Atopowe zapalenie skóry – aktualna wiedza w zakresie zjawisk immunologicznych i możliwości terapeutycznych

2014-01-16

Atopowe zapalenie skóry i

pokrzywki

Epidemiologia

• trzykrotny wzrost częstości występowania AZS

– ostatnie trzy dekady

• 15 – 30 % dzieci

• 2 – 10 % dorosłych

• 50 % dzieci z rozpoznaniem AZS < 2 r.ż.

– brak cech IgE-zależnego procesu alergicznego

• WCZESNA DIAGNOSTYKA ALERGOLOGICZNA

– do 70 % spontaniczna remisja do okresu dojrzewania

Epidemiologia

• początek objawów w okresie dorosłym

– „late onset atopic dermatitis”
– brak cech IgE-zależnego procesu alergicznego

• rzadsze występowanie AZS na obszarach wiejskich

– znaczenie teorii higienicznej

Genetyka

• różne odmiany AZS

– początek objawów klinicznych

• wczesne dzieciństwo
• późne dzieciństwo
• okres dorosłości

– typ alergiczny
– typ niealergiczny

• odmienne konstelacje genetyczne
• struktura i funkcja bariery naskórkowej
• pierwotny układ immunologiczny
• adaptacyjny układ immunologiczny

Bariera fizyczna

• MUTACJE GENU FILAGRYNY

– struktura keratynowego cytoskeletonu
– wzorzec rogowej koperty korneocytów
– zdolność wiązania wody w naskórku

• INNE ZABURZENIA

– koperty rogowej

• inwolukryna
• lorykryna

– skład lipidów
– polimorfizm genu SPINK5

• lymphoepithelial kazal-type related inhibitor

– modyfikacje genu SCCE

Mutacje genu filagryny

• wczesny początek AZS

• alergia poliwalentna

• astma oskrzelowa

2014-01-16

CHOROBY ATOPOWE

• POLIMORFIZM GENÓW KODUJACYCH BIAŁKA

• ZABURZENIA PRODUKCJI BIAŁEK

PRZECIWDROBNOUSTROJOWYCH

• ZABURZENIA MIGRACJI NEUTROFILÓW

Mechanizmy immunopatologiczne w AZS

• zapoczątkowanie stanu zapalnego

• zapoczątkowanie stanu uczulenia

• komórki dendrytyczne

• dwufazowość stanu zapalnego

• Staphylococcus aureus

Zapoczątkowanie stanu zapalnego

CZYNNIK PIERWOTNY

URAZ / DRAPANIE SKÓRY

• NEUROPEPTYDY
• PODRAŻNIENIE
• ŚWIĄD SKÓRY

REAKCJA T- kom
IgE

– NIEZALEŻNA

• ALERGENY W OBRĘBIE

NASKÓRKA

• ALERGENY POKARMOWE

(food-sensitive AD)

Zapoczątkowanie stanu uczulenia

• uczulenie po kilku tygodniach, miesiącach od

pojawienia się pierwszych zmian skórnych

• SKÓRA JEST MIEJSCEM ROZWOJU UCZULENIA

Autoimmunoreaktywność

• 25 % dorosłych chorych na AZS

– autoprzeciwciała przeciwko białkom własnym

• cytoplazmatycznym
• związanym z błoną komórkową

– IgE

• niektóre autoprzeciwciała

– silna indukcja reakcji typu Th1

Nowe koncepcje terapeutyczne

• miejscowe inhibitory kalcyneuryny
• swoista immunoterapia alergenowa
• leki biologiczne

2014-01-16

ANTY-IgE

• Omalizumab
• rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne
• skuteczność w astmie IgE < 700 IU/ml
• AZS + astma
• AZS

– Krathen et al. J Am Acad Dermatol 2005;53:338-340.
– Vigo et al. J Am Acad Dermatol 2006;55:168-170.

• AZS ; IgE > 700 IU/ml

– Belloni B et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1223-1225.
– Lim et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:696-706.
– Lane et al. J Am Acad Dermatol 2006;54:68-72.

Pokrzywka (urticaria)

• niejednolity zespół chorobowy

• wykwit pierwotny: bąbel pokrzywkowy

– szybko powstaje i ustępuje po kilku - kilkunastu godzinach bez

pozostawienia śladu

• istotą bąbla pokrzywkowego jest obrzęk górnych

warstw skóry właściwej

– wzrost przepuszczalności naczyń → obrzęk
– uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej

→ HISTAMINA

• wysiewom bąbli towarzyszy świąd

• większość przypadków pokrzywki ma charakter

nieimmunologiczny

• mechanizmy immunologiczne: I i III typ reakcji wg

Gela i Coombsa

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy -

klasyfikacja

•

OSTRA

– występowanie objawów do 6 tygodni

•

PRZEWLEKŁA

– występowanie objawów przez okres dłuższy niż

6 tygodni

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy -

klasyfikacja

• Dzieci, młodzież, młodzi dorośli – częściej ostry obrzęk

naczynioruchowy

• Osoby dorosłe, szczególnie kobiety w średnim wieku – częściej

przewlekła forma schorzenia

• Pokrzywka ostra - częściej charakter alergiczny (leki, pokarmy,

alergeny powietrznopochodne)

• Pokrzywka przewlekła – najczęściej charakter

nieimmunologiczny

Pokrzywka - podział

Pokrzywka alergiczna

II.

Pokrzywka niealergiczna

III. Pokrzywka objawowa
IV. Pokrzywka idiopatyczna

Pokrzywki alergiczne

• IgE zależna (I mechanizm)

• Nadwrażliwość na specyficzne alergeny (leki,

pokarmy, pyłki)

• Pokrzywka kontaktowa (białka, lateks, alergeny

roślinne, sierść zwierząt, alergeny pokarmowe)

• Pokrzywka typu choroby surowiczej (III mechanizm)

2014-01-16

II.

Pokrzywki niealergiczne

• fizykalne:

• dermografizm
• pokrzywka opóźniona z ucisku
• pokrzywka termiczna ( z zimna, cieplna i

cholinergiczna)

• świetlna (typy od I do VI)
• wodna
• wibracyjna

II.

Pokrzywki niealergiczne

• pokrzywki polekowe

• nietolerancja kwasu acetylosalicylowego
• ACEI

• pokrzywka kompleksowego zapalenia naczyń
• inne postacie pokrzywek

• pokrzywka wywołana przez bezpośrednie uwalniacze

mediatorów z komórek tucznych

• niealergiczna pokrzywka kontaktowa (balsam peruwiański,

kwas benzoesowy)

• pokrzywka barwnikowa

III. Pokrzywka objawowa

• obecność patologicznych lub obcych protein oraz

kompleksów immunologicznych

• infekcje wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze,

grzybicze

• choroby nowotworowe
• schorzenia metaboliczne (porfiria)

• IV. Pokrzywka idiopatyczna

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy -

występowanie

• częste schorzenia, dotyczą około 20-25% populacji

• w 49% przypadków występują łącznie, w 40%

izolowane objawy pokrzywki, w 11% wyłącznie
objawy obrzęku naczynioruchowego

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy -

etiologia

• Leki (aspiryna, ACEI)

• Obcogatunkowe surowice (przetaczanie krwi)

• Pokarmy

• Dodatki do środków spożywczych (konserwanty)

• Infekcje (zakażenia grzybicze, wirusowe, pasożytnicze, bakteryjne)

• Jady owadów błonkoskrzydłych

• Substancje chemiczne i organiczne działające na drodze wziewnej lub

kontaktowej

• Alergeny powietrznopochodne, kontaktowe, pokarmowe

• Czynniki fizykalne (ciepło, zimno, ucisk, wibracja)

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy -

etiologia

• Przeciwciała przeciw IgE i receptorom dla IgE (autoimmunologiczna,

idiopatyczna)

• Czynniki psychologiczne (stres emocjonalny)

• Czynniki genetyczne (wrodzony obrzęk naczynioruchowy, rodzinna

pokrzywka z zimna, niedobór inhibitora składnika C3b, amyloidoza z

głuchotą i pokrzywką)

• Ciąża

• Zaburzenia hormonalne

• Niezdefiniowane przyczyny (przewlekły idiopatyczny obrzęk

naczynioruchowy oraz przewlekła idiopatyczna pokrzywka)

2014-01-16

Choroby układowe, którym towarzyszy

pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

• Układowy toczeń rumieniowaty

• Choroba posurowicza

• Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów

• Nadczynność tarczycy

• Niedoczynność tarczycy

• Choroby nowotworowe (najczęściej nabyty niedobór C1 INH oraz

C1)

• Mastocytoza

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

•

Mechanizmy immunologiczne

Reakcja antygen/przeciwciało klasy IgE (lateks, alergeny pyłków roślin,
sierści zwierząt, alergeny pokarmowe, jady owadów)

Stymulacja swoistych receptorów związanych z mastocytami przez
anafilatoksynę dopełniacza (C3a i C5a)

Aktywacja mastocytów przez główne białko zasadowe (MBP – major
basic protein) uwalniane przez eozynofile

Stymulacja mastocytów przez czynniki uwalniające histaminę
pochodzenia leukocytarnego

Przeciwciała IgG przeciwko cząsteczce IgE lub przeciwko receptorom
FcεRI dla IgE (autoimmunologiczna)

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

•

Mechanizmy nieimmunologiczne

bezpośrednia degranulacja komórek

tucznych bez udziału IgE

Neuropeptydy (SP, CGRP, VIP, NY)

Hormony (gastryna, estrogeny, ACTH)

Leki (aspiryna, NLPZ), barwniki żywnościowe, konserwanty, salicylany,

kwas benzoesowy (leukotrieny)

Czynniki fizykalne (ciepło, zimno, ucisk, światło)

Jady owadów (także r. typu I, III i IV)

Radiologiczne środki kontrastowe

Pokrzywka – obraz kliniczny

• bąble pokrzywkowe:

– płasko-wyniosłe wykwity barwy od bladoczerwonej do porcelanowo-

białej, wielkości rzędu kilku milimetrów do kilkudziesięciu

centymetrów

• powstają bardzo szybko, w ciągu sekund i utrzymują się w tym

samym miejscu zwykle nie dłużej niż 24 godz.

• wysiewom bąbli towarzyszy świąd

• brak miejsc predylekcyjnych

• pokrzywka opóźniona z ucisku – typowe umiejscowienie

(podeszwy stóp, dłonie, pośladki)

• dłuższe utrzymywanie się bąbli (24-48 godz.) w pokrzywce

opóźnionej z ucisku lub w vasculitis allergica

BĄBLE

Kolor:

• czerwone urticaria rubra

• porcelanowe urticaria porcellanosa

Wielkość:

• kilka mm – w postaci mieszkowej

• kilka cm – typowe

• wielkie – obejmujące całe okolice ciała urticaria gigantea

Układ:

• urticaria annularis – bąble rozszerzają się na zewnątrz i zanikają od

środka

• urticaria circinata – tworzenie geograficznych wzorów

nakładających się bąbli

Bąble

Inne cechy bąbli:

• obrzęk w głębszych warstwach skóry lub tkanki podskórnej

urticaria profunda (najcz. w obrzęku Quinckego)

• pęcherze w obrębie bąbli urticaria bullosa
(gł. golenie; ukąszenia owadów)
• bąble krwotoczne w wyniku egzocytozy erytrocytów urticaria

haemorrhagica

• w przewlekłej pokrzywce – stymulacja melanocytów –

miejscowe przebarwienia skóry urticaria cum pigmentatione

2014-01-16

Pokrzywka ostra - etiologia

• leki: penicylina, kwas acetylosalicylowy, NLPZ,

enzymy w substytucji trzustkowej, cefalosporyny,

barbiturany, karbamazepina

• ekstrakty alergenowe stosowane w diagnostyce i

odczulaniu

• preparaty krwiopochodne

• hormony: insulina, ACTH

Pokrzywka ostra - etiologia

• pokarmy: czekolada, kakao, orzechy, ryby, skorupiaki, owoce

cytrusowe, czerwone wino, truskawki, agrest, pomidor, seler

• Ag owadów (jady osy, pszczoły)

• obce białka (szczepionki, antytoksyny)

• zakażenia i inwazje pasożytów (pasożyty, mononukleoza

zakaźna, WZW B, inne ostre infekcje)

• czynniki powietrznopochodne (rzadko, pyłki, perfumy, kurz)

Pokrzywka ostra - klinika

• Szybki przebieg

• Niekiedy związana z napadowym rumieniem naczynioruchowym,

wstrząsem anafilaktycznym

• Najczęściej mechanizm IgE zależny (typ I)

• Częściej występuje u osób młodych

• Większość przypadków powstaje pod wpływem zadziałania

pojedynczego czynnika zewnętrznego

• Rozwój objawów następuje dość szybko, więc chory jest w stanie

określić związek czasowy z czynnikiem sprawczym: przyjęciem

pokarmu, leku, ukąszeniem owada

• rozpoznanie: dane z wywiadu, skórne testy punktowe, asIgE

Pokrzywka przewlekła

Pokrzywka utrzymująca się ponad 6 tygodni
Z codziennym wysiewem bąbli pokrzywkowych (pokrzywka

przewlekła uporczywa), lub z okresowym ustępowaniem

objawów (nawrotowa)

Czynniki zewnętrzne:

• Leki

• Pokarmy (przetwory mleczne, jajka, zboża, kawa, herbata),

substancje konserwujące, nietolerancja tartrazyny jako objaw

nietolerancji kwasu acetylosalicylowego

• Alergeny powietrznopochodne

Pokrzywka przewlekła

Czynniki wewnętrzne

• Infestacje

• Ogniska zakażenia (przewlekłe ropne zapalenie migdałków

podniebiennych, zapalenie zatok, stany zapalne dziąseł,

pęcherzyka żółciowego, przydatków, prostaty)

• Choroby reumatyczne (pokrzywka objawowa, toczeń

układowy, rzs)

• Pokrzywka autoimmunologiczna (przeciwciała klasy IgG

skierowane przeciw IgE lub rec. o wysokim powinowactwie

do IgE)

Pokrzywka przewlekła

• Nowotwory złośliwe (przewodu pokarmowego,

schorzenia proliferacyjne układu krwiotwórczego)

• Choroby układu pokarmowego

• Zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, nadczynność

tarczycy, miesiączki, klimakterium)

• Czynniki emocjonalne

• Pokrzywka idiopatyczna

2014-01-16

Diagnostyka pokrzywki przewlekłej

(wg konsensusu; Gliński, Silny, Czarnecka – Operacz)

•

Badanie podmiotowe

Czas wystąpienia pierwszego epizodu

Częstotliwość wysiewów

Okres utrzymywania się zmian

Okres trwania stanów bezobjawowych

Wielkość, kształt i lokalizacja

Współistnienie obrzęku

Objawy podmiotowe (świąd, ból, pieczenie, mrowienie)

Wywiad rodzinny

Występowanie w przeszłości lub współistnienie chorób alergicznych, infekcyjnych,

endokrynopatii

10.

Związek występowania pokrzywki z ekspozycją na czynniki fizykalne lub wysiłek fizyczny

Diagnostyka pokrzywki przewlekłej

(wg konsensusu; Gliński, Silny, Czarnecka – Operacz)

11. Stosowane leki (NLPZ), szczepionki odpornościowe lub alergenowe,

hormony, antybiotyki, leki przeczyszczające, krople do oczu, nosa)

12. Pokarm

13. Praca zawodowa

14. Sezonowość wysiewów (wakacje, weekend, lato, zima)

15. Implanty chirurgiczne, stomatologiczne, ortopedyczne

16. Związek z cyklem miesiączkowym

17. Związek ze stresem emocjonalnym

18. Zastosowane leczenie, reakcja na terapię

Pokrzywka aspirynowa

•

leki - kwas acetylosalicylowy, NSPZ

•

barwniki azowe takie jak tartrazyna

•

związki kwasu benzoesowego,

•

dodatki do żywności – kwas benzoesowy, kwas

sorbowy, tartrazyna (występuje naturalnie w

wielu żółtych i zielonych warzywach)

Leki przeciwskazane u osób nadwrażliwych

na aspirynę

• Pochodne kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) – Alkacyl,

Fenalgin, Polopiryna, Bestpiryn, Upsarin C

• Pochodne kwasu propionowego – ibuprofen, naproksen,

ketoprofen

• Pochodne kwasu octowego – indometacyna, diclofenak,

Voltaren, Majamil, Naclofen

• Oksykamy - piroksykam

• Pochodne pyrazolonu – Pyralginum, Metamizol, Spasmalgon,

Tolargin, Aminophenazon, Butapirazol

Pokrzywka autoimmunologiczna

•

25-60%wszystkich przypadków przewlekłej pokrzywki
idiopatycznej

•

Dwie grupy:

Związana z obecnością autoprzeciwciał skierowanych
przeciw komórkom gruczołu tarczowego

Krążące przeciwciała IgG przeciw łańcuchowi α receptora o
wysokim powinowactwie do IgE lub przeciw samej IgE

Pokrzywka autoimmunologiczna

Autoprzeciwciała przeciw komórkom tarczycy

Przeciwko tyreoglobulinie (TG) i tyreoperoksydazie (TPO) -

choroba Hashimoto, w nadczynności tarczycy, oftalmopatii

naciekowej, u części osób z prawidłową czynnością tarczycy

Przeciwciała mikrosomalne (TMAs) - przeciwciała przeciw

peroksydazie (anty - TPO)

Przeciwciała przeciw receptorom dla tyreotropiny -

immunoglobuliny pobudzające TSH (TSI – thyroid

stimulating immunoglobulins), nadczynność tarczycy o

podłożu autoimmunologicznym, np. w chorobie Graves-

Basedowa

2014-01-16

Pokrzywka autoimmunologiczna

• Przeciwciała anty-FcεRI - chorobach autoimmunologicznych:

dermatomyositis, toczeń układowy, pemphigus, pemphigoid

• Tylko przeciwciała spotykane u chorych na przewlekłą pokrzywkę

idiopatyczną mają zdolność uwalniania histaminy, należą do klas

IgG1 i IgG3 (aktywacja dopełniacza)

• Chorzy anty-FcεRI i anty-IgE dodatni – dodatni śródskórny test z

surowicą autologiczną

• Częstsze wysiewy, większa powierzchnia ciała zajęta,

intensywniejszy świąd, częstsze współistnienie objawów ogólnych

• Współistnienie innych schorzeń autoimmunologicznych: choroby

tarczycy, bielactwo, cukrzyca insulinozależna, rzs

Pokrzywki fizykalne

• wywoływane przez czynniki fizyczne

• stanowią 15-20% wszystkich przypadków pokrzywki

• mastocyty mogą ulegać degranulacji pod wpływem pewnych

rodzajów energii fizycznej

• wykwity skórne mogą ograniczać się do miejsca zadziałania

energii lub uogólniać się z obecnością objawów układowych

• typowe bąble pokrzywkowe lub przelotne reakcje

rumieniowo-pokrzywkowe

Pokrzywki fizykalne

• dermografizm pokrzywkowy
• pokrzywka cholinergiczna
• pokrzywka cieplna
• pokrzywka opóźniona z ucisku
• pokrzywka z zimna
• pokrzywka słoneczna
• pokrzywka wibracyjna
• nabyta pokrzywka cieplna kontaktowa
• pokrzywka adrenergiczna
• pokrzywka wodna
• pokrzywka kontaktowa

Dermografizm

•

obniżony próg wrażliwości skóry na ucisk,
najczęściej u młodych dorosłych

–

dermografizm czerwony – skór poddana prowokacji po 15-20
sekundach ulega zaczerwienieniu na skutek rozszerzenia
naczyń (odruch aksonalny, podrażnienie nerwów czuciowych)

•

dermografizm pokrzywkowy

–

triada objawów: pierwotne występowanie świądu, drapanie,
rumień i bąbel pokrzywkowy

–

w ciągu 3-5 min. powstaje linijny bąbel w podrażnionym
miejscu, bąbel utrzymuje się przez 15-60 min

Opoźniona pokrzywka z ucisku

• przedłużający się ucisk mechaniczny powoduje uwolnienie

mediatorów z komórek tucznych

• opóźnienie tłumaczy się czasem tworzenia ważnych mediatorów

• hist-pat; okołonaczyniowe i śródmiąższowe nagromadzenie

komórek jednojądrzastych i eozynofilów

• głębokie, bolesne obrzęki tkanki podskórnej

• przedłużony ucisk skóry (opaski, paska, butów, siedzenie, pisanie)

– po 4-6 godz. od ucisku (do 48 godz.)

Pokrzywka z zimna (urticaria e frigore)

• zimne powietrze, śnieg, zimny wiatr, trzymanie w rękach

zimnych przedmiotów, spożywanie zimnych napojów i potraw

• możliwość utonięcia w zimnej wodzie z powodu hipotonii w

związku z masywnym uwolnieniem mediatorów podczas

ekspozycji całego ciała na zimno

• postać wrodzona

– postać rodzinna, dziedziczona autosomalnie dominująco

• postać nabyta (pierwotna lub objawowa)

• forma natychmiastowa i opóźniona

2014-01-16

Pokrzywka z zimna nabyta

• postać pierwotna (idiopatyczna)

• postać nabyta objawowa –

infekcje wirusowe górnych

dróg oddechowych, kiła, WZW, po użądleniu przez owady

błonkoskrzydłe, choroba posurowicza, leki, pierwotna lub wtórna

krioglobulinemia, w nowotworach, kolagenozach

Nabyta odruchowa – ekspozycja na niską temp. otoczenia

rozsiana pokrzywka (chłód atmosferyczny, gwałtowna

zmiana temp., chłodny wiatr, kontakt z chłodną wodą),

typowa lokalizacja: tułów i bliższe części kończyn

Nabyta kontaktowa – wykwity powstają w miejscu

bezpośredniego kontaktu z zimnymi przedmiotami,

mrożone jedzenie, schłodzone napoje (dłonie, dystalne

części ciała (uszy, ręce, stopy

)

Nabyta pokrzywka cieplna kontaktowa

• miejscowe zadziałanie wysokiej temperatury

• obrzęk rąk podczas dotykania gorących naczyń, mycia

naczyń

• rozpoznanie – test polegający na przyłożeniu do

wewnętrznej powierzchni przedramienia ciepłego
naczynia (38-50°C) na 1-5 min

Pokrzywka z ponownego ogrzania

• po wejściu z chłodu do ciepłego pomieszczenia pojawia się

rumień i bąble pokrzywkowe

• nadmierna odpowiedź naczynioruchowa ukierunkowana na

ogrzanie skóry po zadziałaniu chłodu

Pokrzywki słoneczna

• ekspozycja na promienie słoneczne o różnej długości (UVA,

UVB, UVC), światło widzialne,

• może towarzyszyć hipotonia, skurcz mięśniówki oskrzeli,

• wyróżnia się 6 typów

– I – UVB, II-UVA (kraje europejskie)

– III i IV – widmo światła widzialnego (Japonia)

– najczęściej idiopatyczna

– objawowa w przebiegu porfiria cutanea tarda, protoporfiria

erythropoetica, reakcja polekowa

• choroba rozpoczyna się nagle, bez objawów poprzedzających

u osoby dotychczas dobrze tolerującej światło słoneczne

Pokrzywki słoneczna

• promieniowanie jest pochłaniane przez odpowiedni barwnik,

którego cząsteczka ulega zmianie pod wpływem
absorbowanej energii, tworząc nowy fotoalergen (odpowiedź
immunologiczną zależną przede wszystkim od IgE)

• lokalizacja: okolice eksponowanych na promieniowanie

słoneczne oraz osłonięte części ciała

Typ I – fotoalergen jest typowy dla danego pacjenta

Typ II – pacjent wytwarza przeciwciała skierowane przeciw

normalnie występującemu składnikowi napromienianej skóry

Pokrzywka cholinergiczna

• wysiłek fizyczny, spocenie, gorąca kąpiel, gorączka, stres, uogólniona

pokrzywka cieplna

• głównie u nastolatków i młodych dorosłych

• silnie swędzące bąble wielkości główki od szpilki otoczonych czerwoną

obwódką

• najczęstsza lokalizacja – tułów, szyja, twarz

• u sportowców w przypadku skrajnego wysiłku – objawy anafilaktyczne

• mogą towarzyszyć objawy ogólne – zawroty głowy, ból brzucha,

tachykardia, duszność, wstrząs

2014-01-16

Pokrzywka kontaktowa

•

bezpośrednia miejscowa reakcja skóry na alergen lub

substancję drażniącą

•

zmiany ograniczone do miejsca kontaktu, często

asymetryczne

1. Pokrzywka kontaktowa nieimmunologiczna – częstsza,

ogranicza się do wykwitów skórnych

2. Immunologiczna – IgE, może współwystępować z

obrzękiem naczynioruchowym, astmą, wstrząsem

anafilaktycznym

Pokrzywka kontaktowa niealergiczna

Rośliny (pokrzywa), toksyny znajdujące się w liściach

wnikają do skóry

Zwierzęta morskie (meduzy, ukwiały), bezpośrednie

działanie toksyn

Gąsienice, stawonogi

Substancje powodujące uwolnienie histaminy (substancje

zapachowe, balsam peruwiański, leki, mentol, kamfora,

kapsaicyna, estry kwasu nikotynowego, benzokaina,

bacytracyna, polimyksyna, metale, konserwanty, kwas

benzoesowy, formaldehyd)

Pokrzywka kontaktowa alergiczna

Substancje roślinne – lateks (reakcja natychmiastowa po

spożyciu owoców), balsam peruwiański

Pokarmy – skórki owoców cytrusowych, przyprawy,

ziemniaki, szparagi, pomidory, cebula, czosnek, orzeszki

ziemne, nabiał, u osób zajmujących się obróbką żywności

(świąd, rumień, pokrzywka, wyprysk dyshydrotyczny)

Alergeny pokarmowe i roślinne mogą wywoływać objawy ze

strony jamy ustnej (warg, języka, śluzówki jamy ustnej,

gardła), jabłka, pomidory, marchew, reakcje krzyżowe

Leki stosowane miejscowo, głównie preparaty z

antybiotykiem

Pokrzywki fizykalne

• mechanizm niealergiczny

• pobudzenie układu kinin, fibrynolizy, układu

komplementu, prowadzi do degranulacji komórek

tucznych (histamina, prostaglandyny, leukotrieny,

serotonina, PAF, cz. chemotaktyczne dla eozynofili,

neutrofili)

• mechanizm IgE-zależny – pokrzywka z zimna, I i II typ

pokrzywek świetlnych

Pokrzywka idiopatyczna

• Pokrzywka przewlekła, w której przypadku w toku

badań diagnostycznych nie udało się zidentyfikować
czynnika sprawczego

• Dwukrotnie częściej występuje u kobiet niż u

mężczyzn

• Dotyczy 0,1% populacji

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy -

leczenie

• Wykrycie oraz eliminacja przyczyny
• Leki przeciwhistaminowe II generacji: ceteryzyna, loratadyna,

feksofenadyna

• Leki przeciwhistaminowe I generacji: efekt sedatywny,

zmniejszenie odczuwania świądu

• Przypadki oporne: plazmafereza lub cyklosporyna A
• Nietolerancja kwasu acetylosalicylowego – unikanie aspiryny,

niesteroidowych leków przeciwzapalnych, dieta aspirynowa,
wywołanie tolerancji

• Czynniki fizykalne – unikanie, próba wytworzenia tolerancji

2014-01-16

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

leczenie

Strategia postępowania leczenie antyhistaminowe

Regularne stosowanie

W początkowej fazie leczenia – II generacja (słabe działanie

uspokajające)

Próba zastosowania innych leków o słabym działaniu sedatywnym

Dodać środek uspokajający na noc

Kojarzyć leki z różnych grup (uważając na sumowanie objawów

ubocznych)

Łączenie antagonistów receptorów H1 i H 2

Obrzęk naczynioruchowy

(obrzęk Quinckego)

• obrzęk naczynionerwowy, pokrzywka głęboka

• odmiana pokrzywki, ale o głębszym umiejscowieniu,

dotyczy głębszych warstw skóry właściwej oraz tkanki

podskórnej, błon śluzowych jamy ustnej, nosowo-

gardłowej, krtani, przewodu pokarmowego lub

pęcherza moczowego

• w około 50% przypadków towarzyszy wysiewom bąbli

pokrzywkowych

Obrzęk naczynioruchowy

(obrzęk Quinckego)

• alergiczny (typ I reakcji immunologicznej) lub

niealergiczny (wywołany wyzwalaczami histaminy lub
nietolerancją na leki)

• obrzęk naczynioruchowy wrodzony i nabyty

Obrzęk naczynioruchowy - etiologia

• Czynniki wyzwalające

• Użądlenia os i pszczół

• Reakcje polekowe

• Pokarmy (jaja, skorupiaki, orzechy)

• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)

Obrzęk naczynioruchowy - objawy

• częściej chorują kobiety

• młodzi dorośli – najczęstsza grupa wiekowa

• nabyty często współistnieje z pokrzywką

• czasem krótka faza prodromalna, zazwyczaj jednak obrzęk

pojawia się nagle

• skóra zazwyczaj blada, czasem lekko zaczerwieniona, świąd

niewielki lub brak

• największe nasilenie po kilku godz., czas trwania 8-72 godz.

Obrzęk naczynioruchowy - objawy,

lokalizacja

• najczęstsza lokalizacja: twarz, głównie wargi, powieki, błony

śluzowe jamy ustnej, krtani i gardła, kończyny (głównie części

dystalne), narządy płciowe

• rzadziej obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego lub

układu moczowego (pęcherz moczowy)

• objawy miejscowe: obrzęk tkanki podskórnej i skóry

właściwej, nie stwierdza się objawów zapalnych ani świądu

• objawy towarzyszące: zależą od lokalizacji

2014-01-16

Obrzęk naczynioruchowy - diagnostyka

różnicowa

• obrzęk naczynioruchowy wrodzony (wrodzony niedobór inhibitora C1

esterazy)

• nabyty niedobór inhibitora C1 esterazy

• ostre alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (nasilony rumień, świąd,

pęcherzyki, sączenie)

• półpasiec (w fazie początkowej, obrzęk bardziej rumieniowaty,

jednostronny)

• zespół Melkerssona-Rosenthala (wargi, obrzęk bardziej trwały)

• róża (początkowo nasilony obrzęk, silny rumień, zmiany szerzą się

obwodowo, objawy ogólne)

Wrodzony



początek młody wiek



wywiad rodzinny dodatni



obj. prodromalne rumień

obrączkowaty



cz. wyzwalający brak (stres, uraz)



objawy twarz, tułów,

kończyny



pokrzywka brak



kolka jelitowa obecna



aktywność C1INH obniżona



poziom C1INH ↓, prawidłowy



leczenie Danazol, C1INH

Nabyty



wiek dorosły



ujemny



brak



brak (leki, ucisk)



twarz (powieki,

usta)



częsta



brak



prawidłowa



prawidłowy



kortykosteroidy,

leki p/histaminowe

Obrzęk naczynioruchowy - wrodzony

• dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (oedema angioneuroticum

hereditarium, angioedema hereditarium)

• obrzęk naczynioruchowy występujący rodzinnie

• podłoże genetyczne, dziedziczenie autosomalnie dominujące

• rzadko występuje – u mniej niż 1% chorych na obrzęk

naczynioruchowy

• zmienność w obrębie genu dla inhibitora C1 esterazy w wyniku

której dochodzi do niedoboru antygenowego i/lub funkcjonalnego

C1 INH

• niedobór inhibitora esterazy składnika C1 dopełniacza (inhibitor

kinin, kalikreiny, plazminy, cz. Hagemana)

Obrzęk naczynioruchowy - wrodzony

• do rozwoju objawów klinicznych wystarcza 50%

spadek poziomu C1 INH.

• u większości chorych stwierdza się obniżony poziom

C1 INH, u niektórych zaburzenie struktury białkowej i
brak aktywności tego enzymu, przy prawidłowym
poziomie C1INH

• podstawowy mediator - bradykinina

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

• czynniki wywołujące: urazy mechaniczne, dentystyczne (usunięcie zęba,

substancje chemiczne), chirurgiczne, zakażenia wirusowe, stres

emocjonalny, menstruacja, zazwyczaj drobne bodźce

• początek najczęściej przed 15 rż

• kobiety chorują częściej niż mężczyźni

• przebieg bezbolesny lub bolesny, świąd niewielki lub brak

• najczęstsza lokalizacja: twarz, ręce, stopy (odsiebne części kończyn),

okolice narządów płciowych, przewód pokarmowy, gardło, krtań

• nigdy nie stwierdza się współwystępowania z pokrzywką

• najcięższy przebieg – obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego

(objawy ostrego brzucha)

Obrzęk naczynioruchowy wrodzony

Rozpoznanie:

– narastające gwałtownie obrzęki skóry i błon śluzowych

– brak odpowiedzi na leki przeciwhistaminowe, kortykosteroidy,

adrenalinę

– stwierdzenie niedoboru inhibitora esterazy C1

– stwierdzenie występowania obrzęków u krewnych pacjenta,

– przewlekły i nawrotowy charakter

– izolowane objawy obrzęku naczynioruchowego bez

towarzyszących wysiewów bąbli pokrzywkowych i świądu

2014-01-16

Typy wrodzonego obrzęku

naczynioruchowego

• Typ I

• najczęstszy
• obniżenie stężenia inhibitora C1
• stężenie inhibitora jest bardzo niskie (około 30%

wartości prawidłowych)

• Typ II – dotyczy około 15% chorych, stężenie inhibitora C1

jest prawidłowe lub nieco podwyższone,
nieprawidłowości dotyczą jego czynności

• Typ III – tylko u kobiet, silnie związany z poziomem

estrogenów we krwi

Obrzęk naczynioruchowy wrodzony,

badania laboratoryjne

• C1 INH jest α-globuliną

• reguluje kaskadę dopełniacza, odgrywa rolę w tworzeniu

kinin, blokowaniu aktywnego cz. Hagemana, kalikreiny i

plazminy (wpływa na układ krzepnięcia i fibrynolizy)

• obniżony poziom składowej C4 dopełniacza

• 85% chorych ma obniżony poziom stężenia inhibitora

składowej C1 dopełniacza (C1INH)

• u 15% chorych poziom C1INH jest prawidłowy, ale jego

aktywność jest obniżona

Obrzęk naczynioruchowy wrodzony,

leczenie

• leki przeciwhistaminowe, kortykosteroidy, adrenalina –

nie działają

• jedynie skuteczne: androgeny (Danazol), FFP, preparaty

oczyszczonego osocza

• ostry obrzęk: utrzymanie drożności dróg oddechowych,

lek z wyboru: 1000-2000 IU koncentratu C1 INH (Berinert

P), świeżo mrożone osocze

• profilaktyka doraźna: na 30 min. przed planowanym

zabiegiem dentystycznym, zabiegiem operacyjnym

zwłaszcza w obrębie głowy i szyi należy podać 500-1000

IU C1 INH, lub zastosować Danazol lub kwas ε-

aminokapronowy

Obrzęk naczynioruchowy wrodzony,

leczenie

• profilaktyka długofalowa: androgeny anaboliczne

– stymulują wątrobową syntezę C1 INH i zwiększają

poziom składowej C4 dopełniacza

– danazol 50-600 mg na dobę, stanazolol 2-6 mg na

dobę

• leki antyfibrynolityczne: kwas ε-aminokapronowy

(hamuje konwersję plazminogenu do plazminy) lub
kwas traneksamowy