜenia w Polsce jako problem
społeczny uznane zostały dopiero w 1965r. a walka z
nimi stała się głównym celem NPZ /Narodowego
Programu Zdrowia /.
Czynniki ryzyka / risk faktors / - to stany i sytuacje,
których obecność łączy się z większą liczbą
zachorowań, niekorzystnym wpływem na przebieg
choroby i występowaniem powikłań.
Większość czynników ryzyka jest wynikiem rozwoju
cywilizacji ( zmiana trybu Ŝycia, sposobu Ŝywienia,
ciągły stres.) stąd wywodzi się nazwa - choroby
cywilizacjyjne.
CZYNNIKI RYZYKA
występowania chorób ukł. krąŜenia moŜna podzielić na
trzy grupy:
1.
styl Ŝycia
2.
czynniki patofizjologiczne
•
nadciśnienie tętnicze
•
hiperlipidemia
•
cukrzyca
•
otyłość
•
skłonność do choroby zakrzepowej
3. cech osobniczych / wiek, płeć, uwarunkowania
genetyczne/
ROZPOZNANIE CHORÓB UKLADU
KRĄśENIA
opiera się na wynikach:
1.
badań podstawowych
•
b. podmiotowe - wywiad
•
b. przedmiotowe - pomiar RR, EKG, RTG
klatki piersiowej oraz tradycyjne oglądanie,
obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie.
2. badań specjalistycznych :
* nieinwazyjne
•
EKG – graficzny zapis elektrycznej czynności
serca
•
monitorowanie EKG metodą Holtera / 24h /
•
EKG wysiłkowe / tzw.próba wysiłkowa/-
ocena fizycznej wydolności serca przez
określenie tolerancji wysiłku bez zaburzeń
funkcjonowania organizmu.
Wykonywana w celu:
- ustalenia lub potwierdzenia istnienia choroby
niedokrwiennej
- określenia stopnia zaawansowania choroby,
skuteczności zastosowanego leczenia, i
określenia zakresu dozwolonego wysiłku
fizycznego.
- oceny wydolności fizycznej u osób zdrowych
wykonujących zawody wymagające dobrej
tolerancji wysiłku / sportowcy,piloci, straŜacy,
policjanci /
•
echokardiografia /UKG, ECHO /- obrazowa
metoda badania serca i duŜych naczyń za
pomocą ultradźwięków wysyłanych przez
głowicę aparatu i odbijanych od struktury serca.
Za pomocą tego badania moŜne ocenić budowę
serca tj.:
- grubość serca
- wielkość jam /przedsionki, komory/
- stan zastawek i duŜych naczyń
- kurczliwość m.s.
- i przepływ krwi
•
test pochyleniowy / tilt -test /- w diagnostyce
omdleń pochodzenia neurokardiogennego (
odruchowego)
polega na obserwacji zachowania RR i akcji
serca związanych z przedłuŜającym się
przebywaniem w pozycji pionowej.
Badanie przeprowadzane jest na specjalnym
stole uchylnym ustawionym pod kątem 60 – 70º
z moŜliwością szybkiej zmiany połoŜenia
jednocześnie monitorując RR i EKG.
•
radioizotopowe b. serca i naczyń /
scyntygrafia perfuzyjna serca/- nieinwazyjna
metoda pozwalająca ocenić stan ukrwienia
serca lub funkcji serca po doŜylnym podaniu
radioizotopu technetu.
•
TK serca -/tomografia komputerowa / przy
zastosowaniu środka cieniującego - umoŜliwia
dokonanie oceny droŜności i zwapnień w
ś
cianach naczyń wieńcowych, rozpoznanie
anomalii naczyniowych, nieprawidłowości
strukturalnych i czynnościowych mięśnia
sercowego .
Badanie jest bardzo pomocna w rozpoznaniu i
ocenie nasilenia zatorowości płucnej oraz
tętniaka rozwarstwiającego aorty.
•
Badania inwazyjne
•
cewnikowanie serca - polega na
wprowadzeniu cewnika do serca poprzez
nakłucie duŜego naczynia:
- Ŝyły udowej, rzadziej ramiennej do części
prawej serca,
- tętnicę udowa, rzadziej promieniową do lewej
części serca)
UmoŜliwia ono dokonanie pomiarów ciśnienia
wewnątrz komór serca i naczyń badanego obszaru
,
zawartość tlenu we krwi lub podanie środka
kontrastowego, określić droŜność naczyń,
b.pomocne w diagnostyce wad wrodzonych.
•
Angiokardiografia – badanie naczyń
krwionośnych po podaniu do ich światła środka
cieniującego i rejestracji jego przepływu.
W zaleŜności od rodzaju badanych naczyń
wyróŜniamy:
Arteriografię – badanie tętnic
Flebografię – badane Ŝył
Limfografię – badanie układu limfatycznego
•
Koronarografię - /typ angiografii/ - ocena
droŜności naczyń wieńcowych po podaniu
przez cewnik sercowy kontrastu .
Cewnik o specjalnym kształcie końcówki
wprowadza się przez tętnicę promieniową lub
udową kolejno do prawej i lewej tętnicy
wieńcowej i dokonuje się szybkiego
wstrzyknięcia
środka kontrastowego.
Obraz tętnic wieńcowych rejestrowany jest
napłycie CD i moŜe być wielokrotnie
odtwarzany.
3. badań laboratoryjnych
•
lipidogram
- cholesterol -( b. naleŜy powtórzyć
począwszy od wartości 220mg/dl ), - wartość
podwyŜszona › 260
- Trójglicerydy- ( b. naleŜy powtórzyć
począwszy od wartości 150 mg/dl ), - wartość
podwyŜszona
›200mg/dl
- lipoproteiny o wysokiej gęstości HDL
(35-45mg/dl)
- lipoproteiny o niskiej gęstości LDL - (b.
naleŜy powtórzyć począwszy od wartości 150
mg/dl ), wartość podwyŜszona ›19 0mg/dl
- Kwas moczowy- kobiety 2,4 – 5,7mg/dl,
męŜczyźni 3,4- 7,0 mg/dl
•
poziom glukozy we krwi
•
kreatyniny i elektrolitów
•
markery martwicy mięśnia sercowego
- izoenzym sercowy kinazy kreatynowej (
CKMB )
której wzrost następuje po 4-6 godz. od
początków
wystąpienia objawów, a szczyt po 24 godz
- mioglobina- białko mięśniowe, uwalniane juŜ
po
2-4 godz. od uszkodzenia mięśnia ( marker
nieswoisty, moŜe pochodzić z mięśni
szkieletowych)
- troponiny T i I - białka mięśniowe o duŜej
swoistości do mięśnia serca. Wzrost poziomu
następuje po 4-9 godz. od pojawienia się bólu
a najwyŜsze stęŜenie obserwuje sie po okresie
12 - 96 godz. .
PodwyŜszone wartości utrzymują się zaleŜnie od
rozległości zawału do 7-21 dni troponinyT oraz 5-7 dni
dla troponiny I.
Dwukrotnie negatywny wynik troponiny tj. w chwili
przyjęcia i po 6-8 godz. pozwala wykluczyć zawał m.s.
•
układ krzepnięcia
•
gazometria
UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W BADANIACH
DIAGNOSTYCZNYCH
KaŜda pielęgniarka powinna umieć wykonać EKG
EKG - elektrokardiogram - zapis elektrycznej funkcji
mięśnia sercowego
12 odprowadzeń:
1.Odprowadzenia dwubiegunowe kończynowe:
I - prawa ręka - lewa ręka
II - prawa ręka - lewa noga
III - lewa ręka - lewa noga
2. Odprowadzenia jednobiegunowe kończynowe:
aVR - z prawej ręki
aVL - z lewej ręki
aVF - z lewej nogi
3.Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe:
V1- w 4 międzyŜebrzu 2 cm od mostka po stronie
prawej
V2 - w 4 międzyŜebrzu 2 cm od mostka po stronie
lewej
V3 - w 1/2 odległości między V2 a V4
V4 - 5 międzyŜebrze po lewej stronie mostka w
linii środkowej obojczyka
V5 - w przedniej linii pachowej na wysokości V4
V6 - w środkowej linii pachowej na wysokości V4
Elektrody kończynowe są oznaczone kolorami:
czerwony
- prawe ramię
Ŝ
ółty
- lewe ramię
zielony
- lewa noga
czarny - prawa noga
EKG wykonuje się standardowo na taśmie
kalibrowanej o przesuwie zapisu 25mm/s , a przy
tachykardii o przesuwie 50 mm/s.
Krzywa EKG - P, QRS, T charakteryzuje
repolaryzację i depolaryzację mięśnia sercowego:
załamek P - depolaryzację przedsionków
załamek QRS - depolaryzację komór / zmienia się w
ekstrasystoli komorowej, przeroście komór,w blokach
pęczka Hisa - (przedsionkowo-komorowy), w zawale
m.s./.
Załamek T - repolaryzacja komór
odcinek PQ- prawidłowo leŜy w linii izoelektrycznej
odcinek ST - równiez w warunkach prawidłowych leŜy
w linii izoelektrycznej
PROBLEMY PIELĘGNACYJNE W
SCHORZENIACH UKŁ.KRĄśENIA
1. Duszność / spoczynkowa , wysiłkowa/- zapewnienie
sprawnego oddychania
2. lęk przed śmiercią - w przypadku zagroŜenia Ŝycia /
np. zawał m.s./-zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.
3. Zaburzenia emocjonalne /lęk przed kalectwem /-
uświadomienie choremu moŜliwości pełni Ŝycia nawet
w stanie inwalidztwa.-poprzez częste rozmowy .
4. Ułatwienie kontaktu z rodziną - organizowanie
kontaktu z lekarzem.
5. Prawidłowe odŜywianie - dobór diety do stanu
fizycznego chorego i współistniejącego schorzenia
/lekkostrawna z ograniczeniem soli., niskokaloryczna,
niskocholesterowa, miksowana przy braku uzębienia /.
6.Utrzymanie czystości ciała.
7.WypróŜnienia /utrzymanie regularności wypróŜnień /
8. Utrzymanie aktywności fizycznej dostosowanej do
stanu ogólnego chorego.
9. Przegotowanie do koronarografii:
PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO
KORONOROGRAFII
I ANGIOGRAFII
PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO
KORONOROGRAFII
I ANGIOGRAFII
1. 5 godz na czczo przed badaniem
2. NaleŜy ogolić obie okolice pachwin
3. Usunac protezy zębowe
4. ZałoŜyć wenflon w okolicygrzbietu dłoni prawej lub
lewej.
5. Leki doustne i antyagregacyjne / Heparynaę lub
Fraxyparynę/ naleŜy podać.
6. Pacjenci z cukrzycą - naleŜy ustalić z lekarzem
prowadzącym podanie śniadania.
7. Sprawdzenie podpisania zgody na badanie.
8. Przekazanie osobiście przez pielęgniarkę pacjenta i
jego historii choroby
POSTĘPOWANIE PO BADANIU
1. leŜenie na wznak przez 12 godz.
2. Utrzymanie i obserwacja opatrunku 12h.
3. Pacjent nie moŜe zginać kończyny w okolicy której
dokonano nakłucia tętnicy celem zapobieŜenia
wytworzenia sie krwiaka.
4. SpoŜycie lekkiego posiłku lub napoju moŜe nastąpić
po
2h. od zakończenia badania.
ZASADY LECZENIA
NIEFARMAKOLOGICZNEGO
1 normalizacja diety
2. ograniczenie spoŜycia soli
3. ograniczenie spoŜycia alkoholu
4. zaprzestanie palenia papierosów
5. zwiększenie aktywności fizycznej
6. wprowadzenie diety zawierającej: warzywa, owoce,
niskotłuszczowe produkty mleczne
POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W
DŁAWICY PIERSIOWEJ
1. pół-wysoka, leŜąca- unieruchomienie
2. Szybkie podanie azotanów / Nitrogliceryna podana
podjęzykowo lub w inhalacji/, po 2 min ból zmniejsza
się.
3. W przypadku wystąpienia arytmi - umiarowienie
poprzez zastosowanie leków antyarytmicznych.
4. W nadciśnieniu podać leki obniŜające Nifedypinę
10 mg p.o. , Nitrendipinę - 1tab. lub Bajotensin 1amp.,
kwas acetylosalicylowy 500mg
5 . W razie potrzeby środki p/ bólowe np. Tramadol
50- 100 mg i.v.
Dusznicę bolesną naleŜy zawsze róŜnicować z zawałem
m.s.
Ból dławicowy po podaniu Nitrogliceryny s.l. ustępuje
po kilku minutach . Jeśli nie ustępuje po 15-30 min. to
naleŜ poczynić dalsze rozpoznanie w warunkach
szpitalnych celem wykluczenia zawału m.s.
POSTĘPOWANIE W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI
LEWOKOMOROWEJ - OBRZĘKU PŁUC
OBJAWY:
•
nagła duszność wdechowa
•
cwałowy rytm serca
•
sinica
•
zimne poty
•
lęk
•
zastoinowe zapalenie oskrzeli
•
astma sercowa
•
rzęŜenia /granie w płucach/
•
odpluwanie obfitej pienistej plwociny podbarwionej krwią.
POSTĘPOWANIE:
1.pozycja wysoka ze spuszczonymi nogami
2. tlen
3. dostęp do Ŝyły
4. leki rozszerzające oskrzela /Euphilina, Aminophilina/
5. leki uspokajające / Relanium/
6.l. p/bólowe /Morfinę/
7.Furosemid 20-40 mg i.v.- obniŜenie ciśnienia,
zmniejszenia ilości płynów krąŜących w łoŜysku
naczyniowym.
8. leki porawiające siłę skurczu m. s. / glikozydy
nasercowe/
9. Stały monitoring pracy serca - obserwacja na
monitorze
10. Zakładamy kartę intensywnego nadzoru /
monitoring - tt., RR, oddechu, stopiea wysycenia krwi
tlenem - pulsoksymetria/
11.Cewnik / kontrola diurezy/.
PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY
To nagle występujący wzrost ciśnienia tętniczego krwi ze
wzrostem wartości ciśnienia rozkurczowego powyŜej 120 -
130 mmHg
OBJAWY:
1.bóle głowy, zawroty
2.zaburzenia widzenia
3.szum w uszach
4.nudności
5. objawy dławicowe
6.duszność
7. tachykardia
8.moŜe wystąpić krwawienie z nosa.
POSTĘPOWANIE:
1.pozycja wysoka
2.uspokojenie chorego
3.Nifedypina lub Nitrogliceryna s.l.
4.tlenoterapia ciągła /4-6 l/min. /
5.dostęp do Ŝyły
6. podać płyn Ringera w celu utrzymania ciągłej dyfuzji
7.stosuje się równieŜ leki moczopędne np. Furosemid.
8.stały monitoring RR
9.częsty zapis EKG
10.obserwacja stanu świadomości
11.transport w pozycji wysokiej
POWIKŁANIA:
1.uszkodzenie narządów wewnętrznych
2.zawał m. s.
3.krwawienie do o.u.n.
4.dekompensacja układu krąŜenia - zaburzenia rytmu serca.
POSTĘPOWANIE PIEL. LECZNICZE W Z.M.S.
OBJAWY:
1.skóra blada zlana potem
2.lęk
3.ból zamostkowy /stenokardialny/nie ustępujący po podaniu nitratów
4.osłabienie
5. duszność
6. Zmiany w EKG
7. Troponina dodatnia
ROZPOZNANIE
1. wywiad
2. zmiany w EKG /uniesiony odcinek ST, patologiczny Q
3. Troponina dodatnia
POSTĘPOWANIE
1. unieruchomienie, pozycja w zaleŜności od RR
2.dostęp do Ŝyły
3. opanowanie bólu /Morfina/
4.tlenoterapia.
5.Nitrogłiceryna / poprawienie dotlenienia m.s./
6. monitoring pracy serca, RR,TT, diurezy ( jeśli zajdzie potrzeba -
cewnikowanie p.m.)
7.leki antyagregacyjne / Kwas acetylosalicylowy p.o. , Heparyna i.v.,
s.c /
8.regulacja wypróŜnień
9.wyeliminowanie czynników ryzyka
10.W dalszym etapie działania rehabilitacyjne /psychiczna, fizyczna,
społeczna/ wspomagające leczenie farmakologiczne i klimatyczne.
LEKI KARDIOLOGICZNE:
DIGOXIN - tabletki, ampułki, glikozyd naparstnicy, zwalnia akcję serca
,zwiększa siłę skurczu m. s., poprawia rzut serca.
DESLANOSIDUM - ampułki , glikozyd nasercowy
DOPAMINUM - ampułki, podnosi ciśnienie tętnicze
LEVONOR - ampułki, podnosi ciśnienie tętnicze i Ŝylne, zwalnia czynność
serca, rozkurcza oskrzela.
MAPRYL - zmniejsza opór naczyń tętniczych, zwiększa objętość wyrzutową
serca, zmniejsza równieŜ opór naczyń nerkowych, zwiększa wydalanie sodu
stosowany w przewlekłej niewydolności krąŜenia, obniŜa ciśnienie tęttnicze.
CARDONIT - tabletki, azotan, rozszerza naczynia krwionośne tętnicze i Ŝylne
oraz wieńcowe, spadek ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.
SUSTONIT - tabletki,
POLNITRIN - tabletki do policzkowe,
MOLSIDOMINA - tabletki, rozszerza naczynia wieńcowe
CHINIDINUM SULFURICUM - tabletki, lek przeciwarytmiczny
LIGNOCAINUM HYDROCHLORICUM 1%,2% - ampułki, p/bólowo, lek
antyarytmiczny
PROPRANOLOL - tabletki,
CORETAL - ampułki,
NORMOCARD (Atenolol)
LEKI OBNIśAJĄCE CIŚNIENIE
1.działające moczopędnie( pośrednio obniŜają ciśnienie tętnicze);
INDAPAMIDUM – DIURESIN
TIALORID
VEROSPIRON
FUROSEMID
ALLOPURINOL
2.działające na mięśniówkę naczyń
ENARENAL
LORISTA
RAUPAMIL
CAPTOPRIL
LITERATURA:
1. Choroby wewnętrzne - red.Leszka Pączka, Krzysztofa Muchy i
Bartosz Foroncewicza PZWL W-wa 2009
2. Choroby wewnętrzne - red.Wojciech Pędich, Iwona Jakubowska-
Kuźmiuk - PZWL W-wa 1999
3.Ćwiczenia z chorób wewnętrznych pielęgniarstwa internistycznego
– J. Szewieczek, I.Caus – Śląska Akademia Medyczna 1999
4. Pielęgniarstwo – Olaf Krischnick – Urban & Partner, Wrocław
2001
5. Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa – pod
red. Jadwigi Daniuk, GraŜyny Jurkowskiej – CZELEJ, Lublin 2005.