Ginekologia
1)Położenie, ustawienie, ułożenie
Położenie: stosunek osi długiej płodu do osi miednicy
A) położenie podłużne -99%
B) położenie poprzeczne
C) położenie skośne
+to co jest częścią przodująca
A) główkowe - położenie podłużne główkowe(czaszkowe) -96%
B) miednicowe – położenie podłużne miednicowe -3%
Ustawienie: stosunek poszczególnych części płodu do poszczególnych części macicy, w praktyce –
stosunek grzbietu płodu.
A) przy położeniach podłużnych
ustawienie I (lewe) – grzbiet płodu po lewej stronie matki
ustawienie II (prawe) - grzbiet płodu po prawej stronie matki
B) przy położeniach poprzecznych
położenie poprzeczne I ( główka po lewej)
położenie poprzeczne II ( główka po prawej)
Ułożenie : ułożenie poszczególnych części ciała płodu względem siebie
A) ułożenie dowolne płodu
B) ułożenie przymusowe – gdy części przodująca płodu zetknie się z płaszczyzną wchodu kanału
rodnego i zacznie w nim obniżać .W praktyce odnosi się do główki.
ułożenie przygięciowe (95%)
potylicowe przednie- 94%
potylicowe tylne- 1%
ułożenie odgieciowe (1%)
wierzchołkowe i ciemieniowe- 0,5%
czołowe i twarzowe- 0,5%
w przypadku położeń miednicowych:
miednicowe zupełne i pośladkowe- 2,5%
nóżkowe i kolankowe- 0,5%
zupełne- przodują pośladki + stópki, nóżki zgięte we wszystkich stawach
niezupełne:
1) pośladkowe
2) stopkowe: zupełne i niezupełne (wypada 1 stópka)
3)kolankowe: zupełne (2 kolanka) i niezupełne
2) Fazy porodu, miara postępu porodu
Miara postępu porodu:
czynność skurczowa macicy
rozwarcie szyjki macicy
zaawansowanie główki w kanale rodnym względem linii międzykolcowej
Okresy porodu:
A) rozwieranie się szyjki (część pochwowa)
1część- od rozpoczęcia czynności porodowej do całkowitego zniknięcia części pochwowej
2część- od wygładzenia części pochwowej do całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego
czas trwania: 6-12h wieloródki; 12-18h pierworódki
B) wydalania- od pełnego rozwarcia szyjki ( część pochowa, 10cm) do urodzenia dziecka,
czas: 30min- wieloródka, 1-2h- pierworódki
C) popłodowy- od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska, czas:10-30min
D) poporodowy- kilka godzin, obkurczanie się macicy, wydalanie na zewnątrz resztek krwi żylnej,
błon doczesnej, błon płodowych
Prawidłowy czas trwania porodu: 12h- wieloródka, 9h- pierworódki
3) Budowa miednicy kostnej i dna miednicy
Miednica kostna:
kość krzyżowa + 2 symetryczne kości miedniczne (k. biodrowa+ k. kulszowa+ k. łonowa)+ kość
guziczna
Mięśnie kanału rodnego:
od kresy granicznej do zagłębień krzyżowo- biodrowych mm. Biodrowo- lędźwiowe+ w okolicy otworu
zasłonowego m. zasłaniacz wewnętrzny i m. gruszkowaty
Dno miednicy:
A) przepona miednicy:
m. dźwigacz odbytu (część kulszowa i łonowa)
m. guziczny
B) przepona moczowo- płciowa:
m. poprzeczny głęboki krocza
C) warstwa zewnętrzna dna miednicy:
mm. opuszkowo - jamiste
mm. kulszowo- jamiste
m. poprzeczny krocza powierzchowny
m. zwieracz odbytu
Kanał rodny właściwy tworzą:
trzon macicy
część pośrednia macicy- cieśń
kanał szyjki
pochwa
4) Zwroty główki
Zwroty główki- są 4 prawidłowe zwroty główki w kanale rodnym:
przygięcie (wchodzi główka do miednicy w wymiarze poprzecznym)
zwrot wewnętrzny główki (o 90stopni, szwem strzałkowym do wymiaru prostego)
odgięcie (potylicą opiera się o łuk łonowy)
zwrot zewnętrzny główki (buźka w kierunku uda matki, tego po którego stronie znajdowały się
części drobne- rączki i nóżki, ten zwrot jest po to żeby mogły się urodzić barki)
5) Wymiary
Wymiary kostne miednicy (zewnętrzne);
mierzymy pelwicomierzem (miednicomierz, pośrednio oceniamy dzięki nim wielkość miednicy
mniejszej.
A) wymiar (odległość) międzykolcowa- 25-26cm
B) wymiar (odległość) międzygrzebieniowa - 28-29cm
C) wymiar (odległość) międzykrętarzowy – 31-32cm
D) sprzężna zewnętrzna – 20cm
E) wymiar skośny zewnętrzny:
prawy( kolec biodrowy gór. tyl. prawy do kolca biod. gór. przed. lewego)- 22cm
lewy(kolec biodr. gór. tyl. lewy do kolca biodr. gór. przed. prawego)- 21,5cm
F) odległość od wyrostka kolczystego L5 do kolca biodr. przed. Prawego i lewego
G) obwód miednicy- ok. 90cm- w połowie odległości między górnym brzegiem grzebieni a
krętarzami wielkimi
6) Czworobok Michaelisa Jest
utworzony przez cztery wgłębienia, w okolicy lędźwiowo- krzyżowej:
górny- poniżej wyrostka kolczystego L5
dolne- na górnym wierzchołku bruzdy międzypośladkowej
boczne- w pobliżu górnych tylnych kolców biodrowych
Jest zależny od budowy miednicy i gdy miednica ma prawidłową budowę, to czworobok ma
wszystkie boki jednakowej długości i jest symetryczny.
7) Chwyt Leopolda – badanie zewnętrzne rodzącej
I chwyt:
badanie dna macicy- wysokość (stosunek dna miednicy do wyrostka mieczykowatego, pępka i
spojenia łonowego) i jaka część płodu w dnie
bad. obiema rękami
stajemy po prawej stronie, palce obu rąk zagłębia się w powłoki brzuszne na wysokości dna
II chwyt:
badanie boków macicy
określenie jakiej części płodu po obu bokach i określenie położenia płodu
obie ręce równolegle do siebie po obu stronach macicy i uciskamy i uciskamy naprzemiennie boki
III chwyt:
badanie części przodującej, gdy jeszcze jest ruchoma nad wchodem
jedną ręką
chwyta się od dołu części przodującą między kciuki i resztę palców i wykonuje się próbę
balotowania
IV chwyt:
ocena części przodującej, gdy już jest nieruchoma w stosunku do wchodu
obiema rękami
twarzą w kierunku nóg rodzącej, końce palców zbieżnie zagłębia się na podbrzuszu w kierunku
linii środkowej ciała i ku wchodowi
V chwyt:
określenia czy nie ma niestosunku porodowego
gdy część przodująca jest przyparta, ale nie ustalona nad wchodem
obie dłonie płasko- jedna na spojeniu łonowym, druga na powłokach brzusznych(na główce
płodu), równolegle do siebie
ręka na główce może być albo nad ręką na spojeniu, albo pod ręką „spojeniową”
jeżeli główka jest pod spojeniem łonowym to nie ma niestosunku porodowego
VI chwyt:
do stwierdzenia bruzdy szyjnej i jej stosunku do wchodu
określenie zaawansowania główki płodu w kanale rodnym
palce obu rąk od spojenia do góry i szukamy zagłebienia
8) Położenia miednicowe płodu- typy
9) Ustalania się części przodującej
u pierwiastek- na 2 tygodnie przed terminem ( punkt prowadzący na wysokości linii
międzykolcowej)
u wieloródek bezpośrednio przed porodem
Na początku przy wstawianiu główka ma ułożenie mimowolne. Punkt prowadzący to punkt, którzy
znajduje się najniżej w osi kanału rodnego. Oś jest lekko zagięta ku przodowi.
Główka na początku porodu w 95% ma ułożenie przygięciowe. W 1% - odgięcie.
10) Różnice przy położeniu główkowym a miednicowym.
11) Asynklityzm przedni i tylny.
Asynklityzm- nieosiowe wstawienie sie główki(skrypt str. 136)
przedni- lepszy, możliwy poród siłami natury, część przodująca w płaszczyźnie wchodu to
PRZEDNIA kość ciemieniowa
tylny- gorszy, wskazanie do cięcia cesarskiego, nie da sie SN, do wchodu wstawia sie TYLNA
kość ciemieniowa
12) Wysokie proste ustawienie główki
13) Budowa popłodu
błony płodowe pozałożyskowe, sznur pępowinowy, łożysko
błony płodowe, doczesna, zmieniona błona śluzowa macicy ważna w oddzieleniu się łożyska,
owodnia, kosmówka
pępowina łączy płód i łożysko (2 tętnice, 1 żyła)
14) Trzeci okres porodu
15) Nacięcie krocza
16) Typy ułożenia odgięciowego
17) Łożysko przodujące(1 :200 porodów)
Czynniki sprzyjające:
zaawansowany wiek rodzącej
wielodzietność
wcześniejsze operacje macicy
zmiany zapalne, zwyrodnieniowe, atroficzne( mięśniaki podśluzówkowe)
stany po kilkukrotnym wyłyżeczkowaniu jamy macicy
porody w krótkich odstępach
Objawy łożyska przodującego:
krwawienie jasnoczerwoną krwią
wczesne epizody krwawień w czasie ciąży
nasilanie się krwawienia przy skurczach macicy
nieprawidłowe położenie płodu w 33% - miednicowe, poprzeczne
UWAGA: przy łożysku przodującym pierwsze krwawienia nie są zwykle obfite, mogą wystąpić w czasie
odpoczynku, a nawet w czasie snu
Typy łożyska przodującego:
nisko usadowione
brzeżnie przodującego
zupełnie przodujące
częściowo przodujące
Przyczyny:
nieprawidłowości w obrębie jaja płodowego
niedostatecznie rozwinięta lub nieprawidłowo przygotowana doczesna
18) Łożysko kompletne
19) Popłód kompletny
20) Połóg kompletny
Podział połogu:
A) bezpośredni okres po porodzie, wcześniej obs. Po porodzie- właściwie 4 okresy po porodzie
B) wczesny okres połogu- 14 dni
C) późny okres połogu- 15-42 dni
Zmiany w połogu:
macica kobiety nieciężarnej- 60-80g; pod koniec ciąży- 1200-1500g
inwolucja trzonu macicy- po porodzie wydzielana lub podawana oxytocyna silnie obkurcza
macicę, co hamuje krwawienie, bo tam gdzie było łożysko jest otwarta rana (skurcz macicy –
zaciskanie naczyń)
utrata krwi >300ml- obfite krwawienie, >500ml- krwotok
dno macicy: po porodzie – do 15 odl. :pępek – spojenie łonowe
24h po porodzie- do wysokości pępka
każdego dnia połogu zmniejszenie wielkości macicy, każdego dnia o palec poniżej
10. dzień połogu- chowa się za spojenie łonowe
21) Częstość AS płodu
normalna: 120-150/min
tachykardia umiarkowana: 150-180
tachykardia wybitna: >180
bradykardia umiarkowana: 100-119
bradykardia wybitna: <100
22) Akceleracja, deceleracja
Okres zmiany częstości bicia serca płodu, związane z czynnością skurczową macicy
Istnieją trzy terminy występowania tych zmian
wczesny- zmiana BSP z początkiem skurczów macicy
późny- w trakcie ustępowania
zmienny- związany z uciskiem pępowiny płodu(tętno: 160/min; spadek w czasie skurczu macicy,
najniższy punkt to szczyt skurczu macicy zanika w drugiej połowie skurczu
Deceleracja wczesna (typ I) – szczyt skurczu to najniższe tętno- 140-100/min (skurcz macicy - ucisk
mózgowia – odruch nerwu błędnego
Deceleracja późna (typ II) – wyraz niewydolności maciczno-łożyskowej, zmniejszony dopływ
utlenowanej krwi matczynej, w drugiej połowie skurczu powoduje niedotlenienie.
Akceleracja - równocześnie ze skurczem i z nim się kończy
23) Ciąża pozamaciczna
Ciąża pozamaciczna – ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się komórki jajowej poya błonł
śluzową trzonu macicy.
Umiejscowienie:
jajowód- bańka, cieśń, śródściennie
jajnikowa
brzuszna
szyjkowa
Najczęstsze przyczyny: zrosty w obrębie jajowodów w wyniku przebytego zapalenia przydatków lub
endometriozy.
Objawy: ból brzucha, zatrzymanie krwawienia miesiączkowego, nieprawidłowe krwawienie z macicy
Rozpoznanie: oznaczenie ß-hCG, laparoskopia, usg
Leczenie: laparoskopia
24) Przyczyny krwawień z drąg rodnych
25) Poród główkowy
26) Poród kleszczowy i próżniociągiem
27) Konflikt serologiczny
matka- Rh(-), ojciec- Rh(+), dziecko- Rh(+)
Czasem już w pierwszej ciąży konflikt może wystąpić np. gdy istnieją przetoki między krwioobiegiem
matki i dziecka; lub mogło dojść do wczesnego, kompletnego poronienia, a pacjentka nawet nie
wiedziała, że to była ciąża (2tyg. Od zatrzymania się miesiączki pokrwawiła- myślała, że to spóźniona
miesiączka, a to było poronienie)
Postępowanie: do 72h po porodzie podanie immunoglobuliny anty- RhD( najpierw sprawdzić grupę krwi
dziecka- jak ma Rh(+) to nic nie robimy)
po porodzie SN - 150mg
po porodzie zabiegowym(kleszczowym, próżniociągiem, wyłyżeczkowanie, ręczne wydobycie
łożyska )- 300mg
po cięciu cesarskim – 300mg
28) Rzucawka, stan przedrzucawkowy
Rzucawka: zespół objawów stanu przedrzucawkowego połączony z napadem drgawek toniczno-
klonicznych oraz utratą świadomości. Najczęściej pojawia się w czasie porodu, rzadziej w pierwszej
dobie połogu lub drugiej połowie ciąży.
Objawy stanowiące sygnał ostrzegawczy: zaburzenia wzrokowe( mgła, mroczki, płatki śniegu, zatarcie
ostrości), nudności, wymioty, bóle nadbrzusza, pobudzenie, niepokój
Atak rzucawki składa się z 4 faz:
okres objawów wstępnych – kilkadziesiąt sekund- utrata przytomności, drgania włókienkowe
twarzy i rąk, trzepotania powiek, oczopląs
okres skurczów tonicznych – 10-60sek- tężcowy skurcz wszystkich m. szkieletowych i przepony,
zatrzymanie oddechu, niedotlenienie zagrażające życiu
okres skurczów klonicznych – 0,5-2min- szybkie nieskoordynowane skurcze m. twarzy, szyi,
tułowia i kończyn
okres śpiączki- od kilku sekund aż do trwałego stanu śpiączkowego
Rozpoznanie: wystąpienie drgawek w III trymestrze ciąży, podczas porodu lub połogu oraz istnienie
objawów nadciśnienia indukowanego przez ciąże.
Różnicowanie: padaczka, mocznica, tężec, guz mózgu, hipoglikemia, tężyczka, udar, cukrzyca
Leczenie:
postępowanie zachowawcze: przerwanie drgawek, usunięcie objawów i czekanie na poród
postępowanie czynne: usunięcie jaja płodowego, poród metodami operacyjnymi
Etapy rzucawki:
pierwszy etap: postępowanie doraźne- ułożenie i ochrona chorej przed urazami i bodźcami
zewnętrznymi, zapewnienie wymiany gazowej- odessanie wydzieliny z górnych dróg
oddechowych, tlenoterapia; leczenie przeciwdrgawkowe- barbiturany średnio i długo działające,
siarczan magnezu, diazepam.
Drugi etap: zapobieganie wystąpienia powikłań ataku rzucawkowego- obrzęku mózgu;
wymuszanie diurezy- furosemmid, mannitol; kortykosteroidy; eliminacja CO2 drogą
kontrolowanego oddychania z hiperwentylacją.
29) Zmiany w ciąży u kobiety
30) Nietrzymanie moczu
31) Łożysko- budowa, wymiary, masa