Prewencja i rehabilitacja nr 3 2006

kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

PREWENCJA
i REHABILITACJA

nr 3

(13)

2006

ISSN

1731-8971

V Europejska konferencja poświęcona zagadnieniom i problemom z zakresu bezpieczeństwa,
warunków i zdrowia w środowisku pracy
— Anna Serafińska

Zasady przyznawania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego
— Hipolit Piętka

Zespół metaboliczny – narastający problem społeczny XXI wieku
— Beata Świątkowska

Osteoporoza – diagnostyka i leczenie
— Iwona Garwacka-Jodzis

Stanowisko Rady Ochrony Pracy

Seminarium naukowe nt. „Rola konsultantów ZUS w procesie orzekania o niezdolności do pracy”
— Wiesława Niemiec-Gmerek

W Sopocie…
— Anna Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2006
— Anna Sójka

Spis treści

PREWENCJA
i REHABILITACJA

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

V Europejska konferencja

poświęcona zagadnieniom i problemom

z zakresu bezpieczeństwa, warunków

i zdrowia w środowisku pracy

piątej już europejskiej konferencji poświę-
conej tym zagadnieniom, która odbyła się

w dniach 19-20 lipca 2006 r. w Linzu w Austrii, wzię-
li udział między innymi przedstawiciele instytucji
ubezpieczeń społecznych, zdrowotnych, instytutów
naukowych i zakładów pracy. Reprezentowali oni
kraje europejskie, w tym w większości kraje Unii
Europejskiej.

Na konferencji zaprezentowano analizy do-

konane w wybranych krajach europejskich oraz
przedstawiono „dobre praktyki” w zakładach pracy
z zakresu:

— bezpiecznego i zdrowego środowiska pracy,
— edukacji promującej zdrowy tryb życia w szko-

le, na stanowiskach pracy w wybranych zawodach
jak i w życiu codziennym.

Celem konferencji było opracowanie wniosków,

które pozwolą wytyczyć kierunki działań umożli-
wiające wydłużenie okresu pracy, w szczególności
wśród osób powyżej 45 roku życia.

Europa się starzeje. Długość życia wydłuża

się, a stopa urodzeń spada, choć w kilku krajach
(w tym we Francji) udało się zatrzymać dynamikę
tego spadku. Do roku 2030 w krajach unijnych
zabraknie 20,8 mln osób w wieku produkcyjnym.
Gospodarki tych krajów nie będą w stanie utrzy-
mać rosnącej liczby emerytów (malejąca liczba
aktywnych zawodowo). Odsetek osób powyżej
65 roku życia wzrośnie o 52% – co jest równoważ-
ne z 40 mln osób, a liczba osób w wieku produkcyj-
nym zmniejszy się o 7%, czyli o 21 milionów.

Niepokojące prognozy demograficzne spowo-

dowały, iż Komisja Europejska kontynuuje dysku-
sje zmierzające do dokładnego zdiagnozowania
problemu i podjęcia próby opracowania możliwych
rozwiązań. Określone zostało wstępne stanowisko
Komisji, która zobowiązała kraje UE do przeprowa-
dzenia analiz możliwości:

— wzrostu stopy urodzeń,
— wydłużenia wieku emerytalnego.
Na podstawie badań demograficznych, opartych

na materiałach statystycznych dotyczących popula-
cji, reprezentanci krajów europejskich przedstawili
i omówili programy realizowane w tych krajach, ma-
jące na celu przeciwdziałanie niekorzystnym zjawi-
skom demograficznych i społecznym.

Na podstawie zebranych informacji i wniosków po-

konferencyjnych zostaną opracowane systemy prawne

krajów członkowskich Unii Europejskiej, które będą sta-
nowić podstawę do zwiększania zatrudnienia na rynku
pracy. Wzrost zatrudnienia będzie wymagał aktywności
zawodowej osób w wieku produkcyjnym, ze szczegól-
nym uwzględnieniem osób powyżej 50 roku życia.

Polska ma najniższą stopę zatrudnienia wśród

osób w wieku 55-64 lat. W naszym kraju pracuje
zaledwie 26% osób z tej grupy, podczas gdy śred-
nia dla Unii Europejskiej kształtuje się na poziomie

Naddunajski bulwar w Linzu.

Fot.: A. Udrycka

Starówka w Linzu.

Fot.: A. Udrycka

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Zasady przyznawania prawa

do świadczenia rehabilitacyjnego

41%. Ponadto zaobserwowano w Polsce, na podsta-
wie danych z trzech ostatnich lat, wydłużenie długo-
ści trwania życia. Można prognozować, że urodzeni
w 2003 r. chłopcy średnio osiągną wiek ponad 70 lat,
zaś dziewczynki 79 lat. W stosunku do danych za
1990 r. trwanie życia mężczyzn wydłużyło się o 4 lata,
zaś kobiet o 3,4 roku. W porównaniu do krajów Unii
Europejskiej (dawnej piętnastki) wiek dożywania
Polaków jest jednak wciąż niższy o 4-5 lat dla kobiet
i ok. 6-7 lat dla mężczyzn. Obserwuje się też gwał-
townie zmniejszającą się liczbę dzieci i młodzieży
(0-17 lat). Ich udział w ogólnej liczbie ludności obni-
żył się do 20%, podczas gdy w 1990 r. stanowił on
30%. Dzieci poniżej 15 roku życia stanowią obecnie
ok. 17% ogólnej populacji, gdy w roku 1990 ich
liczba stanowiła 25%. Jednocześnie wzrasta liczba
osób w wieku nabierania praw emerytalnych.

W najbliższym okresie kraje Unii Europejskiej

opracowywać będą projekty mające określić kierun-
ki działań dla realizacji następujących celów:

— wydłużenie okresu aktywności zawodowej po-

przez poprawę warunków pracy,

— wdrożenia działań prewencyjnych, które przy-

czynią się do uzyskania poprawy zdrowia ludności,
w tym osób aktywnych zawodowo,

— wydłużenia wieku emerytalnego (np. w Hisz-

panii wiek emerytalny wynosi 65 lat, w Niemczech
67 lat, a w Wielkiej Brytanii proponuje się nawet 68 lat).

Problem starzejących się społeczeństw jest

niezwykle ważnym problemem demograficznym,
z którymi Europa musi się zmierzyć.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Świadczenie rehabilitacyjne w systemie świad-

czeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w ra-
zie choroby i macierzyństwa funkcjonuje od stycz-
nia 1983 r. Wprowadzone zostało ustawą z dnia
1 lutego 1983 r. o zmianie niektórych przepisów
o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego i o zao-
patrzeniu emerytalnym (Dz.U. nr 5, poz. 33). Świadcze-
nie rehabilitacyjne zastąpiło rentę chorobową.

Podstawowym celem świadczenia rehabilitacyj-

nego jest umożliwienie ubezpieczonemu, niezdolne-
mu do pracy z powodu choroby, dalszego leczenia
lub rehabilitacji w przypadku, gdy obowiązujący
okres zasiłkowy okazał się zbyt krótki dla odzyska-
nia zdolności do pracy i powrotu do zatrudnienia.

Zgodnie z ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r.

o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa
(tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267)
ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasił-
ku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy,
a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują
odzyskanie zdolności do pracy, przysługuje świad-
czenie rehabilitacyjne przez okres niezbędny do
przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak
niż przez okres 12 miesięcy.

Lekarz prowadzący leczenie, zgodnie z § 6 roz-

porządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia

27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad
i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru za-
świadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego
wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Za-
kładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. nr 65, poz. 741
z późn. zm.) nie później niż na 60 dni przed zakończe-
niem okresu zasiłkowego przeprowadza badanie i oce-
nia, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia:

1) złożenie wniosku o ustalenie prawa do świad-

czenia rehabilitacyjnego,

2) złożenie wniosku o ustalenie prawa do renty

z tytułu niezdolności do pracy.

Stosownie do wyników tej oceny wystawia za-

świadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń
z ubezpieczenia społecznego (druk ZUS N-9), infor-
mując ubezpieczonego o potrzebie niezwłocznego
zgłoszenia wniosku o ustalenie uprawnień do świad-
czenia rehabilitacyjnego lub prawa do renty z tytułu
niezdolności do pracy.

Wniosek w sprawie przyznania prawa do świad-

czenia rehabilitacyjnego ubezpieczony składa
na druku ZUS Np-7 według wzoru określonego
w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia dowodów
stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasił-
ków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa (Dz.U. nr 65, poz. 742 z późn. zm.).

Świadczenie rehabilitacyjne jest przeznaczone dla osób rokujących odzyskanie zdolności do pracy.

Jest wypłacane po zakończeniu zasiłku chorobowego przez okres niezbędny do przywrócenia zdolno-
ści do pracy, nie dłużej jednak niż 12 miesięcy.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��

�� 
��
�����
��
��
��
��
��

��

�

� ��
� � ��

��

� ��

��

� ��

��

� ��

��

�

��

� ��

��

� ��

� ��
�

��

� ��

��

��
��

� ��
�

��

�

��

��
��

��
��
��
��
��
��

��

� ��

��

� ��

��

�

��

� � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � �

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��
��

��

�

��

��
��
��

��
��

��

��

��

� ��

��

� ��

��

�

� � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � �

��

��

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��

�� ��

�� �� �� ��

��

�� 

�� ��

��

�� ��

��

�� ��

��
��

��

��
��

��

��
��

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��

�� ��

��

��

�� 

��

��

��

��

��

��
��

��

��
��
��

�

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��
��
��
��
��

��

��
��

��  ��

��

��

��  ��

��

��

��

�

� ��

��

�

� ��

��

�

� ��

��

�

� ��

�� 

��

�

� ����

��

�

� ����

��

�

��

��

�

��

��

�

� ����

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

� ����

��

�

��

��

�

� ����

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��
��

��

�

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

�� 

��

�

� ����

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

� ��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��  ��

�� ��

��

�� ��

�� 

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Wniosek o przyznanie prawa do świadczenia re-

habilitacyjnego wraz z kompletną dokumentacją na-
leży złożyć w oddziale ZUS właściwym dla miejsca
zatrudnienia, co najmniej na 6 tygodni przed zakoń-
czeniem pełnego (182-dniowego, a w przypadku,
gdy niezdolność do pracy spowodowana została
gruźlicą – 270-dniowego) okresu zasiłkowego.

Złożenie w tym okresie wniosku pozwoli na jego

załatwienie jeszcze w okresie pobierania zasiłku
chorobowego, a tym samym nie wystąpi przerwa
w wypłacie należnych świadczeń z ubezpieczenia
społecznego.

Do wniosku o świadczenie rehabilitacyjne należy

dołączyć:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk

ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego,
zawierające stwierdzenie, że ubezpieczony roku-
je odzyskanie zdolności do pracy w okresie nie
dłuższym niż 12 miesięcy,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk

ZUS N-10) – druk ten nie jest wymagany, jeżeli wnio-
sek składa ubezpieczony, którego niezdolność do
pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia choro-
bowego albo jest osobą prowadzącą pozarolniczą
działalność.

Ponadto oprócz wyżej wymienionych dokumen-

tów należy dołączyć:

— protokół powypadkowy – jeżeli niezdolność

do pracy jest następstwem wypadku przy pracy,

— decyzję inspektora sanitarnego – jeżeli nie-

zdolność do pracy jest następstwem choroby za-
wodowej.

Lekarz orzecznik ZUS może wydać orzeczenie

o potrzebie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego
również w przypadku, gdy ubezpieczony po wykorzy-
staniu okresu zasiłkowego ubiega się o przyznanie
prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Lekarz orzecznik ZUS wydając orzeczenie o po-

trzebie przyznania prawa do świadczenia rehabilita-
cyjnego lub renty z tytułu częściowej niezdolności
do pracy, może równocześnie wydać orzeczenie
o potrzebie skierowania ubezpieczonego na rehabi-
litację leczniczą w ramach prewencji rentowej pro-
wadzonej przez ZUS.

Aktualnie na rehabilitację leczniczą w ramach

prewencji rentowej ZUS kierowani są ubezpieczeni
ze schorzeniami układu ruchu, układu krążenia,
układu oddechowego oraz schorzeniami psychoso-
matycznymi.

Wypłata
świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne wypłacane jest przez

płatnika składek uprawnionego do wypłaty zasił-
ków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa w okresie trwania stosunku pracy,
a w pozostałych przypadkach przez oddział ZUS.
Wypłata świadczenia podejmowana jest na podsta-

wie decyzji oddziału ZUS wydanej w oparciu o pra-
womocne orzeczenie lekarza orzecznika oddziału
ZUS lub komisji lekarskiej ZUS.

Zgodnie z art. 53 § 1 Kodeksu pracy pracodawca

może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedze-
nia, jeżeli niezdolność pracownika do pracy wsku-
tek choroby trwa dłużej niż łączny okres pobierania
z tego tytułu wynagrodzenia i zasiłku oraz świad-
czenia rehabilitacyjnego przez pierwsze 3 miesiące
– gdy pracownik był zatrudniony u danego praco-
dawcy co najmniej 6 miesięcy lub jeżeli niezdol-
ność pracownika do pracy została spowodowana
wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową.
Oznacza to, że w okresie pierwszych 3 miesięcy
pobierania świadczenia rehabilitacyjnego trwa
ochrona stosunku pracy, tak jak to miało miejsce
w okresie, kiedy obowiązywała zasada przedłuże-
nia okresu zasiłkowego o dalsze trzy miesiące.

Podstawą do przyznania i wypłaty świadczenia

rehabilitacyjnego przez Zakład Ubezpieczeń Spo-
łecznych, przysługującego za okres po ustaniu tytułu
ubezpieczenia chorobowego, jest zaświadczenie płat-
nika składek (druk ZUS Z-3) oraz dodatkowo oświad-
czenie ubezpieczonego zawierające informacje o:

— zaprzestaniu działalności stanowiącej tytuł

dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego,

— niekontynuowaniu lub o niepodjęciu innej

działalności zarobkowej,

— braku prawa do emerytury lub renty,
— braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych,

zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przed-
emerytalnego.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego wynosi:
— 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

przez okres pierwszych trzech miesięcy (90 dni),

— 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

przez pozostały okres,

— 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowe-

go – jeżeli niezdolność do pracy przypada na okres
ciąży lub jest następstwem wypadku przy pracy lub
choroby zawodowej.

Świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 100%

podstawy wymiaru jest wypłacane na podstawie
zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego stan
ciąży, protokołu powypadkowego lub decyzji in-
spektora sanitarnego.

Podstawą wymiaru świadczenia rehabilitacyjne-

go jest podstawa wymiaru przyjęta do obliczenia
wysokości zasiłku chorobowego. Podlega ona wa-
loryzacji według zasad określonych w art. 19 ust. 2
ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

ogłasza w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej
Polskiej „Monitor Polski”, w terminie do ostatniego
dnia każdego kwartału kalendarzowego, wskaźnik
waloryzacji obowiązujący w następnym kwartale.

Wypłata świadczenia rehabilitacyjnego realizo-

wana jest na podstawie asygnaty zastępczej (druk
ZUS Z-7).

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat, w szybko rozwijających się gospodarczo krajach, zaszły

ogromne zmiany. Rozwój cywilizacyjny przyniósł znaczący postęp w nauce i technice oraz zauważalną
poprawę warunków życia, stając się jednocześnie przyczyną pojawienia się wielu nieznanych wcześniej
zagrożeń dla ludzi. Powszechnie występujące zanieczyszczenie środowiska i żywności, rosnące tempo
życia i towarzyszący mu stres, niewłaściwe odżywianie oraz mała aktywność ruchowa łączą się ze wzro-
stem częstości występowania tzw. chorób cywilizacyjnych. Jednym z takich problemów zdrowotnych
jest schorzenie o tajemniczej nazwie – syndrom X.

Brak prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne zgodnie z art. 15 usta-

wy z dnia 25 czerwca 1999 r. nie przysługuje ubezpie-
czonemu za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli
niezdolność ta spowodowana została w wyniku umyśl-
nego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego
przez tego ubezpieczonego. Okoliczności te stwierdza
się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie:
— uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu

niezdolności do pracy,

— uprawnionej do zasiłku dla bezrobotnych,
— uprawnionej do zasiłku przedemerytalnego

lub do świadczenia przedemerytalnego.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za

okresy, w których ubezpieczony na podstawie od-
rębnych przepisów o wynagrodzeniu zachowuje
prawo do wynagrodzenia w okresie niezdolności do
pracy.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za czas:
— urlopu bezpłatnego,
— urlopu wychowawczego,
— tymczasowego aresztowania lub odbywania

kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypad-
ków, w których prawo do świadczenia rehabilitacyj-
nego wynika z ubezpieczenia chorobowego osób
wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skiero-
wania do pracy w czasie odbywania kary pozbawie-
nia wolności lub tymczasowego aresztowania.

Świadczenie rehabilitacyjne po ustaniu zatrud-

nienia nie przysługuje, jeżeli osoba ta nie nabyła pra-
wa do zasiłku chorobowego w okresie podlegania
ubezpieczeniu chorobowemu.

Utrata prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego

Zgodnie z art. 17 wymienionej ustawy ubezpie-

czony, wykonujący w okresie pobierania świadcze-
nia rehabilitacyjnego pracę zarobkową lub wyko-
rzystujący świadczenie rehabilitacyjne w sposób
niezgodny z jego celem, traci prawo do świadczenia
rehabilitacyjnego.

Powyższe okoliczności ustala się, przeprowa-

dzając kontrolę zgodnie z rozporządzeniem Minis-
tra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r.
w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli pra-
widłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich
od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekar-
skich (Dz.U. nr 65, poz. 743).

W przypadku stwierdzenia w czasie kontroli, że

ubezpieczony wykorzystuje świadczenie rehabili-
tacyjne niezgodnie z jego przeznaczeniem lub wy-
konuje pracę zarobkową, zespół kontrolujący spo-
rządza protokół z kontroli (według wzoru zamiesz-
czonego do wyżej wymienionego rozporządzenia),
który jest dokumentem stanowiącym podstawę do
pozbawienia prawa świadczenia rehabilitacyjnego
jednorazowo za okres 30 dni.

Natomiast w przypadku stwierdzenia wykonywania

pracy zarobkowej lub wykorzystywania świadczenia
rehabilitacyjnego niezgodnie z jego celem na podsta-
wie innych dokumentów niż kontrola prawidłowości
wykorzystywania tego świadczenia, sankcje pozba-
wienia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego stosu-
je się za okresy potwierdzone w tych dokumentach.

Hipolit Piętka

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zespół metaboliczny, zwany również syndro-

mem X, metabolicznym zespołem X lub zespołem
insulinooporności, to medyczne określenie całej gru-
py występujących jednocześnie u danego pacjenta

nieprawidłowości związanych z metabolizmem orga-
nizmu człowieka. Predysponuje on do występowa-
nia między innymi cukrzycy, chorób serca i naczyń.
Do wskaźników zagrożenia zespołem metabolicz-

Zespół metaboliczny

– narastający problem społeczny XXI wieku

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

nym należy zaliczyć między innymi: nadmiar tkanki
tłuszczowej, wysokie ciśnienie tętnicze, zaburzoną
tolerancję glukozy oraz nieprawidłowy profil lipidowy
(wysoki poziom złego cholesterolu LDL a zbyt niski
cholesterolu HDL). Większość osób z zespołem meta-
bolicznym ma nadwagę lub otyłość. Badania kliniczne
wykazały ścisłą korelację między otyłością brzuszną
a czynnikami ryzyka charakterystycznymi dla zespołu
metabolicznego

. Na przykład z otyłością brzuszną

ściśle wiąże się zwiększone stężenie trójglicerydów
w surowicy oraz umiarkowane zmniejszenie stężenia
„dobrego” cholesterolu frakcji HDL. Liczne badania
epidemiologiczne i kliniczne sugerują, że wspólnym
czynnikiem etiologicznym poszczególnych składo-
wych zespołu metabolicznego może być oporność na
insulinę. Najbezpieczniejszymi i najskuteczniejszymi
sposobami obniżenia oporności na insulinę, wpływają-
cymi korzystnie na metaboliczne czynniki ryzyka tego
zespołu, jest zmniejszenie masy ciała u osób z nadwa-
gą lub otyłych oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

W chwili obecnej świat stoi na progu epidemii

syndromu X. Na podstawie raportu Światowej Or-
ganizacji Zdrowia ocenia się, że na zespół meta-
boliczny cierpi już co czwarty Amerykanin i ponad
16% dorosłych Europejczyków. Według danych
z 2002 r. w Polsce kryteria rozpoznania choroby
spełniało 20% społeczeństwa, w tym 22% kobiet
i 18% mężczyzn.

Rys historyczny

Pierwsza medyczna wzmianka dotycząca ze-

społu metabolicznego pojawiła się w 1923 r., kiedy
to szwedzki lekarz Eskil Kylin zasugerował celo-
wość łącznego traktowania zaburzeń metabolizmu
glukozy, kwasu moczowego i nadciśnienia tętnicze-
go

. W 1958 r. profesor Jean Vague z Uniwersytetu

w Marsylii we Francji w swojej pionierskiej pracy
wykazał istnienie dwóch typów otyłości, zależnych
od charakteru rozmieszczenia tkanki tłuszczowej
w organizmie. Jednocześnie, jako pierwszy, wska-
zał na istnienie zwiększonego ryzyka nadciśnienia
tętniczego, cukrzycy i choroby niedokrwiennej
serca u kobiet z otyłością brzuszną

. W dalszych

latach szczególne zasługi w badaniach kompleksu
czynników zwiększających ryzyko chorób serca
i naczyń położyli badacze: włoscy – Pietro Avogaro
i Gaetano Crepaldi, niemieccy – Markolf Hanefeld,
Wolfgang Leonhardt i Hans Haller oraz amerykań-
scy – Gerald Reaven i Norman Kaplan. Włosi opisali
kliniczne przypadki pacjentów otyłych ze współ-
istniejącą cukrzycą i podwyższonymi stężeniami
cholesterolu, którym dieta niskowęglowodanowa,
wykluczająca z jadłospisu cukry, pomogła w przy-
wróceniu prawidłowego profilu lipidowego, czyli stę-
żenia cholesterolu i trójglicerydów w krwi obwodo-
wej. Niemieccy uczeni w latach siedemdziesiątych
pierwszy raz w literaturze naukowej użyli terminu
„syndrom metaboliczny” dla opisu współistnienia
czynników ryzyka miażdżycy tętnic: otyłości, cu-
krzycy, nadmiernego wzrostu stężenia cholesterolu
i trójglicerydów w osoczu krwi (hiperlipoproteine-
mii), stłuszczenia wątroby

oraz zwiększonej ilości

kwasu moczowego w surowicy (hiperurykemii). Na
związek zwiększonego ryzyka rozwoju miażdżycy
i występowanie takich czynników jak: hiperinsuli-
nemia, insulinooporność (zmniejszenie wrażliwości
mięśni i tkanek na insulinę), upośledzenie toleran-
cji glukozy, nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia
lipidowe zwrócił uwagę Gerald Reaven z Univer-
sity Stanford. Na corocznym zjeździe naukowym
Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego
w roku 1988 zespół tych czynników nazwał ze-
społem X i stwierdził, że jest on spowodowany
insulinoopornością i hiperinsulinemią skojarzoną
z otyłością centralną

. W tych czasach nie kojarzo-

no jeszcze wzajemnej roli hiperinsulinemii i insuli-
nooporności. Obecnie wiadomo, iż ta druga powo-
duje kompensacyjny wzrost tej pierwszej. W 1989 r.
podobny zestaw czynników ryzyka choroby niedo-
krwiennej serca i przyspieszonego zgonu sercowe-
go opisał Norman Kaplan, używając na określenie
otyłości brzusznej, nadciśnienia tętniczego, dys-
lipidemii (nieprawidłowych wartości cholesterolu)
i zaburzeń gospodarki węglowodanowej groźnej
nazwy „śmiercionośny kwartet”

. W 1998 r. raport

Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) położył kres
bogatemu nazewnictwu, wybierając dla omawiane-
go zespołu termin „zespół metaboliczny”.

Do oceny typu otyłości służy obecnie wskaźnik talia/

/biodro, czyli iloraz obwodu talii do obwodu bioder, mierzonych
w centymetrach. Prawidłowa wartość tego wskaźnika dla kobiet
wynosi 0,8, natomiast dla mężczyzn 0,94. Zwiększenie tego
wskaźnika świadczy o otyłości typu centralnego, polegającego
na gromadzeniu się tłuszczu w jamie brzusznej (tzw. typ otyłości
„jabłuszko”, czyli androidalny), obniżone wartości natomiast
o otyłości pasa biodrowego i ud (tzw. typ otyłości „gruszeczka”,
czyli gynoidalny). Otyłość typu jabłka jest bardziej niebezpiecz-
na dla zdrowia.

E. Kylin, Studies of the hypertension-hyperglycemia-

-hyperuricemia syndrome. Zentralblatt fuer Innere Medizin 1923,
nr 44, s. 105.

J. Vague, The degree of masculine differentiation of obe-

sities: A factor determining predisposition to diabetes, athero-
sclerosis, gout, and uric calculous diseas. American Journal of
Clinical Nutrition 1956, nr 4, s. 20.

Stłuszczenie wątroby oznacza, że zawartość tłuszczu

w wątrobie przekroczyła 5% wagi tego narządu. Najczęściej
przez pojęcie to rozumie się obecność kropelek tłuszczu (naj-
częściej są to trójglicerydy) w komórkach wątrobowych. Stłusz-
czenie wątroby jest więc rozpoznaniem mikroskopowym i może
mieć różne nasilenie w zależności od odsetka komórek wątrobo-
wych, w których się te kropelki znajdują. Najczęstszą przyczyną
stłuszczenia wątroby jest alkohol oraz dieta bogata w tłuszcze
pochodzenia zwierzęcego i węglowodany. Do stłuszczenia
usposabia otyłość, cukrzyca i zaburzenia gospodarki lipidowej,
szczególnie hipertrójglicerydemia.

G.M. Reaven, Banting lecture 1988. Role of insulin resis-

tance in human disease. Diabetes 1988, nr 37, s. 1595.

N.M. Kaplan, The deadly quartet. Upper body obesity, glu-

cose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Archi-
ves of Internal Medicine 1989, nr 149, s. 1514.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Diagnostyka zespołu
metabolicznego

Zdiagnozowanie zespołu metabolicznego umoż-

liwia rozpoznanie, ocenę rokowania oraz wybór
metod leczenia. W ostatnich latach zaproponowano
kilka definicji zespołu metabolicznego, będących
w istocie zbiorem warunków, których spełnienie
przyczynia się do rozpoznania tego zespołu.

Bardzo istotny postęp w zakresie diagnostyki ze-

społu metabolicznego wprowadziła w 1999 r. Świa-
towa Organizacja Zdrowia, ściśle określając kryteria
rozpoznania zespołu metabolicznego

Na podstawie tego zestawienia o rozpoznaniu

zespołu metabolicznego decydują: upośledzona
regulacja metabolizmu glukozy lub cukrzyca i/lub
insulinooporność oraz co najmniej dwie z następu-
jących składowych drugorzędowych:

— ciśnienie tętnicze krwi ‡140/90 mm Hg,

— stężenie trójglicerydów w osoczu ‡1,7 mmol/l

(150 mg/dl) i/lub stężenie cholesterolu frakcji HDL

w osoczu <0,9 mmol/l (35 mg/dl) u mężczyzn
i <1,0 mmol/l (39 mg/dl) u kobiet,

— otyłość centralna (stosunek obwodu talii do ob-

wodu bioder) >0,90 u mężczyzn, >0,85 u kobiet i/lub
BMI (stosunek wzrostu do masy ciała) >30 kg/m

— mikroalbuminuria (wydalanie albuminy z mo-

czem) ‡20 umg/min lub stosunek stężenia albumi-

ny do stężenia kreatyniny ‡30 mg/g

W definicji zespołu metabolicznego zapropo-

nowanej przez Światową Organizację Zdrowia nie
wzięto pod uwagę wszystkich elementów wymienia-
nych w światowym piśmiennictwie jako składowe te-
go zespołu. Tak więc zespół wymieniowych czynni-

ków drugorzędnych będzie w przyszłości zapewne
podlegał weryfikacji.

Pewną trudność dla osób stosujących wytycz-

ne WHO przy rozpoznaniu zespołu metaboliczne-
go, może stanowić określenie insulinooporności.

Tabela 1

Diagnostyka zespołu metabolicznego

Światowa Organizacja Zdrowia

Europejska Grupa Badań

nad Insulinoopornością

Narodowy Program

Edukacji Cholesterolowej

Stanów Zjednoczonych

1. Upośledzenie regulacji metabolizmu glu-

kozy lub cukrzyca i/lub

2. Insulinooporność
oraz dwie ze składowych:

1. Stężenie insuliny na czczo w górnych

25% przedziału dla populacji

oraz dwa z następujących elementów:

Rozpoznanie zespołu na podstawie trzech
nieprawidłowości:

− otyłość brzuszna (stosunek obwodu talii

do obwodu bioder) >0,90 u mężczyzn,
>0,85 u kobiet i/lub BMI (stosunek wzro-
stu do masy ciała) >30 kg/m

− otyłość brzuszna (obwód talii ‡0,94 cm

u mężczyzn i ‡0,85 cm u kobiet),

− otyłość brzuszna (obwód talii >102 cm

u mężczyzn i >88 cm u kobiet),

− stężenie trójglicerydów w osoczu

‡1,7 mmol/l (150 mg/dl) i/lub stężenie
cholesterolu frakcji HDL w osoczu
<0,9 mmol/l (35 mg/dl) u mężczyzn
i <1,0 mmol/l (39 mg/dl) u kobiet,

− stężenie trójglicerydów w osoczu

>2,0 mmol/l (177 mg/dl) lub stężenie
cholesterolu frakcji HDL w osoczu
<1,0 mmol/l (39 mg/dl),

− stężenie trójglicerydów ‡150 mg/dl, stęże-

nie cholesterolu frakcji HDL <40 mg/dl,

− ciśnienie tętnicze krwi ‡140/90 mm Hg,

− ciśnienie tętnicze krwi ‡130/85 mm Hg,

− mikroalbuminuria (wydalanie albuminy

z moczem) ‡20 umg/min lub stosunek
stężenia albuminy do stężenia kreatyniny
‡30 mg/g).

− stężenie glukozy na czczo ‡6,1 mmol/l

(110 mg/dl).

− stężenie glukozy na czczo ‡110 mg/dl.

Źródło: P. Zimmet, D. Magliano, Y. Matsuzawa i wsp., The metabolic syndrome: a global public health problem and new definition. Journal
of Atherosclerosis and Thrombosis 2005, nr 6, s. 295.

K. Alberti, P.Z. Zimmet, Definition, Diagnosis and Classi-

fication of Diabetes Mellitus and its Complication. Part 1: Dia-
gnosis and Classification of Diabetes Mellitus Provisional Report
of a WHO Consultation. Diabetic Medicine 1998, nr 15, s. 539.

Mikroalbuminuria jest to wzrost wydalania albuminy, biał-

ka osocza krwi produkowanego przez wątrobę, z moczem przy
jednoczesnej nieobecności klinicznego białkomoczu (oznacza-
nego za pomocą tradycyjnych laboratoryjnych metod). Stwier-
dzenie mikroalbuminurii w kilku kolejnych badaniach upoważnia
do postawienia diagnozy rozpoczynającej się nefropatii (wzro-
stu wydalania białka z moczem), która z kolei może prowadzić
do niewydolności nerek.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

W przyjętych kryteriach podstawowe znaczenie
w oznaczeniu insulinooporności ma metoda eu-
glikemicznej klamry metabolicznej (hyperinsuline-
mic euglycaemic clamp techique) opisana przez
Ralpha DeFronzo, gdzie insulinooporność określa
się odwrotnością tkankowego wychwytu glukozy
(M)

. Jest ona jednak bardzo czasochłonna i kosz-

towna. Dlatego też, Europejska Grupa Badań nad
Insulinoopornością – EGIR (European Group for
the Study of Insulin Resistance) określiła własne
kryteria insulinooporności

. Według wytycznych

tego zespołu ekspertów kluczowe znaczenie
w oznaczaniu insulinooporności ma pomiar insu-
liny na czczo. Niestety metoda ta dotyczy jedynie
osób niechorujących na cukrzycę. Kryteriami
rozpoznania zespołu metabolicznego według
EGIR jest identyfikacja insulinooporności oraz
występowanie dwóch lub więcej następujących
czynników:

— otyłość centralna, obwód talii ‡0,94 cm

u mężczyzn i ‡0,85 cm u kobiet,

— stężenie trójglicerydów w osoczu >2,0 mmol/l

(177 mg/dl) lub stężenie cholesterolu frakcji HDL
w osoczu <1,0 mmol/l (39 mg/dl),

— ciśnienie tętnicze krwi ‡140/90 mm Hg,

— stężenie glukozy na czczo ‡6,1 mmol/l

(110 mg/dl).

W 2001 r. opublikowano kliniczne cechy ze-

społu metabolicznego według Narodowego Pro-
gramu Edukacji Cholesterolowej Stanów Zjedno-
czonych

. Według tych kryteriów rozpoznanie

zespołu metabolicznego następuje na podstawie
wykrycia u pacjenta trzech nieprawidłowości
z listy czynników zawierającej: otyłość brzusz-
ną (obwód talii >102 cm u mężczyzn i >88 cm
u kobiet), stężenie trójglicerydów ‡150 mg/dl,

stężenie cholesterolu frakcji HDL <40 mg/dl,
ciśnienie tętnicze ‡130/85 mm Hg oraz stężenie

glukozy na czczo ‡110 mg/dl. Zaproponowane

kryteria nie zawierają informacji na temat pomia-
ru insulinooporności, ale zakładają fakt istnienia
insulinooporności na podstawie zestawu wyżej
wymienionych cech zespołu metabolicznego.
Nieprawidłowa glikemia na czczo (110-125 mg/dl)
jest zwykle wskaźnikiem oporności na insulinę
i często towarzyszą jej inne metaboliczne czyn-

niki ryzyka. Pomiar stężenia glukozy we krwi na
czczo u osób z nadwagą lub otyłością jest więc
uzasadniony.

Przedstawiona w Trzecim Raporcie Narodowe-

go Programu Edukacji Cholesterolowej Stanów
Zjednoczonych definicja zespołu metaboliczne-
go została w 2005 r. zmodyfikowana i uściślona
z uwzględnieniem zaleceń Amerykańskiego Towa-
rzystwa Diabetologicznego. Modyfikacja polegała
na uznaniu za hiperglikemię wartości stężenia glu-
kozy na czczo ‡100 mg/dl. Jednocześnie stwier-

dzono, iż osoby otrzymujące leki z powodu nie-
prawidłowego profilu lipidowego, podwyższonego
poziomu glukozy oraz podwyższonego ciśnienia
tętniczego krwi spełniają odpowiednie kryteria ze-
społu metabolicznego

Współistnienie odmiennych definicji zespołu

metabolicznego w oczywisty sposób utrudnia
postępowanie zarówno w praktyce klinicznej, jak
i w badaniach epidemiologicznych. Konieczne
jest więc dokładne opisanie niezbędnych składo-
wych zespołu metabolicznego oraz uzupełnienie
danych potwierdzających znaczenie każdej ze
składowych. Pomocne byłyby również powszech-
nie uzgodnione kryteria otyłości centralnej,
insulinooporności i hiperinsulinemii. W żadnym
z opisanych tych wytycznych diagnostyki zespołu
metabolicznego nie ma wskazówek terapeutycz-
nych co do potencjalnych przedsięwzięć prewen-
cyjnych po rozpoznaniu tego zespołu. Niemniej
jednak, na podstawie dostępnej literatury po-
święconej temu zagadnieniu, można sformułować
dla chorych pewne wskazówki co do diety i trybu
życia (tabela 2).

Możliwości terapeutyczne
w leczeniu zespołu metabolicznego

Coraz mniej aktywne fizycznie życie w szybko

rozwijających się przemysłowo krajach sprzyja
zaburzeniom gospodarki lipidowej, wpływając na
zwiększenie poziomu cholesterolu i zmniejszenie
frakcji HDL, przyspiesza występowanie otyłości,
a tym samym staje się czynnikiem ryzyka rozwoju
zespołu metabolicznego. Aby osiągnąć maksymal-
ne korzyści z modyfikacji wielu metabolicznych
czynników ryzyka, należy dążyć do obniżenia
oporności na insulinę. Leczenie zespołu metabo-
licznego powinno polegać przede wszystkim na
zniesieniu jego podstawowych przyczyn – nadwagi
lub otyłości oraz zbyt małej aktywności fizycznej.
W leczeniu zespołu metabolicznego nie budzi więc
wątpliwości nakłanianie pacjentów do zmiany stylu
życia, w szczególności do zwiększenia aktywno-

R.A. DeFronzo, E. Ferrannini, Insulin resistance: a multi-

faceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, dyslipidemia and
atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991, nr 14,
s. 173.

B. Balkau, M.A. Charles, Comment on the provisional

report from the WHO consultation. European Group for the
Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabetic Medicine 1999,
nr 16, s. 442.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment

of High Blood Cholesterol in Adults, Executive Summary of The
Third Report of The National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
JAMA 2001, nr 285, s. 2486.

S.M. Grundy, J.I. Cleeman, S.R. Daniels, i inni. Diagnosis

and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific
Statement. Circulation 2005, nr 112, s. 2735

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Tabela 2

Możliwości terapeutyczne (zmiany stylu życia) w leczeniu zespołu metabolicznego

Czynnik ryzyka

Interwencja

Wskazówki praktyczne

Otyłość

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego dzien-
nie (wolny bieg, gimnastyka, marsz, pływanie, jazda
na rowerze) w stopniu odpowiednim do kondycji
i stanu zdrowia

Podwyższone stężenie trójgli-
cerydów

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej
Redukcja spożycia łatwo przyswajalnych
węglowodanów

Zwiększenie spożycia nienasyconych kwa-
sów tłuszczowych Omega-3

Ograniczenie spożycia alkoholu

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego dziennie
Unikanie spożywania cukru, miodu, dżemu, słody-
czy; spożywanie produktów pełnoziarnistych za-
miast pieczywa, makaronu itp. z pełnej mąki
Tłuste ryby (halibut, łosoś, sardynki, śledź, pstrąg,
makrela), tran, orzechy włoskie, olej rzepakowy,
soja i len oraz oleje z tych produktów
Najwyżej dwa drinki dla mężczyzn i jeden dla
kobiet

Niskie stężenie cholesterolu
HDL

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej
Zwiększenie spożycia tłuszczów jednoniena-
syconych

Zaprzestanie palenia tytoniu

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego dziennie
Oliwki, olej rzepakowy, orzechy (pistacjowe, lasko-
we, migdały), orzeszki ziemne, awokado oraz oleje
z tych produktów
Włączenie w programy antytytoniowe

Wysokie ciśnienie tętnicze krwi

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej

Redukcja spożycia tłuszczów nasyconych

Redukcja spożycia soli

Zwiększenie spożycia warzyw i owoców

Zwiększenie spożycia produktów mlecznych
odtłuszczonych
Ograniczenie spożycia alkoholu

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego
dziennie
Ograniczenie spożycia masła, serów, mięsa, pro-
duktów mięsnych (hamburgery, kiełbasy), mleka
i jogurtów pełnotłustych, ciast, makaronów, słoniny,
tłuszczu z pieczeni, twardych margaryn i tłuszczów
do pieczenia, orzechów kokosowych
Ograniczenie spożycia soli do 6 g soli dziennie,
używanie ziół do przygotowywania posiłków
Spożycie co najmniej 5 porcji warzyw i owoców
dziennie
Spożycie trzech porcji produktów mlecznych od-
tłuszczonych dziennie
Ograniczenie spożycia alkoholu do dwóch drinków
u mężczyzn i jednego drinka u kobiet

Podwyższony poziom glukozy
na czczo

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej

Redukcja spożycia łatwo przyswajalnych
węglowodanów

Zwiększenie spożycia tłuszczów jednoniena-
syconych

Zwiększenie spożycia błonnika

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego
dziennie
Unikanie spożywania cukru, miodu, dżemu, sło-
dyczy; spożywanie produktów pełnoziarnistych
zamiast pieczywa, makaronu itp. z pełnej mąki
Oliwki, olej rzepakowy, orzechy (pistacjowe, lasko-
we, migdały), orzeszki ziemne, awokado oraz oleje
z tych produktów
Spożycie więcej niż 30 g dziennie

Źródło: D. Darwin, Metabolic syndrome: time for action. American Family Physician 2004, nr 12, s. 2875.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

ści fizycznej, redukcji masy ciała oraz stosowania
zdrowej diety.

Właściwa dieta jest podstawą utrzymania

zdrowia i dobrego samopoczucia. W przypadku
osób z rozpoznaniem zespołu metabolicznego
jest niezbędnym warunkiem skutecznego lecze-
nia. Podstawowa modyfikacja w żywieniu po-
winna polegać na znacznym ograniczeniu łatwo
przyswajalnych węglowodanów, w tym przede
wszystkim słodyczy i przetworów zawierających
znaczny dodatek cukru. Generalnie zaleca się
spożywanie tłuszczów pochodzenia roślinnego:
olei, oliwy z oliwek, margaryn miękkich. Źródłem
białka w proponowanej diecie powinny stać się
ryby morskie, chudy drób, cielęcina, chude wę-
dliny, mleko i przetwory mleczne odtłuszczone.
Bardzo wskazane są warzywa (z wyjątkiem ku-
kurydzy, ziemniaków, groszku konserwowego)
oraz owoce (z wyjątkiem bananów, winogron,
śliwek). Należy również ograniczyć spożycie soli
i alkoholu

Racjonalna aktywność ruchowa (wolny bieg,

gimnastyka, marsz, pływanie, jazda na rowerze)
wywiera wieloraki wpływ na ustrój człowieka
i przynosi wiele korzyści pacjentom z zaburze-
niami tolerancji glukozy. Od dawna uznaje się,
że leczniczy trening fizyczny może prowadzić do
poprawy kontroli metabolicznej u chorych na cu-
krzycę. Zalecany wysiłek fizyczny, przynajmniej
3 razy w tygodniu w sesjach 30-60 minutowych,
powoduje obniżenie poziomu glukozy we krwi
oraz, podobnie jak ograniczenie ilości poży-
wienia, zwiększa wrażliwość na insulinę. Dzięki
obciążeniom wysiłkowym następuje poprawa to-
lerancji glukozy i zmniejszenie insulinooporności
tkanek. Dodatkowo trening fizyczny zmniejsza
nasilenie wielu czynników ryzyka przyczyniają-
cych się do powstawania choroby niedokrwien-
nej serca. Dzięki aktywności ruchowej polepsza
się profil lipidowy: wzrasta stężenie cholesterolu
HDL i równocześnie spada stężenie cholesterolu
o niskiej gęstości lipoprotein LDL. Pod wpływem
ćwiczeń obniża się również ciśnienie tętnicze krwi
i spada częstość skurczów serca.

Zmiana stylu życia, a przede wszystkim ak-

tywność fizyczna połączona z odpowiednią
dietą, sprzyja redukcji nadwagi, kolejnego czyn-
nika predysponującego do wystąpienia zespołu
metabolicznego. Zwiększone zapotrzebowanie
energetyczne pracujących mięśni przy regu-
larnym wysiłku fizycznym powoduje wzmożony
napływ glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych
z ich magazynów w tkance tłuszczowej i wątrobie.
Tak więc dzięki treningowi powiązanemu z odpo-
wiednią dietą zmniejsza się ogólna masa tkanki

tłuszczowej, ale równocześnie zwiększa się masa
mięśniowa

Przy planowaniu programu treningowego mu-

szą być spełnione istotne warunki. Pacjent powi-
nien być starannie zbadany, szczególnie w celu
rozpoznania ewentualnych zagrożeń związanych
z zespołem metabolicznym oraz chorobami
towarzyszącymi. Wysiłek fizyczny musi być do-
pasowany do indywidualnych potrzeb pacjenta,
a ćwiczenia powinny być rozsądnie rozplano-
wane i stanowić stałą składową programu dnia
(np. pokonywanie przynajmniej części drogi do
pracy pieszo, unikanie wind itp.). Wykonywane
ćwiczenia należy wprowadzać stopniowo, rozpo-
czynając od rozgrzewki, a następnie zwiększając
obciążenie aż do adaptacji organizmu, unikając
przy tym wysiłków statycznych. U chorych z grup
ryzyka ważny jest również pomiar ciśnienia tętni-
czego krwi

W przypadku osób z rozpoznanym zespołem

metabolicznym oczywiste i celowe powinno być
także postępowanie farmakologiczne, szczególnie
w przypadku nadciśnienia tętniczego krwi, cukrzy-
cy, nieprawidłowego profilu lipidowego lub gdy
stosowana dieta i trening fizyczny nie przynoszą
zadawalających rezultatów.

Spędzanie większości czasu w pozycji sie-

dzącej i nieprawidłowa dieta są czynnikami zwią-
zanymi ze szkodliwym profilem metabolicznym
u osób z rozpoznanym zespołem metabolicz-
nym. Powszechnie wiadomo, że choć każda ze
składowych zespołu metabolicznego niezależnie
predysponuje do występowania różnych stanów
chorobowych, między innymi chorób sercowo-
-naczyniowych, to w połączeniu ich szkodliwy
wpływ znacznie zwiększa ryzyko. Oznacza to,
że leczenie osób, u których stwierdza się zabu-
rzenia pojedynczych elementów zaliczanych do
zespołu metabolicznego, powinno się skupiać
nie tylko na kontroli konkretnego czynnika, ale
także na zmniejszeniu pozostałych składowych
omawianego zespołu. Przy przestrzeganiu po-
wyższych zasad oraz stosownej terapii można
oczekiwać pozytywnych efektów metabolicznych
i klinicznych. Regularna aktywność fizyczna,
właściwa dieta z jednoczesnym zastosowaniem
najnowszych zdobyczy medycyny powinna sta-
nowić ważny element kompleksowego leczenia
i zapobiegania tej choroby.

Beata Świątkowska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytut Medycyny Pracy w Łodzi

P.O. Szapary, L.A. Hark, F.M. Burke, The metabolic syn-

drome: a new focus for lifestyle modification. Patient Care 2002,
nr 36, s. 75.

Z. Szybiński, Zachowania zdrowotne związane ze sposo-

bem żywienia. Diabetologia Polska 1996, nr 1, s. 53.

J. Tatoń, Stosowanie treningu fizycznego w leczeniu cu-

krzycy. Klinika 1996, nr 2, s. 20.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Osteoporoza – diagnostyka i leczenie

Wprowadzenie

Przez F. Albrighta (1900-1969) osteoperoza zosta-

ła określona jako stan, w którym jest „za mało kości
w kości”. Popularnie zwana jest „cichą złodziejką
kości”, ponieważ przez wiele lat przebiega bez-
objawowo – aż do wystąpienia złamań, których skutki
mogą być dramatyczne [9, 14, 16, 21]

. Po złamaniu

bliższej części kości udowej (szyjki kości udowej lub
okolicy krętarzy) od 5 do 20% osób umiera w ciągu
roku po urazie [9, 12, 14, 19], a 50% spośród pozo-
stałych nigdy nie odzyskuje sprawności sprzed urazu
[9, 14]. Większość chorych po złamaniu bliższej czę-
ści kości udowej wymaga opieki osób drugich, cza-
sem do końca życia [19]. Wysokie koszty ekonomicz-
ne, społeczne i jednostkowe osteoporozy wymagają
wczesnego jej wykrywania i skutecznego leczenia.

Zachorowalność na osteoporozę zwiększa się

wraz ze starzeniem się społeczeństw i negatywnym
wpływem osiągnięć cywilizacji na styl życia (m.in.
siedzący tryb życia przed telewizorem lub kompu-
terem, korzystanie z wind i samochodów). U 23%
kobiet i 20% mężczyzn po 50 roku życia występuje
osteoporotyczne złamanie kręgu. W latach dzie-
więćdziesiątych XX wieku na osteoporozę cierpiało
w USA, Japonii i Europie około 75 milionów osób.

Definicja choroby

Definicja przyjęta na Konferencji Uzgodnień

w Hongkongu w 1993 r. (z późniejszymi uzupełnie-
niami) określa osteoporozę jako chorobę układową
szkieletu, cechującą się zmniejszoną masą kości,
zmienioną mikroarchitekturą oraz zwiększoną po-
datnością na złamania [4, 7, 14, 22].

Definicja z 2000 r., według NIH (amerykańskie

Narodowe Instytuty Zdrowia) i NOF (amerykańska
Narodowa Fundacja Osteoporozy), określa osteo-
porozę jako chorobę szkieletu charakteryzującą się
zmniejszoną wytrzymałością kości i zwiększającą
ryzyko złamania [6, 22].

Podział osteoporozy

Postacie osteoporozy określa się zależnie od

etiopatogenezy schorzenia, wyróżniając osteo-
porozę pierwotną i wtórną. Ze względu na wiek

pacjentów osteoporozę pierwotną (około 80%
przypadków [3]) dzieli się na

•

idiopatyczną – dzie-

cięcą i młodzieńczą oraz

•

inwolucyjną – związaną

ze starzeniem się organizmu. U kobiet istotnym
czynnikiem wywołującym osteoporozę jest wyga-
śnięcie funkcji jajników objawiające się zakończe-
niem miesiączkowania. Rozpoczynający się wtedy
gwałtowny zanik kostny określa się jako osteopo-
rozę pomenopauzalną. Podobny mechanizm, ale
o powolnym przebiegu, występuje też u mężczyzn
z powodu fizjologicznego spadku poziomu hormo-
nów płciowych [3].

U ludzi po 70-75 roku życia zaczynają się

pojawiać w układzie kostnym zmiany związane
z ograniczonym wchłanianiem wapnia w przebie-
gu hipowitaminozy D [3]. Ludzie starsi często,
co jest uzasadnione, ograniczają ekspozycję na
światło słoneczne, mają również obniżoną hy-
droksylację witaminy D3 w nerkach i wątrobie, a to
jest przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc
i związanego z tym zaniku kostnego, zwanego
osteoporozą starczą [21].

Oprócz wymienionych powyżej rodzajów osteopo-

rozy pierwotnej, występuje osteoporoza wtórna (oko-
ło 20% przypadków [3]) wywołana przez różne scho-
rzenia ogólne [2, 8, 9, 12, 19]. Należą do nich: choroby
nowotworowe (np. szpiczak mnogi), choroby tarczycy
i przytarczyc nerek, wątroby, jelit, choroby reumato-
idalne. Osteoporoza wtórna występuje również na
skutek przewlekłego zażywania niektórych leków,
zwłaszcza sterydów, które stosuje się np. w leczeniu
astmy i chorób reumatoidalnych. Osteoporoza wtórna
występuje też u ludzi porażonych i przewlekle unieru-
chomionych z powodu chorób i urazów [16].

Czynniki ryzyka osteoporozy

Czynniki ryzyka osteoporozy dzieli się na:

•

niemodyfikowalne – uwarunkowane genetycz-

nie oraz wynikające z wieku i

•

modyfikowalne – związane głównie ze stylem

życia [9, 12].

Ogólnie uznanymi czynnikami ryzyka są:

•

drob-

na budowa ciała (wskaźnik masy ciała BMI
< 20)

•

niska szczytowa masa kostna oraz

•

hipo-

gonadyzm. Spośród innych istotnych czynników
należy wyróżnić przewlekłe stosowanie niektórych
leków (heparyna, sterydy, cytostatyki, furosemid,
leki przeciwpadaczkowe), przewlekłe unieruchomie-
nie (powyżej jednego miesiąca), nadmierne wydala-

20 października 2005 r. był obchodzony Światowy Dzień Osteoporozy. Wymienionej chorobie, uzna-

nej za społeczną, poświęcony jest niniejszy artykuł.

* Cyfry w nawiasach [ ] oznaczają pozycje z wykazu pi-

śmiennictwa do artykułu.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

nie wapnia z moczem – spowodowane dietą, lekami
lub idiopatyczne [9]. Uważa się, że istnieje około
30 czynników ryzyka osteoporozy.

Złamania w osteoporozie

Najcięższym powikłaniem klinicznym osteopo-

rozy są złamania. Postępowanie profilaktyczno-
-lecznicze ma na celu zmniejszenie częstości ich
występowania.

Czynniki ryzyka złamań

Przyczyny złamań w osteoperozie są różne.

Niżej przedstawiono przykładowe czynniki ryzyka
złamań osteoporotycznych i ich ryzyko względne
(RW) [21, 22]. Wspomniane czynniki przedstawio-
no w tabeli 2.

Współczynnikiem ryzyka względnego (RW) okre-

śla się wpływ poszczególnych czynników na ryzyko
złamania w danej populacji. Współczynniki ryzyka
w różnych krajach są różne [22].

Bezwzględne ryzyko złamania obliczamy mno-

żąc znane współczynniki ryzyka względnego.
Progiem do rozpoczęcia leczenia powinno być bez-
względne ryzyko złamania 10% [22].

Typowe miejsca złamań osteoporotycznych

[20, 21]

Każde stadium osteoporozy inwolucyjnej objawia

się zanikiem różnych rodzajów tkanki kostnej. Naj-
pierw pojawia się on w kości gąbczastej, co wyraża
się złamaniami dalszej nasady kości promieniowej
i kręgów – występują one po 50 roku życia.

Tabela 1

Osteoporoza pierwotna i wtórna

Osteoporoza pierwotna

(podział ze względu na wiek pacjentów)

Osteoporoza wtórna

(schorzenia wywołujące chorobę)

idiopatyczna
— dziecięca i młodzieńcza
— dorosłych
inwolucyjna
— pomenopauzalna
— starcza

•

choroby nowotworowe

•

nadczynność i niedoczynność tarczycy

•

PNP (pierwotna nadczynność przytarczyc)

•

choroby przewodu pokarmowego powodujące zespół złego

wchłaniania, np. stan po resekcji żołądka, celiakia

•

jadłowstręt i nieodpowiednia dieta

•

choroby reumatoidalne

•

cukrzyca

•

choroby nerek

•

choroby wątroby

•

przewlekłe stosowanie niektórych leków

•

porażenia i niedowłady połowicze, cztero- lub dwukończynowe

Źródło: Prace wymienione w wykazie piśmiennictwa w poz. 2, 3, 8, 9, 12, 16, 19.

Tabela 2

Czynniki ryzyka złamań w osteoporozie

Czynniki ryzyka

Ryzyko względne (RW)

•

wiek

(wzrost RW o 1,6 na każde 5 lat powyżej 65 r. ż.)

— poniżej 65 lat
— 65-69
— 70-74
— 75-79
— 80-84
— powyżej 85

•

przebyte złamanie po niewielkim urazie w wieku dojrzałym

•

przebyte złamanie biodra u matki

•

waga poniżej 58 kg

•

palenie tytoniu lub picie alkoholu

•

niezdolność do samodzielnego wstawania z fotela

(bez pomocy rąk)

•

przyjmowanie długotrwałe glikortykoidów

•

przebyta nadczynność tarczycy

•

tętno spoczynkowe powyżej 80/min

•

obniżenie BMD (neck) o 1 SD

1,0
1,6
3,2
4,8
6,4
8,0
1,7
2,2
1,8

1,5-1,7

2,5

2,3
1,7
1,7
2,6

Źródło: Prace wymienione w wykazie piśmiennictwa w poz. 21, 22.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

U ludzi starszych, gdy zanika kość korowa, do-

chodzi do złamań szyjki kości udowej. Pozostałe
lokalizacje złamań osteoporotycznych to żebra
i bliższy koniec kości ramiennej. Typowa lokalizacja
złamań przedstawia się więc następująco:

— dalsza nasada kości promieniowej,
— trzony kręgów piersiowych i lędźwiowych,
— żebra,
— bliższy koniec kości udowej,
— bliższy koniec kości ramiennej.
Niektóre lokalizacje złamań ilustrują zamieszczone

fotografie.

Do złamań w osteoporozie dochodzi po nie-

wielkim urazie (dlatego nazywa się je niskoenerge-
tycznymi) [9, 12, 20] w wyniku upadku z „własnej”
wysokości, dźwignięcia, skłonu, skrętu tułowia,
kichnięcia, kaszlu oraz samoistnie. Występowaniu
upadków sprzyjają choroby internistyczne, neuro-
logiczne, zaburzenia równowagi, działania uboczne
leków, przeszkody i śliskie podłoże [19].

Leczenie złamań osteoporotycznych

W przypadku tzw. złamań nadgarstka i kręgów

jest to na ogół leczenie zachowawcze w opatrun-
ku gipsowym i gorsecie Jevetta. Dość rzadko

stosuje się wertebroplastykę (wypełnianie złama-
nego trzonu cementem kostnym) lub kyfoplasty-
kę (wypełnianie trzonu rozprężalnym balonem).
W złamaniach bliższej części kości udowej stosu-
je się leczenie operacyjne – zespolenia odłamów
lub endoprotezoplastykę, np. Austin-Moore’a.
[20, 21].

Powikłania złamań osteoporotycznych

Powikłania złamań w osteoperozie można po-

dzielić na miejscowe i ogólne. Powikłania ogólne
mogą być niebezpieczne dla życia. Należą do
nich zakrzepica żył głębokich z lub bez zatoru
płucnego, niewydolność krążenia, zakażenia,
powikłania znieczulenia. Czasami dochodzi do
uszkodzeń struktur nerwowych przy złamaniach
kręgów.

Powikłania miejscowe polegają na braku zrostu,

zroście w nieprawidłowym ustawieniu odłamów lub
migrowaniu elementów zespolenia.

Po złamaniu dalszej nasady kości promieniowej

może wystąpić również zespół Sudecka lub zespół
cieśni nadgarstka [20].

Każde z tych powikłań powoduje w znacznym

stopniu pogorszenie stanu funkcjonalnego pacjenta
i uzależnienie go od osób drugich.

Złamanie kręgu.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

Złamanie dalszej nasady promieniowej.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Rozpoznanie osteoporozy

Do rozpoznania osteoporozy poza wywiadem

i badaniem klinicznym służą badania dodatkowe:
laboratoryjne, obrazowe [22] oraz histomorfome-
tryczne.

W wywiadzie pytamy pacjenta o wymienione

wcześniej czynniki ryzyka osteoporozy i złamań [22].

Objawy kliniczne licznych złamań osteoporo-

tycznych kręgosłupa są bardzo charakterystyczne
[2, 4, 9, 14]. Należą do nich:

•

nadmierna kyfoza piersiowa, tzw. garb wdowi,

•

obniżenie wzrostu,

•

zaburzenie proporcji ciała – skrócenie tułowia

w stosunku do kończyn dolnych,

•

ból kręgosłupa – ostry lub przewlekły,

•

nadmierna lordoza szyjna („zadzieranie” gło-

wy z powodu nadmiernej kyfozy piersiowej),

•

ograniczenie ruchomości kręgosłupa,

•

zmniejszenie pojemności oddechowej,

•

obwisły brzuch,

•

fałdy skóry na plecach w postaci „jodełki”.

W ramach badań laboratoryjnych wykonuje

się badania podstawowe krwi i moczu, badania
biochemiczne oraz badania gospodarki mineralnej,
tzn. oznacza się poziom wapnia, fosforu i fosfatazy
zasadowej (najlepiej frakcji kostnej) w surowicy
oraz dobowe wydalanie wapnia i fosforu z moczem
[2, 12, 15, 16]. Badania te są podstawą do różni-
cowania i potwierdzenia rozpoznania osteoporozy.
Bez nich nie można rozpocząć jej leczenia. W czasie
kuracji badania te trzeba okresowo powtarzać.

Badania obrazowe obejmują przeglądowe

radiogramy kręgosłupa w odcinku piersiowym i lę-
dźwiowym, zwłaszcza w projekcji bocznej. Typowy
dla osteoporozy jest obraz kręgów tzw. obrysowa-
nych ołówkiem, kręgów klinowatych i dwuwklęsłych
[3, 4, 15, 16]. Cechy osteoporozy bez złamań można
stwierdzić radiologicznie, gdy ubytek masy kostnej
przekracza 30-50% [12] i możliwość taka zależy
w dużej mierze od techniki wykonania zdjęć.

O wiele bardziej obiektywnym badaniem jest

badanie densytometryczne [12, 13, 22]. Za tzw.
złoty standard uznaje się badanie metodą DEXA
(podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej). Wynik
osoby badanej porównuje się z wartościami charak-
terystycznymi dla populacji osób młodych – tej samej
płci i rasy i wyraża się w odchyleniach standardo-
wych (T-score) oraz w procentach. Badanie metodą
DEXA przeprowadza się do 65 roku życia z odcinka
lędźwiowego kręgosłupa, gdy nie ma dużych zmian
zwyrodnieniowo-zniekształcających i licznych zła-
mań, u osób starszych – z szyjki kości udowej lewej
pod warunkiem, że też nie ma tam dużych zmian
zniekształcających. Wszystkie uwapnione tkanki, któ-
rych obraz rzutuje na kość w projekcji przednio-tylnej
(np. blaszki miażdżycowe, osteofity) lub zagęszczenia
badanej tkanki kostnej (np. po przebytych złamaniach)
zawyżają wynik badania, czyniąc go fałszywym.

Według roboczej definicji WHO (Światowej

Organizacji Zdrowia) osteoporozę rozpoznaje się
u osoby, u której wartość BMD (gęstość mineralna
kości) jest obniżona o co najmniej 2,5 SD (odchy-
lenia standardowego) od średniej wartości BMD
u młodych kobiet rasy białej [1, 13, 19]. Wartość
T-score do -1 jest uznawana za normę, a prze-
dział od -1 do -2,4 odpowiada osteopenii. Wynik
T-score -2,5 SD (i poniżej) ze współistniejącymi
złamaniami szkieletu uznaje się za zaawansowaną
osteoporozę.

Jednak 55-70% złamań występuje u osób, które

nie spełniają densytometrycznych kryteriów osteo-
porozy [22].

Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie osteoporozy, jak każdej innej jed-

nostki chorobowej, jest przed rozpoczęciem terapii
sprawą zasadniczą. O rozpoznaniu decydują, poza
wywiadem, badania dodatkowe: badania podstawo-
we oraz badania gospodarki mineralnej. Stwierdzenie
niskiej gęstości mineralnej kości nie jest równoznacz-
ne z rozpoznaniem osteoporozy [22], lecz należy róż-
nicować ją z innymi chorobami, które charakteryzują
się odwapnieniem kości. Niektóre parametry różnicu-
jące przedstawiają się następująco [12, 15, 16]:

— w szpiczaku mnogim – na ogół podwyższony

jest odczyn opadania krwinek (OB) i poziom wapnia
w surowicy (rozstrzygająca może być elektroforeza
białek i biopsja mostka),

— w pierwotnej nadczynności przytarczyc – na

ogół podwyższony jest poziom wapnia w surowicy
i zwiększone wydalanie wapnia z moczem (rozstrzyga-
jący jest poziom parathormonu – PTH w surowicy),

— w osteomalacji – na ogół podwyższony jest

poziom fosfatazy zasadowej, może być obniżony
poziom wapnia w surowicy i zmniejszone wydalanie
wapnia z moczem (rozstrzygające jest badanie po-
ziomu witaminy D w surowicy).

Diagnostyka różnicowa wyżej wymienionych

chorób determinuje podjęcie odpowiedniej terapii,
zdecydowanie innej niż w leczeniu osteoporozy.

Leczenie osteoporozy

Do zakresu kompleksowego leczenia osteopero-

zy należą:

•

eliminacja czynników ryzyka,

•

leczenie farmakologiczne,

•

leczenie usprawniające i fizykalne,

•

zaopatrzenie ortopedyczne, a także

•

edukacja pacjenta w zakresie zdrowego trybu

życia,

•

leczenie chorób wywołujących osteoporozę

wtórną.

Eliminacja czynników ryzyka może dotyczyć

tylko niektórych z nich, na przykład hipogonadyzmu
– poprzez substytucję hormonalną [9], ograniczenie

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

wydalania wapnia z moczem – przez modyfikację
diety lub stosowanie leków [2].

Farmakoterapia w osteoporozie polega na sto-

sowaniu leków z grup o działaniu antyresorpcyjnym
lub pobudzającym tworzenie kości [3, 6, 7, 14, 15].
Do grup tych należą:

•

leki antyresorpcyjne: bifosfoniany, estrogeny,

SERMy (specyficzne modulatory receptora estro-
genowego), kalcytonina (nie ma dobrze udowod-
nionego przeciwdziałania złamaniom kości udowej,
ale ma działanie przeciwbólowe), preparaty wapnia
i witaminy D, sterydy anaboliczne,

•

leki kościotwórcze: witamina D, fluorek sodu

(obecnie raczej nie stosuje się go, ponieważ może
zwiększyć częstość złamań bliższej części kości udo-
wej), parathormon podawany cyklicznie, sole strontu.

Niektóre z nich mają działanie podwójne (np. wita-

mina D), inne zaś wykazują przeciwstawne działa-
nie w zależności od dawki i częstości podawania
(np. parathormon).

W przypadku hiperkalciurii idiopatycznej wska-

zane jest stosowanie diuretyków tiazydowych [2].

Prawie zawsze, bez względu na wybrany lek, ko-

nieczna jest substytucja wapnia i witaminy D, oczywi-
ście pod kontrolą poziomu wapnia w surowicy i moczu.

Należy zdawać sobie sprawę, że nieskuteczność

leków wynosi 50-70 procent.

Celem leczenia usprawniającego w osteoporozie

jest:

•

zapobieganie pierwotnej i wtórnej utracie masy

kostnej

•

zapobieganie upadkom, a przez to ograni-

czenie liczby złamań oraz

•

utrzymywanie maksymal-

nej sprawności i samodzielności w życiu codziennym
[19, 21]. Usprawnianie przeciwdziała także narastaniu
deformacji sylwetki i przyczynia się do zmniejszania
dolegliwości bólowych. (Cele usprawniania w oste-
oporozie przedstawia schemat 1).

Najsilniejszym fizjologicznym stymulatorem

kościotworzenia jest zmienny nacisk osiowy na
kość, który występuje na przykład podczas chodze-
nia [10, 16, 21]. Podobnie działa siła skurczu mięśni
wzdłuż osi długiej kości. Te dwa czynniki mają dzia-
łanie zwiększające masę kostną do 30 roku życia,
w późniejszym wieku spowalniają jej utratę [19]. Wy-
nika z tego, że w zapobieganiu osteoperozie ważny
jest ruch.

Kinezyterapia (leczenie ruchem) w osteoporozie

ma różny zakres w zależności od stanu ogólnego
pacjenta, stopnia zaawansowania choroby i obec-
ności oraz lokalizacji złamań.

W stadium osteoporozy charakteryzującym

się tylko niską gęstością kostną, bez złamań i de-
formacji szkieletu, wskazana jest każda umiarko-
wana aktywność fizyczna z wykluczeniem dźwi-
gania, skłonów i gwałtownych skrętów tułowia
oraz z ograniczeniem możliwości upadku, żeby
nie spowodować złamań. U osób w tym stadium
choroby najbardziej wskazane są więc ćwiczenia
ogólnokondycyjne, zwane przez niektórych ae-
robowymi, angażujące duże grupy mięśniowe,
zwiększające nie tylko ich siłę, ale również wy-
trzymałość oraz podnoszące ogólną wydolność
organizmu. Podobną funkcję może spełniać
spacer, marsz lub marszobieg na równym pod-
łożu, spokojny taniec oraz pływanie i ćwiczenia
w basenie [2, 9, 10, 15, 16]. Największy wpływ na
zwiększenie masy kostnej mają ćwiczenia opo-
rowe o dużym natężeniu [19]; oczywiście mogą
je wykonywać tylko osoby z dobrą wydolnością
krążeniowo-oddechową.

Dla poprawy koordynacji ruchowej można wy-

korzystać zajęcia z lekką piłką, na przykład jej rzu-
canie i łapanie, z elementami bezpiecznego współ-

Źródło: Opracowanie własne.

Schemat 1

Cele usprawniania w osteoporozie

CEL USPRAWNIANIA

↑ wydolności ogólnej
↑ koordynacji ruchowej
↑ siły mięśniowej
↓ bólu

↑ sprawności ruchowej

↓ utraty BMD

↓ upadków

↓ złamań

↑ samodzielności

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

zawodnictwa. Podobne ćwiczenia z piłką można
wykonywać w basenie. Nie należy w przypadku
osteoporozy demonizować wpływu wyporności
wody na szkielet, ponieważ korzyści z ćwiczeń
w basenie przewyższają kilkudziesięciominutowy
efekt odciążenia. Ćwiczenia te umożliwiają zwięk-
szenie siły mięśni, poprawę koordynacji i wydol-
ności ogólnej. Jeśli odbywają się one w ciepłej
wodzie, to dodatkowo występuje efekt rozluźnie-
nia tkanek miękkich, skutkujący zmniejszeniem
dolegliwości bólowych, które mogą towarzyszyć
osteoporozie.

Najbardziej odwapniony szkielet mają ludzie,

których organizm pozbawiony jest wpływu sił
grawitacji, a więc kosmonauci. Na znaczne od-
wapnienie szkieletu, bez względu na wiek, cierpią
ludzie sparaliżowani poruszający się na wózkach
inwalidzkich oraz przewlekle leżący [16]. Z powodu
braku możliwości chodzenia nie działa na ich kości
zmienny nacisk osiowy, brak też jest skurczu pora-
żonych mięśni (poza przypadkami przebiegający-
mi ze spastycznością, która nie wpływa na gęstość
kostną). Spowolnienie odwapniania jest częściowo
możliwe podczas pionizacji pacjentów porażonych
w parapodium dynamicznym lub podczas chodze-
nia w aparatach stabilizujących kończyny dolne,
oczywiście przy dostatecznej podaży związków
wapnia.

Usprawnianie po złamaniach jest ważnym eta-

pem leczenia osteoporozy.

•

Po złamaniu dalszej nasady kości promienio-

wej konieczne jest egzekwowanie od pacjenta (od
momentu unieruchomienia kończyny w łusce gipso-
wej) trzech czynności [20]:

— elewacji kończyny, tzn. stałego ułożenia

przedramienia powyżej poziomu, co zapobiega za-
stojowi krwi w obrębie ręki,

— ćwiczeń czynnych palców w pełnym za-

kresie,

— ćwiczeń czynnych w stawie ramiennym i łok-

ciowym w pełnym zakresie.

Mają one zabezpieczyć przed powstaniem

przykurczów w tych stawach w wyniku odrucho-
wego oszczędzania całej kończyny przez pacjenta.
Po uzyskaniu zrostu i zdjęciu gipsu należy stosować
ćwiczenia czynne w stawie promieniowo-nadgarst-
kowym.

•

Gdy dojdzie do najcięższego powikłania

osteoporozy, jakim jest złamanie szyjki ko-
ści udowej lub okolicy krętarzy, w większości
przypadków stosowane jest leczenie operacyj-
ne – różnego rodzaju zespolenia lub protezo-
plastyka, np. sposobem Austin-Moore’a [15].
W czasie gojenia się rany pooperacyjnej stosuje
się ćwiczenia oddechowe, napięcia izometryczne
mięśni kończyny złamanej, ćwiczenia czynne
obu kończyn dolnych i górnych oraz siadanie,
najpierw z pomocą, potem samodzielnie. Kilka
dni po operacji rozpoczyna się czynną pioniza-

cję pacjenta, najpierw przy łóżku, a potem naukę
chodzenia za pomocą balkonika lub podpórki
dwukołowej [10, 19].

Gdy sprawność pacjenta, a zwłaszcza dobre

utrzymywanie przez niego równowagi pozwala na
to, uczy się go chodzenia przy użyciu kul łokcio-
wych. Zwykle jednak dla większego bezpieczeń-
stwa pacjenta, zleca się przez dłuższy czas (kilka
miesięcy) chodzenie przy balkoniku lub z podpórką
dwukołową.

Bardzo ważne są ćwiczenia równowagi, której

zaburzenia są częstą przyczyną upadków, a w kon-
sekwencji – złamań [19]. W szpitalu pacjent możne
wykonywać je w poręczach, a w domu wykorzystu-
jąc stabilne meble, najlepiej z asekuracją osób dru-
gich. Polegają one na przykład na staniu na zdrowej
nodze, chodzeniu do tyłu.

•

W okresie wczesnym po złamaniu osteo-

porotycznym kręgosłupa stosuje się kilkudnio-
we unieruchomienie w łóżku w pozycji, która
wpływa na zmniejszenie bólu oraz maksymal-
nie skuteczną farmakoterapię przeciwbólową
(niesterydowe leki przeciwzapalne, preparaty
kalcytoniny łososiowej, leki przeciwbólowe,
miorelaksanty) [20]. W tym czasie można zale-
cić pacjentowi do wykonywania w łóżku ruchy
powodujące napięcia izometryczne mięśni koń-
czyn dolnych i górnych, ćwiczenia oddechowe
oraz ćwiczenia czynne kończyn, o ile dolegliwo-
ści bólowe na to pozwalają. Aby zapobiec wtór-
nemu zanikowi kości należy jak najwcześniej
po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych
zalecić pacjentowi wstawanie z łóżka i chodze-
nie. Powszechnie stosowanym w tym okresie
leczenia złamania jest gorset Jevetta, na ogół
wykonywany indywidualnie dla pacjenta. Powi-
nien on być noszony przez około cztery-sześć,
maksymalnie do ośmiu tygodni [15, 20]. Gorset
zabezpiecza przed gwałtownymi ruchami i zgię-
ciem tułowia, co zmniejsza dolegliwości bólowe
i przeciwdziała kyfotycznemu zniekształceniu
kręgosłupa [20]. W tym okresie pacjent po-
winien wykonywać ćwiczenia zwiększające
napięcia izometryczne mięśni tułowia (mięśni
grzbietu, brzucha) i pośladków [10]. Pacjent mo-
że zdejmować gorset, gdy leży w łóżku.

W celu wzmocnienia mięśni grzbietu i zapobie-

ganiu kyfotyzacji sylwetki wskazane jest stosowa-
nie niektórych ćwiczeń zaproponowanych przez
M. Sinaki z Mayo Clinic, zmodyfikowanych przez
Steinberga [2, 10, 15, 17, 18, 23]. Wykonuje się je
w pozycji siedzącej oraz w leżeniu na plecach i na
brzuchu. Polegają one na wykonywaniu ruchów po-
wodujących napięcia izometryczne mięśni grzbie-
tu. Należy zwracać uwagę, żeby podczas ćwiczeń
z odwodzeniem ramion pacjenci nie zakładali rąk
na kark, ponieważ pogłębiają lordozę szyjną. Przy-
kłady omawianych ćwiczeń pokazano na fotogra-
fiach zamieszczonych na s. 22.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Leczenie fizykalne ma w osteoporozie znacze-

nie wspomagające. Poza bardzo intensywnym prze-
grzaniem, które jest niewskazane, inne zabiegi mają
znaczenie pomocnicze w zwalczaniu bólu. Należą
do nich elektroterapia i masaż wirowy całkowity.
Zwłaszcza ten ostatni zabieg rozluźnia bolesne tkan-
ki grzbietu [10, 16, 19, 23]. Lasero- i magnetoterapię
ogólnoustrojową uważa się za zabiegi stymulujące
kościotworzenie.

Zaopatrzenie ortopedyczne obejmuje ortezy

kręgosłupa, pomoce do chodzenia [15-17, 19] oraz
w przypadku zaawansowanej niepełnosprawności
– wózki inwalidzkie.

Ortezą najpowszechniej stosowaną, zarówno

w okresie ostrym, jak i przewlekłym po złamaniu
kręgu jest gorset Jevetta (fot. poniżej). Jest on zbu-
dowany z dwóch metalowych ram: z przodu dużej,
sięgającej od rękojeści mostka do spojenia łono-
wego, a z tyłu z mniejszej ramy zlokalizowanej na
wysokości zmian patologicznych (złamania) kręgo-
słupa. W okresie ostrym po złamaniu umożliwia on
wczesną pionizację pacjenta, ograniczając znacznie
ruchomość kręgosłupa, zwłaszcza zgięcie w przód,
zmniejsza dolegliwości bólowe oraz zapobiega nad-
miernej kyfotyzacji odcinka piersiowego kręgosłupa.
W okresie przewlekłym osteoporozy ze złamaniami
kręgów, gorset Jevetta używany okazjonalnie pod-
czas jazdy środkami transportu miejskiego ma chro-
nić przed nowymi złamaniami w razie gwałtownego
hamowania lub kolizji [15].

U pacjentów z tendencją do nadmiernej kyfozy

piersiowej z istniejącą możliwością czynnej korekcji
postawy wskazane jest zaopatrzenie w prostotrzy-
macz taśmowy [15], nazywany potocznie „pającz-
kiem”. Idealnie byłoby, gdyby miał on zamontowany

Przykłady ćwiczeń według M. Sinaki.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

Gorset Jevetta.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

w swej konstrukcji czujnik reagujący dźwiękiem na
kyfotyzację sylwetki. Pod wpływem dźwięku pacjent
powinien czynnie napinać mięśnie grzbietu w celu
skorygowania postawy. Występujące w tej sytuacji
zjawisko sprzężenia zwrotnego najlepiej sprzyja
wyrabianiu odruchu prawidłowej postawy i wzmac-
nianiu mięśnie grzbietu.

Jeśli przewlekłe dolegliwości bólowe w następ-

stwie złamań osteoporotycznych i wynikających
z tego deformacji zlokalizowane są w odcinku lędź-
wiowym kręgosłupa, można zaopatrzyć pacjenta
w sznurówkę ośmiostalkową lub półsztywny pas
lędźwiowy.

Dla pacjentów ze znaczną deformacją sylwetki,

którzy źle tolerują i w związku z tym nie akceptują
gorsetu Jevetta, można zalecić gorset półsztywny
sznurowany z szelkami na ramionach (fot. poniżej).

Pacjentom z osteoporozą z towarzyszącymi za-

burzeniami równowagi, trudnościami w przemiesz-
czaniu się, a zwłaszcza po złamaniach kończyn
dolnych zaleca się chodzenie przy użyciu kul, lasek,
balkoników i podpórek dwukołowych. Niektóre
z nich mają ręczne hamulce, inne dodatkowo wypo-
sażone są w siedzisko, mogą być składane (łatwiej-
sze do transportu), różnej szerokości, z możliwością
regulacji wysokości [10, 15-17, 20, 21, 23].

Edukacja pacjenta powinna obejmować wyja-

śnienie mu czynników ryzyka osteoporozy, zwrócić
jego uwagę na bezobjawowy przebieg choroby do
czasu wystąpienia złamań i propagować zdrowy
tryb życia.

Leczenie chorób wywołujących osteoporozę

wtórną powinno być prowadzone przez odpowied-
nich specjalistów, bo tylko skuteczna terapia przy-
czynowa daje możliwość poprawy struktury kości.

Profilaktyka
złamań osteoporotycznych

Profilaktyka pierwotna tych złamań powinna

polegać na osiągnięciu maksymalnej szczytowej
masy kostnej przed 25-30 rokiem życia poprzez
dostarczanie rosnącemu organizmowi dostatecznej
dziennej dawki wapnia i witaminy D3 (w zależności
od wieku dawka dzienna wapnia elementarnego
powinna wynosić od 1000 do 1500 mg, a witaminy
D3 – około 800 jednostek na dobę) [21]. Można
to osiągnąć, stosując dietę bogatowapniową, tzn.
z dostateczną ilością nabiału oraz przez bezpieczną
ekspozycję na światło słoneczne. W razie niemoż-
ności podaży wapnia i witaminy D3 w diecie, np.
z powodu nietolerancji lub uczulenia, konieczne jest
stosowanie ich substytucji farmakologicznej.

Równie ważnym elementem profilaktyki jest

uwapnianie szkieletu poprzez zmienny nacisk osio-
wy [21]. Najdostępniejszą formą tej profilaktyki jest
ruch na świeżym powietrzu, zwłaszcza marsz oraz
uprawianie niektórych rodzajów sportów, ale nie
o charakterze wyczynowym.

Wymienione wyżej czynniki mają w młodości

działanie kościotwórcze, a po 30-35 roku życia spo-
walniają utratę masy kostnej.

Profilaktyka wtórna polega na zmianie stylu

życia i wyeliminowaniu środowiskowych czynników
ryzyka osteoporozy [21], np. unikaniu nałogowe-
go picia kawy, alkoholu i palenia papierosów oraz
zwiększeniu aktywności fizycznej.

Zapobieganie upadkom, które są najczęstszą

przyczyną złamań osteoporotycznych, polega na
usunięciu z domu dywanów, kabli i progów między
pomieszczeniami oraz unikaniu śliskiego podłoża,
również poza domem. Wyżej wymienionym celom
służą maty przeciwpoślizgowe w łazience, uchwy-
ty przy wannie oraz stabilne obuwie. Ludzie starsi
powinni np. unikać wychodzenia z domu w czasie
gołoledzi i unikać kontaktu z dużymi psami, które
mogą ich przewrócić. Należy jak najskuteczniej, jeśli
to możliwe, leczyć zaburzenia widzenia i równowagi
[19]. Nie należy zbytnio obniżać ciśnienia tętniczego
krwi. Do wykonywania czynności codziennych, tak-
że ubierania się, zalecane jest zaopatrzenie pacjen-
ta z osteoporozą w chwytaki rehabilitacyjne. Dzięki
nim pacjent unika schylania się, co mogłoby spowo-
dować złamanie kręgu lub być przyczyną upadku
z powodu zawrotów głowy. Również dlatego zaleca

Sznurówka Hoffmanna.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

w sprawie Sprawozdania

Głównego Inspektora Pracy

z działalności Państwowej Inspekcji Pracy w 2005 roku

się obuwie bez sznurowadeł i zapięć, a do jego za-
kładania należy używać długiej łyżki do butów.

Odpowiednie zaopatrzenie pacjenta w sprzęt

i pomoce ortopedyczne może w znacznym stopniu
zapobiegać narastaniu deformacji sylwetki, a nawet
wystąpieniu nowych złamań oraz zwiększyć komfort
życia i zmniejszyć zależność od otoczenia.

Piśmiennictwo

1. Osteoporoza – zapobieganie, diagnostyka i leczenie.

Stanowisko Konferencji uzgodnieniowej NIH (USA). Medycyna
Praktyczna 2001, nr 12 (130), s. 149-163.

2. Avioli L.V., Osteoporoza. Poradnik klinicysty. AM, Gdańsk

1996.

3. Badurski J., Sawicki A., Boczoń S., Osteoporoza. „Sig-

num” Sp. z o.o., Warszawa 1991.

4. Badurski J., Sawicki A., Boczoń S., Osteoporoza. Osteo-

print, Białystok 1994.

5. Badurski J., Co diagnozujemy i co leczymy – zagrożenie

złamaniami czy „osteoporozę”. Postępy Osteoartrologii 2002,
nr 13 (1-2), s. 1-7.

6. Badurski J., Czerwieński E., Gmiński J. i inni, Stanowisko

Rady Naukowej Polskiej Fundacji Osteoporozy wobec diagnosty-
ki i leczenia osteoporozy – czerwiec 2002. Postępy Osteoartrolo-
gii 2002, nr 13 (1-2), s. 9-10.

7. Chwalińska-Sadowska H., Osteoporoza: fakty i perspek-

tywy. Terapia, rok IX, nr 6 (108), czerwiec 2001, s. 12-15.

8. Fitzpatric L.A., Osteoporoza wtórna. Medycyna Prak-

tyczna, nr 5 (147) maj 2003.

9. Kmieciak M., Rubersz-Adamska G., Surkont G., Osteo-

poroza. Fundacja im. Prof. Wacława Deca, Polska Fundacja
Osteoporozy, Oddział w Łodzi, Warszawa 2001.

10. Księżopolska-Pietrzak K., Postępowanie usprawniające

jako forma zapobiegania następstwom osteoporozy. Medycyna

po Dyplomie, wydanie specjalne przygotowane na VII Wielody-
scyplinarne Forum Osteoporotyczne 23 listopada 1996.

11. Leszczyński P., Sensytometria i markery kostne w monito-

rowaniu leczenia antyresorpcyjnego – za i przeciw? Osteoporoza
2002, nr 3-4, s. 5, 13.

12. Lorenc R.S. (red.), Diagnostyka osteoporozy 2000. Osteo-

forum, Warszawa 2000.

13. Lorenc R.S., Miejsce densytometrii w diagnostyce osteo-

porozy. Osteoporoza 2002, nr 3-4, s. 1, 3, 13.

14. Marcinowska-Suchowierska E. (red.), Osteoporoza – dia-

gnostyka, profilaktyka i leczenie. Centrum Medyczne Kształcenia
Podyplomowego, Warszawa 1995.

15. Marcinowska-Suchowierska E. (red.), Osteoporoza

– diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 1999.

16. Nejman B., Garwacka-Jodzis I., Osteoporoza. Interlibro,

Warszawa 1996.

17. Riggs B.L., Melton III L.J., Osteoporosis: etiology, dia-

gnosis and memagement. Raven Press, New York 1988.

18. Sinaki M., Basic Clinical Rehabilitation Medicine. B.C. De-

cker Inc., Toronto, Philadelphia 1987.

19. Tederko P., Kiwerski J., Garwacka-Jodzis I., Osteoporo-

za: rola rehabilitacji w leczeniu i zapobieganiu. Ortopedia, Trau-
matologia, Rehabilitacja 2002, nr 4 (2), s. 185-190.

20. Chmielewski D., Ortopedia. Medycyna po Dyplomie, wy-

danie specjalne, maj 2005/supl. nr 10/05.

21. Horst-Sikorska W., Marcinkowska M., Osteoporotyczne

złamania kostne – profilaktyka, leczenie, rehabilitacja. Terapia,
rok XIII, nr 2, z. 2, luty 2005, s. 162.

22. Czerwieński E., Zasady rozpoznawania osteoporozy. Me-

dycyna po Dyplomie, maj 2005/vol. 14, nr 5, s. 110.

23. Pietraszkiewicz F., Rehabilitacja. Medycyna po Dyplo-

mie, wydanie specjalne, maj 2005/supl. nr 10/05.

Iwona Garwacka-Jodzis

Centrum Rehabilitacji w Konstancinie

Stanowisko Rady Ochrony Pracy

Rada Ochrony Pracy, działając na podstawie art. 6

ustawy z 6 marca 1981 r. o Państwowej Inspekcji Pra-
cy, rozpatrzyła na posiedzeniu w dniu 11 lipca 2006 r.
Sprawozdanie Głównego Inspektora Pracy z działalno-
ści Państwowej Inspekcji Pracy w 2005 roku.

Rada Ochrony Pracy stwierdza, że działalność

Państwowej Inspekcji Pracy realizowana była zgod-
nie z pozytywnie zaopiniowanym przez Radę pro-
gramem działania na lata 2004-2006 oraz planem
na 2005 rok.

Rada Ochrony Pracy odnotowuje fakt zahamo-

wania w 2005 r. występującego w latach 2003-2004

wzrostu ogólnej liczby poszkodowanych w wypad-
kach przy pracy i ukształtowania się na najniższym
w ostatnim dziesięcioleciu poziomie wskaźników czę-
stotliwości wypadków śmiertelnych oraz ciężkich.

Jednocześnie Rada zauważa, że, niezależnie od

powyższych pozytywnych tendencji, istniejący stan
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia pracowników
w Polsce w dalszym ciągu odbiega od określonych
przez prawo wymagań.

Rada Ochrony Pracy wyraża szczególny niepo-

kój w związku ze stanem bezpieczeństwa i higieny
pracy w budownictwie, gdzie w 2005 r., w wyniku

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

wypadków przy pracy zginęło 106 pracowników,
a 153 odniosło ciężkie obrażenia ciała. Rada – nie-
zależnie od już podjętych działań – zaleca Państwo-
wej Inspekcji Pracy dalszą intensyfikację działań
w tym sektorze gospodarki.

Obejmować one powinny, poza systemowymi

kontrolami, także wielostronne działania eduka-
cyjno-prewencyjne w tym sektorze gospodarki,
szczególnie w firmach małych, zatrudniających do
9 osób, w których ma miejsce ok. 40% wypadków
w budownictwie.

Niepokój budzą także nieprawidłowości w ob-

szarze prawnej ochrony pracy, do których zaliczyć
należy przede wszystkim nierzetelne prowadzenie
ewidencji czasu pracy, nieprawidłowości w doku-
mentacji zatrudnienia pracowników oraz w sferze
wypłaty wynagrodzeń i innych świadczeń ze stosun-
ku pracy.

Rada Ochrony Pracy za zasadne uznaje wnioski

Państwowej Inspekcji Pracy zmierzające do zwięk-
szenia skuteczności jej działania.

W szczególności – mając na uwadze częste na-

ruszenia prawa pracy – konieczne jest zaostrzenie
sankcji za popełnienie wykroczeń przeciwko pra-
wom pracowników, zwłaszcza kar dla sprawców
tych wykroczeń działających w warunkach recydy-
wy. Jednocześnie należy promować działania pra-
codawców świadczące o społecznej odpowiedzial-
ności za pracowników.

Za uzasadnione Rada uznaje modyfikowanie

przez PIP metod i form działania, zgodnie z sytuacją
społeczno-gospodarczą Polski i standardami obo-
wiązującymi inspekcje pracy krajów członkowskich
Unii Europejskiej, w tym w szczególności:

1. odchodzenie od drobiazgowych kontroli na

rzecz pomocy pracodawcom w osiągnięciu umie-
jętności dokonywania profesjonalnej samokontroli
stanu ochrony pracy, w ramach systemu zarządza-
nia firmą,

2. rozwijanie przedsięwzięć prewencyjnych,

w tym promocji kultury bezpieczeństwa,

3. podejmowanie przedsięwzięć dla ogranicze-

nia przyczyn i skutków stresu w środowisku pracy
(w tym mobbingu).

Jednocześnie Rada, mając na uwadze zarówno

stan ochrony pracy w Polsce, jak i dotychczasowe
efekty działań Państwowej Inspekcji Pracy, zaleca
Głównemu Inspektorowi Pracy doskonalenie me-
tod i form działań kontrolnych oraz prewencyjnych,
a w szczególności:

1. koncentrację działań w branżach i zakładach

o szczególnym nasileniu zagrożeń zawodowych
(w tym w małych przedsiębiorstwach budowlanych);

2. kontynuację stałego nadzoru w zakładach,

w których łamane są elementarne prawa pracowni-
cze, takie jak prawo do wynagrodzenia za wykonaną
pracę i do bezpiecznych warunków pracy, (w tym
szczególnie w supermarketach);

3. intensyfikację działań związanych z ochroną

pracy w rolnictwie;

4. objęcie szczególnym nadzorem działalności

agencji pracy tymczasowej, które w sposób rażący
naruszają przepisy prawa pracy w zakresie zatrud-
niania pracowników na okres pracy tymczasowej;

5. doskonalenie współpracy z instytucjami i or-

ganizacjami działającymi w sferze ochrony pracy.

Rada Ochrony Pracy pozytywnie ocenia spra-

wozdanie Głównego Inspektora Pracy z działalności
Państwowej Inspekcji Pracy w 2005 roku, wyrażając
jednocześnie przekonanie, że będzie ona realizo-
wać swoje zadania zgodnie z oczekiwaniami spo-
łecznymi.

PRZEWODNICZĄCY

Rady Ochrony Pracy

Poseł Stanisław Szwed

Warszawa, dnia 11 lipca 2006 r.

Seminarium naukowe

nt. „Rola konsultantów ZUS

w procesie orzekania o niezdolności do pracy”

dniu 27 kwietnia 2006 r. Zakład Ubezpieczeń
Społecznych, Oddział w Wałbrzychu, przy

współudziale Dolnośląskiej Izby Lekarskiej zorgani-
zował na ten temat seminarium naukowe pod patro-
natem Naczelnego Lekarza Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych w Teatrze Zdrojowym w Szczawnie
Zdroju. Spotkanie odbyło się w celu przedstawienia

zagadnień związanych z jakością sporządzanych
przez konsultantów opinii oraz ich znaczeniem w po-
stępowaniu orzeczniczym pod kątem kwalifikacji za-
wodowych ubezpieczonych. Spotkanie prowadziła
dr Wiesława Niemiec-Gmerek, Główny Lekarz
Orzecznik Oddziału ZUS w Wałbrzychu. W semina-
rium wzięło udział ponad 200 zaproszonych gości,

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

w tym: dr n. med. Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz
ZUS, dr n. med. Andrzej Wojnar – Przewodniczący Dol-
nośląskiej Rady Lekarskiej we Wrocławiu, pracownicy
naukowi Akademii Medycznej we Wrocławiu i Instytutu
Medycyny Pracy w Łodzi, pracownicy Departamentu
Orzecznictwa Lekarskiego, lekarze orzekający, konsul-
tanci Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z Oddziałów
w Wałbrzychu, Wrocławiu, Legnicy, Opolu.

Dr Marek Sacharuk omawiając organizację i struk-

turę orzecznictwa lekarskiego w Zakładzie Ubezpie-
czeń Społecznych, przedstawił system orzekania
po kątem ilości i rodzajów wydawanych orzeczeń,
a także ilości wykonywanych opinii specjalistycznych
przez lekarzy konsultantów.

Następnie dr Ewa Wągrowska-Koski z Instytu-

tu Medycyny Pracy w Łodzi w swoim wystąpieniu
omówiła znaczenie kwalifikacji zawodowych ubez-
pieczonych.

Przedstawiono także znaczenie opinii specjali-

stycznych w procesie orzekania oraz zakres współ-

pracy lekarzy konsultantów i lekarzy orzeczników
w nawiązaniu do ilości i jakości wydawanych kon-
sultacji. Na terenie Dolnego Śląska lekarze orzeka-
jący współpracują z 200 konsultantami. Z danych
ww. oddziałów wynika, że co piąte orzeczenie po-
parte jest co najmniej jedną opinią specjalistyczną.
Skupiono również uwagę na czterech rodzajach
schorzeń, będących najczęstszą przyczyną orze-
kania o niezdolności do pracy. Wśród nich znalazły
się schorzenia narządu ruchu, układu krążenia
i układu pokarmowego. Uczestnicy seminarium
mieli okazję do wzięcia udziału w dyskusji oraz wy-
miany poglądów.

Lekarze otrzymali imienne certyfikaty potwier-

dzające ich udział w spotkaniu wraz z przyznanymi
punktami edukacyjnymi.

Wiesława Niemiec-Gmerek

Główny Lekarz Orzecznik

Oddziału ZUS, Wałbrzych

W Sopocie…

W publikacji z cyklu „Uzdrowiska” prezentujemy miejscowości uzdrowiskowe współpracujące z Za-

kładem Ubezpieczeń Społecznych — w tym numerze jest to Sopot.

Położenie

Sopot, miasto w woj. pomorskim, położony jest

nad Zat. Gdańską między Gdynią a Gdańskiem.
Malownicze usytuowanie oraz występujące tu złoża
solankowe i borowinowe przyczyniły się do szybkie-
go rozwoju tej miejscowości jako idealnego miejsca
wypoczynkowego gdańszczan. Nadmorska część
miasta, zwana dolnym Sopotem, położona między
brzegiem Zatoki Gdańskiej a Skarpą Sopocką, zos-
tała osuszona już w XVII w. i od tego czasu datuje się
jej rozbudowa. Atrakcją tej części miasta jest piękna
piaszczysta plaża, która ma ponad 4 km długości.
W jej połowie znajduje się molo, którego pierw-
szy odcinek oddano do użytku już w 1824 roku.
Obecnie molo ma ponad 500 m długości. Sopot
jest, jak przystało na kurort, miastem pełnym
zieleni, połowę jego powierzchni porastają lasy.
W granicach administracyjnych Sopotu, w jego
górnej części, na wysokości dochodzącej do
152 m n.p.m. znajduje się Park Krajobrazowy. Obszar
ten pokryty jest wielogatunkowymi lasami i zróżni-
cowaną roślinnością. Z wzniesień wypływa ponad
15 malowniczych potoków uchodzących do morza.

Historia miasta

Pierwsze zapisy, w których pojawia się nazwa

wsi Sopot, pochodzą z 1283 roku. W pierwszej po-
łowie XIX wieku z osady rybackiej przekształcił się
on w kąpielisko morskie o walorach leczniczo-wy-

Fasada Grand Hotelu.

Fot.: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

poczynkowych. W 1823 r. powstał pierwszy profe-
sjonalny Zakład Kąpielowy, a w rok później otwarty
został pierwszy sopocki Dom Kuracyjny. W 1870 r.
przez Sopot przeprowadzona została linia kolejowa
Gdańsk-Słupsk. Uruchomienie tej linii zwiększyło
dostępność do kąpieliska i przyczyniło się do dyna-
micznego rozwoju kurortu. Prawa miejskie uzyskał
Sopot w 1901 roku. W następnych latach oddano
w mieście do użytku: korty tenisowe, tor wyścigów
konnych, Łazienki Południowe, Teatr Leśny (obec-
na Opera Leśna) oraz wiele obiektów hotelowych.
Na terenie miasta odbywały się festiwale muzyczne,
spotkania artystyczne, które organizowane są do
dnia dzisiejszego. Od roku 1928 datuje się wielka
popularność Sopotu. W tym okresie w kąpielisku
przebywało ponad 30 tys. kuracjuszy i turystów za-
granicznych rocznie.

Po drugiej wojnie światowej, w 1952 r. urucho-

miona została kolejka elektryczna łącząca Gdańsk
z Sopotem, a później z Gdynią. W 1979 r. Sopot
uznany został za urbanistyczny zespół zabytkowy,
a w 1999 r. oficjalnie uzyskał status miejscowości
uzdrowiskowej. W 2001 r. Sopot obchodził uroczy-
stości 100-lecia nadania mu praw miejskich.

Lecznictwo uzdrowiskowe

Dzięki wybudowaniu kompleksu budynków sana-

toryjno-hotelowych, stworzeniu bazy wypoczynko-
wej, odbudowie zabytkowych obiektów leczniczych
Sopot spełnia wszystkie funkcje lecznicze i rekreacyj-
ne. Walory uzdrowiskowe, a zwłaszcza klimatyczne,
umożliwiają prowadzenie wielu rodzajów terapii, na
przykład telasoterapii (spacery nad brzegiem morza),
helioterapii (przebywanie na słonecznej plaży). Pięk-
ne tereny leśne w górnej części miasta zachęcają do
terenoterapii (spacery wśród zieleni).

W sanatoriach położonych na terenie uzdrowi-

ska prowadzona jest rehabilitacja schorzeń układu
krążenia, oddechowego, narządu ruchu i schorzeń
reumatycznych.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych od wielu lat

współpracuje z sanatoriami położonymi na terenie
uzdrowiska. W roku 2006 Zakład kontynuuje współpra-
cę z Sanatorium Uzdrowiskowym „Leśnik” położonym
w pięknej okolicy Sopotu w pobliżu Opery Leśnej. Ma
w nim w b.r. do swojej dyspozycji ponad 2 800 miejsc.
Sanatorium prowadzi dla ubezpieczonych, skierowa-
nych przez Zakład, rehabilitację leczniczą schorzeń
układu krążenia oraz schorzeń narządu ruchu w sys-
temie stacjonarnym i ambulatoryjnym. Osoby przeby-
wające w sanatorium „Leśnik” mają zapewnione nie-
zbędne dla procesu leczenia badania diagnostyczne.
Poddawane są kilku zabiegom leczniczym dziennie.
Sanatorium zapewnia też opiekę psychologiczną oraz
całodobową opiekę lekarsko-pielęgniarską. Ponadto
kuracjusze otrzymują posiłki zgodnie ze standardami
Instytutu Żywności i Żywienia, a w przypadkach szcze-
gólnych diety zgodnie ze wskazaniami medycznymi.
Osoby skierowane na rehabilitację leczniczą chętnie
korzystają z możliwości pobytu i leczenia w sanato-
rium „Leśnik”. Do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
wpływają opinie od ubezpieczonych, wielu z nich
wyraża swoje zadowolenie z jakości wykonywanych
tu zabiegów oraz z opieki medycznej.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Wejście na molo.

Fot.: A. Serafińska

Słynny deptak, ulica Monte Casino.

Fot.: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Wydarzenia, opinie – 2006

22 czerwca w Centrum Dydaktycznym Aka-

demii Medycznej w Warszawie odbył się kongres
„Telemedycyna 2006”, zorganizowany przez Cen-
trum Systemów Organizacyjnych Ochrony Zdrowia,
Fundację na Rzecz Rozwoju Inicjatyw Społecznych
„Perspektywy” oraz Międzynarodową Szkołę Mena-
dżerów. Patronat honorowy nad kongresem objął
Minister Zdrowia prof. dr hab. Zbigniew Religa.
Uczestnikami spotkania byli m.in. przedstawiciele
Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdro-
wia, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, środowisk
naukowych, medycznych oraz instytucji działają-
cych w branży systemów informacyjnych polskich
i zagranicznych. Podczas kongresu podkreślano
istotną rolę i innowacyjność nowej dziedziny medy-
cyny, jaką jest telemedycyna, dająca ogromne moż-
liwości praktyczne i naukowe w aspekcie doskona-
lenia i upowszechniania metod diagnostycznych
oraz terapeutycznych. Rozwój i upowszechnienie
tej dziedziny zwiększy jakość i powszechność opieki
medycznej oraz edukacji przy mniejszych kosztach
finansowych. Barierą dla jej rozwoju mogą być
kwestie finansowania, ograniczenia technologiczne
i psychologiczne, problemy legislacyjne. Obecnie
stosuje się teleinformatykę m.in. w diagnostyce
i leczeniu chorób układu krążenia, a zwłaszcza
w ostrych zespołach wieńcowych, ciężkiej niewy-
dolności serca, wadach i zaburzeniach jego rytmu.
Aktualnie działa system telekardiologiczny, wdro-
żony w I Katedrze i Klinice Kardiologii AM w War-
szawie, obejmujący elektroniczną historię choroby
z zaimplementowanym systemem ekspertowym dla
ostrych zespołów wieńcowych oraz system tele-
transmisji EKG.

11 lipca obradowała na plenarnym posie-

dzeniu Rada Ochrony Pracy. Podczas spotkania
przyjęto stanowiska Rady w sprawie bezpieczeń-
stwa pracy w kopalniach metanowych i stosowa-
nia materiałów wybuchowych w górnictwie oraz
bezpieczeństwa pracy w rolnictwie. Państwowa
Inspekcja Pracy przedstawiła „Sprawozdanie Głów-
nego Inspektora Pracy z działalności Państwowej
Inspekcji Pracy w 2005 roku”. Rada Ochrony Pracy
wysłuchała sprawozdania oraz pozytywnie oceniła
działalność Państwowej Inspekcji Pracy, stwierdza-
jąc, że była ona zgodna z zaopiniowanym przez
Radę programem działania na 2005 rok oraz na lata
2004-2006. Bezpośrednio po posiedzeniu Rady od-
była się uroczystość wręczenia Nagród Głównego
Inspektora Pracy im. Haliny Krahelskiej – wyróżnie-
nia przyznawanego za wybitne zasługi w dziedzinie
ochrony pracy. W tym roku Nagrodę otrzymali: Ka-

tarzyna Kitajewska, Jan Kosowski, dr Marian Liwo,
dr Jerzy Stefan Marcinkowski, Piotr Panasiuk, Zbig-
niew Schinohl, Joachim Siekiera, st. brygadier Sta-
nisław Sowa, Ludwik Staszak.

21-23 września odbył się w Trójmieście Ju-

bileuszowy X Międzynarodowy Kongres Polskiego
Towarzystwa Kardiologicznego, w którym uczestni-
czył również przedstawiciel Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych. Przewodnim tematem Kongresu
były choroby serca i naczyń u kobiet. Spotkanie
zorganizowano z inicjatywy Europejskiego To-
warzystwa Kardiologicznego „Women at Heart”.
W trakcie kongresu prezentowane były wyniki
prób klinicznych, wpływających w decydującym
stopniu na codzienną praktykę lekarską, badań
eksperymentalnych, wskazujących nowe możli-
wości terapeutyczne, oraz badań populacyjnych,
ilustrujących obecny stan epidemii chorób układu
krążenia w Polsce i skuteczność ich prewencji.
Spotkaniu towarzyszyły liczne sesje plenarne, dy-
daktyczne, abstraktowe oraz sesje satelitarne firm
farmaceutycznych. Podczas kongresu poruszano
m.in. następujące zagadnienia:

•

zaburzenia rytmu

serca

•

niewydolność serca

•

niedokrwienie (cho-

roba wieńcowa)

•

leczenie interwencyjne (krążenie

obwodowe, udar mózgu)

•

wysiłek fizyczny (reha-

bilitacja)

•

epidemiologia

•

wrodzone wady serca

(kardiologia dziecięca)

•

komputery w kardiologii

•

kardiochirurgia.

22-24 września w Krakowie odbyło się

XII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Rehabilita-
cji nt. „Ocena skuteczności rehabilitacji medycznej
oparta na dowodach naukowych”. Organizatorem
spotkania był Zarząd Główny Polskiego Towarzy-
stwa Rehabilitacji, natomiast współorganizatorzy to:
Oddział Małopolski Polskiego Towarzystwa Reha-
bilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego w Kra-
kowie, kwartalnik „Rehabilitacja Medyczna”, Polski
Instytut Evidence Based Medicine, Komitet Rehabi-
litacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Podczas obrad
poruszano m.in. następujące zagadnienia:

•

fizjote-

rapia i rehabilitacja oparta na dowodach naukowych

•

narzędzia oceny a międzynarodowa klasyfikacja

Czynności, Niepełnosprawności i Zdrowia

•

rehabi-

litacja po chirurgicznym leczeniu przepukliny krążka
międzykręgowego – przegląd systematyczny oraz
wytyczne postępowania

•

wyniki rehabilitacji szpital-

nej chorych operowanych z powodu guzów mózgu

•

jakość życia związana ze stanem zdrowia u dzieci

z mózgowym porażeniem dziecięcym.

Wydawca:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16

Rada Programowa:
Bogusław Barański – pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy
Aleksandra Wiktorow – prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Przygotowanie tekstów:
Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann
z Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS
Adres:
03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. 0-22 814-54-87 w. 24-71, 24-21

Opracowanie redakcyjne tekstów:
Redakcja Wydawnictw Periodycznych Gabinetu Prezesa

Projekt graficzny: Hanna Klimkowska

Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a

Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 2779/06

PREWENCJA
i REHABILITACJA

Zakład Balneologiczny z XX w. w Sopocie.

Fot:. A. Serafińska