30

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

n e u r o l o g i a

Leczenie farmakologiczne choroby Parkinsona

Pharmacological treatment of Parkinson’s disease

Małgorzata Michałowska

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Leczenie choroby Parkinsona jest postêpowaniem objawowym nie tylko w przypadku objawów ruchowych, ale tak¿e
licznych w przebiegu tego schorzenia objawów pozaruchowych. Wybór leku nie zawsze bywa oczywisty, wymaga
indywidualnego podejœcia do pacjenta i jego zmieniaj¹cej siê sytuacji klinicznej oraz oceny korzyœci i ryzyka
wyst¹pienia objawów niepo¿¹danych. W artykule przedstawiono zasady leczenia farmakologicznego. Zwrócono
uwagê na kontrowersje dotycz¹ce pocz¹tkowego okresu leczenia, profilaktyki póŸnych powik³añ ruchowych oraz
klinicznego znaczenia dyskinez.

S

S³³oow

waa k

kllu

ucczzoow

wee:: choroba Parkinsona, leczenie farmakologiczne, zasady, kontrowersje.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

The treatment of Parkinson’s disease is a symptomatical management of both motor as well as many nonmotor
features appearing in the course of the disease. The pharmacological choice is often challenging. An individual
approach is required because of the changing clinical situation and the need of evaluation of benefit and risk of adverse
effects. Principles of the pharmacological treatment were presented in the article. Emphasis has been placed on
controversies about the initial treatment, the prevention of motor complications and the clinical consequence
of dyskinesias.

K

Keeyy w

woorrd

dss:: Parkinson’s disease, pharmacological treatment, principles, controversies.

Choroba Parkinsona (ChP), jedna z najczêœciej wy-

stêpuj¹cych chorób uk³adu pozapiramidowego (ostatnio
nazywanych chorobami ruchu – movement disorders), jest
schorzeniem neurodegeneracyjnym, o wci¹¿ niejasnej etio-
logii, prowadz¹cym do stopniowo postêpuj¹cej niespraw-
noœci ruchowej. Mimo licznych badañ zarówno nad etio-
logi¹, jak i patogenez¹ choroby, wci¹¿ nie ma ani leczenia
przyczynowego, ani nawet leczenia spowalniaj¹cego po-
stêp choroby, którego dzia³anie neuroprotekcyjne by³oby
udowodnione klinicznie [1]. Terapia stosowana u osób
z ChP jest postêpowaniem objawowym, obejmuj¹cym le-
czenie farmakologiczne, chirurgiczne oraz ró¿ne techni-
ki rehabilitacji.

Leczenie ChP dotyczy nie tylko objawów ruchowych,

ale tak¿e licznych objawów pozaruchowych. Wed³ug teo-
rii Braaka i wsp. [2] na temat rozwoju zmian neuropato-
logicznych i korelacji kliniczno-patologicznych, ChP do-
tyczy ca³ego uk³adu nerwowego, nie ograniczaj¹c siê
jedynie do zwyrodnienia istoty czarnej i deficytu dopami-
nergicznego.

Z punktu widzenia odpowiedzi na leczenie objawy ChP

mo¿na podzieliæ na:
• ruchowe, w stosunku do których leczenie dopaminer-

giczne jest wzglêdnie skuteczne, zw³aszcza w pocz¹tko-
wym okresie choroby (s¹ to spowolnienie ruchowe
i sztywnoœæ miêœniowa, w mniejszym stopniu dr¿enie
spoczynkowe koñczyn),

• ruchowe oporne na leczenie dopaminergiczne (zaburze-

nia mowy, po³ykania, niestabilnoœæ postawy, upadki),

• pozaruchowe (niedociœnienie ortostatyczne, zaburzenia

oddawania moczu, zaparcia, depresja, zaburzenia funk-
cji poznawczych, zaburzenia snu, ból) oporne na lecze-
nie dopaminergiczne oraz

• póŸne powik³ania ruchowe zwi¹zane z leczeniem dopa-

minergicznym (fluktuacje ruchowe i dyskinezy).

Miêdzynarodowe wytyczne leczenia ChP zalecaj¹ roz-

poczêcie leczenia w pocz¹tkowym okresie choroby jednym
lekiem – lewodop¹ (prekursor dopaminy podawany z inhi-
bitorem obwodowej dekarboksylazy kwasów aromatycznych:
karbidop¹ lub benserazydem, w celu ograniczenia obwodo-
wego metabolizmu leku), agonist¹ receptorów dopaminer-
gicznych lub inhibitorem MAO-B (selegilina, rasagalina).
W miarê narastania niewystarczaj¹cej odpowiedzi na lecze-
nie dopaminergiczne (monoterapia lewodop¹/agonist¹ lub
terapia skojarzona lewodopa + agonista) mo¿na zastosowaæ
po³¹czenie lewodopy z inhibitorem katecholo-O-metyltrans-
ferazy (COMT), zwiêkszaj¹cym penetracjê lewodopy
do oœrodkowego uk³adu nerwowego (entakapon, tolkapon),
mo¿na równie¿ dodaæ do leczenia dopaminergicznego sele-
gilinê, rasagilinê, amantadynê, cholinolityk (triheksyfenidyl,
biperiden) czy rozwa¿yæ leczenie chirurgiczne [1, 3–8].

Najskuteczniejszym i najlepiej tolerowanym lekiem sto-

sowanym w objawowym leczeniu ChP jest lewodopa.
W przesz³oœci dyskutowano, czy nie nale¿a³oby opóŸniaæ

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

31

n e u r o l o g i a

w³¹czania lewodopy z uwagi na jej neurotoksycznoœæ
stwierdzan¹ in vitro [9] oraz ze wzglêdu na ryzyko poja-
wienia siê powik³añ ruchowych, które wi¹zano g³ównie
z czasem trwania leczenia lewodop¹ oraz zaawansowaniem
i czasem trwania ChP. Przeprowadzone w ostatnich latach
badanie ELLDOPA nie potwierdzi³o neurotoksycznoœci
lewodopy w warunkach klinicznych, ale zwróci³o uwagê
na zwi¹zek miêdzy pojawieniem siê powik³añ ruchowych
zale¿nych od lewodopy a wysokoœci¹ jej dawki [10, 11].
Dlatego te¿ obecnie przewa¿a pogl¹d, ¿e nawet nieznacz-
ne objawy uzasadniaj¹ rozpoczêcie leczenia, a dawki le-
wodopy powinny byæ najni¿szymi dawkami skutecznymi
[12]. Brytyjskie zalecenia sugeruj¹, aby w ramach profi-
laktyki/opóŸnienia póŸnych powik³añ ruchowych przy sto-
sowaniu lewodopy jak najd³u¿ej stosowaæ dawki nieprze-
kraczaj¹ce 600 mg/dobê, wspomagaj¹c siê, w miarê
postêpu choroby, terapi¹ dodan¹ do lewodopy [8]. Alter-
natywn¹ metod¹ zmniejszaj¹c¹ ryzyko wyst¹pienia póŸ-
nych powik³añ ruchowych pozostaje monoterapia agoni-
st¹ dopaminergicznym w pocz¹tkowym okresie leczenia
[13–16]. Kwestia, czy leczenie rozpoczynaæ od lewodo-
py czy od agonisty dopaminy, wymaga indywidualnego
podejœcia do ka¿dego pacjenta i oceny ryzyka wyst¹pienia
objawów niepo¿¹danych. Rozs¹dne wydaje siê zalecenie,
aby u chorych po 60. roku ¿ycia leczenie zaczynaæ od le-
wodopy, a m³odszych – od agonisty, jednak z mo¿liwoœci¹
do³¹czenia lewodopy do agonisty lub zamiany agonisty
na lewodopê przy pojawieniu siê nieoptymalnej odpowie-
dzi na monoterapiê agonist¹ [17, 18].

Istotne jest, aby w³¹czanie leczenia przeciwparkinso-

nowskiego, jak równie¿ odstawianie, jeœli zachodzi taka po-
trzeba, odbywa³o siê stopniowo i by³o rozplanowane na wie-
le dni. Dawkê lewodopy zwiêksza siê zazwyczaj w tempie
50–100 mg co 3 dni do dawki docelowej, wynosz¹cej w po-
cz¹tkowym okresie leczenia 200–300 mg/dobê. Powy¿sze
postêpowanie zmniejsza ryzyko wyst¹pienia wczesnych ob-
jawów niepo¿¹danych leczenia dopaminergicznego. Takie
objawy, jak md³oœci, wymioty, niedociœnienie ortostatycz-
ne, obrzêki podudzi i napady sennoœci, wystêpuj¹ czêœciej
po agonistach ni¿ po lewodopie. Aby zminimalizowaæ pul-
sacyjne pobudzenia receptorów dopaminergicznych (jedy-
ny z licznych czynników le¿¹cych u pod³o¿a powstawania
póŸnych powik³añ ruchowych, na który mo¿na mieæ
wp³yw), lepiej podawaæ mniejsze pojedyncze dawki lewo-
dopy czêœciej ni¿ wiêksze rzadziej. Z tego te¿ wzglêdu atu-
tem wiêkszoœci agonistów jest ich d³u¿szy czas pó³trwania
w porównaniu z lewodop¹. Korzystna wydaje siê tak¿e
mo¿liwoœæ przezskórnego podawania rotigotyny [19]. Na-
g³e odstawienie lewodopy lub agonisty dopaminergiczne-
go wi¹¿e siê z ryzykiem wyst¹pienia z³oœliwego zespo³u
neuroleptycznego. Obecnie – ze wzglêdu na ryzyko wy-
st¹pienia w³óknienia b³on surowiczych i chorób zastawek
serca – nie rekomenduje siê podawania agonistów bêd¹-
cych pochodnymi ergoliny (bromokryptyna, lizuryd, per-
golid, kabergolina) [5, 6]. Do agonistów nieergolinowych
nale¿¹: apomorfina, ropinirol, pramipeksol, pirybedyl i ro-
tigotyna. Nale¿y tak¿e zwróciæ uwagê na rzadziej wystê-

puj¹ce objawy niepo¿¹dane, takie jak zaburzenia czynno-
œci popêdowych i nadmierna sennoœæ (szczególnie groŸne
u pacjentów prowadz¹cych samochód), wymagaj¹cych mo-
dyfikacji dawki lub odstawienia agonisty [20, 21]. Pod-
czas stosowania agonistów dopaminergicznych obowi¹zu-
je szczególna ostro¿noœæ w przypadku pacjentów
z chorobami sercowo-naczyniowymi i zaburzeniami psy-
chiatrycznymi oraz pacjentów starszych [22]. Podawanie
tolkaponu nie jest rekomendowane z uwagi na ryzyko wy-
st¹pienia uszkodzenia w¹troby [5, 6]. Lekami przeciw-
wskazanymi u starszych pacjentów ze wzglêdu na objawy
uboczne (g³ównie spl¹tanie, pogorszenie funkcji poznaw-
czych) s¹ leki cholinolityczne.

Leczenie farmakologiczne jest zazwyczaj skuteczne

w pierwszych latach trwania choroby. Objawy ruchowe s¹
wtedy opanowane w sposób, który najczêœciej zadowala za-
równo pacjenta, jak i lekarza, a objawy pozaruchowe nie
wystêpuj¹ lub s¹ na tyle ma³o wyra¿one, ¿e nie stanowi¹
istotnego problemu. W miarê postêpu schorzenia mija jed-
nak „miesi¹c miodowy” leczenia ChP, zmniejsza siê sku-
tecznoœæ terapii w stosunku do nasilaj¹cych siê objawów
ruchowych oraz narastaj¹ lub pojawiaj¹ siê objawy, które
zazwyczaj Ÿle odpowiadaj¹ na leczenie. Do specyficznych
problemów zwi¹zanych z zaawansowanym stadium cho-
roby i wymagaj¹cych odrêbnego postêpowania nale¿¹: za-
burzenia wegetatywne (niedociœnienie ortostatyczne, za-
burzenia ¿o³¹dkowo-jelitowe, g³ównie zaparcia, zaburzenia
oddawania moczu, zaburzenia czynnoœci p³ciowych, zabu-
rzenia termoregulacji i pocenia siê), ból i zaburzenia czu-
cia, upadki oraz zaburzenia neuropsychiatryczne (otêpie-
nie, zaburzenia psychotyczne, depresja, zaburzenia snu,
stany lêkowe). Zaburzenia pozaruchowe mog¹ powodo-
waæ istotn¹ niesprawnoœæ w zaawansowanym stadium cho-
roby i byæ bardziej upoœledzaj¹ce ni¿ objawy ruchowe [23,
24]. Podstaw¹ leczenia jest prawid³owe rozpoznanie cha-
rakteru poszczególnych objawów i dostosowanie optymal-
nego postêpowania, choæ czêsto nie udaje siê rozwi¹zaæ
wszystkich problemów w sposób zadowalaj¹cy [25]. Czê-
stoœæ wystêpowania otêpienia i depresji w przebiegu ChP
wynosz¹ odpowiednio 78 i 40% [26, 27]. W przypadku
pacjentów z zaburzeniami czynnoœci poznawczych zaleca
siê podawanie riwastygminy lub donepezilu, a pacjentów
z depresj¹, oprócz klasycznych terapii – reboksetyny, wen-
lafaksyny lub mirtazapiny [5, 6, 28, 29]. W ostatnich la-
tach zwraca siê uwagê na korzystne efekty stosowania klo-
zapiny lub kwetiapiny oraz riwastygminy lub donepezilu
w przypadku objawów psychotycznych w przebiegu ChP
(stosowanie olanzapiny nie jest wskazane) [5, 6, 28, 29].

Fluktuacje ruchowe polegaj¹ na naprzemiennym wy-

stêpowaniu w ci¹gu doby stanów optymalnej odpowiedzi
na lewodopê – gdy pacjent prezentuje wzglêdnie dobr¹
sprawnoœæ ruchow¹ (okresy „w³¹czenia” lub „on”), i sta-
nów niedostatecznej odpowiedzi na lewodopê lub jej bra-
ku z pogorszeniem stanu klinicznego (okresy „wy³¹cze-
nia” lub „off ”). O fluktuacjach ruchowych mówi siê, gdy
czas trwania optymalnej odpowiedzi na pojedyncz¹ daw-
kê lewodopy trwa poni¿ej 4 godz., przy niezmienionej far-

32

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

n e u r o l o g i a

makokinetyce lewodopy w surowicy [30, 31]. Szacuje siê,
¿e fluktuacje ruchowe wystêpuj¹ u 40–50% chorych le-
czonych lewodop¹ przez 4–6 lat [32] i ¿e w wiêkszym
stopniu dotycz¹ osób z wczesnym pocz¹tkiem ChP [33,
34]. Poszczególne postacie „wy³¹czeñ” to: objaw wyczer-
pania dawki, niewystarczaj¹ca odpowiedŸ szczytowa, brak
odpowiedzi na pojedyncz¹ dawkê, brak odpowiedzi na le-
czenie oraz zastyganie. Dyskinezy zale¿ne od lewodopy
polegaj¹ najczêœciej na ruchach pl¹sawiczych (dyskinezy
szczytu dawki lub dyskinezy dwufazowe) lub ruchach dys-
tonicznych (najczêœciej s¹ to dystonie „wczesnego poran-
ka” dotycz¹ce stóp).

Podstawow¹ zasad¹ postêpowania w przypadku fluk-

tuacji ruchowych jest d¹¿enie do ci¹g³ej stymulacji dopa-
minergicznej, co mo¿na próbowaæ osi¹gn¹æ skojarzonym
leczeniem dopaminergicznym, manipulowaniem wielko-
œci¹ dawek, czasem podawania, postaciami leków, doda-
niem inhibitora COMT, rasagiliny, amantadyny do lewo-
dopy czy zmian¹ agonisty dopaminy. Wa¿ne jest te¿
przypominanie pacjentowi o przyjmowaniu lewodopy
na pusty ¿o³¹dek i o redystrybucji bia³ek w diecie. Warto
pamiêtaæ, ¿e infekcja Helicobacter pylori zaburza wch³ania-
nie lewodopy z przewodu pokarmowego i ¿e eradykacja
tej bakterii wp³ywa korzystnie na skutecznoœæ leczenia
przeciwparkinsonowskiego [35]. W ciê¿kich przypad-
kach fluktuacji ruchowych mo¿na rozwa¿yæ podawanie
apomorfiny podskórnie lub w pompie, wlew dojelitowy le-
wodopy oraz leczenie chirurgiczne [5–7, 36].

W przypadku dyskinez szczytu dawki zaleca siê doda-

nie amantadyny, zmniejszenie dawki lewodopy ze zmiej-
szeniem czêstoœci podawania, dodanie lub zwiêkszenie
dawki agonisty (zmniejszaj¹c dawkê lewodopy), zmniej-
szenie dawki lub odstawienie inhibitora COMT lub
MAO-B, dodanie atypowego neuroleptyku (klozapina,
kwetiapina), zast¹pienie preparatu lewodopy o szybkim
uwalnianiu preparatem o przed³u¿onym uwalnianiu. Po-
mocne mo¿e byæ leczenie chirurgiczne [5–7].

Mimo ¿e mechanizm powstawania dyskinez dwufazo-

wych jest inny ni¿ dyskinez szczytu dawki, w tym przy-
padku równie¿ dodanie amantadyny lub atypowego neu-
roleptyku mo¿e byæ skuteczne. Poza tym zaleca siê
zwiêkszenie czêstoœci dawkowania i/lub dawki lewodopy,
dodanie lub zwiêkszenie dawki agonisty, dodanie inhibi-
tora COMT lub MAO-B do lewodopy, zast¹pienie pre-
paratu lewodopy o przed³u¿onym uwalnianiu preparatem
o szybszym uwalnianiu oraz rozwa¿enie leczenia chirur-
gicznego [5–7].

Kwestia czêstoœci wystêpowania dyskinez i ich znacze-

nia klinicznego pozostaje otwarta. Wydaje siê, ¿e problem
dyskinez, których nie mo¿na opanowaæ w zadowalaj¹cym
stopniu, dotyczy mniejszej liczby pacjentów, ni¿ dotych-
czas s¹dzono [37, 38]. Nie udowodniono tak¿e jedno-
znacznie, ¿e opóŸnienie wyst¹pienia dyskinez chroni przed
ich póŸniejszym pojawieniem siê po rozpoczêciu leczenia
lewodop¹ ani ¿e wp³ywa na wyniki leczenia w zaawanso-
wanym stadium choroby [39].

Postêpowanie terapeutyczne w ChP to trudne zadanie,

wymagaj¹ce wielokierunkowego dzia³ania oraz wspó³pra-
cy miêdzy chorym, jego rodzin¹, neurologiem, lekarzem
rodzinnym, rehabilitantem i organizacjami spo³ecznymi.
Jak w przypadku innych chorób przewlek³ych, istotnym
elementem jest sta³a edukacja pacjenta i jego opiekunów.

Piśmiennictwo

1. Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, et al.; Quality

Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Practice Parameter: neuroprotective strategies and alternative
therapies for Parkinson disease (an evidence-based review); report
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Neurology 2006; 66: 976-82.

2. Braak H, Ghebremedhin E, Rüb U, et al. Stages of the

development of Parkinson’s disease-related pathology. Cell Tissue
Res 2004; 318: 121-34.

3. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree)

for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment
guidelines. Neurology 2001; 56 (11 Suppl 5): S1-88.

4. Weiner WJ. Initial treatment of Parkinson disease. Levodopa or

dopamine agonists. Arch Neurol 2004; 61: 1966-9.

5. Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, et al.; European Federation

of Neurological Societies; Movement Disorder Society-European
Section. Review of the therapeutic management of Parkinson’s
disease. Report of a joint task force of the European Federation
of Neurological Societies and the Movement Disorder
Society-European Section. Part I: early (uncomplicated)
Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2006; 13: 1170-85.

6. Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, et al.; European Federation

of Neurological Societies; Movement Disorder Society-European
Section. Review of the therapeutic management of Parkinson’s
disease. Report of a joint task force of the European Federation
of Neurological Societies and the Movement Disorder
Society-European Section. Part II: late (complicated) Parkinson’s
disease. Eur J Neurol 2006; 13: 1186-202.

7. Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al.; Quality Standards

Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice
Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations
and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 2006; 66: 983-95.

8. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson’s

Disease: National Clinical Guideline for Management in Primary
and Secondary Care. Royal College of Physicians, London 2006;
guideline 35.

9. Fahn S. Levodopa-induced neurotoxicity: does it represent

a problem for the treatment of Parkinson’s disease. CNS Drug
1997; 8: 376-93.

10. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, et al.; Parkinson Study Group.

Levodopa and the progression of Parkinson’s disease. N Engl
J Med 2004; 351: 2498-508.

11. Schapira AH. The clinical relevance of levodopa toxicity in

treatment of Parkinson’s disease. Mov Disord 2008; 23 (Suppl 3):
S515-20.

12. Fahn S and the Parkinson Study Group. Does levodopa slow or

hasten the rate of progression of Parkinson’s disease? J Neurol
2005; 252 (Suppl 4): IV37-IV42.

13. Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al. Parkinson Study Group.

Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson’s disease
– a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol 2004; 61:
1044-53.

14. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, et al. A five-year study

of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson’s
disease who were treated with ropinirole or levodopa. N Engl
J Med 2000; 342: 1484-91.

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

33

n e u r o l o g i a

15. Rinne UK, Bracco F, Chouza C, et al. Early treatment

of Parkinson’s disease with cabergoline delays the onset of motor
complications. Results of a double-blind levodopa controlled trial.
The PKDS009 Study Group. Drugs 1998; 55 (Suppl 1): 23-30.

16. Hauser RA, Rascol O, Korczyn AD, et al. Ten-year follow-up

of Parkinson’s disease patients randomized to initial therapy with
ropinirole or levodopa. Mov Disord 2007; 22: 2409-17.

17. Lang EL. When and how should treatment be started in

Parkinson’s disease? Neurology 2009; 72: S39-43.

18. Marras C, Lang A. Changing concepts in Parkinson’s disease.

Moving beyond the Decade of the Brain. Neurology 2008; 70:
1996-2003.

19. Steiger M. Constant dopaminergic stimulation by transdermal

delivery of dopaminergic drugs: a new paradigm in Parkinson’s
disease. Eur J Neurol 2008; 15: 6-15.

20. Voon V, Fox SH. Medication-related impulse control and repetitive

behaviors in Parkinson’s disease. Arch Neurol 2007; 64: 1089-96.

21. Verbaan D, van Rooden SM, Visser M, et al. Psychotic and

compulsive symptoms in Parkinson’s disease. Mov Disord 2009;
24: 738-44.

22. Möller JC, Eggert KM, Unger M, et al. Clinical risk-benefit

assessment of dopamine agonists. Eur J Neurol 2008; 15 (Suppl 2):
15-23.

23. Hely MA, Morris JG, Reid WG, Trafficante R. Sydney

Multicenter Study of Parkinson’s disease: non-L-dopa-responsive
problems dominate at 15 years. Mov Disord 2005; 20: 190-9.

24. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Hauser RA. Nonmotor symptoms

of Parkinson’s disease. Expert Rev Neurother 2006; 6: 1811-22.

25. Micha³owska M. Postêpowanie w zaawansowanej chorobie

Parkinsona. Terapia 2006; 1: 47-48, 50-52.

26. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, et al. Prevalence and

characteristics of dementia in Parkinson’s disease: an 8-year
prospective study. Arch Neurol 2003; 60: 387-92.

27. Tandberg E, Larsen JP, Aasland D, Cummings JL. The

occurrence of depression in Parkinson’s disease. A community
based study. Arch Neurol 1996; 53: 175-9.

28. Miyasaki JM, Shannon K, Von V, et al. Practice parameter:

Evaluation and treatment of depression, psychosis and dementia
in Parkinson’s disease (an evidence-based review). Neurology 2006;
66: 996-1002.

29. Caballol N, Martí MJ, Tolosa E. Cognitive Dysfunction and

dementia in Parkinson’s disease. Mov Disord 2007; 22 (Suppl 17):
S358-66.

30. Nutt JG. On-Off phenomenon: relation to lewodopa

pharmakokinetics and pharmakodynamics. Ann Neurol 1987; 22:
535-40.

31. Nutt JG, Holford NH. The response to lewodopa in Parkinson’s

disease: imposing pharmacological law and order. Ann Neurol
1996; 39: 561-73.

32. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodopa-related

dyskinesias and motor fluctuations as estimated from
the cumulative literature. Mov Disord 2001; 16: 448-58.

33. Kostic V, Przedborski S, Flaster MS, Sternic N. Early development

of levodopa-induced dyskinesias and response fluctuations in
young-onset Parkinson’s disease. Neurology 1991; 41: 202-5.

34. Schrag A, Quinn N. Dyskinesias and motor fluctuations in

Parkinson’s disease. A community-based study. Brain 2000; 123:
2297-305.

35. Lee WY, Yoon WT, Shin HY, et al. Helicobacter pylori infection

and motor fluctuations in patients with Parkinson’s disease. Mov
Disord 2008; 23: 1696-700.

36. Devos D; French DUODOPA Study Group. Patient profile,

indications, efficacy and safety of duodenal levodopa infusion in
advanced Parkinson’s disease. Mov Disord 2009; 24: 993-1000.

37. Katzenschlager R, Head J, Schrag A, et al.; Parkinson’s Disease

Research Group of the United Kingdom. Fourteen-year final report
of the randomized PDRG-UK trial comparing three initial
treatments in PD. Neurology 2008; 71: 474-80.

38. Marras C, Lang A, Krahn M, et al.; Parkinson Study Group.

Quality of life in early Parkinson’s disease: impact of dyskinesias
and motor fluctuations. Mov Disord 2004; 19: 22-8.

39. Van Gerpen JA, Kumar N, Bower JH, et al. Levodopa-associated

dyskinesia risk among Parkinson’s disease patients in Olmsted
County, Minnesota, 1976-1990. Arch Neurol 2006; 63: 205-9.

dr n. med. Małgorzata Michałowska

Klinika Neurologii i Epileptologii

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer