13.10.08 _4 korekta

V Europejska konferencja poświęcona zagadnieniom i problemom z zakresu bezpieczeństwa,
warunków i zdrowia w środowisku pracy
— Anna Serafińska

Zasady przyznawania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego
— Hipolit Piętka

Zespół metaboliczny – narastający problem społeczny XXI wieku
— Beata Świątkowska

Osteoporoza – diagnostyka i leczenie
— Iwona Garwacka-Jodzis

Stanowisko Rady Ochrony Pracy

Seminarium naukowe nt. „Rola konsultantów ZUS w procesie orzekania o niezdolności do pracy”
— Wiesława Niemiec-Gmerek

W Sopocie…
— Anna Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2006
— Anna Sójka

Spis treści

PREWENCJA
i REHABILITACJA

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

V Europejska konferencja

poświęcona zagadnieniom i problemom

z zakresu bezpieczeństwa, warunków

i zdrowia w środowisku pracy

piątej już europejskiej konferencji poświę-
conej tym zagadnieniom, która odbyła się

w dniach 19-20 lipca 2006 r. w Linzu w Austrii, wzię-
li  udział  między  innymi  przedstawiciele  instytucji
ubezpieczeń  społecznych,  zdrowotnych,  instytutów
naukowych  i  zakładów  pracy.  Reprezentowali  oni
kraje  europejskie,  w  tym  w  większości  kraje  Unii
Europejskiej.

Na konferencji zaprezentowano analizy do-

konane w wybranych krajach europejskich oraz
przedstawiono „dobre praktyki” w zakładach pracy
z zakresu:

— bezpiecznego i zdrowego środowiska pracy,
— edukacji promującej zdrowy tryb życia w szko-

le, na stanowiskach pracy w wybranych zawodach
jak i w życiu codziennym.

Celem konferencji było opracowanie wniosków,

które pozwolą wytyczyć kierunki działań umożli-
wiające wydłużenie okresu pracy, w szczególności
wśród osób powyżej 45 roku życia.

Europa się starzeje. Długość życia wydłuża

się,  a  stopa  urodzeń  spada,  choć  w  kilku  krajach
(w tym we Francji) udało się zatrzymać dynamikę
tego  spadku.  Do  roku  2030  w  krajach  unijnych
zabraknie  20,8  mln  osób  w  wieku  produkcyjnym.
Gospodarki  tych  krajów  nie  będą  w  stanie  utrzy-
mać  rosnącej  liczby  emerytów  (malejąca  liczba
aktywnych  zawodowo).  Odsetek  osób  powyżej
65 roku życia wzrośnie o 52% – co jest równoważ-
ne z 40 mln osób, a liczba osób w wieku produkcyj-
nym zmniejszy się o 7%, czyli o 21 milionów.

Niepokojące prognozy demograficzne spowo-

dowały,  iż  Komisja  Europejska  kontynuuje  dysku-
sje  zmierzające  do  dokładnego  zdiagnozowania
problemu i podjęcia próby opracowania możliwych
rozwiązań.  Określone  zostało  wstępne  stanowisko
Komisji, która zobowiązała kraje UE do przeprowa-
dzenia analiz możliwości:

— wzrostu stopy urodzeń,
— wydłużenia wieku emerytalnego.
Na podstawie badań demograficznych, opartych

na materiałach statystycznych dotyczących popula-
cji, reprezentanci krajów europejskich przedstawili
i omówili programy realizowane w tych krajach, ma-
jące na celu przeciwdziałanie niekorzystnym zjawi-
skom demograficznych i społecznym.

Na podstawie zebranych informacji i wniosków po-

konferencyjnych zostaną opracowane systemy prawne

krajów członkowskich Unii Europejskiej, które będą sta-
nowić podstawę do zwiększania zatrudnienia na rynku
pracy. Wzrost zatrudnienia będzie wymagał aktywności
zawodowej osób w wieku produkcyjnym, ze szczegól-
nym uwzględnieniem osób powyżej 50 roku życia.

Polska ma najniższą stopę zatrudnienia wśród

osób w wieku 55-64 lat. W naszym kraju pracuje
zaledwie 26% osób z tej grupy, podczas gdy śred-
nia dla Unii Europejskiej kształtuje się na poziomie

Naddunajski bulwar w Linzu.

Fot.: A. Udrycka

Starówka w Linzu.

Fot.: A. Udrycka

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Zasady przyznawania prawa

do świadczenia rehabilitacyjnego

41%. Ponadto zaobserwowano w Polsce, na podsta-
wie danych z trzech ostatnich lat, wydłużenie długo-
ści trwania życia. Można prognozować, że urodzeni
w 2003 r. chłopcy średnio osiągną wiek ponad 70 lat,
zaś  dziewczynki  79  lat.  W  stosunku  do  danych  za
1990 r. trwanie życia mężczyzn wydłużyło się o 4 lata,
zaś kobiet o 3,4 roku. W porównaniu do krajów Unii
Europejskiej  (dawnej  piętnastki)  wiek  dożywania
Polaków jest jednak wciąż niższy o 4-5 lat dla kobiet
i ok. 6-7 lat dla mężczyzn. Obserwuje się też gwał-
townie  zmniejszającą  się  liczbę  dzieci  i  młodzieży
(0-17 lat). Ich udział w ogólnej liczbie ludności obni-
żył się do 20%, podczas gdy w 1990 r. stanowił on
30%. Dzieci poniżej 15 roku życia stanowią obecnie
ok.  17%  ogólnej  populacji,  gdy  w  roku  1990  ich
liczba stanowiła 25%. Jednocześnie wzrasta liczba
osób w wieku nabierania praw emerytalnych.

W najbliższym okresie kraje Unii Europejskiej

opracowywać będą projekty mające określić kierun-
ki działań dla realizacji następujących celów:

— wydłużenie okresu aktywności zawodowej po-

przez poprawę warunków pracy,

— wdrożenia działań prewencyjnych, które przy-

czynią się do uzyskania poprawy zdrowia ludności,
w tym osób aktywnych zawodowo,

— wydłużenia wieku emerytalnego (np. w Hisz-

panii wiek emerytalny wynosi 65 lat, w Niemczech
67 lat, a w Wielkiej Brytanii proponuje się nawet 68 lat).

Problem starzejących się społeczeństw jest

niezwykle ważnym problemem demograficznym,
z którymi Europa musi się zmierzyć.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Świadczenie rehabilitacyjne w systemie świad-

czeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w ra-
zie  choroby  i  macierzyństwa  funkcjonuje  od  stycz-
nia  1983  r.  Wprowadzone  zostało  ustawą  z  dnia
1  lutego  1983  r.  o  zmianie  niektórych  przepisów
o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego i o zao-
patrzeniu emerytalnym (Dz.U. nr 5, poz. 33). Świadcze-
nie rehabilitacyjne zastąpiło rentę chorobową.

Podstawowym celem świadczenia rehabilitacyj-

nego jest umożliwienie ubezpieczonemu, niezdolne-
mu do pracy z powodu choroby, dalszego leczenia
lub rehabilitacji w przypadku, gdy obowiązujący
okres zasiłkowy okazał się zbyt krótki dla odzyska-
nia zdolności do pracy i powrotu do zatrudnienia.

Zgodnie z ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r.

o  świadczeniach  pieniężnych  z  ubezpieczenia
społecznego  w  razie  choroby  i  macierzyństwa
(tekst  jednolity  Dz.U.  z  2005  r.  nr  31,  poz.  267)
ubezpieczonemu,  który  po  wyczerpaniu  zasił-
ku  chorobowego  jest  nadal  niezdolny  do  pracy,
a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują
odzyskanie zdolności do pracy, przysługuje świad-
czenie  rehabilitacyjne  przez  okres  niezbędny  do
przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak
niż przez okres 12 miesięcy.

Lekarz prowadzący leczenie, zgodnie z § 6 roz-

porządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia

27  lipca  1999  r.  w  sprawie  szczegółowych  zasad
i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru za-
świadczenia  lekarskiego  i  zaświadczenia  lekarskiego
wydanego  w  wyniku  kontroli  lekarza  orzecznika  Za-
kładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. nr 65, poz. 741
z późn. zm.) nie później niż na 60 dni przed zakończe-
niem okresu zasiłkowego przeprowadza badanie i oce-
nia, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia:

1) złożenie wniosku o ustalenie prawa do świad-

czenia rehabilitacyjnego,

2) złożenie wniosku o ustalenie prawa do renty

z tytułu niezdolności do pracy.

Stosownie do wyników tej oceny wystawia za-

świadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń
z ubezpieczenia społecznego (druk ZUS N-9), infor-
mując ubezpieczonego o potrzebie niezwłocznego
zgłoszenia wniosku o ustalenie uprawnień do świad-
czenia rehabilitacyjnego lub prawa do renty z tytułu
niezdolności do pracy.

Wniosek w sprawie przyznania prawa do świad-

czenia  rehabilitacyjnego  ubezpieczony  składa
na  druku  ZUS  Np-7  według  wzoru  określonego
w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia dowodów
stanowiących  podstawę  przyznania  i  wypłaty  zasił-
ków  z  ubezpieczenia  społecznego  w  razie  choroby
i macierzyństwa (Dz.U. nr 65, poz. 742 z późn. zm.).

Świadczenie rehabilitacyjne jest przeznaczone dla osób rokujących odzyskanie zdolności do pracy.

Jest wypłacane po zakończeniu zasiłku chorobowego przez okres niezbędny do przywrócenia zdolno-
ści do pracy, nie dłużej jednak niż 12 miesięcy.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��

�� 
��
�����
��
��
��
��
��

��

�

� ��
� � ��

��

� ��

��

� ��

��

� ��

��

�

��

� ��

��

� ��

� ��
�

��

� ��

��

��
��

� ��
�

��

�

��

��
��

��
��
��
��
��
��

��

� ��

��

� ��

��

�

��

� � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � �

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��
��

��

�

��

��
��
��

��
��

��

��

��

� ��

��

� ��

��

�

� � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � �

��

��

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��

�� ��

�� �� �� ��

��

�� 

�� ��

��

�� ��

��

�� ��

��
��

��

��
��

��

��
��

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

��

��
��
��
��
��

��

��
��

��  ��

��

��

��  ��

��

��

��

�

� ��

��

�

� ��

��

�

� ��

��

�

� ��

�� 

��

�

� ����

��

�

� ����

��

�

��

��

�

��

��

�

� ����

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

� ����

��

�

��

��

�

� ����

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��
��

��

�

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

�� 

��

�

� ����

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

� ��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��

�

��

��  ��

�� ��

��

�� ��

�� 

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Wniosek o przyznanie prawa do świadczenia re-

habilitacyjnego wraz z kompletną dokumentacją na-
leży złożyć w oddziale ZUS właściwym dla miejsca
zatrudnienia, co najmniej na 6 tygodni przed zakoń-
czeniem pełnego (182-dniowego, a w przypadku,
gdy niezdolność do pracy spowodowana została
gruźlicą – 270-dniowego) okresu zasiłkowego.

Złożenie w tym okresie wniosku pozwoli na jego

załatwienie  jeszcze  w  okresie  pobierania  zasiłku
chorobowego,  a  tym  samym  nie  wystąpi  przerwa
w  wypłacie  należnych  świadczeń  z  ubezpieczenia
społecznego.

Do wniosku o świadczenie rehabilitacyjne należy

dołączyć:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk

ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego,
zawierające stwierdzenie, że ubezpieczony roku-
je odzyskanie zdolności do pracy w okresie nie
dłuższym niż 12 miesięcy,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk

ZUS N-10) – druk ten nie jest wymagany, jeżeli wnio-
sek składa ubezpieczony, którego niezdolność do
pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia choro-
bowego albo jest osobą prowadzącą pozarolniczą
działalność.

Ponadto oprócz wyżej wymienionych dokumen-

tów należy dołączyć:

— protokół powypadkowy – jeżeli niezdolność

do pracy jest następstwem wypadku przy pracy,

— decyzję inspektora sanitarnego – jeżeli nie-

zdolność do pracy jest następstwem choroby za-
wodowej.

Lekarz orzecznik ZUS może wydać orzeczenie

o potrzebie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego
również w przypadku, gdy ubezpieczony po wykorzy-
staniu okresu zasiłkowego ubiega się o przyznanie
prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Lekarz orzecznik ZUS wydając orzeczenie o po-

trzebie przyznania prawa do świadczenia rehabilita-
cyjnego  lub  renty  z  tytułu  częściowej  niezdolności
do  pracy,  może  równocześnie  wydać  orzeczenie
o potrzebie skierowania ubezpieczonego na rehabi-
litację  leczniczą  w  ramach  prewencji  rentowej  pro-
wadzonej przez ZUS.

Aktualnie na rehabilitację leczniczą w ramach

prewencji rentowej ZUS kierowani są ubezpieczeni
ze schorzeniami układu ruchu, układu krążenia,
układu oddechowego oraz schorzeniami psychoso-
matycznymi.

Wypłata
świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne wypłacane jest przez

płatnika składek uprawnionego do wypłaty zasił-
ków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa w okresie trwania stosunku pracy,
a w pozostałych przypadkach przez oddział ZUS.
Wypłata świadczenia podejmowana jest na podsta-

wie decyzji oddziału ZUS wydanej w oparciu o pra-
womocne orzeczenie lekarza orzecznika oddziału
ZUS lub komisji lekarskiej ZUS.

Zgodnie z art. 53 § 1 Kodeksu pracy pracodawca

może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedze-
nia, jeżeli niezdolność pracownika do pracy wsku-
tek choroby trwa dłużej niż łączny okres pobierania
z tego tytułu wynagrodzenia i zasiłku oraz świad-
czenia rehabilitacyjnego przez pierwsze 3 miesiące
– gdy pracownik był zatrudniony u danego praco-
dawcy  co  najmniej  6  miesięcy  lub  jeżeli  niezdol-
ność  pracownika  do  pracy  została  spowodowana
wypadkiem  przy  pracy  albo  chorobą  zawodową.
Oznacza  to,  że  w  okresie  pierwszych  3  miesięcy
pobierania  świadczenia  rehabilitacyjnego  trwa
ochrona  stosunku  pracy,  tak  jak  to  miało  miejsce
w okresie, kiedy obowiązywała zasada przedłuże-
nia okresu zasiłkowego o dalsze trzy miesiące.

Podstawą do przyznania i wypłaty świadczenia

rehabilitacyjnego przez Zakład Ubezpieczeń Spo-
łecznych, przysługującego za okres po ustaniu tytułu
ubezpieczenia chorobowego, jest zaświadczenie płat-
nika składek (druk ZUS Z-3) oraz dodatkowo oświad-
czenie ubezpieczonego zawierające informacje o:

— zaprzestaniu działalności stanowiącej tytuł

dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego,

— niekontynuowaniu lub o niepodjęciu innej

działalności zarobkowej,

— braku prawa do emerytury lub renty,
— braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych,

zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przed-
emerytalnego.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego wynosi:
— 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

przez okres pierwszych trzech miesięcy (90 dni),

— 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

przez pozostały okres,

— 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowe-

go – jeżeli niezdolność do pracy przypada na okres
ciąży lub jest następstwem wypadku przy pracy lub
choroby zawodowej.

Świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 100%

podstawy  wymiaru  jest  wypłacane  na  podstawie
zaświadczenia  lekarskiego  stwierdzającego  stan
ciąży,  protokołu  powypadkowego  lub  decyzji  in-
spektora sanitarnego.

Podstawą wymiaru świadczenia rehabilitacyjne-

go jest podstawa wymiaru przyjęta do obliczenia
wysokości zasiłku chorobowego. Podlega ona wa-
loryzacji według zasad określonych w art. 19 ust. 2
ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

ogłasza w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej
Polskiej „Monitor Polski”, w terminie do ostatniego
dnia każdego kwartału kalendarzowego, wskaźnik
waloryzacji obowiązujący w następnym kwartale.

Wypłata świadczenia rehabilitacyjnego realizo-

wana jest na podstawie asygnaty zastępczej (druk
ZUS Z-7).

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat, w szybko rozwijających się gospodarczo krajach, zaszły

ogromne zmiany. Rozwój cywilizacyjny przyniósł znaczący postęp w nauce i technice oraz zauważalną
poprawę warunków życia, stając się jednocześnie przyczyną pojawienia się wielu nieznanych wcześniej
zagrożeń dla ludzi. Powszechnie występujące zanieczyszczenie środowiska i żywności, rosnące tempo
życia i towarzyszący mu stres, niewłaściwe odżywianie oraz mała aktywność ruchowa łączą się ze wzro-
stem częstości występowania tzw. chorób cywilizacyjnych. Jednym z takich problemów zdrowotnych
jest schorzenie o tajemniczej nazwie – syndrom X.

Brak prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne zgodnie z art. 15 usta-

wy z dnia 25 czerwca 1999 r. nie przysługuje ubezpie-
czonemu za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli
niezdolność ta spowodowana została w wyniku umyśl-
nego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego
przez tego ubezpieczonego. Okoliczności te stwierdza
się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie:
— uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu

niezdolności do pracy,

— uprawnionej do zasiłku dla bezrobotnych,
— uprawnionej do zasiłku przedemerytalnego

lub do świadczenia przedemerytalnego.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za

okresy, w których ubezpieczony na podstawie od-
rębnych przepisów o wynagrodzeniu zachowuje
prawo do wynagrodzenia w okresie niezdolności do
pracy.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za czas:
—  urlopu bezpłatnego,
—  urlopu wychowawczego,
—  tymczasowego  aresztowania  lub  odbywania

kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypad-
ków, w których prawo do świadczenia rehabilitacyj-
nego wynika z ubezpieczenia chorobowego osób
wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skiero-
wania do pracy w czasie odbywania kary pozbawie-
nia wolności lub tymczasowego aresztowania.

Świadczenie rehabilitacyjne po ustaniu zatrud-

nienia nie przysługuje, jeżeli osoba ta nie nabyła pra-
wa do zasiłku chorobowego w okresie podlegania
ubezpieczeniu chorobowemu.

Utrata prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego

Zgodnie z art. 17 wymienionej ustawy ubezpie-

czony, wykonujący w okresie pobierania świadcze-
nia rehabilitacyjnego pracę zarobkową lub wyko-
rzystujący świadczenie rehabilitacyjne w sposób
niezgodny z jego celem, traci prawo do świadczenia
rehabilitacyjnego.

Powyższe okoliczności ustala się, przeprowa-

dzając kontrolę zgodnie z rozporządzeniem Minis-
tra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r.
w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli pra-
widłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich
od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekar-
skich (Dz.U. nr 65, poz. 743).

W przypadku stwierdzenia w czasie kontroli, że

ubezpieczony  wykorzystuje  świadczenie  rehabili-
tacyjne niezgodnie z jego przeznaczeniem lub wy-
konuje  pracę  zarobkową,  zespół  kontrolujący  spo-
rządza  protokół  z  kontroli  (według  wzoru  zamiesz-
czonego do wyżej wymienionego rozporządzenia),
który  jest  dokumentem  stanowiącym  podstawę  do
pozbawienia  prawa  świadczenia  rehabilitacyjnego
jednorazowo za okres 30 dni.

Natomiast w przypadku stwierdzenia wykonywania

pracy  zarobkowej  lub  wykorzystywania  świadczenia
rehabilitacyjnego niezgodnie z jego celem na podsta-
wie  innych  dokumentów  niż  kontrola  prawidłowości
wykorzystywania  tego  świadczenia,  sankcje  pozba-
wienia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego stosu-
je się za okresy potwierdzone w tych dokumentach.

Hipolit Piętka

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zespół metaboliczny, zwany również syndro-

mem X, metabolicznym zespołem X lub zespołem
insulinooporności, to medyczne określenie całej gru-
py występujących jednocześnie u danego pacjenta

nieprawidłowości  związanych  z  metabolizmem  orga-
nizmu  człowieka.  Predysponuje  on  do  występowa-
nia  między  innymi  cukrzycy,  chorób  serca  i  naczyń.
Do  wskaźników  zagrożenia  zespołem  metabolicz-

Zespół metaboliczny

– narastający problem społeczny XXI wieku

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

nym  należy  zaliczyć  między  innymi:  nadmiar  tkanki
tłuszczowej,  wysokie  ciśnienie  tętnicze,  zaburzoną
tolerancję  glukozy  oraz  nieprawidłowy  profil  lipidowy
(wysoki  poziom  złego  cholesterolu  LDL  a  zbyt  niski
cholesterolu HDL). Większość osób z zespołem meta-
bolicznym ma nadwagę lub otyłość. Badania kliniczne
wykazały  ścisłą  korelację  między  otyłością  brzuszną
a czynnikami ryzyka charakterystycznymi dla zespołu
metabolicznego

. Na przykład z otyłością brzuszną

ściśle  wiąże  się  zwiększone  stężenie  trójglicerydów
w  surowicy  oraz  umiarkowane  zmniejszenie  stężenia
„dobrego”  cholesterolu  frakcji  HDL.  Liczne  badania
epidemiologiczne  i  kliniczne  sugerują,  że  wspólnym
czynnikiem  etiologicznym  poszczególnych  składo-
wych zespołu metabolicznego może być oporność na
insulinę.  Najbezpieczniejszymi  i  najskuteczniejszymi
sposobami obniżenia oporności na insulinę, wpływają-
cymi korzystnie na metaboliczne czynniki ryzyka tego
zespołu, jest zmniejszenie masy ciała u osób z nadwa-
gą lub otyłych oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

W chwili obecnej świat stoi na progu epidemii

syndromu  X.  Na  podstawie  raportu  Światowej  Or-
ganizacji  Zdrowia  ocenia  się,  że  na  zespół  meta-
boliczny cierpi już co czwarty Amerykanin i ponad
16%  dorosłych  Europejczyków.  Według  danych
z  2002  r.  w  Polsce  kryteria  rozpoznania  choroby
spełniało  20%  społeczeństwa,  w  tym  22%  kobiet
i 18% mężczyzn.

Rys historyczny

Pierwsza medyczna wzmianka dotycząca ze-

społu metabolicznego pojawiła się w 1923 r., kiedy
to szwedzki lekarz Eskil Kylin zasugerował celo-
wość łącznego traktowania zaburzeń metabolizmu
glukozy, kwasu moczowego i nadciśnienia tętnicze-
go

. W 1958 r. profesor Jean Vague z Uniwersytetu

w  Marsylii  we  Francji  w  swojej  pionierskiej  pracy
wykazał istnienie dwóch typów otyłości, zależnych
od  charakteru  rozmieszczenia  tkanki  tłuszczowej
w organizmie. Jednocześnie, jako pierwszy, wska-
zał na istnienie zwiększonego ryzyka nadciśnienia
tętniczego,  cukrzycy  i  choroby  niedokrwiennej
serca  u  kobiet  z  otyłością  brzuszną

. W dalszych

latach szczególne zasługi w badaniach kompleksu
czynników  zwiększających  ryzyko  chorób  serca
i naczyń położyli badacze: włoscy – Pietro Avogaro
i Gaetano Crepaldi, niemieccy – Markolf Hanefeld,
Wolfgang Leonhardt i Hans Haller oraz amerykań-
scy – Gerald Reaven i Norman Kaplan. Włosi opisali
kliniczne  przypadki  pacjentów  otyłych  ze  współ-
istniejącą  cukrzycą  i  podwyższonymi  stężeniami
cholesterolu,  którym  dieta  niskowęglowodanowa,
wykluczająca z jadłospisu cukry, pomogła w przy-
wróceniu prawidłowego profilu lipidowego, czyli stę-
żenia cholesterolu i trójglicerydów w krwi obwodo-
wej. Niemieccy uczeni w latach siedemdziesiątych
pierwszy  raz  w  literaturze  naukowej  użyli  terminu
„syndrom  metaboliczny”  dla  opisu  współistnienia
czynników  ryzyka  miażdżycy  tętnic:  otyłości,  cu-
krzycy, nadmiernego wzrostu stężenia cholesterolu
i  trójglicerydów  w  osoczu  krwi  (hiperlipoproteine-
mii), stłuszczenia wątroby

oraz zwiększonej ilości

kwasu moczowego w surowicy (hiperurykemii). Na
związek  zwiększonego  ryzyka  rozwoju  miażdżycy
i  występowanie  takich  czynników  jak:  hiperinsuli-
nemia, insulinooporność (zmniejszenie wrażliwości
mięśni i tkanek na insulinę), upośledzenie toleran-
cji  glukozy,  nadciśnienie  tętnicze  oraz  zaburzenia
lipidowe  zwrócił  uwagę  Gerald  Reaven  z  Univer-
sity  Stanford.  Na  corocznym  zjeździe  naukowym
Amerykańskiego  Towarzystwa  Diabetologicznego
w  roku  1988  zespół  tych  czynników  nazwał  ze-
społem  X  i  stwierdził,  że  jest  on  spowodowany
insulinoopornością  i  hiperinsulinemią  skojarzoną
z otyłością centralną

. W tych czasach nie kojarzo-

no  jeszcze  wzajemnej  roli  hiperinsulinemii  i  insuli-
nooporności. Obecnie wiadomo, iż ta druga powo-
duje kompensacyjny wzrost tej pierwszej. W 1989 r.
podobny zestaw czynników ryzyka choroby niedo-
krwiennej serca i przyspieszonego zgonu sercowe-
go opisał Norman Kaplan, używając na określenie
otyłości  brzusznej,  nadciśnienia  tętniczego,  dys-
lipidemii  (nieprawidłowych  wartości  cholesterolu)
i  zaburzeń  gospodarki  węglowodanowej  groźnej
nazwy  „śmiercionośny  kwartet”

. W 1998 r. raport

Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) położył kres
bogatemu nazewnictwu, wybierając dla omawiane-
go zespołu termin „zespół metaboliczny”.

Do oceny typu otyłości służy obecnie wskaźnik talia/

/biodro, czyli iloraz obwodu talii do obwodu bioder, mierzonych
w centymetrach. Prawidłowa wartość tego wskaźnika dla kobiet
wynosi 0,8, natomiast dla mężczyzn 0,94. Zwiększenie tego
wskaźnika świadczy o otyłości typu centralnego, polegającego
na gromadzeniu się tłuszczu w jamie brzusznej (tzw. typ otyłości
„jabłuszko”, czyli androidalny), obniżone wartości natomiast
o otyłości pasa biodrowego i ud (tzw. typ otyłości „gruszeczka”,
czyli gynoidalny). Otyłość typu jabłka jest bardziej niebezpiecz-
na dla zdrowia.

E. Kylin, Studies of the hypertension-hyperglycemia-

-hyperuricemia syndrome. Zentralblatt fuer Innere Medizin 1923,
nr 44, s. 105.

J. Vague, The degree of masculine differentiation of obe-

sities: A factor determining predisposition to diabetes, athero-
sclerosis, gout, and uric calculous diseas. American Journal of
Clinical Nutrition 1956, nr 4, s. 20.

Stłuszczenie wątroby oznacza, że zawartość tłuszczu

w  wątrobie  przekroczyła  5%  wagi  tego  narządu.  Najczęściej
przez  pojęcie  to  rozumie  się  obecność  kropelek  tłuszczu  (naj-
częściej są to trójglicerydy) w komórkach wątrobowych. Stłusz-
czenie wątroby jest więc rozpoznaniem mikroskopowym i może
mieć różne nasilenie w zależności od odsetka komórek wątrobo-
wych, w których się te kropelki znajdują. Najczęstszą przyczyną
stłuszczenia wątroby jest alkohol oraz dieta bogata w tłuszcze
pochodzenia  zwierzęcego  i  węglowodany.  Do  stłuszczenia
usposabia otyłość, cukrzyca i zaburzenia gospodarki lipidowej,
szczególnie hipertrójglicerydemia.

G.M. Reaven, Banting lecture 1988. Role of insulin resis-

tance in human disease. Diabetes 1988, nr 37, s. 1595.

N.M. Kaplan, The deadly quartet. Upper body obesity, glu-

cose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Archi-
ves of Internal Medicine 1989, nr 149, s. 1514.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Diagnostyka zespołu
metabolicznego

Zdiagnozowanie zespołu metabolicznego umoż-

liwia  rozpoznanie,  ocenę  rokowania  oraz  wybór
metod leczenia. W ostatnich latach zaproponowano
kilka  definicji  zespołu  metabolicznego,  będących
w  istocie  zbiorem  warunków,  których  spełnienie
przyczynia się do rozpoznania tego zespołu.

Bardzo istotny postęp w zakresie diagnostyki ze-

społu metabolicznego wprowadziła w 1999 r. Świa-
towa Organizacja Zdrowia, ściśle określając kryteria
rozpoznania zespołu metabolicznego

Na podstawie tego zestawienia o rozpoznaniu

zespołu metabolicznego decydują: upośledzona
regulacja metabolizmu glukozy lub cukrzyca i/lub
insulinooporność oraz co najmniej dwie z następu-
jących składowych drugorzędowych:

— ciśnienie tętnicze krwi ‡140/90 mm Hg,

— stężenie trójglicerydów w osoczu ‡1,7 mmol/l

(150 mg/dl) i/lub stężenie cholesterolu frakcji HDL

w osoczu <0,9 mmol/l (35 mg/dl) u mężczyzn
i <1,0 mmol/l (39 mg/dl) u kobiet,

— otyłość centralna (stosunek obwodu talii do ob-

wodu bioder) >0,90 u mężczyzn, >0,85 u kobiet i/lub
BMI (stosunek wzrostu do masy ciała) >30 kg/m

— mikroalbuminuria (wydalanie albuminy z mo-

czem) ‡20 umg/min lub stosunek stężenia albumi-

ny do stężenia kreatyniny ‡30 mg/g

W definicji zespołu metabolicznego zapropo-

nowanej przez Światową Organizację Zdrowia nie
wzięto pod uwagę wszystkich elementów wymienia-
nych w światowym piśmiennictwie jako składowe te-
go zespołu. Tak więc zespół wymieniowych czynni-

ków drugorzędnych będzie w przyszłości zapewne
podlegał weryfikacji.

Pewną trudność dla osób stosujących wytycz-

ne WHO przy rozpoznaniu zespołu metaboliczne-
go, może stanowić określenie insulinooporności.

Tabela 1

Diagnostyka zespołu metabolicznego

Światowa Organizacja Zdrowia

Europejska Grupa Badań

nad Insulinoopornością

Narodowy Program

Edukacji Cholesterolowej

Stanów Zjednoczonych

1. Upośledzenie regulacji metabolizmu glu-

kozy lub cukrzyca i/lub

2. Insulinooporność
oraz dwie ze składowych:

1. Stężenie insuliny na czczo w górnych

25% przedziału dla populacji

oraz dwa z następujących elementów:

Rozpoznanie zespołu na podstawie trzech
nieprawidłowości:

− otyłość brzuszna (stosunek obwodu talii

do obwodu bioder) >0,90 u mężczyzn,
>0,85 u kobiet i/lub BMI (stosunek wzro-
stu do masy ciała) >30 kg/m

− otyłość brzuszna (obwód talii ‡0,94 cm

u mężczyzn i ‡0,85 cm u kobiet),

− otyłość brzuszna (obwód talii >102 cm

u mężczyzn i >88 cm u kobiet),

− stężenie trójglicerydów w osoczu

‡1,7 mmol/l (150 mg/dl) i/lub stężenie
cholesterolu frakcji HDL w osoczu
<0,9 mmol/l (35 mg/dl) u mężczyzn
i <1,0 mmol/l (39 mg/dl) u kobiet,

− stężenie trójglicerydów w osoczu

>2,0 mmol/l (177 mg/dl) lub stężenie
cholesterolu frakcji HDL w osoczu
<1,0 mmol/l (39 mg/dl),

− stężenie trójglicerydów ‡150 mg/dl, stęże-

nie cholesterolu frakcji HDL <40 mg/dl,

− ciśnienie tętnicze krwi ‡140/90 mm Hg,

− ciśnienie tętnicze krwi ‡130/85 mm Hg,

− mikroalbuminuria (wydalanie albuminy

z moczem) ‡20 umg/min lub stosunek
stężenia albuminy do stężenia kreatyniny
‡30 mg/g).

− stężenie glukozy na czczo ‡6,1 mmol/l

(110 mg/dl).

− stężenie glukozy na czczo ‡110 mg/dl.

Źródło: P. Zimmet, D. Magliano, Y. Matsuzawa i wsp., The metabolic syndrome: a global public health problem and new definition. Journal
of Atherosclerosis and Thrombosis 2005, nr 6, s. 295.

K. Alberti, P.Z. Zimmet, Definition, Diagnosis and Classi-

fication of Diabetes Mellitus and its Complication. Part 1: Dia-
gnosis and Classification of Diabetes Mellitus Provisional Report
of a WHO Consultation. Diabetic Medicine 1998, nr 15, s. 539.

Mikroalbuminuria jest to wzrost wydalania albuminy, biał-

ka osocza krwi produkowanego przez wątrobę, z moczem przy
jednoczesnej nieobecności klinicznego białkomoczu (oznacza-
nego za pomocą tradycyjnych laboratoryjnych metod). Stwier-
dzenie mikroalbuminurii w kilku kolejnych badaniach upoważnia
do postawienia diagnozy rozpoczynającej się nefropatii (wzro-
stu wydalania białka z moczem), która z kolei może prowadzić
do niewydolności nerek.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

W  przyjętych  kryteriach  podstawowe  znaczenie
w  oznaczeniu  insulinooporności  ma  metoda  eu-
glikemicznej klamry metabolicznej (hyperinsuline-
mic  euglycaemic  clamp  techique)  opisana  przez
Ralpha DeFronzo, gdzie insulinooporność określa
się  odwrotnością  tkankowego  wychwytu  glukozy
(M)

. Jest ona jednak bardzo czasochłonna i kosz-

towna. Dlatego też, Europejska Grupa Badań nad
Insulinoopornością  –  EGIR  (European  Group  for
the  Study  of  Insulin  Resistance)  określiła  własne
kryteria  insulinooporności

. Według wytycznych

tego  zespołu  ekspertów  kluczowe  znaczenie
w oznaczaniu insulinooporności ma pomiar insu-
liny na czczo. Niestety metoda ta dotyczy jedynie
osób  niechorujących  na  cukrzycę.  Kryteriami
rozpoznania  zespołu  metabolicznego  według
EGIR  jest  identyfikacja  insulinooporności  oraz
występowanie  dwóch  lub  więcej  następujących
czynników:

— otyłość centralna, obwód talii ‡0,94 cm

u mężczyzn i ‡0,85 cm u kobiet,

— stężenie trójglicerydów w osoczu >2,0 mmol/l

(177 mg/dl) lub stężenie cholesterolu frakcji HDL
w osoczu <1,0 mmol/l (39 mg/dl),

— ciśnienie tętnicze krwi ‡140/90 mm Hg,

— stężenie glukozy na czczo ‡6,1 mmol/l

(110 mg/dl).

W 2001 r. opublikowano kliniczne cechy ze-

społu metabolicznego według Narodowego Pro-
gramu Edukacji Cholesterolowej Stanów Zjedno-
czonych

. Według tych kryteriów rozpoznanie

zespołu metabolicznego następuje na podstawie
wykrycia  u  pacjenta  trzech  nieprawidłowości
z  listy  czynników  zawierającej:  otyłość  brzusz-
ną  (obwód  talii  >102  cm  u  mężczyzn  i  >88  cm
u  kobiet),  stężenie  trójglicerydów  ‡150  mg/dl,

stężenie cholesterolu frakcji HDL <40 mg/dl,
ciśnienie tętnicze ‡130/85 mm Hg oraz stężenie

glukozy na czczo ‡110 mg/dl. Zaproponowane

kryteria nie zawierają informacji na temat pomia-
ru insulinooporności, ale zakładają fakt istnienia
insulinooporności  na  podstawie  zestawu  wyżej
wymienionych  cech  zespołu  metabolicznego.
Nieprawidłowa glikemia na czczo (110-125 mg/dl)
jest  zwykle  wskaźnikiem  oporności  na  insulinę
i  często  towarzyszą  jej  inne  metaboliczne  czyn-

niki ryzyka. Pomiar stężenia glukozy we krwi na
czczo u osób z nadwagą lub otyłością jest więc
uzasadniony.

Przedstawiona w Trzecim Raporcie Narodowe-

go  Programu  Edukacji  Cholesterolowej  Stanów
Zjednoczonych  definicja  zespołu  metaboliczne-
go  została  w  2005  r.  zmodyfikowana  i  uściślona
z uwzględnieniem zaleceń Amerykańskiego Towa-
rzystwa  Diabetologicznego.  Modyfikacja  polegała
na uznaniu za hiperglikemię wartości stężenia glu-
kozy  na  czczo  ‡100  mg/dl.  Jednocześnie  stwier-

dzono, iż osoby otrzymujące leki z powodu nie-
prawidłowego profilu lipidowego, podwyższonego
poziomu glukozy oraz podwyższonego ciśnienia
tętniczego krwi spełniają odpowiednie kryteria ze-
społu metabolicznego

Współistnienie odmiennych definicji zespołu

metabolicznego  w  oczywisty  sposób  utrudnia
postępowanie zarówno w praktyce klinicznej, jak
i  w  badaniach  epidemiologicznych.  Konieczne
jest więc dokładne opisanie niezbędnych składo-
wych  zespołu  metabolicznego  oraz  uzupełnienie
danych  potwierdzających  znaczenie  każdej  ze
składowych. Pomocne byłyby również powszech-
nie  uzgodnione  kryteria  otyłości  centralnej,
insulinooporności  i  hiperinsulinemii.  W  żadnym
z opisanych tych wytycznych diagnostyki zespołu
metabolicznego  nie  ma  wskazówek  terapeutycz-
nych co do potencjalnych przedsięwzięć prewen-
cyjnych  po  rozpoznaniu  tego  zespołu.  Niemniej
jednak,  na  podstawie  dostępnej  literatury  po-
święconej temu zagadnieniu, można sformułować
dla chorych pewne wskazówki co do diety i trybu
życia (tabela 2).

Możliwości terapeutyczne
w leczeniu zespołu metabolicznego

Coraz mniej aktywne fizycznie życie w szybko

rozwijających  się  przemysłowo  krajach  sprzyja
zaburzeniom  gospodarki  lipidowej,  wpływając  na
zwiększenie  poziomu  cholesterolu  i  zmniejszenie
frakcji  HDL,  przyspiesza  występowanie  otyłości,
a tym samym staje się czynnikiem ryzyka rozwoju
zespołu metabolicznego. Aby osiągnąć maksymal-
ne  korzyści  z  modyfikacji  wielu  metabolicznych
czynników  ryzyka,  należy  dążyć  do  obniżenia
oporności  na  insulinę.  Leczenie  zespołu  metabo-
licznego  powinno  polegać  przede  wszystkim  na
zniesieniu jego podstawowych przyczyn – nadwagi
lub  otyłości  oraz  zbyt  małej  aktywności  fizycznej.
W leczeniu zespołu metabolicznego nie budzi więc
wątpliwości nakłanianie pacjentów do zmiany stylu
życia,  w  szczególności  do  zwiększenia  aktywno-

R.A. DeFronzo, E. Ferrannini, Insulin resistance: a multi-

faceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, dyslipidemia and
atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991, nr 14,
s. 173.

B. Balkau, M.A. Charles, Comment on the provisional

report from the WHO consultation. European Group for the
Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabetic Medicine 1999,
nr 16, s. 442.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment

of High Blood Cholesterol in Adults, Executive Summary of The
Third  Report  of  The  National  Cholesterol  Education  Program
(NCEP)  Expert  Panel  on  Detection,  Evaluation,  and  Treatment
of  High  Blood  Cholesterol  in  Adults  (Adult  Treatment  Panel  III).
JAMA 2001, nr 285, s. 2486.

S.M. Grundy, J.I. Cleeman, S.R. Daniels, i inni. Diagnosis

and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific
Statement. Circulation 2005, nr 112, s. 2735

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Tabela 2

Możliwości terapeutyczne (zmiany stylu życia) w leczeniu zespołu metabolicznego

Czynnik ryzyka

Interwencja

Wskazówki praktyczne

Otyłość

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego dzien-
nie (wolny bieg, gimnastyka, marsz, pływanie, jazda
na rowerze) w stopniu odpowiednim do kondycji
i stanu zdrowia

Podwyższone stężenie trójgli-
cerydów

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej
Redukcja spożycia łatwo przyswajalnych
węglowodanów

Zwiększenie spożycia nienasyconych kwa-
sów tłuszczowych Omega-3

Ograniczenie spożycia alkoholu

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego dziennie
Unikanie spożywania cukru, miodu, dżemu, słody-
czy;  spożywanie  produktów  pełnoziarnistych  za-
miast pieczywa, makaronu itp. z pełnej mąki
Tłuste ryby (halibut, łosoś, sardynki, śledź, pstrąg,
makrela),  tran,  orzechy  włoskie,  olej  rzepakowy,
soja i len oraz oleje z tych produktów
Najwyżej  dwa  drinki  dla  mężczyzn  i  jeden  dla
kobiet

Niskie stężenie cholesterolu
HDL

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej
Zwiększenie spożycia tłuszczów jednoniena-
syconych

Zaprzestanie palenia tytoniu

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego dziennie
Oliwki, olej rzepakowy, orzechy (pistacjowe, lasko-
we, migdały), orzeszki ziemne, awokado oraz oleje
z tych produktów
Włączenie w programy antytytoniowe

Wysokie ciśnienie tętnicze krwi

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej

Redukcja spożycia tłuszczów nasyconych

Redukcja spożycia soli

Zwiększenie spożycia warzyw i owoców

Zwiększenie spożycia produktów mlecznych
odtłuszczonych
Ograniczenie spożycia alkoholu

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30  minut  umiarkowanego  wysiłku  fizycznego
dziennie
Ograniczenie  spożycia  masła,  serów,  mięsa,  pro-
duktów  mięsnych  (hamburgery,  kiełbasy),  mleka
i jogurtów pełnotłustych, ciast, makaronów, słoniny,
tłuszczu z pieczeni, twardych margaryn i tłuszczów
do pieczenia, orzechów kokosowych
Ograniczenie  spożycia  soli  do  6  g  soli  dziennie,
używanie ziół do przygotowywania posiłków
Spożycie  co  najmniej  5  porcji  warzyw  i  owoców
dziennie
Spożycie  trzech  porcji  produktów  mlecznych  od-
tłuszczonych dziennie
Ograniczenie spożycia alkoholu do dwóch drinków
u mężczyzn i jednego drinka u kobiet

Podwyższony poziom glukozy
na czczo

Redukcja masy ciała
Zwiększenie aktywności fizycznej

Redukcja spożycia łatwo przyswajalnych
węglowodanów

Zwiększenie spożycia tłuszczów jednoniena-
syconych

Zwiększenie spożycia błonnika

Zmniejszenie porcji posiłków i ilości kalorii
30  minut  umiarkowanego  wysiłku  fizycznego
dziennie
Unikanie  spożywania  cukru,  miodu,  dżemu,  sło-
dyczy;  spożywanie  produktów  pełnoziarnistych
zamiast pieczywa, makaronu itp. z pełnej mąki
Oliwki, olej rzepakowy, orzechy (pistacjowe, lasko-
we, migdały), orzeszki ziemne, awokado oraz oleje
z tych produktów
Spożycie więcej niż 30 g dziennie

Źródło: D. Darwin, Metabolic syndrome: time for action. American Family Physician 2004, nr 12, s. 2875.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

ści fizycznej, redukcji masy ciała oraz stosowania
zdrowej diety.

Właściwa dieta jest podstawą utrzymania

zdrowia  i  dobrego  samopoczucia.  W  przypadku
osób  z  rozpoznaniem  zespołu  metabolicznego
jest  niezbędnym  warunkiem  skutecznego  lecze-
nia.  Podstawowa  modyfikacja  w  żywieniu  po-
winna  polegać  na  znacznym  ograniczeniu  łatwo
przyswajalnych  węglowodanów,  w  tym  przede
wszystkim  słodyczy  i  przetworów  zawierających
znaczny  dodatek  cukru.  Generalnie  zaleca  się
spożywanie  tłuszczów  pochodzenia  roślinnego:
olei, oliwy z oliwek, margaryn miękkich. Źródłem
białka  w  proponowanej  diecie  powinny  stać  się
ryby  morskie,  chudy  drób,  cielęcina,  chude  wę-
dliny,  mleko  i  przetwory  mleczne  odtłuszczone.
Bardzo  wskazane  są  warzywa  (z  wyjątkiem  ku-
kurydzy,  ziemniaków,  groszku  konserwowego)
oraz  owoce  (z  wyjątkiem  bananów,  winogron,
śliwek).  Należy  również  ograniczyć  spożycie  soli
i alkoholu

Racjonalna aktywność ruchowa (wolny bieg,

gimnastyka,  marsz,  pływanie,  jazda  na  rowerze)
wywiera  wieloraki  wpływ  na  ustrój  człowieka
i  przynosi  wiele  korzyści  pacjentom  z  zaburze-
niami  tolerancji  glukozy.  Od  dawna  uznaje  się,
że leczniczy trening fizyczny może prowadzić do
poprawy kontroli metabolicznej u chorych na cu-
krzycę.  Zalecany  wysiłek  fizyczny,  przynajmniej
3  razy  w  tygodniu  w  sesjach  30-60  minutowych,
powoduje  obniżenie  poziomu  glukozy  we  krwi
oraz,  podobnie  jak  ograniczenie  ilości  poży-
wienia,  zwiększa  wrażliwość  na  insulinę.  Dzięki
obciążeniom  wysiłkowym  następuje  poprawa  to-
lerancji  glukozy  i  zmniejszenie  insulinooporności
tkanek.  Dodatkowo  trening  fizyczny  zmniejsza
nasilenie  wielu  czynników  ryzyka  przyczyniają-
cych  się  do  powstawania  choroby  niedokrwien-
nej  serca.  Dzięki  aktywności  ruchowej  polepsza
się  profil  lipidowy:  wzrasta  stężenie  cholesterolu
HDL  i  równocześnie  spada  stężenie  cholesterolu
o niskiej gęstości lipoprotein LDL. Pod wpływem
ćwiczeń obniża się również ciśnienie tętnicze krwi
i spada częstość skurczów serca.

Zmiana stylu życia, a przede wszystkim ak-

tywność  fizyczna  połączona  z  odpowiednią
dietą,  sprzyja  redukcji  nadwagi,  kolejnego  czyn-
nika  predysponującego  do  wystąpienia  zespołu
metabolicznego.  Zwiększone  zapotrzebowanie
energetyczne  pracujących  mięśni  przy  regu-
larnym  wysiłku  fizycznym  powoduje  wzmożony
napływ  glukozy  i  wolnych  kwasów  tłuszczowych
z ich magazynów w tkance tłuszczowej i wątrobie.
Tak więc dzięki treningowi powiązanemu z odpo-
wiednią  dietą  zmniejsza  się  ogólna  masa  tkanki

tłuszczowej, ale równocześnie zwiększa się masa
mięśniowa

Przy planowaniu programu treningowego mu-

szą być spełnione istotne warunki. Pacjent powi-
nien  być  starannie  zbadany,  szczególnie  w  celu
rozpoznania ewentualnych zagrożeń związanych
z  zespołem  metabolicznym  oraz  chorobami
towarzyszącymi.  Wysiłek  fizyczny  musi  być  do-
pasowany  do  indywidualnych  potrzeb  pacjenta,
a  ćwiczenia  powinny  być  rozsądnie  rozplano-
wane  i  stanowić  stałą  składową  programu  dnia
(np.  pokonywanie  przynajmniej  części  drogi  do
pracy  pieszo,  unikanie  wind  itp.).  Wykonywane
ćwiczenia należy wprowadzać stopniowo, rozpo-
czynając od rozgrzewki, a następnie zwiększając
obciążenie  aż  do  adaptacji  organizmu,  unikając
przy tym wysiłków statycznych. U chorych z grup
ryzyka ważny jest również pomiar ciśnienia tętni-
czego krwi

W przypadku osób z rozpoznanym zespołem

metabolicznym  oczywiste  i  celowe  powinno  być
także  postępowanie  farmakologiczne,  szczególnie
w  przypadku  nadciśnienia  tętniczego  krwi,  cukrzy-
cy,  nieprawidłowego  profilu  lipidowego  lub  gdy
stosowana  dieta  i  trening  fizyczny  nie  przynoszą
zadawalających rezultatów.

Spędzanie większości czasu w pozycji sie-

dzącej i nieprawidłowa dieta są czynnikami zwią-
zanymi  ze  szkodliwym  profilem  metabolicznym
u  osób  z  rozpoznanym  zespołem  metabolicz-
nym.  Powszechnie  wiadomo,  że  choć  każda  ze
składowych zespołu metabolicznego niezależnie
predysponuje do występowania różnych stanów
chorobowych,  między  innymi  chorób  sercowo-
-naczyniowych,  to  w  połączeniu  ich  szkodliwy
wpływ  znacznie  zwiększa  ryzyko.  Oznacza  to,
że  leczenie  osób,  u  których  stwierdza  się  zabu-
rzenia  pojedynczych  elementów  zaliczanych  do
zespołu  metabolicznego,  powinno  się  skupiać
nie  tylko  na  kontroli  konkretnego  czynnika,  ale
także  na  zmniejszeniu  pozostałych  składowych
omawianego  zespołu.  Przy  przestrzeganiu  po-
wyższych  zasad  oraz  stosownej  terapii  można
oczekiwać pozytywnych efektów metabolicznych
i  klinicznych.  Regularna  aktywność  fizyczna,
właściwa  dieta  z  jednoczesnym  zastosowaniem
najnowszych  zdobyczy  medycyny  powinna  sta-
nowić  ważny  element  kompleksowego  leczenia
i zapobiegania tej choroby.

Beata Świątkowska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytut Medycyny Pracy w Łodzi

P.O. Szapary, L.A. Hark, F.M. Burke, The metabolic syn-

drome: a new focus for lifestyle modification. Patient Care 2002,
nr 36, s. 75.

Z. Szybiński, Zachowania zdrowotne związane ze sposo-

bem żywienia. Diabetologia Polska 1996, nr 1, s. 53.

J. Tatoń, Stosowanie treningu fizycznego w leczeniu cu-

krzycy. Klinika 1996, nr 2, s. 20.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Osteoporoza – diagnostyka i leczenie

Wprowadzenie

Przez F. Albrighta (1900-1969) osteoperoza zosta-

ła określona jako stan, w którym jest „za mało kości
w kości”. Popularnie zwana jest „cichą złodziejką
kości”, ponieważ przez wiele lat przebiega bez-
objawowo – aż do wystąpienia złamań, których skutki
mogą być dramatyczne [9, 14, 16, 21]

. Po złamaniu

bliższej części kości udowej (szyjki kości udowej lub
okolicy krętarzy) od 5 do 20% osób umiera w ciągu
roku po urazie [9, 12, 14, 19], a 50% spośród pozo-
stałych nigdy nie odzyskuje sprawności sprzed urazu
[9, 14]. Większość chorych po złamaniu bliższej czę-
ści kości udowej wymaga opieki osób drugich, cza-
sem do końca życia [19]. Wysokie koszty ekonomicz-
ne, społeczne i jednostkowe osteoporozy wymagają
wczesnego jej wykrywania i skutecznego leczenia.

Zachorowalność na osteoporozę zwiększa się

wraz ze starzeniem się społeczeństw i negatywnym
wpływem  osiągnięć  cywilizacji  na  styl  życia  (m.in.
siedzący  tryb  życia  przed  telewizorem  lub  kompu-
terem,  korzystanie  z  wind  i  samochodów).  U  23%
kobiet i 20% mężczyzn po 50 roku życia występuje
osteoporotyczne  złamanie  kręgu.  W  latach  dzie-
więćdziesiątych XX wieku na osteoporozę cierpiało
w USA, Japonii i Europie około 75 milionów osób.

Definicja choroby

Definicja przyjęta na Konferencji Uzgodnień

w Hongkongu w 1993 r. (z późniejszymi uzupełnie-
niami) określa osteoporozę jako chorobę układową
szkieletu, cechującą się zmniejszoną masą kości,
zmienioną mikroarchitekturą oraz zwiększoną po-
datnością na złamania [4, 7, 14, 22].

Definicja z 2000 r., według NIH (amerykańskie

Narodowe  Instytuty  Zdrowia)  i  NOF  (amerykańska
Narodowa  Fundacja  Osteoporozy),  określa  osteo-
porozę jako chorobę szkieletu charakteryzującą się
zmniejszoną  wytrzymałością  kości  i  zwiększającą
ryzyko złamania [6, 22].

Podział osteoporozy

Postacie osteoporozy określa się zależnie od

etiopatogenezy schorzenia, wyróżniając osteo-
porozę pierwotną i wtórną. Ze względu na wiek

pacjentów osteoporozę pierwotną (około 80%
przypadków [3]) dzieli się na

•

idiopatyczną – dzie-

cięcą i młodzieńczą oraz

•

inwolucyjną – związaną

ze  starzeniem  się  organizmu.  U  kobiet  istotnym
czynnikiem  wywołującym  osteoporozę  jest  wyga-
śnięcie funkcji jajników objawiające się zakończe-
niem miesiączkowania. Rozpoczynający się wtedy
gwałtowny zanik kostny określa się jako osteopo-
rozę  pomenopauzalną.  Podobny  mechanizm,  ale
o powolnym przebiegu, występuje też u mężczyzn
z powodu fizjologicznego spadku poziomu hormo-
nów płciowych [3].

U ludzi po 70-75 roku życia zaczynają się

pojawiać  w  układzie  kostnym  zmiany  związane
z ograniczonym wchłanianiem wapnia w przebie-
gu  hipowitaminozy  D  [3].  Ludzie  starsi  często,
co  jest  uzasadnione,  ograniczają  ekspozycję  na
światło  słoneczne,  mają  również  obniżoną  hy-
droksylację witaminy D3 w nerkach i wątrobie, a to
jest przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc
i  związanego  z  tym  zaniku  kostnego,  zwanego
osteoporozą starczą [21].

Oprócz wymienionych powyżej rodzajów osteopo-

rozy pierwotnej, występuje osteoporoza wtórna (oko-
ło 20% przypadków [3]) wywołana przez różne scho-
rzenia ogólne [2, 8, 9, 12, 19]. Należą do nich: choroby
nowotworowe (np. szpiczak mnogi), choroby tarczycy
i  przytarczyc  nerek,  wątroby,  jelit,  choroby  reumato-
idalne.  Osteoporoza  wtórna  występuje  również  na
skutek  przewlekłego  zażywania  niektórych  leków,
zwłaszcza sterydów, które stosuje się np. w leczeniu
astmy i chorób reumatoidalnych. Osteoporoza wtórna
występuje też u ludzi porażonych i przewlekle unieru-
chomionych z powodu chorób i urazów [16].

Czynniki ryzyka osteoporozy

Czynniki ryzyka osteoporozy dzieli się na:

•

niemodyfikowalne – uwarunkowane genetycz-

nie oraz wynikające z wieku i

•

modyfikowalne – związane głównie ze stylem

życia [9, 12].

Ogólnie uznanymi czynnikami ryzyka są:

•

drob-

na budowa ciała (wskaźnik masy ciała BMI
< 20)

•

niska szczytowa masa kostna oraz

•

hipo-

gonadyzm.  Spośród  innych  istotnych  czynników
należy  wyróżnić  przewlekłe  stosowanie  niektórych
leków  (heparyna,  sterydy,  cytostatyki,  furosemid,
leki przeciwpadaczkowe), przewlekłe unieruchomie-
nie (powyżej jednego miesiąca), nadmierne wydala-

20 października 2005 r. był obchodzony Światowy Dzień Osteoporozy. Wymienionej chorobie, uzna-

nej za społeczną, poświęcony jest niniejszy artykuł.

* Cyfry w nawiasach [ ] oznaczają pozycje z wykazu pi-

śmiennictwa do artykułu.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

nie wapnia z moczem – spowodowane dietą, lekami
lub idiopatyczne [9]. Uważa się, że istnieje około
30 czynników ryzyka osteoporozy.

Złamania w osteoporozie

Najcięższym powikłaniem klinicznym osteopo-

rozy są złamania. Postępowanie profilaktyczno-
-lecznicze ma na celu zmniejszenie częstości ich
występowania.

Czynniki ryzyka złamań

Przyczyny złamań w osteoperozie są różne.

Niżej przedstawiono przykładowe czynniki ryzyka
złamań osteoporotycznych i ich ryzyko względne
(RW) [21, 22]. Wspomniane czynniki przedstawio-
no w tabeli 2.

Współczynnikiem ryzyka względnego (RW) okre-

śla się wpływ poszczególnych czynników na ryzyko
złamania w danej populacji. Współczynniki ryzyka
w różnych krajach są różne [22].

Bezwzględne ryzyko złamania obliczamy mno-

żąc znane współczynniki ryzyka względnego.
Progiem do rozpoczęcia leczenia powinno być bez-
względne ryzyko złamania 10% [22].

Typowe miejsca złamań osteoporotycznych

[20, 21]

Każde stadium osteoporozy inwolucyjnej objawia

się zanikiem różnych rodzajów tkanki kostnej. Naj-
pierw pojawia się on w kości gąbczastej, co wyraża
się złamaniami dalszej nasady kości promieniowej
i kręgów – występują one po 50 roku życia.

Tabela 1

Osteoporoza pierwotna i wtórna

Osteoporoza pierwotna

(podział ze względu na wiek pacjentów)

Osteoporoza wtórna

(schorzenia wywołujące chorobę)

idiopatyczna
—  dziecięca i młodzieńcza
—  dorosłych
inwolucyjna
—  pomenopauzalna
—  starcza

•

choroby nowotworowe

•

nadczynność i niedoczynność tarczycy

•

PNP (pierwotna nadczynność przytarczyc)

•

choroby przewodu pokarmowego powodujące zespół złego

wchłaniania, np. stan po resekcji żołądka, celiakia

•

jadłowstręt i nieodpowiednia dieta

•

choroby reumatoidalne

•

cukrzyca

•

choroby nerek

•

choroby wątroby

•

przewlekłe stosowanie niektórych leków

•

porażenia i niedowłady połowicze, cztero- lub dwukończynowe

Źródło: Prace wymienione w wykazie piśmiennictwa w poz. 2, 3, 8, 9, 12, 16, 19.

Tabela 2

Czynniki ryzyka złamań w osteoporozie

Czynniki ryzyka

Ryzyko względne (RW)

•

wiek

(wzrost RW o 1,6 na każde 5 lat powyżej 65 r. ż.)

—  poniżej 65 lat
—  65-69
—  70-74
—  75-79
—  80-84
—  powyżej 85

•

przebyte złamanie po niewielkim urazie w wieku dojrzałym

•

przebyte złamanie biodra u matki

•

waga poniżej 58 kg

•

palenie tytoniu lub picie alkoholu

•

niezdolność do samodzielnego wstawania z fotela

(bez pomocy rąk)

•

przyjmowanie długotrwałe glikortykoidów

•

przebyta nadczynność tarczycy

•

tętno spoczynkowe powyżej 80/min

•

obniżenie BMD (neck) o 1 SD

1,0
1,6
3,2
4,8
6,4
8,0
1,7
2,2
1,8

1,5-1,7

2,5

2,3
1,7
1,7
2,6

Źródło: Prace wymienione w wykazie piśmiennictwa w poz. 21, 22.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

U ludzi starszych, gdy zanika kość korowa, do-

chodzi do złamań szyjki kości udowej. Pozostałe
lokalizacje złamań osteoporotycznych to żebra
i bliższy koniec kości ramiennej. Typowa lokalizacja
złamań przedstawia się więc następująco:

—  dalsza nasada kości promieniowej,
—  trzony kręgów piersiowych i lędźwiowych,
—  żebra,
—  bliższy koniec kości udowej,
—  bliższy koniec kości ramiennej.
Niektóre lokalizacje złamań ilustrują zamieszczone

fotografie.

Do złamań w osteoporozie dochodzi po nie-

wielkim urazie (dlatego nazywa się je niskoenerge-
tycznymi) [9, 12, 20] w wyniku upadku z „własnej”
wysokości,  dźwignięcia,  skłonu,  skrętu  tułowia,
kichnięcia,  kaszlu  oraz  samoistnie.  Występowaniu
upadków  sprzyjają  choroby  internistyczne,  neuro-
logiczne, zaburzenia równowagi, działania uboczne
leków, przeszkody i śliskie podłoże [19].

Leczenie złamań osteoporotycznych

W przypadku tzw. złamań nadgarstka i kręgów

jest to na ogół leczenie zachowawcze w opatrun-
ku gipsowym i gorsecie Jevetta. Dość rzadko

stosuje się wertebroplastykę (wypełnianie złama-
nego trzonu cementem kostnym) lub kyfoplasty-
kę (wypełnianie trzonu rozprężalnym balonem).
W złamaniach bliższej części kości udowej stosu-
je się leczenie operacyjne – zespolenia odłamów
lub endoprotezoplastykę, np. Austin-Moore’a.
[20, 21].

Powikłania złamań osteoporotycznych

Powikłania złamań w osteoperozie można po-

dzielić na miejscowe i ogólne. Powikłania ogólne
mogą  być  niebezpieczne  dla  życia.  Należą  do
nich  zakrzepica  żył  głębokich  z  lub  bez  zatoru
płucnego,  niewydolność  krążenia,  zakażenia,
powikłania  znieczulenia.  Czasami  dochodzi  do
uszkodzeń struktur nerwowych przy złamaniach
kręgów.

Powikłania miejscowe polegają na braku zrostu,

zroście w nieprawidłowym ustawieniu odłamów lub
migrowaniu elementów zespolenia.

Po złamaniu dalszej nasady kości promieniowej

może wystąpić również zespół Sudecka lub zespół
cieśni nadgarstka [20].

Każde z tych powikłań powoduje w znacznym

stopniu pogorszenie stanu funkcjonalnego pacjenta
i uzależnienie go od osób drugich.

Złamanie kręgu.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

Złamanie dalszej nasady promieniowej.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Rozpoznanie osteoporozy

Do rozpoznania osteoporozy poza wywiadem

i badaniem klinicznym służą badania dodatkowe:
laboratoryjne, obrazowe [22] oraz histomorfome-
tryczne.

W wywiadzie pytamy pacjenta o wymienione

wcześniej czynniki ryzyka osteoporozy i złamań [22].

Objawy kliniczne licznych złamań osteoporo-

tycznych kręgosłupa są bardzo charakterystyczne
[2, 4, 9, 14]. Należą do nich:

•

nadmierna kyfoza piersiowa, tzw. garb wdowi,

•

obniżenie wzrostu,

•

zaburzenie proporcji ciała – skrócenie tułowia

w stosunku do kończyn dolnych,

•

ból kręgosłupa – ostry lub przewlekły,

•

nadmierna lordoza szyjna („zadzieranie” gło-

wy z powodu nadmiernej kyfozy piersiowej),

•

ograniczenie ruchomości kręgosłupa,

•

zmniejszenie pojemności oddechowej,

•

obwisły brzuch,

•

fałdy skóry na plecach w postaci „jodełki”.

W ramach badań laboratoryjnych wykonuje

się  badania  podstawowe  krwi  i  moczu,  badania
biochemiczne oraz badania gospodarki mineralnej,
tzn. oznacza się poziom wapnia, fosforu i fosfatazy
zasadowej  (najlepiej  frakcji  kostnej)  w  surowicy
oraz dobowe wydalanie wapnia i fosforu z moczem
[2,  12,  15,  16].  Badania  te  są  podstawą  do  różni-
cowania  i  potwierdzenia  rozpoznania  osteoporozy.
Bez nich nie można rozpocząć jej leczenia. W czasie
kuracji badania te trzeba okresowo powtarzać.

Badania obrazowe obejmują przeglądowe

radiogramy kręgosłupa w odcinku piersiowym i lę-
dźwiowym, zwłaszcza w projekcji bocznej. Typowy
dla osteoporozy jest obraz kręgów tzw. obrysowa-
nych ołówkiem, kręgów klinowatych i dwuwklęsłych
[3, 4, 15, 16]. Cechy osteoporozy bez złamań można
stwierdzić radiologicznie, gdy ubytek masy kostnej
przekracza 30-50% [12] i możliwość taka zależy
w dużej mierze od techniki wykonania zdjęć.

O wiele bardziej obiektywnym badaniem jest

badanie  densytometryczne  [12,  13,  22].  Za  tzw.
złoty  standard  uznaje  się  badanie  metodą  DEXA
(podwójnej  absorpcjometrii  rentgenowskiej).  Wynik
osoby badanej porównuje się z wartościami charak-
terystycznymi dla populacji osób młodych – tej samej
płci  i  rasy  i  wyraża  się  w  odchyleniach  standardo-
wych (T-score) oraz w procentach. Badanie metodą
DEXA przeprowadza się do 65 roku życia z odcinka
lędźwiowego kręgosłupa, gdy nie ma dużych zmian
zwyrodnieniowo-zniekształcających  i  licznych  zła-
mań, u osób starszych – z szyjki kości udowej lewej
pod  warunkiem,  że  też  nie  ma  tam  dużych  zmian
zniekształcających. Wszystkie uwapnione tkanki, któ-
rych obraz rzutuje na kość w projekcji przednio-tylnej
(np. blaszki miażdżycowe, osteofity) lub zagęszczenia
badanej tkanki kostnej (np. po przebytych złamaniach)
zawyżają wynik badania, czyniąc go fałszywym.

Według roboczej definicji WHO (Światowej

Organizacji Zdrowia) osteoporozę rozpoznaje się
u osoby, u której wartość BMD (gęstość mineralna
kości) jest obniżona o co najmniej 2,5 SD (odchy-
lenia  standardowego)  od  średniej  wartości  BMD
u  młodych  kobiet  rasy  białej  [1,  13,  19].  Wartość
T-score  do  -1  jest  uznawana  za  normę,  a  prze-
dział  od  -1  do  -2,4  odpowiada  osteopenii.  Wynik
T-score  -2,5  SD  (i  poniżej)  ze  współistniejącymi
złamaniami szkieletu uznaje się za zaawansowaną
osteoporozę.

Jednak 55-70% złamań występuje u osób, które

nie spełniają densytometrycznych kryteriów osteo-
porozy [22].

Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie osteoporozy, jak każdej innej jed-

nostki chorobowej, jest przed rozpoczęciem terapii
sprawą zasadniczą. O rozpoznaniu decydują, poza
wywiadem, badania dodatkowe: badania podstawo-
we oraz badania gospodarki mineralnej. Stwierdzenie
niskiej gęstości mineralnej kości nie jest równoznacz-
ne z rozpoznaniem osteoporozy [22], lecz należy róż-
nicować ją z innymi chorobami, które charakteryzują
się odwapnieniem kości. Niektóre parametry różnicu-
jące przedstawiają się następująco [12, 15, 16]:

— w szpiczaku mnogim – na ogół podwyższony

jest odczyn opadania krwinek (OB) i poziom wapnia
w surowicy (rozstrzygająca może być elektroforeza
białek i biopsja mostka),

— w pierwotnej nadczynności przytarczyc – na

ogół podwyższony jest poziom wapnia w surowicy
i zwiększone wydalanie wapnia z moczem (rozstrzyga-
jący jest poziom parathormonu – PTH w surowicy),

— w osteomalacji – na ogół podwyższony jest

poziom fosfatazy zasadowej, może być obniżony
poziom wapnia w surowicy i zmniejszone wydalanie
wapnia z moczem (rozstrzygające jest badanie po-
ziomu witaminy D w surowicy).

Diagnostyka różnicowa wyżej wymienionych

chorób determinuje podjęcie odpowiedniej terapii,
zdecydowanie innej niż w leczeniu osteoporozy.

Leczenie osteoporozy

Do zakresu kompleksowego leczenia osteopero-

zy należą:

•

eliminacja czynników ryzyka,

•

leczenie farmakologiczne,

•

leczenie usprawniające i fizykalne,

•

zaopatrzenie ortopedyczne, a także

•

edukacja pacjenta w zakresie zdrowego trybu

życia,

•

leczenie chorób wywołujących osteoporozę

wtórną.

Eliminacja czynników ryzyka może dotyczyć

tylko niektórych z nich, na przykład hipogonadyzmu
– poprzez substytucję hormonalną [9], ograniczenie

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

wydalania wapnia z moczem – przez modyfikację
diety lub stosowanie leków [2].

Farmakoterapia w osteoporozie polega na sto-

sowaniu leków z grup o działaniu antyresorpcyjnym
lub pobudzającym tworzenie kości [3, 6, 7, 14, 15].
Do grup tych należą:

•

leki antyresorpcyjne: bifosfoniany, estrogeny,

SERMy (specyficzne modulatory receptora estro-
genowego), kalcytonina (nie ma dobrze udowod-
nionego przeciwdziałania złamaniom kości udowej,
ale ma działanie przeciwbólowe), preparaty wapnia
i witaminy D, sterydy anaboliczne,

•

leki kościotwórcze: witamina D, fluorek sodu

(obecnie raczej nie stosuje się go, ponieważ może
zwiększyć częstość złamań bliższej części kości udo-
wej), parathormon podawany cyklicznie, sole strontu.

Niektóre z nich mają działanie podwójne (np. wita-

mina D), inne zaś wykazują przeciwstawne działa-
nie w zależności od dawki i częstości podawania
(np. parathormon).

W przypadku hiperkalciurii idiopatycznej wska-

zane jest stosowanie diuretyków tiazydowych [2].

Prawie zawsze, bez względu na wybrany lek, ko-

nieczna jest substytucja wapnia i witaminy D, oczywi-
ście pod kontrolą poziomu wapnia w surowicy i moczu.

Należy zdawać sobie sprawę, że nieskuteczność

leków wynosi 50-70 procent.

Celem leczenia usprawniającego w osteoporozie

jest:

•

zapobieganie pierwotnej i wtórnej utracie masy

kostnej

•

zapobieganie upadkom, a przez to ograni-

czenie liczby złamań oraz

•

utrzymywanie maksymal-

nej sprawności i samodzielności w życiu codziennym
[19,  21]. Usprawnianie przeciwdziała także narastaniu
deformacji  sylwetki  i  przyczynia  się  do  zmniejszania
dolegliwości  bólowych.  (Cele  usprawniania  w  oste-
oporozie przedstawia schemat 1).

Najsilniejszym fizjologicznym stymulatorem

kościotworzenia jest zmienny nacisk osiowy na
kość, który występuje na przykład podczas chodze-
nia [10, 16, 21]. Podobnie działa siła skurczu mięśni
wzdłuż osi długiej kości. Te dwa czynniki mają dzia-
łanie zwiększające masę kostną do 30 roku życia,
w późniejszym wieku spowalniają jej utratę [19]. Wy-
nika z tego, że w zapobieganiu osteoperozie ważny
jest ruch.

Kinezyterapia (leczenie ruchem) w osteoporozie

ma różny zakres w zależności od stanu ogólnego
pacjenta, stopnia zaawansowania choroby i obec-
ności oraz lokalizacji złamań.

W stadium osteoporozy charakteryzującym

się tylko niską gęstością kostną, bez złamań i de-
formacji szkieletu, wskazana jest każda umiarko-
wana  aktywność  fizyczna  z  wykluczeniem  dźwi-
gania,  skłonów  i  gwałtownych  skrętów  tułowia
oraz  z  ograniczeniem  możliwości  upadku,  żeby
nie spowodować złamań. U osób w tym stadium
choroby najbardziej wskazane są więc ćwiczenia
ogólnokondycyjne,  zwane  przez  niektórych  ae-
robowymi,  angażujące  duże  grupy  mięśniowe,
zwiększające  nie  tylko  ich  siłę,  ale  również  wy-
trzymałość  oraz  podnoszące  ogólną  wydolność
organizmu.  Podobną  funkcję  może  spełniać
spacer,  marsz  lub  marszobieg  na  równym  pod-
łożu,  spokojny  taniec  oraz  pływanie  i  ćwiczenia
w basenie [2, 9, 10, 15, 16]. Największy wpływ na
zwiększenie  masy  kostnej  mają  ćwiczenia  opo-
rowe  o  dużym  natężeniu  [19];  oczywiście  mogą
je  wykonywać  tylko  osoby  z  dobrą  wydolnością
krążeniowo-oddechową.

Dla poprawy koordynacji ruchowej można wy-

korzystać zajęcia z lekką piłką, na przykład jej rzu-
canie i łapanie, z elementami bezpiecznego współ-

Źródło: Opracowanie własne.

Schemat 1

Cele usprawniania w osteoporozie

CEL USPRAWNIANIA

↑  wydolności ogólnej
↑  koordynacji ruchowej
↑  siły mięśniowej
↓  bólu

↑ sprawności ruchowej

↓ utraty BMD

↓ upadków

↓ złamań

↑ samodzielności

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

zawodnictwa.  Podobne  ćwiczenia  z  piłką  można
wykonywać  w  basenie.  Nie  należy  w  przypadku
osteoporozy  demonizować  wpływu  wyporności
wody  na  szkielet,  ponieważ  korzyści  z  ćwiczeń
w  basenie  przewyższają  kilkudziesięciominutowy
efekt odciążenia. Ćwiczenia te umożliwiają zwięk-
szenie  siły  mięśni,  poprawę  koordynacji  i  wydol-
ności  ogólnej.  Jeśli  odbywają  się  one  w  ciepłej
wodzie,  to  dodatkowo  występuje  efekt  rozluźnie-
nia  tkanek  miękkich,  skutkujący  zmniejszeniem
dolegliwości  bólowych,  które  mogą  towarzyszyć
osteoporozie.

Najbardziej odwapniony szkielet mają ludzie,

których  organizm  pozbawiony  jest  wpływu  sił
grawitacji,  a  więc  kosmonauci.  Na  znaczne  od-
wapnienie szkieletu, bez względu na wiek, cierpią
ludzie  sparaliżowani  poruszający  się  na  wózkach
inwalidzkich oraz przewlekle leżący [16]. Z powodu
braku możliwości chodzenia nie działa na ich kości
zmienny nacisk osiowy, brak też jest skurczu pora-
żonych  mięśni  (poza  przypadkami  przebiegający-
mi ze spastycznością, która nie wpływa na gęstość
kostną). Spowolnienie odwapniania jest częściowo
możliwe podczas pionizacji pacjentów porażonych
w parapodium dynamicznym lub podczas chodze-
nia  w  aparatach  stabilizujących  kończyny  dolne,
oczywiście  przy  dostatecznej  podaży  związków
wapnia.

Usprawnianie po złamaniach jest ważnym eta-

pem leczenia osteoporozy.

•

Po złamaniu dalszej nasady kości promienio-

wej konieczne jest egzekwowanie od pacjenta (od
momentu unieruchomienia kończyny w łusce gipso-
wej) trzech czynności [20]:

— elewacji kończyny, tzn. stałego ułożenia

przedramienia powyżej poziomu, co zapobiega za-
stojowi krwi w obrębie ręki,

— ćwiczeń czynnych palców w pełnym za-

kresie,

— ćwiczeń czynnych w stawie ramiennym i łok-

ciowym w pełnym zakresie.

Mają one zabezpieczyć przed powstaniem

przykurczów w tych stawach w wyniku odrucho-
wego oszczędzania całej kończyny przez pacjenta.
Po uzyskaniu zrostu i zdjęciu gipsu należy stosować
ćwiczenia czynne w stawie promieniowo-nadgarst-
kowym.

•

Gdy dojdzie do najcięższego powikłania

osteoporozy,  jakim  jest  złamanie  szyjki  ko-
ści  udowej  lub  okolicy  krętarzy,  w  większości
przypadków  stosowane  jest  leczenie  operacyj-
ne  –  różnego  rodzaju  zespolenia  lub  protezo-
plastyka,  np.  sposobem  Austin-Moore’a  [15].
W czasie gojenia się rany pooperacyjnej stosuje
się ćwiczenia oddechowe, napięcia izometryczne
mięśni  kończyny  złamanej,  ćwiczenia  czynne
obu  kończyn  dolnych  i  górnych  oraz  siadanie,
najpierw  z  pomocą,  potem  samodzielnie.  Kilka
dni  po  operacji  rozpoczyna  się  czynną  pioniza-

cję pacjenta, najpierw przy łóżku, a potem naukę
chodzenia za pomocą balkonika lub podpórki
dwukołowej [10, 19].

Gdy sprawność pacjenta, a zwłaszcza dobre

utrzymywanie  przez  niego  równowagi  pozwala  na
to,  uczy  się  go  chodzenia  przy  użyciu  kul  łokcio-
wych.  Zwykle  jednak  dla  większego  bezpieczeń-
stwa  pacjenta,  zleca  się  przez  dłuższy  czas  (kilka
miesięcy) chodzenie przy balkoniku lub z podpórką
dwukołową.

Bardzo ważne są ćwiczenia równowagi, której

zaburzenia są częstą przyczyną upadków, a w kon-
sekwencji – złamań [19]. W szpitalu pacjent możne
wykonywać je w poręczach, a w domu wykorzystu-
jąc stabilne meble, najlepiej z asekuracją osób dru-
gich. Polegają one na przykład na staniu na zdrowej
nodze, chodzeniu do tyłu.

•

W okresie wczesnym po złamaniu osteo-

porotycznym  kręgosłupa  stosuje  się  kilkudnio-
we  unieruchomienie  w  łóżku  w  pozycji,  która
wpływa  na  zmniejszenie  bólu  oraz  maksymal-
nie  skuteczną  farmakoterapię  przeciwbólową
(niesterydowe  leki  przeciwzapalne,  preparaty
kalcytoniny  łososiowej,  leki  przeciwbólowe,
miorelaksanty) [20]. W tym czasie można zale-
cić  pacjentowi  do  wykonywania  w  łóżku  ruchy
powodujące napięcia izometryczne mięśni koń-
czyn  dolnych  i  górnych,  ćwiczenia  oddechowe
oraz ćwiczenia czynne kończyn, o ile dolegliwo-
ści bólowe na to pozwalają. Aby zapobiec wtór-
nemu  zanikowi  kości  należy  jak  najwcześniej
po  ustąpieniu  ostrych  dolegliwości  bólowych
zalecić pacjentowi wstawanie z łóżka i chodze-
nie.  Powszechnie  stosowanym  w  tym  okresie
leczenia  złamania  jest  gorset  Jevetta,  na  ogół
wykonywany  indywidualnie  dla  pacjenta.  Powi-
nien  on  być  noszony  przez  około  cztery-sześć,
maksymalnie do ośmiu tygodni [15, 20]. Gorset
zabezpiecza przed gwałtownymi ruchami i zgię-
ciem tułowia, co zmniejsza dolegliwości bólowe
i  przeciwdziała  kyfotycznemu  zniekształceniu
kręgosłupa  [20].  W  tym  okresie  pacjent  po-
winien  wykonywać  ćwiczenia  zwiększające
napięcia  izometryczne  mięśni  tułowia  (mięśni
grzbietu, brzucha) i pośladków [10]. Pacjent mo-
że zdejmować gorset, gdy leży w łóżku.

W celu wzmocnienia mięśni grzbietu i zapobie-

ganiu kyfotyzacji sylwetki wskazane jest stosowa-
nie  niektórych  ćwiczeń  zaproponowanych  przez
M.  Sinaki  z  Mayo  Clinic,  zmodyfikowanych  przez
Steinberga [2, 10, 15, 17, 18, 23]. Wykonuje się je
w pozycji siedzącej oraz w leżeniu na plecach i na
brzuchu. Polegają one na wykonywaniu ruchów po-
wodujących napięcia izometryczne mięśni grzbie-
tu. Należy zwracać uwagę, żeby podczas ćwiczeń
z  odwodzeniem  ramion  pacjenci  nie  zakładali  rąk
na kark, ponieważ pogłębiają lordozę szyjną. Przy-
kłady  omawianych  ćwiczeń  pokazano  na  fotogra-
fiach zamieszczonych na s. 22.

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Leczenie fizykalne ma w osteoporozie znacze-

nie wspomagające. Poza bardzo intensywnym prze-
grzaniem, które jest niewskazane, inne zabiegi mają
znaczenie pomocnicze w zwalczaniu bólu. Należą
do nich elektroterapia i masaż wirowy całkowity.
Zwłaszcza ten ostatni zabieg rozluźnia bolesne tkan-
ki grzbietu [10, 16, 19, 23]. Lasero- i magnetoterapię
ogólnoustrojową uważa się za zabiegi stymulujące
kościotworzenie.

Zaopatrzenie ortopedyczne obejmuje ortezy

kręgosłupa, pomoce do chodzenia [15-17, 19] oraz
w przypadku zaawansowanej niepełnosprawności
– wózki inwalidzkie.

Ortezą najpowszechniej stosowaną, zarówno

w  okresie  ostrym,  jak  i  przewlekłym  po  złamaniu
kręgu jest gorset Jevetta (fot. poniżej). Jest on zbu-
dowany z dwóch metalowych ram: z przodu dużej,
sięgającej  od  rękojeści  mostka  do  spojenia  łono-
wego,  a  z  tyłu  z  mniejszej  ramy  zlokalizowanej  na
wysokości zmian patologicznych (złamania) kręgo-
słupa. W okresie ostrym po złamaniu umożliwia on
wczesną pionizację pacjenta, ograniczając znacznie
ruchomość kręgosłupa, zwłaszcza zgięcie w przód,
zmniejsza dolegliwości bólowe oraz zapobiega nad-
miernej kyfotyzacji odcinka piersiowego kręgosłupa.
W okresie przewlekłym osteoporozy ze złamaniami
kręgów, gorset Jevetta używany okazjonalnie pod-
czas jazdy środkami transportu miejskiego ma chro-
nić przed nowymi złamaniami w razie gwałtownego
hamowania lub kolizji [15].

U pacjentów z tendencją do nadmiernej kyfozy

piersiowej z istniejącą możliwością czynnej korekcji
postawy wskazane jest zaopatrzenie w prostotrzy-
macz taśmowy [15], nazywany potocznie „pającz-
kiem”. Idealnie byłoby, gdyby miał on zamontowany

Przykłady ćwiczeń według M. Sinaki.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

Gorset Jevetta.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

w swej konstrukcji czujnik reagujący dźwiękiem na
kyfotyzację sylwetki. Pod wpływem dźwięku pacjent
powinien  czynnie  napinać  mięśnie  grzbietu  w  celu
skorygowania  postawy.  Występujące  w  tej  sytuacji
zjawisko  sprzężenia  zwrotnego  najlepiej  sprzyja
wyrabianiu odruchu prawidłowej postawy i wzmac-
nianiu mięśnie grzbietu.

Jeśli przewlekłe dolegliwości bólowe w następ-

stwie  złamań  osteoporotycznych  i  wynikających
z tego deformacji zlokalizowane są w odcinku lędź-
wiowym  kręgosłupa,  można  zaopatrzyć  pacjenta
w  sznurówkę  ośmiostalkową  lub  półsztywny  pas
lędźwiowy.

Dla pacjentów ze znaczną deformacją sylwetki,

którzy źle tolerują i w związku z tym nie akceptują
gorsetu Jevetta, można zalecić gorset półsztywny
sznurowany z szelkami na ramionach (fot. poniżej).

Pacjentom z osteoporozą z towarzyszącymi za-

burzeniami  równowagi,  trudnościami  w  przemiesz-
czaniu  się,  a  zwłaszcza  po  złamaniach  kończyn
dolnych zaleca się chodzenie przy użyciu kul, lasek,
balkoników  i  podpórek  dwukołowych.  Niektóre
z nich mają ręczne hamulce, inne dodatkowo wypo-
sażone są w siedzisko, mogą być składane (łatwiej-
sze do transportu), różnej szerokości, z możliwością
regulacji wysokości [10, 15-17, 20, 21, 23].

Edukacja pacjenta powinna obejmować wyja-

śnienie mu czynników ryzyka osteoporozy, zwrócić
jego uwagę na bezobjawowy przebieg choroby do
czasu wystąpienia złamań i propagować zdrowy
tryb życia.

Leczenie chorób wywołujących osteoporozę

wtórną powinno być prowadzone przez odpowied-
nich specjalistów, bo tylko skuteczna terapia przy-
czynowa daje możliwość poprawy struktury kości.

Profilaktyka
złamań osteoporotycznych

Profilaktyka pierwotna tych złamań powinna

polegać  na  osiągnięciu  maksymalnej  szczytowej
masy  kostnej  przed  25-30  rokiem  życia  poprzez
dostarczanie rosnącemu organizmowi dostatecznej
dziennej dawki wapnia i witaminy D3 (w zależności
od  wieku  dawka  dzienna  wapnia  elementarnego
powinna wynosić od 1000 do 1500 mg, a witaminy
D3  –  około  800  jednostek  na  dobę)  [21].  Można
to  osiągnąć,  stosując  dietę  bogatowapniową,  tzn.
z dostateczną ilością nabiału oraz przez bezpieczną
ekspozycję  na  światło  słoneczne.  W  razie  niemoż-
ności  podaży  wapnia  i  witaminy  D3  w  diecie,  np.
z powodu nietolerancji lub uczulenia, konieczne jest
stosowanie ich substytucji farmakologicznej.

Równie ważnym elementem profilaktyki jest

uwapnianie szkieletu poprzez zmienny nacisk osio-
wy [21]. Najdostępniejszą formą tej profilaktyki jest
ruch na świeżym powietrzu, zwłaszcza marsz oraz
uprawianie niektórych rodzajów sportów, ale nie
o charakterze wyczynowym.

Wymienione wyżej czynniki mają w młodości

działanie kościotwórcze, a po 30-35 roku życia spo-
walniają utratę masy kostnej.

Profilaktyka wtórna polega na zmianie stylu

życia i wyeliminowaniu środowiskowych czynników
ryzyka osteoporozy [21], np. unikaniu nałogowe-
go picia kawy, alkoholu i palenia papierosów oraz
zwiększeniu aktywności fizycznej.

Zapobieganie upadkom, które są najczęstszą

przyczyną  złamań  osteoporotycznych,  polega  na
usunięciu z domu dywanów, kabli i progów między
pomieszczeniami  oraz  unikaniu  śliskiego  podłoża,
również  poza  domem.  Wyżej  wymienionym  celom
służą  maty  przeciwpoślizgowe  w  łazience,  uchwy-
ty  przy  wannie  oraz  stabilne  obuwie.  Ludzie  starsi
powinni  np.  unikać  wychodzenia  z  domu  w  czasie
gołoledzi  i  unikać  kontaktu  z  dużymi  psami,  które
mogą ich przewrócić. Należy jak najskuteczniej, jeśli
to możliwe, leczyć zaburzenia widzenia i równowagi
[19]. Nie należy zbytnio obniżać ciśnienia tętniczego
krwi. Do wykonywania czynności codziennych, tak-
że ubierania się, zalecane jest zaopatrzenie pacjen-
ta z osteoporozą w chwytaki rehabilitacyjne. Dzięki
nim pacjent unika schylania się, co mogłoby spowo-
dować  złamanie  kręgu  lub  być  przyczyną  upadku
z powodu zawrotów głowy. Również dlatego zaleca

Sznurówka Hoffmanna.

Fot.: I. Garwacka-Jodzis

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

w sprawie Sprawozdania

Głównego Inspektora Pracy

z działalności Państwowej Inspekcji Pracy w 2005 roku

się obuwie bez sznurowadeł i zapięć, a do jego za-
kładania należy używać długiej łyżki do butów.

Odpowiednie zaopatrzenie pacjenta w sprzęt

i pomoce ortopedyczne może w znacznym stopniu
zapobiegać narastaniu deformacji sylwetki, a nawet
wystąpieniu nowych złamań oraz zwiększyć komfort
życia i zmniejszyć zależność od otoczenia.

Piśmiennictwo

1. Osteoporoza – zapobieganie, diagnostyka i leczenie.

Stanowisko Konferencji uzgodnieniowej NIH (USA). Medycyna
Praktyczna 2001, nr 12 (130), s. 149-163.

2. Avioli L.V., Osteoporoza. Poradnik klinicysty. AM, Gdańsk

1996.

3. Badurski J., Sawicki A., Boczoń S., Osteoporoza. „Sig-

num” Sp. z o.o., Warszawa 1991.

4. Badurski J., Sawicki A., Boczoń S., Osteoporoza. Osteo-

print, Białystok 1994.

5. Badurski J., Co diagnozujemy i co leczymy – zagrożenie

złamaniami czy „osteoporozę”. Postępy Osteoartrologii 2002,
nr 13 (1-2), s. 1-7.

6. Badurski J., Czerwieński E., Gmiński J. i inni, Stanowisko

Rady Naukowej Polskiej Fundacji Osteoporozy wobec diagnosty-
ki i leczenia osteoporozy – czerwiec 2002. Postępy Osteoartrolo-
gii 2002, nr 13 (1-2), s. 9-10.

7. Chwalińska-Sadowska H., Osteoporoza: fakty i perspek-

tywy. Terapia, rok IX, nr 6 (108), czerwiec 2001, s. 12-15.

8. Fitzpatric L.A., Osteoporoza wtórna. Medycyna Prak-

tyczna, nr 5 (147) maj 2003.

9. Kmieciak M., Rubersz-Adamska G., Surkont G., Osteo-

poroza. Fundacja im. Prof. Wacława Deca, Polska Fundacja
Osteoporozy, Oddział w Łodzi, Warszawa 2001.

10. Księżopolska-Pietrzak K., Postępowanie usprawniające

jako forma zapobiegania następstwom osteoporozy. Medycyna

po Dyplomie, wydanie specjalne przygotowane na VII Wielody-
scyplinarne Forum Osteoporotyczne 23 listopada 1996.

11. Leszczyński P., Sensytometria i markery kostne w monito-

rowaniu leczenia antyresorpcyjnego – za i przeciw? Osteoporoza
2002, nr 3-4, s. 5, 13.

12. Lorenc R.S. (red.), Diagnostyka osteoporozy 2000. Osteo-

forum, Warszawa 2000.

13. Lorenc R.S., Miejsce densytometrii w diagnostyce osteo-

porozy. Osteoporoza 2002, nr 3-4, s. 1, 3, 13.

14. Marcinowska-Suchowierska E. (red.), Osteoporoza – dia-

gnostyka, profilaktyka i leczenie. Centrum Medyczne Kształcenia
Podyplomowego, Warszawa 1995.

15. Marcinowska-Suchowierska E. (red.), Osteoporoza

– diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 1999.

16. Nejman B., Garwacka-Jodzis I., Osteoporoza. Interlibro,

Warszawa 1996.

17. Riggs B.L., Melton III L.J., Osteoporosis: etiology, dia-

gnosis and memagement. Raven Press, New York 1988.

18. Sinaki M., Basic Clinical Rehabilitation Medicine. B.C. De-

cker Inc., Toronto, Philadelphia 1987.

19. Tederko P., Kiwerski J., Garwacka-Jodzis I., Osteoporo-

za: rola rehabilitacji w leczeniu i zapobieganiu. Ortopedia, Trau-
matologia, Rehabilitacja 2002, nr 4 (2), s. 185-190.

20. Chmielewski D., Ortopedia. Medycyna po Dyplomie, wy-

danie specjalne, maj 2005/supl. nr 10/05.

21. Horst-Sikorska W., Marcinkowska M., Osteoporotyczne

złamania kostne – profilaktyka, leczenie, rehabilitacja. Terapia,
rok XIII, nr 2, z. 2, luty 2005, s. 162.

22. Czerwieński E., Zasady rozpoznawania osteoporozy. Me-

dycyna po Dyplomie, maj 2005/vol. 14, nr 5, s. 110.

23. Pietraszkiewicz F., Rehabilitacja. Medycyna po Dyplo-

mie, wydanie specjalne, maj 2005/supl. nr 10/05.

Iwona Garwacka-Jodzis

Centrum Rehabilitacji w Konstancinie

Stanowisko Rady Ochrony Pracy

Rada Ochrony Pracy, działając na podstawie art. 6

ustawy z 6 marca 1981 r. o Państwowej Inspekcji Pra-
cy, rozpatrzyła na posiedzeniu w dniu 11 lipca 2006 r.
Sprawozdanie Głównego Inspektora Pracy z działalno-
ści Państwowej Inspekcji Pracy w 2005 roku.

Rada Ochrony Pracy stwierdza, że działalność

Państwowej Inspekcji Pracy realizowana była zgod-
nie z pozytywnie zaopiniowanym przez Radę pro-
gramem działania na lata 2004-2006 oraz planem
na 2005 rok.

Rada Ochrony Pracy odnotowuje fakt zahamo-

wania w 2005 r. występującego w latach 2003-2004

wzrostu ogólnej liczby poszkodowanych w wypad-
kach przy pracy i ukształtowania się na najniższym
w ostatnim dziesięcioleciu poziomie wskaźników czę-
stotliwości wypadków śmiertelnych oraz ciężkich.

Jednocześnie Rada zauważa, że, niezależnie od

powyższych pozytywnych tendencji, istniejący stan
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia pracowników
w Polsce w dalszym ciągu odbiega od określonych
przez prawo wymagań.

Rada Ochrony Pracy wyraża szczególny niepo-

kój w związku ze stanem bezpieczeństwa i higieny
pracy w budownictwie, gdzie w 2005 r., w wyniku

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

wypadków przy pracy zginęło 106 pracowników,
a 153 odniosło ciężkie obrażenia ciała. Rada – nie-
zależnie od już podjętych działań – zaleca Państwo-
wej Inspekcji Pracy dalszą intensyfikację działań
w tym sektorze gospodarki.

Obejmować one powinny, poza systemowymi

kontrolami,  także  wielostronne  działania  eduka-
cyjno-prewencyjne  w  tym  sektorze  gospodarki,
szczególnie  w  firmach  małych,  zatrudniających  do
9 osób, w których ma miejsce ok. 40% wypadków
w budownictwie.

Niepokój budzą także nieprawidłowości w ob-

szarze prawnej ochrony pracy, do których zaliczyć
należy  przede  wszystkim  nierzetelne  prowadzenie
ewidencji  czasu  pracy,  nieprawidłowości  w  doku-
mentacji  zatrudnienia  pracowników  oraz  w  sferze
wypłaty wynagrodzeń i innych świadczeń ze stosun-
ku pracy.

Rada Ochrony Pracy za zasadne uznaje wnioski

Państwowej Inspekcji Pracy zmierzające do zwięk-
szenia skuteczności jej działania.

W szczególności – mając na uwadze częste na-

ruszenia  prawa  pracy  –  konieczne  jest  zaostrzenie
sankcji  za  popełnienie  wykroczeń  przeciwko  pra-
wom  pracowników,  zwłaszcza  kar  dla  sprawców
tych  wykroczeń  działających  w  warunkach  recydy-
wy.  Jednocześnie  należy  promować  działania  pra-
codawców świadczące o społecznej odpowiedzial-
ności za pracowników.

Za uzasadnione Rada uznaje modyfikowanie

przez PIP metod i form działania, zgodnie z sytuacją
społeczno-gospodarczą Polski i standardami obo-
wiązującymi inspekcje pracy krajów członkowskich
Unii Europejskiej, w tym w szczególności:

1. odchodzenie od drobiazgowych kontroli na

rzecz pomocy pracodawcom w osiągnięciu umie-
jętności dokonywania profesjonalnej samokontroli
stanu ochrony pracy, w ramach systemu zarządza-
nia firmą,

2. rozwijanie przedsięwzięć prewencyjnych,

w tym promocji kultury bezpieczeństwa,

3. podejmowanie przedsięwzięć dla ogranicze-

nia przyczyn i skutków stresu w środowisku pracy
(w tym mobbingu).

Jednocześnie Rada, mając na uwadze zarówno

stan ochrony pracy w Polsce, jak i dotychczasowe
efekty działań Państwowej Inspekcji Pracy, zaleca
Głównemu Inspektorowi Pracy doskonalenie me-
tod i form działań kontrolnych oraz prewencyjnych,
a w szczególności:

1. koncentrację działań w branżach i zakładach

o szczególnym nasileniu zagrożeń zawodowych
(w tym w małych przedsiębiorstwach budowlanych);

2. kontynuację stałego nadzoru w zakładach,

w których łamane są elementarne prawa pracowni-
cze, takie jak prawo do wynagrodzenia za wykonaną
pracę i do bezpiecznych warunków pracy, (w tym
szczególnie w supermarketach);

3. intensyfikację działań związanych z ochroną

pracy w rolnictwie;

4. objęcie szczególnym nadzorem działalności

agencji pracy tymczasowej, które w sposób rażący
naruszają przepisy prawa pracy w zakresie zatrud-
niania pracowników na okres pracy tymczasowej;

5. doskonalenie współpracy z instytucjami i or-

ganizacjami działającymi w sferze ochrony pracy.

Rada Ochrony Pracy pozytywnie ocenia spra-

wozdanie Głównego Inspektora Pracy z działalności
Państwowej Inspekcji Pracy w 2005 roku, wyrażając
jednocześnie przekonanie, że będzie ona realizo-
wać swoje zadania zgodnie z oczekiwaniami spo-
łecznymi.

PRZEWODNICZĄCY

Rady Ochrony Pracy

Poseł Stanisław Szwed

Warszawa, dnia 11 lipca 2006 r.

Seminarium naukowe

nt. „Rola konsultantów ZUS

w procesie orzekania o niezdolności do pracy”

dniu 27 kwietnia 2006 r. Zakład Ubezpieczeń
Społecznych, Oddział w Wałbrzychu, przy

współudziale  Dolnośląskiej  Izby  Lekarskiej  zorgani-
zował na ten temat seminarium naukowe pod patro-
natem  Naczelnego  Lekarza  Zakładu  Ubezpieczeń
Społecznych  w  Teatrze  Zdrojowym  w  Szczawnie
Zdroju. Spotkanie odbyło się w celu przedstawienia

zagadnień  związanych  z  jakością  sporządzanych
przez konsultantów opinii oraz ich znaczeniem w po-
stępowaniu orzeczniczym pod kątem kwalifikacji za-
wodowych  ubezpieczonych.  Spotkanie  prowadziła
dr  Wiesława  Niemiec-Gmerek,  Główny  Lekarz
Orzecznik Oddziału ZUS w Wałbrzychu. W semina-
rium  wzięło  udział  ponad  200  zaproszonych  gości,

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

w tym: dr n. med. Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz
ZUS, dr n. med. Andrzej Wojnar – Przewodniczący Dol-
nośląskiej Rady Lekarskiej we Wrocławiu, pracownicy
naukowi Akademii Medycznej we Wrocławiu i Instytutu
Medycyny Pracy w Łodzi, pracownicy Departamentu
Orzecznictwa Lekarskiego, lekarze orzekający, konsul-
tanci Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z Oddziałów
w Wałbrzychu, Wrocławiu, Legnicy, Opolu.

Dr Marek Sacharuk omawiając organizację i struk-

turę orzecznictwa lekarskiego w Zakładzie Ubezpie-
czeń Społecznych, przedstawił system orzekania
po kątem ilości i rodzajów wydawanych orzeczeń,
a także ilości wykonywanych opinii specjalistycznych
przez lekarzy konsultantów.

Następnie dr Ewa Wągrowska-Koski z Instytu-

tu Medycyny Pracy w Łodzi w swoim wystąpieniu
omówiła znaczenie kwalifikacji zawodowych ubez-
pieczonych.

Przedstawiono także znaczenie opinii specjali-

stycznych w procesie orzekania oraz zakres współ-

pracy  lekarzy  konsultantów  i  lekarzy  orzeczników
w nawiązaniu do ilości i jakości wydawanych kon-
sultacji. Na terenie Dolnego Śląska lekarze orzeka-
jący  współpracują  z  200  konsultantami.  Z  danych
ww. oddziałów wynika, że co piąte orzeczenie po-
parte jest co najmniej jedną opinią specjalistyczną.
Skupiono  również  uwagę  na  czterech  rodzajach
schorzeń,  będących  najczęstszą  przyczyną  orze-
kania o niezdolności do pracy. Wśród nich znalazły
się  schorzenia  narządu  ruchu,  układu  krążenia
i  układu  pokarmowego.  Uczestnicy  seminarium
mieli okazję do wzięcia udziału w dyskusji oraz wy-
miany poglądów.

Lekarze otrzymali imienne certyfikaty potwier-

dzające ich udział w spotkaniu wraz z przyznanymi
punktami edukacyjnymi.

Wiesława Niemiec-Gmerek

Główny Lekarz Orzecznik

Oddziału ZUS, Wałbrzych

W Sopocie…

W publikacji z cyklu „Uzdrowiska” prezentujemy miejscowości uzdrowiskowe współpracujące z Za-

kładem Ubezpieczeń Społecznych — w tym numerze jest to Sopot.

Położenie

Sopot, miasto w woj. pomorskim, położony jest

nad  Zat.  Gdańską  między  Gdynią  a  Gdańskiem.
Malownicze usytuowanie oraz występujące tu złoża
solankowe i borowinowe przyczyniły się do szybkie-
go rozwoju tej miejscowości jako idealnego miejsca
wypoczynkowego  gdańszczan.  Nadmorska  część
miasta, zwana dolnym Sopotem, położona między
brzegiem Zatoki Gdańskiej a Skarpą Sopocką, zos-
tała osuszona już w XVII w. i od tego czasu datuje się
jej rozbudowa. Atrakcją tej części miasta jest piękna
piaszczysta plaża, która ma ponad 4 km długości.
W  jej  połowie  znajduje  się  molo,  którego  pierw-
szy  odcinek  oddano  do  użytku  już  w  1824  roku.
Obecnie  molo  ma  ponad  500  m  długości.  Sopot
jest,  jak  przystało  na  kurort,  miastem  pełnym
zieleni,  połowę  jego  powierzchni  porastają  lasy.
W  granicach  administracyjnych  Sopotu,  w  jego
górnej  części,  na  wysokości  dochodzącej  do
152 m n.p.m. znajduje się Park Krajobrazowy. Obszar
ten  pokryty  jest  wielogatunkowymi  lasami  i  zróżni-
cowaną  roślinnością.  Z  wzniesień  wypływa  ponad
15 malowniczych potoków uchodzących do morza.

Historia miasta

Pierwsze zapisy, w których pojawia się nazwa

wsi Sopot, pochodzą z 1283 roku. W pierwszej po-
łowie XIX wieku z osady rybackiej przekształcił się
on w kąpielisko morskie o walorach leczniczo-wy-

Fasada Grand Hotelu.

Fot.: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

poczynkowych.  W  1823  r.  powstał  pierwszy  profe-
sjonalny Zakład Kąpielowy, a w rok później otwarty
został pierwszy sopocki Dom Kuracyjny. W 1870 r.
przez Sopot przeprowadzona została linia kolejowa
Gdańsk-Słupsk.  Uruchomienie  tej  linii  zwiększyło
dostępność do kąpieliska i przyczyniło się do dyna-
micznego  rozwoju  kurortu.  Prawa  miejskie  uzyskał
Sopot  w  1901  roku.  W  następnych  latach  oddano
w mieście do użytku: korty tenisowe, tor wyścigów
konnych,  Łazienki  Południowe,  Teatr  Leśny  (obec-
na  Opera  Leśna)  oraz  wiele  obiektów  hotelowych.
Na terenie miasta odbywały się festiwale muzyczne,
spotkania  artystyczne,  które  organizowane  są  do
dnia  dzisiejszego.  Od  roku  1928  datuje  się  wielka
popularność  Sopotu.  W  tym  okresie  w  kąpielisku
przebywało ponad 30 tys. kuracjuszy i turystów za-
granicznych rocznie.

Po drugiej wojnie światowej, w 1952 r. urucho-

miona  została  kolejka  elektryczna  łącząca  Gdańsk
z  Sopotem,  a  później  z  Gdynią.  W  1979  r.  Sopot
uznany  został  za  urbanistyczny  zespół  zabytkowy,
a  w  1999  r.  oficjalnie  uzyskał  status  miejscowości
uzdrowiskowej. W 2001 r. Sopot obchodził uroczy-
stości 100-lecia nadania mu praw miejskich.

Lecznictwo uzdrowiskowe

Dzięki wybudowaniu kompleksu budynków sana-

toryjno-hotelowych,  stworzeniu  bazy  wypoczynko-
wej,  odbudowie  zabytkowych  obiektów  leczniczych
Sopot spełnia wszystkie funkcje lecznicze i rekreacyj-
ne. Walory uzdrowiskowe, a zwłaszcza klimatyczne,
umożliwiają  prowadzenie  wielu  rodzajów  terapii,  na
przykład telasoterapii (spacery nad brzegiem morza),
helioterapii (przebywanie na słonecznej plaży). Pięk-
ne tereny leśne w górnej części miasta zachęcają do
terenoterapii (spacery wśród zieleni).

W sanatoriach położonych na terenie uzdrowi-

ska prowadzona jest rehabilitacja schorzeń układu
krążenia, oddechowego, narządu ruchu i schorzeń
reumatycznych.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych od wielu lat

współpracuje  z  sanatoriami  położonymi  na  terenie
uzdrowiska. W roku 2006 Zakład kontynuuje współpra-
cę z Sanatorium Uzdrowiskowym „Leśnik” położonym
w pięknej okolicy Sopotu w pobliżu Opery Leśnej. Ma
w nim w b.r. do swojej dyspozycji ponad 2 800 miejsc.
Sanatorium  prowadzi  dla  ubezpieczonych,  skierowa-
nych  przez  Zakład,  rehabilitację  leczniczą  schorzeń
układu krążenia oraz schorzeń narządu ruchu w sys-
temie stacjonarnym i ambulatoryjnym. Osoby przeby-
wające w sanatorium „Leśnik” mają zapewnione nie-
zbędne dla procesu leczenia badania diagnostyczne.
Poddawane  są  kilku  zabiegom  leczniczym  dziennie.
Sanatorium zapewnia też opiekę psychologiczną oraz
całodobową  opiekę  lekarsko-pielęgniarską.  Ponadto
kuracjusze otrzymują posiłki zgodnie ze standardami
Instytutu Żywności i Żywienia, a w przypadkach szcze-
gólnych  diety  zgodnie  ze  wskazaniami  medycznymi.
Osoby  skierowane  na  rehabilitację  leczniczą  chętnie
korzystają  z  możliwości  pobytu  i  leczenia  w  sanato-
rium „Leśnik”. Do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
wpływają  opinie  od  ubezpieczonych,  wielu  z  nich
wyraża  swoje  zadowolenie  z  jakości  wykonywanych
tu zabiegów oraz z opieki medycznej.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Wejście na molo.

Fot.: A. Serafińska

Słynny deptak, ulica Monte Casino.

Fot.: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 3/2006

Wydarzenia, opinie – 2006

22 czerwca w Centrum Dydaktycznym Aka-

demii  Medycznej  w  Warszawie  odbył  się  kongres
„Telemedycyna  2006”,  zorganizowany  przez  Cen-
trum Systemów Organizacyjnych Ochrony Zdrowia,
Fundację na Rzecz Rozwoju Inicjatyw Społecznych
„Perspektywy” oraz Międzynarodową Szkołę Mena-
dżerów.  Patronat  honorowy  nad  kongresem  objął
Minister  Zdrowia  prof.  dr  hab.  Zbigniew  Religa.
Uczestnikami  spotkania  byli  m.in.  przedstawiciele
Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdro-
wia, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, środowisk
naukowych,  medycznych  oraz  instytucji  działają-
cych  w  branży  systemów  informacyjnych  polskich
i  zagranicznych.  Podczas  kongresu  podkreślano
istotną rolę i innowacyjność nowej dziedziny medy-
cyny, jaką jest telemedycyna, dająca ogromne moż-
liwości praktyczne i naukowe w aspekcie doskona-
lenia  i  upowszechniania  metod  diagnostycznych
oraz  terapeutycznych.  Rozwój  i  upowszechnienie
tej dziedziny zwiększy jakość i powszechność opieki
medycznej oraz edukacji przy mniejszych kosztach
finansowych.  Barierą  dla  jej  rozwoju  mogą  być
kwestie finansowania, ograniczenia technologiczne
i  psychologiczne,  problemy  legislacyjne.  Obecnie
stosuje  się  teleinformatykę  m.in.  w  diagnostyce
i  leczeniu  chorób  układu  krążenia,  a  zwłaszcza
w  ostrych  zespołach  wieńcowych,  ciężkiej  niewy-
dolności serca, wadach i zaburzeniach jego rytmu.
Aktualnie  działa  system  telekardiologiczny,  wdro-
żony  w  I  Katedrze  i  Klinice  Kardiologii  AM  w  War-
szawie,  obejmujący  elektroniczną  historię  choroby
z zaimplementowanym systemem ekspertowym dla
ostrych  zespołów  wieńcowych  oraz  system  tele-
transmisji EKG.

11 lipca obradowała na plenarnym posie-

dzeniu  Rada  Ochrony  Pracy.  Podczas  spotkania
przyjęto  stanowiska  Rady  w  sprawie  bezpieczeń-
stwa  pracy  w  kopalniach  metanowych  i  stosowa-
nia  materiałów  wybuchowych  w  górnictwie  oraz
bezpieczeństwa  pracy  w  rolnictwie.  Państwowa
Inspekcja Pracy przedstawiła „Sprawozdanie Głów-
nego  Inspektora  Pracy  z  działalności  Państwowej
Inspekcji Pracy w 2005 roku”. Rada Ochrony Pracy
wysłuchała  sprawozdania  oraz  pozytywnie  oceniła
działalność Państwowej Inspekcji Pracy, stwierdza-
jąc,  że  była  ona  zgodna  z  zaopiniowanym  przez
Radę programem działania na 2005 rok oraz na lata
2004-2006. Bezpośrednio po posiedzeniu Rady od-
była  się  uroczystość  wręczenia  Nagród  Głównego
Inspektora Pracy im. Haliny Krahelskiej – wyróżnie-
nia przyznawanego za wybitne zasługi w dziedzinie
ochrony pracy. W tym roku Nagrodę otrzymali: Ka-

tarzyna Kitajewska, Jan Kosowski, dr Marian Liwo,
dr Jerzy Stefan Marcinkowski, Piotr Panasiuk, Zbig-
niew Schinohl, Joachim Siekiera, st. brygadier Sta-
nisław Sowa, Ludwik Staszak.

21-23 września odbył się w Trójmieście Ju-

bileuszowy X Międzynarodowy Kongres Polskiego
Towarzystwa Kardiologicznego, w którym uczestni-
czył  również  przedstawiciel  Zakładu  Ubezpieczeń
Społecznych.  Przewodnim  tematem  Kongresu
były  choroby  serca  i  naczyń  u  kobiet.  Spotkanie
zorganizowano  z  inicjatywy  Europejskiego  To-
warzystwa  Kardiologicznego  „Women  at  Heart”.
W  trakcie  kongresu  prezentowane  były  wyniki
prób  klinicznych,  wpływających  w  decydującym
stopniu  na  codzienną  praktykę  lekarską,  badań
eksperymentalnych,  wskazujących  nowe  możli-
wości  terapeutyczne,  oraz  badań  populacyjnych,
ilustrujących obecny stan epidemii chorób układu
krążenia  w  Polsce  i  skuteczność  ich  prewencji.
Spotkaniu towarzyszyły liczne sesje plenarne, dy-
daktyczne, abstraktowe oraz sesje satelitarne firm
farmaceutycznych.  Podczas  kongresu  poruszano
m.in. następujące zagadnienia:

•

zaburzenia rytmu

serca

•

niewydolność serca

•

niedokrwienie (cho-

roba wieńcowa)

•

leczenie interwencyjne (krążenie

obwodowe, udar mózgu)

•

wysiłek fizyczny (reha-

bilitacja)

•

epidemiologia

•

wrodzone wady serca

(kardiologia dziecięca)

•

komputery w kardiologii

•

kardiochirurgia.

22-24 września w Krakowie odbyło się

XII  Sympozjum  Polskiego  Towarzystwa  Rehabilita-
cji nt. „Ocena skuteczności rehabilitacji medycznej
oparta  na  dowodach  naukowych”.  Organizatorem
spotkania  był  Zarząd  Główny  Polskiego  Towarzy-
stwa Rehabilitacji, natomiast współorganizatorzy to:
Oddział  Małopolski  Polskiego  Towarzystwa  Reha-
bilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego w Kra-
kowie,  kwartalnik  „Rehabilitacja  Medyczna”,  Polski
Instytut Evidence Based Medicine, Komitet Rehabi-
litacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN,
Zakład  Ubezpieczeń  Społecznych.  Podczas  obrad
poruszano m.in. następujące zagadnienia:

•

fizjote-

rapia i rehabilitacja oparta na dowodach naukowych

•

narzędzia oceny a międzynarodowa klasyfikacja

Czynności, Niepełnosprawności i Zdrowia

•

rehabi-

litacja po chirurgicznym leczeniu przepukliny krążka
międzykręgowego – przegląd systematyczny oraz
wytyczne postępowania

•

wyniki rehabilitacji szpital-

nej chorych operowanych z powodu guzów mózgu

•

jakość życia związana ze stanem zdrowia u dzieci

z mózgowym porażeniem dziecięcym.