1
KWESTIONARIUSZ DLA RODZICÓW
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wypełnienie kwestionariusza ankiety. Celem badań jest bliższe
poznanie Państwa dziecka. Biorąc pod uwagę ważność badań oraz możliwość uzyskania od Państwa
cennych informacji, zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie rzetelnych i obiektywnych odpowiedzi.
I. Informacje ogólne
1. Imię i nazwisko dziecka _______________________________________________________________
2. Informacje o stanie zdrowia :
a.
Alergie ________________________________________________________________________
b.
Aktualny stan zdrowia ____________________________________________________________
c.
Czy dziecko często choruje? _______________________________________________________
II. Informacje o dziecku
1. Czym Państwa dziecko interesuje się, jakie są jego ulubione zabawy ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Jak spędzacie Państwo czas wolny z dzieckiem ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Z kim dziecko najczęściej spędza czas wolny?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. W jaki sposób dziecko jest nagradzane ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. W jaki sposób dziecko jest karane ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Jakie zachowania dziecka budzą Państwa niepokój ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Jakie zachowania pozytywne obserwują Państwo u swojego dziecka?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. Szczególne uzdolnienia dziecka
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2
III. Kontakty z rówieśnikami
1. Czy dziecko posiada rodzeństwo? Jeśli tak to w jakim wieku?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Czy dziecko ma koleżanki, kolegów? (w jakim wieku?)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Czy dziecko łatwo nawiązuje kontakty z rówieśnikami?
TAK NIE
4. Czy dziecko jest zgodne w zabawie?
TAK NIE
IV. Usposobienie dziecka
1. Czy dziecko wykazuje reakcje agresywne? (w jakich sytuacjach?)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. W jakich sytuacjach dziecko się denerwuje?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. W jaki sposób można Państwa dziecko uspokoić w sytuacji dla niego stresowej ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Jakie potrawy Państwa dziecko :
lubi : ______________________________________________________________
nie lubi : ___________________________________________________________
5.
W jakim stopniu Państwa dziecko jest samodzielne?
(proszę zaznaczyć wstawiając znak X w
odpowiednią rubrykę)
pełna samodzielność
wymaga pomocy
niesamodzielne
mycie rąk
korzystanie z toalety
ubieranie się
spożywanie posiłków
sprzątanie zabawek
Dziękuję za wypełnienie niniejszego kwestionariusza ankiety.