Created by Neevia Document Converter trial version

- 1 -

PROPEDEUTYKA INTERNY

I SEMESTR – BADANIE FIZYKALNE

wywiad i badanie podmiotowe
-

podstawa do dalszego postępowania i ew. badań dodatkowych

-

dostosowaniu pytań do poziomu pacjenta

-

dopytywanie przez kilka dni

-

spokój przy zbieraniu wywiadu

-

nie sugerowanie odpowiedzi pacjentowi

-

kolejność: do podstawowych i ogólnych

-

jak najwięcej informacji

1. wywiad rodzinny – czy żyją rodzice, ew. czas i przyczyna śmierci, obecność chorób przewlekłych,

rodzeństwo – j. w., choroby genetyczne, objawy psychiczne w rodzinie, uzależnienie od alkoholu

2. choroby przebyte – w dzieciństwie (zakaźne), przyjmowanie leków, opieka specjalistyczna, obecne

schorzenia, czas trwania, powikłania, przebyte zabiegi operacyjne

3. choroby obecne (w stanie ciężkim od tego zaczynamy) – objawy, dolegliwości, czas trwania, leczenie,

powikłania

4. wywiad osobisty – pierwsza i ostatnie miesiączka (PM, OM), leki antykoncepcyjne, stan cywilny
5. wywiad socjalno – bytowy – mieszkanie, wilgotność, grzyby, ilość osób w pomieszczeniu, zawód

wykształcenie (narażenia na czynniki szkodliwe – przez jak długi czas), renta (od kiedy, z jakiego powodu),
palenie (od kiedy, ile czasu), alkohol, narkotyki, używki

6. inne rzeczy, które pacjent chciałby powiedzieć
7. ciąża – który tydzień, współistniejące choroby, leki obecne i przepisywane, przebieg ciąży i powikłania

(nadciśnienie, cukrzyca), przebieg poprzednich ciąż, poronienia

przytomność
•

omdlenie (syncope)

← hipotonia ortostatyczna, blok III

o

, zespół MAS, zaburzenia rytmu

← nadpobudliwość S

+

/PS

+

na bodźce zewnętrzne

← zaburzenia krążenia podstawnego
← narkolepsja, padaczka, histeria
zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia)
•

śpiączka (coma)

← urazy mózgu
← zaburzenia przemiany materii
← zaburzenia endokrynne (tarczyca, nadnercza, przysadka)
← zatrucia (CO, etanol)

głowa
-

wielkość: głowa średniowymiarowa = normocefaliczna / mikrocefalia / makrocefalia

-

kształt: prawidłowy / nieprawidłowy – deformacje (nieprzytomni → palpacja)

-

symetryczna / asymetryczna

-

owłosienie: prawidłowe / zmiany chorobowe / brak

•

patologie

-

akromegalia → powiększenie: warg, języka, nosa, rąk i nóg

-

hypotyreoza → schorzenia włosów, maskowata twarz, obojętność, obrzęk, przyrost masy ciała

-

choroba Basedowa → wytrzeszcz (oftalmopatia naciekowa)

-

sterydoterapia → skóra papierowa = pergaminowa, twarz księżycowata, trądzik, bawoli kark

-

udar → asymetria twarzy, oka, brak marszczenia czoła

-

trądzik młodzieńczy / różowaty →→→ bulwiasty nos

-

SLE → „motyl” na twarzy, nasilenie na słońcu

-

rak podstawnokomórkowy → nie gojące się owrzodzenia

twarz
-

wygląd: prawidłowy / zmieniony

twarz Hipokratesa: wyostrzone rysy, zapadnięte oczy i policzki, wydłużony nos; ← tężec, cholera, zapalenie

otrzewnej

twarz maskowata: hipomimiczna, czoło wygładzone i pozbawione zmarszczek, rzadkie mruganie, utkwienie

wzroku w jednym punkcie; ← parkinsonizm, niedoczynność tarczycy

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 2 -

twarz obrzękła: szczególnie w okolicy oczu i powiek; ← uczulenie – obrzęk Quinkego, choroby nerek

twarz księżycowata: okrągła, otyła, tłusta; ← choroba Cushinga, zespół Wolfa – Hirschhorna, cri-du-chat

twarz akromegaliczna: rozrost żuchwy, nosa, małżowin usznych, języka, wałów nadoczodołowych

twarz lwia: zgrubiała, guzowata, opuchnięta, odstające uszy, wypadanie włosów; ← trąd

oczy
-

osadzenie: prawidłowe / exophthalmus (choroba G-B) / endophthalmus (zespół Hornera)

-

ustawienie: prawidłowe / zbaczanie, zez

-

napięcie: prawidłowe i symetryczne / zwiększone / zmniejszone (odwodnienie) / asymetryczne

-

ruchomość: prawidłowa, powieki nadążają za ruchem gałki, trzymanie przy bokach / nieprawidłowa, zez /
oczopląs z boku / powieki nie zsynchronizowane z ruchami gałek ocznych

-

barwa białkówek: prawidłowa / zażółcona (żółtaczka) / niebieskawa (osteogenesis imperfecta) /
przekrwienie (niewydolność oddechowa)

-

źrenice

symetria / asymetria = anizocoria ← wylew

szerokość: prawidłowa / ...

# zwężenie (miosis) ← zespół Hornera, guz szczytu płuca, krwotok śródczaszkowy obejmujący most,
opioidy (kodeina, morfina, heroina, metodan), antypsychotyki
# rozszerzenie (mydriasis) ← atropina, kokaina, marihuana, zgon, MDMA

kształt: okrągły, brzegi równe / zmieniony

barwa: czarna (← x katarakta)

objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedowa:
-

objaw Stellwaga – rzadkie mruganie powiekami

-

objaw Möbiusa – przy zbliżaniu palca do nosa gałki rozchodzą się na zewnątrz

-

objaw Kochera – powieka górna unosi się szybciej od gałki ocznej

-

objaw Graefego – powieka dolna opada szybciej niż gałka, odsłaniając rąbek białkówki

-

objaw Popowa – przy w. w. (+): nie nadążająca za gałką oczną powieka opada zauważalnymi skokami

-

objaw Dalrymple’a – szeroka szpara powiekowa, oczy ew. nieznacznie wysunięte ku przodowi

szyja
-

symetryczna / asymetryczna

-

ruchomość czynna i bierna: prawidłowa / zaburzenia na boki – stawy kręgosłupa / sztywność karku – objaw
oponowy

-

naczynia szyjne: tętno prawidłowe / zmienione

-

węzły chłonne – nadobojczykowe, z przodu i z tyłu m. m-o-s, podżuchwowe, karkowe, potyliczne:
umiejscowienie, zmiany skórne, bolesność, wielkość, konglomeraty, spoistość, przesuwalność

-

tarczyca – najpierw 1 ręką z przodu, następnie dwoma z tyłu, przełknięcie śliny: prawidłowa, słabo
wyczuwalna, symetryczna / wyczuwalna, powiększona, asymetryczna

choroba Bechterewa = zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa → uniemożliwia poruszanie szyją

próba Valsalvy – jedna z metod ocen stanu cha środkowego, polegająca na badaniu drożności trąbki

słuchowej; badany wydmuchuje powietrze przy zamkniętych ustach i nosie, a lekarz ocenia nasłuchiwaczem
szmer powietrza przechodzącego przez trąbkę; użycie w stomatologii, nurkowaniu i lotnictwie

badanie żył szyjnych – wykonywane na leżąco, z szyją zgiętą do przodu pod kątem 45

o

; zapadnięcie żył ma

miejsce przy odwodnieniu, napięcie zaś przy ucisku głównych żył przez guzy, nowotwory, nacieki, ropnie,
zaciskające zapalenie osierdzia bądź niedomykalność zastawki trójdzielnej

objaw Kussmaula – objaw kliniczny m. in. zaciskającego zapalenia osierdzia, manifestujący się

rozciąganiem żył szyjnych w czasie wdechu; fizjologicznie w czasie wdechu zwiększony napływ krwi do
prawego serca sprawia, że żyły szyjne zapadają się; tu jednak gdy wdech zwiększa powrót żylny do klatki
piersiowej, krew powracająca do serca nie może być wprowadzana do uciśniętego przez worek osierdziowy
prawego serca, wobec czego zalega w żyłach szyjnych i jest przyczyną ich nadmiernego rozciągania

ośrodkowe ciśnienie żylne (OCś, CVP) – odzwierciedla ciśnienie w klatce piersiowej w okolicy P

przedsionka, wpływa nań m. in. rzut serca, aktywność oddechowa, skurcz mm. brzucha i nóg, stymulacja S

+

,

siła grawitacji oraz zmiana pozycji ciała, głównie przez wpływ na pojemność łożyska naczyniowego;
badanie przeprowadza się cewnikiem umieszczonym w PP, wprowadzonym przez ż. podobojczykową;
wartości wynoszą 4 – 12 cm H

2

O; spadek świadczy o hipowolemii, natomiast o hiperwolemii lub

niewydolności

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 3 -

jama ustna
-

barwa czerwieni wargowej: prawidłowa / blada / sina / inna

-

pogranicze skórno – wargowe: prawidłowe / nieprawidłowe

-

śluzówka przedsionka ust i jamy ustnej: prawidłowa / zmieniona – zaczerwieniona, nadżerki, ropnie

-

zęby: brak /obecność zmian chorobowych

-

migdałki: obecność, wygląd – gładkie / kryptowate / zaczerwienione / ropnie

-

język: wielkość, symetria (x XII), nalot, zbaczanie (przy udarze w stronę porażoną)
zaburzenia: brudowaty, geograficzny, pleśniawki, ↓ Fe → gładki i czerwony, ↓ B

12

→ malinowy, obrzęk

(odciśnięte zęby), żylaki rogowacenie białe

-

łuki podniebienne

-

tylna ściana gardła

-

podniebienie miękkie i języczek – uniesienie przy fonacji „a” lub „e” – obecne, symetryczne / zbaczanie w
stronę zdrową

nos
-

symetria / asymetria

-

wielkość: prawidłowa / zwiększona / zmniejszona

-

grzbiet: prawidłowy /zapadnięty / siodełkowaty

-

dziurki: wielkość, symetria, wydzielina, polipy

węzły chłonne
–

umiejscowienie

–

zmiany skórne (promienica)

–

bolesność

–

wielkość

–

konglomeraty

–

spoistość

–

przesuwalność względem podłoża

oglądanie klatki piersiowej (płuca)
-

ocena budowy: prawidłowa / ...

klatka beczkowata – o szerokim wymiarze przednio – tylnym, praktycznie nie wykazująca ruchomości (w

zamian za to obserwuje się ruchomość brzucha) ← rozedma; na wdechu, skrócenie szyi

klatka lejkowata, szewska, zapadnięta, wklęsła – wrodzona złożona anomalia rozwojowa, polegająca na

uwypukleniu trzonu mostka w kierunku kręgosłupa z jednoczesnym uwypukleniem do przodu wyrostka
mieczykowatego wraz z zaburzeniami wzrostu okolicznych chrząstek ← wrodzona zaburzenia kostnienia,
krzywica, zaburzenia rozwojowe mm. klatki i przepony, nieproporcjonalny rozrost chrząstek żebrowych,
przebyta astma, zespół Marfana

klatka kurza – wrodzone zniekształcenie, w którym mostek i stykające się z nim końce żeber są wysunięte

do przodu; defekt jest wyłącznie kosmetyczny i bardzo rzadko wymaga interwencji chirurgicznej; natomiast
dziecko powinno dużo ćwiczyć, aby wzmocnić mięśnie grzbietu

-

ocena symetrii: zachowana / brak

-

ocena ruchomości oddechowej i toru oddechowego:

eupnoë – częstotliwość 15 / min, normalna głębokość, oddechy regularne, wdech 2-3x dłuższy od wydechu

apneoë = bezdech – pod wpływem woli lub hipowentylacji

hyperpnoë – zwiększenie głębokości bez zwiększenia częstotliwości i odczuwania duszności

polipnoë = tachypnoë – zwiększenie częstotliwości bez zwiększania głębokości

oligopnoë = bradypnoë – zmniejszenie częstotliwości

dyspnoë – oddech bardzo częsty i głęboki, uczucie duszności (wysiłek fizyczny, niewydolność krążenia,

niedokrwistość)

oddech wzdychający – szybki wdech i powolny wydech

oddech apneustyczny – przez większość czasu na wdechu, szybki wydech i wdech; narząd oddechowy

pozostaje przeważnie w stanie wdechu, który jedynie od czasu do czasu przerywa się szybkim wydechem

oddech Cheyne – Stokesa – głębokość ruchów po bezdechu wzrasta do pewnego maksimum, a następnie

maleje aż do bezdechu, po czym zjawisko powtarza się w tej samej kolejności; związany z niewydolnością
ośrodka oddechowego, niewydolnością krążenia, uszkodzeniem OUN, zatruciem opioidami i barbituranami

oddech Biota – obecne różnie długie bezdechy, po których głębokość oddechu jest od razu maksymalna;

zupełnie niemiarowy tryb oddechowy, oddechy różnią się częstością i głębokością; ← schorzenia i urazy
OUN z uszkodzeniem ośrodka oddechowego

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 4 -

oddech Kussmaula – przyspieszony i znacznie pogłębiony ← kwasica, mocznica, śpiączka cukrzycowa;

stałe drażnienie ośrodka oddechowego przez kwaśne metabolity

RTG AP klatki piersiowej
–

cień środkowy – serce – sięga do linii śródobojczykowej

–

przejaśnienia boczne – płuca

–

lepiej widoczne są tylne łuki żebrowe

–

na wdechu – osklepki przekraczają obojczyki a przepona jest opuszczona
patologie

obustronne płatowe zapalenie płuc → zaciemnienie

szmer pęcherzykowy (suma dźwięków, bez określonej częstotliwości) → trzeszczenie, chodzenie po śniegu
(rozklejanie i sklejanie) → szmer oskrzelowy (bezpowietrzny miąższ, powietrzne oskrzela)

płyn w jamie opłucnowej: duża ilość → przesunięcie cienia środkowego

odma – odklejenie i spadnięcie płuca, zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej

opukiwanie klatki piersiowej (płuca)
-

opukiwanie dzieli się na porównawcze i topograficzne, pierwsze ma na celu skontrastowanie dwóch stron
klatki, drugi natomiast oznaczenie granic płuc

-

cele opukiwania płuc

zbadanie stanu powietrznego tkanki płucnej

stwierdzenie, czy między ścianą klatki piersiowej a płucem znajduje się ciało stałe (grube zrosty, nowotwór

opłucnej), płyn (przesięk, wysięk, krew) albo gaz (odma opłucnowa)

oznaczenie granic znalezionych zmian odgłosu opukowego

oznaczenie i zbadanie dolnych granic płuc i ruchomości oddechowej
-

miejsca opukiwanie porównawczego

z przodu

# przestrzeń podobojczykowa
# 2 przestrzeń w linii środkowoobojczykowej
# 4 przestrzeń na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej
# 6 przestrzeń w linii pachowej środkowej

z tyłu

# okolica nadgrzebieniowa
# okolica międzyłopatkowa
# okolica podłopatkowa

-

prawidłowe granice płuc:

linia

P

L

mostkowa

VI

góra IV

śródobojczykowa

VI

VI

pachowa środkowa VIII

VIII

łopatkowa

X

X

przykręgowa

XI

VI

-

patologiczne ustawienie granic płuc

wysokie: marskość płuca, guzy porażające n. przeponowy, bębnica, wodobrzusze, guzy wątroby i śledziony,

ciąża, wysięk, zrosty, nowotwory opłucnej

niskie: osoby asteniczne, rozedma, POChP

zmniejszenie czynnej ruchomości płuc: zrosty, płyn, porażenie n. przeponowego
-

ruchomość oddechowa granic płuc

czynna = 4 + 4 = 8 cm

bierna – zmiana przy zmianie pozycji pacjenta oraz przy działaniu tłoczni brzusznej

zmniejszenie ← zrosty, płyn, porażenie n. przeponowego

-

patologiczne wypuki

stłumiony

← płuca bezpowietrzne ← naciek, niedodma
← płyn między tkanką płucną a ścianą klatki piersiowej
← zrosty płucna, nacieki nowotworowe

bębenkowy ← jamy płuc, odma, rozedma

metaliczny ← duże jamy o sztywnych ścianach ← odma wentylowa wysokociśnieniowa
-

pojęcia związane z obecnością płynu w jamie opłucnowej:

linia Ellisa – Damoiseau: górna granica stłumienia wypuku spowodowanego obecnością płynu; ma kształt

paraboliczny, a najwyższy punkt znajduje się w linii pachowej środkowej

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 5 -

przestrzeń półksiężycowata Traubego: zawarta między lewym płatem wątroby, dolną granicą lewego płuca,

śledzioną i łukiem żebrowym, ma kształt półksiężycowaty, szerokość przeciętnie 12 mm i jest
odzwierciedleniem obecności gazu w żołądku; zmniejszenie od góry (zatarcie) może świadczyć o
wysiękowym zapaleniu opłucnej

trójkąt Garlanda: przykręgowy, niemal trójkątny obszar wypuku jawnego o różnej intensywności (aż do

bębenkowego) położony w dolnej części grzbietu, między kręgosłupem a linią Ellisa – Damoiseau, obecny
po tej stronie klatki co płyn

trójkąt Koranyi – Grocco – Rauchfussa: trójkątny obszar stłumienia wypuku u podstawy klatki piersiowej

blisko kręgosłupa, po stronie przeciwnej niż płyn; najczęściej obserwowany u dzieci i młodzieży

osłuchiwanie klatki piersiowej
•

miejsca osłuchiwania – identyczne z miejscami opukiwania porównawczego

•

szmery

-

podstawowe

pęcherzykowy – fizjologicznie słyszany w całej klatce

oskrzelowy – nad tchawicą i dużymi oskrzelami (zastępuje pęcherzykowy w zapaleniu płuc)

nieoznaczony – posiada cechy pośrednie
-

dodatkowe

rzężenia

# suche – świsty (wysokie) i furczenia (niskie)
# wilgotne – grubo- (niskie), średnio- i grubobańkowe (wysokie)

trzeszczenia – rozprężanie zapadniętych i sklejonych pęcherzyków

szmer tarcia opłucnowego – „jak chodzenie po śniegu w czasie mrozu”, w suchym zapaleniu opłucnej

ocena tętna
•

cechy tętna: częstość, miarowość, napięcie (wyczuwalne, nitkowate), wysokość (siła krwi), chybkość
(szybkie narastanie i opadanie – duża różnica skurczowo – rozkurczowa – niedomykalność mitralna)

-

tętno naprzemienne – zmiana szybkości i wysokości (choroba niedokrwienna, zapalenie, zawał,
niewydolność krążenia, obrzęk płuc, astma)

-

tętno paradoksalne – we wdechy fala tętna staje się niewyczuwalna

palpacja klatki piersiowej (serce)
•

badanie palpacyjne serca = wymacanie uderzenia koniuszkowego (5 pmż 1 cm w lewo od linii
śródobojczykowej), powierzchnia 1 – 2 palce

-

unoszące / wzmożone – unoszenie palców ← przerost LK, choroba Basedowa, gorączka, zatrucie nikotyną,
anemia, ciąża

-

osłabione / niewyczuwalne ← obfita tkanka tłuszczowa, anomalie klatki, rozedma, odma lewostronna, płyn
w worku osierdziowym, zwężenie mitralne, zaawansowana niewydolność krążenia

-

rozlane (najczęściej z unoszącym) ← przerost LK← NT, wady zastawkowe

-

ujemne ← zaciąganie do środka w czasie skurczu ← zrosty osierdzia i opłucnej ← zaciskające zapalenie
osierdzia

rozstrzeń i przerost LK: przesunięcie

↓

→

/ rozlane bez zmian

rozstrzeń i przerost PK: przesunięcie

→

i przesunięcie w prawo granicy serca

zrosty opłucnowe i zmiany włókniste: przesunięcie ku stronie chorej

płyn w jamie opłucnowej, odma opłucnowa: przesunięcie ku stronie zdrowej

rozedma płuc: osłabienie, wiszące (kroplowate) serce

płyn, gaz, guz, wzdęcie, ciąża – uniesienie

zwężenie mitralne: kłapanie

opukiwanie klatki piersiowej (serce)
•

opukiwanie serca

-

stłumienie względne (głębokie, duże: od P krawędzi mostka do 1 cm na lewo od linii śródobojczykowej na
wysokości III – V żebra)

-

stłumienie bezwzględne (powierzchniowe, małe, trudne: dolny fragment mostka)

-

stłumienie wielkich naczyń

-

talia serca = zawarta pomiędzy łukiem aorty a lewym sercem (pogłębiona przy przeroście LK)

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 6 -

osłuchiwanie klatki piersiowej (serce)
•

miejsca osłuchiwania serca

-

zastawka aortalna – 2 pmż przymostkowa P

-

zastawka pnia płucnego – 2 pmż przymostkowa L

-

zastawka trójdzielna – 4 pmż przymostkowa L

-

zastawka mitralna – 5 pmż śródobojczykowa L

•

tony serca:

-

podstawowe – cichsze lub głośniejsze w zależności od miejsca osłuchiwania

I – niższy, polifoniczny; rozdwojony w: RBBB, zapaleniu, niedokrwieniu

# puls występuje po I tonie; migotanie przedsionków → deficyt tętna

II – wyższy, jednorodny; rozdwojony w: ubytku przegrody, RBBB

# rozdwojenie elastyczne II tonu (na wdechu) – u młodych ludzi nad t. płucną
# rozdwojenie sztywne (brak reakcji na oddech) ← ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

-

dodatkowe: klik systoliczny, ton otwarcia zastawki mitralnej, III, IV

-

opis szmeru:

akcja serca – szybkość i miarowość

# zwolnienie ← nadciśnienie, sportowcy
# przyspieszenie ← dzieci, gorączka, hipertyreoza, anemia

głośność tonów

# ściszenie ← otyłość, rozedma, uszkodzenia
# głośne tony ← nerwica
# zanikanie tonu występuje przy niedomykalności zastawki, a nagłośnienie – przy zwężeniu zastawki

barwa, dźwięczność (ew. głuchość)

akcentacja – w którym miejscu lepiej słychać który ton (nadciśnienie → patologia miejsca wysłuchu)

czystość = obecność szmerów
-

koci mruk – szmery słyszalne bez słuchawek, z pewnej odległości od ciała

•

szmery (wewnątrz)sercowe

-

podział:

fizjologiczne

organiczne – namacalne zmiany w sercu

czynnościowe – brak zmian morfologicznych w sercu

organiczono – czynnościowe

przygodne (dzieci, młodzież, krążenie hiperkinetyczne)
-

hemodynamika: szmery przepływu (rozk), wyrzutu (sk), fali zwrotnej (sk-rozk)

-

opis

stosunek do okresu pracy serca

# skurczowy – po I tonie ← niedomykalność przedsionkowo-komorowa lub zwężenie zastawek tętnic
# rozkurczowy – po II tonie ← zwężenie przedsionkowo-komorowe lub niedomykalność zastawek tętnic
# mieszany – zwężenie + niedomykalność
# ciągły – połączenia żylno – tętnicze (np. PDA)
@ na początku skurczu / rozkurczu = protosystoliczny / -diastoliczny
@ środku skurczu / rozkurczu = mezosystoliczny / -diastoliczny
@ na końcu skurczu / rozkurczu = pre- lub telesystoliczny / -diastoliczny
@ trwający przez cały skurcz / rozkurcz = pansystoliczny / -diastoliczny; holosystoliczny / -diastoliczny

głośność i punctum maximum: I wahanie, II cicho, III średnio, IV głośno, V bardzo głośno, VI słyszalny bez

słuchawki

promieniowanie szmeru

wysokość szmeru: lejek – niskie, membrana – wysokie

barwa i charakter (narastający = crescendo, cichnący = decrescendo)

zależność od pozycji, wysiłku i fazy oddychania
-

szmery zewnątrzsercowe

szmer tarcia osierdziowego

szmer tarcia osierdziowo – opłucnowego

szmer pluskania
-

szmery charakterystyczne

szmer Austina – Flinta – szmer późnorozkurczowy względnego zwężenia zastawki aortalnej ← ograniczenie

napływu z LP przez falę zwrotną; ← niedomykalność zastawki aortalnej

szmer Grahama – Stilla – szmer rozkurczowy względnej niedomykalności zastawki pnia płucnego ←

nadciśnienie płucne; ← zwężenie zastawki mitralnej

szmer Careya – Coombsa ← np. gościec

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 7 -

obrazowanie układu sercowo – naczyniowego
-

RTG klatki piersiowej – np. talia serca

-

echokardiografia – klasyczna → podwójne echo → kolorowy Doppler

-

badania radioizotopowe

-

badania angiograficzne – kontrastowanie, koronarografia

-

tomografia (np. angio-TK)

-

MRI (frakcja wyrzutowa, zaburzenia kurczliwości, zmiany struktur anatomicznych)

jama brzuszna
•

oglądanie

-

wysklepienie jamy brzusznej – względem poziomu klatki piersiowej

-

zmiany skórne:

blizny – operacyjne, pourazowe, oparzeniowe

rozstępy – otyłościowe, porodowe, sterydowe (sinoczerwone)

żyły powierzchniowe – marskość, rozległe guzy

ogólne obrzęki (anasarca) – zaawansowana niewydolność krążenia

owłosienie – brak przy niewydolności hormonalnej
-

obwód brzucha

symetria; ascites, obesitas

brak symetrii: hepatoma, choroby śledziony, guzy miednicy małej, rozstrzeń żołądka (gastectasia; ←

zwężenie odźwiernika)

-

zapadnięcie (brzuch łódkowaty) – głodówka, rak żołądka i przełyku, odwodnienie

•

palpacja

-

ciepłe i suche ręce, miejsce bolesne na końcu

-

cele: sprawdzenie bolesności i oporów (guzów)

-

powierzchowne i głębokie

-

pułapki: rozwinięte mm. brzucha, zaleganie mas kałowych

•

opukiwanie

-

wypuk jawny lub bębenkowy: żołądek i jelita

-

wypuk stłumiony: narządy miąższowe

•

osłuchiwanie

-

perystaltyka jelita (słyszalne kurczenia)

↑: w biegunkach ← enterocolitis, cholera

↓: zaparcia, peritonitis ← pęknięcie żołądka, jelita lub wyrostka
-

szmery

zwężenia t. nerkowej (osoby szczupłe)

tętniak aorty brzusznej (aneurysma aortae abdominalis) →→ szorstki szmer skurczowy

•

wyrostek robaczkowy

-

różne położenie: pod wyrostek, moczowód, przydatki

-

punkty orientacyjne

McBurneya (1/3 od kolca przedniego górnego do pępka)

Lanca (1/3 odległości między kolcami, począwszy od prawego)

Lancmanna (5 cm od prawego kolca, na linii łączącej oba)
-

objawy zapalenia:

Jaworskiego – opuszczanie kończyny P przy uciskaniu wyrostka

Rowsinga – ucisk na L dół biodrowy wywołuje ból w prawym
•

żołądek

-

duża krzywizna wyczuwalna jako sprężysty opór od pępka do lewego podżebrza

-

bolesność ← nieżyt, wrzód, nowotwór

-

zespół Leonarda – opadnięcie u osób szczupłych

•

dwunastnica: opuszka ok. 4 cm w górę i prawo od pępka

•

wątroba

-

rozedma → obniżenie wątroby → wyczuwalna i niebolesna (nowotwory)

-

bolesność ← zapalenie, ropnie

-

brzeg

prosty i ostry – opadnięcie, I okres zapalenia

prosty i tępy – stłuszczenie, skrobiawica, białaczka, przekrwienie bierne

nierówny i poszczerbiony – marskość, kiła, nowotwory, zatrucia, bąblowiec

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 8 -

-

powiększenie ← zapalenie miąższowe, początek marskości, wątroba zastoinowa, rak, ropień, białaczka,
ziarnica, stłuszczenie, bąblowiec, skrobiawica, kiła

-

zmniejszenie ← dalszy postęp marskości

-

tarcie wątrobowe – zapalenie otrzewnej w przebiegu ropnia wątroby

•

pęcherzyk żółciowy

-

fizjologicznie niewyczuwalny

-

wyczucie – na zewnątrz od m. prostego brzucha pod prawym łukiem żebrowym

-

kamica żółciowy – kolka żółciowa, nagły ból, po tłustym posiłku, promieniowanie do prawej łopatki,
nudności, wymioty, niechętne ruchy (a w kamicy nerkowej – pobudzenie)

objaw Murphy’ego

objaw Chełmońskiego

objaw Blumberga (przy zajęciu otrzewnej)
-

kamica przewodowa – kolka żółciowa ze świądem skóry, żółtaczka, nudności, wymioty, odbarwione stolce i
ciemny mocz

-

ostre zapalenie dróg żółciowych – triada Charcota (ból, gorączka, żółtaczka)

-

nowotwór – objaw Couvoissera – pęcherzyk powiększony ale niebolesny

•

trzustka

-

skeletotopia: L

1-2

-

ból – „opasujący”, dołek sercowy lub L podżebrze, promieniuje do L łopatki i pleców

-

OZT – ból, nudności, wymioty, osłabienie

objaw Loefflera

objaw Cullena – martwica Balsera widoczna przez przednią ścianę brzucha

objaw Gray – Turnera – martwica Balsera widoczna przez tylną ścianę brzucha
-

PZT – ból, wzdęcia, biegunka tłuszczowa, dolegliwości nasilają się po posiłkach, zaburzenia gospodarki
węglowodanowej, żółtaczka

•

układ wydalniczy

-

opadnięcie nerki → ból w pozycji leżącej
← wychudzenie, zwiotczenie mm. brzucha

-

powiększenie nerki ← wodonercze, roponercze, nowotwór

-

(+) objaw Goldflama ← OOZN, kamica, zmiany obejmujące torebkę

-

glukozuria ← ciąża, cukrzyca, zespół Fanconiego

-

izostenuria – stan gdy osmolalność moczu nie różni się od krwi, świadczy o zupełnej utracie zdolności nerki
do zagęszczania moczu

•

krwawienia z przewodu pokarmowego

-

dolny odcinek przewodu pok. → krew

smolisty stolec (8-10h ... 5 dni)

ciemnoczerwona krew + stolec

krew jasna, „żywa”
-

przyczyny

młodzież: zapalenie jelita, żylaki odbytu, szczelina odbytu

dorośli: rak, polipy, zapalenie jelita, żylaki odbytu, niedokrwistość
-

zróżnicowanie i badania

krwawienia przewlekłe (nawracające, małe) → ↓ Fe → anemia

badania: morfologia, test na krew utajoną w kale, kolonoskopia, badania kontrastowe

krwawienia ostre – anemia, guz, tkliwość, szmery

badania: diagnostyka lokalizacyjna, badanie per rectum, sigmoidoskopia, angiografia, kolonoskopia

gorączka
•

odpowiedź obronna organizmu na atak drobnoustrojów i pirogenów

•

norma: 36 – 37, podgor.: 37,1 – 38, umiarkowana: 38,1 – 39, wysoka >39

•

pacha: 36,6, usta 36,9, odbyt 37,1

•

początek gorączki: skurcz naczyń i dreszcze
koniec gorączki: rozszerzenie naczyń i pocenie

•

rodzaje

-

stała (febris continua) – wahania dobowe 0,5

o

, spadem gwałtowny (per crisim) lub stopniowy (per lysim); w

ciężkich chorobach bakteryjnych

-

przerywana (febris interrupta) – kilka godzin; w malarii

-

powrotna (febris reccurens) – kilka dni

-

zwalniająca – wahania dobowe >1

o

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 9 -

-

trawiąca = kahektyczna – duże wahania; w sepsie

•

udar cieplny – szok hipowolemiczny wskutek rozszerzenia naczyń i pocenia się

•

udar słoneczny – ciepłe i wilgotne środowisko → zaburzenia regulacji → zaburzenia OUN → uszkodzenie
OUN → zgon

II SEMESTR – NAJCZESTSZE SCHORZENIA

astma i POChP

•

jak opisujemy jednostkę chorobową: definicja, klasyfikacja, epidemiologia, etiologia i patogeneza, obraz
kliniczny, przebieg naturalny, rozpoznanie, diagnostyka różnicowa, leczenie

•

POChP = przewlekła obturacyjna choroba płuc

[neutrofile, makrofagi]

Jest to choroba przewlekła, charakteryzująca się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu
powietrza przez drogi oddechowe. Jest ono zwykle postępujące i związane z nieprawidłową odpowiedzią
zapalną płuc na szkodliwe pyły i gazy, spowodowaną głównie przez palenie tytoniu.

•

Proces zapalny prowadzi do:

-

zwężenia małych oskrzeli → obturacja,

-

zniszczenia miąższu płucnego → rozedma.

•

Choć POChP dotyczy płuc, niesie ze sobą również poważne skutki ogólnoustrojowe.
Przemiany ogólnoustrojowe w przewlekłym ciężkim POChP:
zaburzenia wentylacji hiperinflacja → nierównomierność stosunku V / Q → zaburzenia wymiany gazowej
→ nadciśnienie płucne → przewlekłe serce płucne

•

następstwa nieodwracalnej destrukcji płuc:

 ↑ produkcja śluzu, obrzęk śluzówki, ↓ klirens rzęskowy
 włóknienie i zwężenie drobnych dróg oddechowych
 uszkodzenie miąższu i rozedma
 zmiany w łożysku naczyniowym
•

objawy:

-

kaszel i odksztuszanie plwociny (mogą wyprzedzać o wiele lat ograniczenie przepływu przez drogi
oddechowe)

-

duszność

•

przebieg naturalny: choroba przewlekła i postępująca, zwłaszcza jeśli ekspozycja nie ustępuje

•

klasyfikacja – spirometria (FEV

1

, FEV

1

/FVC<70%)

•

FEV

1

<80% po bronchodilatatorze, Tiffenau<70% → niecałkowicie odwracalne ograniczenie przepływu

powietrza

•

astma oskrzelowa [eozynofile, bazofile] [dobowa zmienność PEF]
Jest to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele rodzajów komórek i
substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli,
prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności i innych objawów.

•

najczęstsza przyczyna – alergie (atopia) – dlatego też częściej dotyczy kobiet
hipoteza higieniczna: alergeny, tytoń, zawód, dieta, status społeczny, wielkość rodziny

•

leczenie: β-mimetyki (faza wczesna), kortykosteroidy (faza późna)

•

klasyfikacja:

I

o

= sporadyczna – napady <1 raz w tygodniu, zaostrzenia krótkotrwałe, objawy nocne ≤2 razy w miesiącu,

spirometria OK, PEF zmienny

II

o

= przewlekła lekka – napady codziennie, zaostrzenia zaburzają sen i aktywność, duża zmienność PEF

III

o

– przewlekła ciężka

•

szczególne postaci: stan astmatyczny, astma zawodowa, astma sezonowa, wariant kaszlowy astmy, astma
aspirynowa, astma wysiłkowa

•

astma a POChP – narażenie na alergeny, dotychczasowy wywiad, przewlekłe choroby płuc w rodzinie,
historia rozwijania się objawów, choroby współistniejące, aktualne leczenie

•

badanie przedmiotowe

-

oglądanie:

sinica centralna

poziome ustawienie żeber (rozdęcie, rozedma)

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 10 -

tachypnoe

oddech przez zasznurowane usta

praca dodatkowych mięśni oddechowych

obrzęki kostek i wydęcie żył szyjnych
-

osłuchiwanie:

świsty i furczenia

ściszony szmer pęcherzykowy

trzeszczenia

cicha klatka piersiowa – „silent chest”
•

badania podmiotowe:

-

spirometria (próba prowokacji (histamina / metacholina), test odwracalności obturacji)

-

pomiary PEF (zmienność dobowa)

-

RTG klatki piersiowej: astma – kopuły przepony jak katedra gotycka / POChP – kopuły płaskie

-

morfologia krwi (astma: HCT, EOS; POChP – nadkrwistość)

-

gazometria
POChP: ↓ O

2

+ ↑ CO

2

(ew. kwasica oddechowa)

astma: ↓ O

2

+ CO

2

OK/↓ (zasadowica oddechowa → tężyczka wentylacyjna)

choroby opłucnej – zapalenie opłucnej i odma opłucnowa

•

objawy zapalenia opłucnej:

-

wywiad:

lekki, nieproduktywny kaszel

ból opłucnowy (pochodzi od opłucnej ściennej; nasila się przy wdechu i kaszlu; zanika wraz ze wzrostem

płynu; promieniuje do okolicy nadobojczykowej lub nadbrzusznej – gdy zajęta jest opłucna przeponowa)

duszność

niepokój (splot S

+

)

-

oglądanie:

uwypuklenie przestrzeni międzyżebrowych

powłóczenie chorej połowy
-

opukiwanie:

asymetria

wypuk stłumiony po stronie chorej

linia Ellisa – Demoiseau (gromadzenie się płynu)

trójkąt Garlanda (wypuk jawny)

trójkąt KGR (wypuk stłumiony)

zatarcie przestrzeni Traubego
-

drżenie głosowe – zniesione lub zmniejszone

-

osłuchiwanie:

asymetria

zniesienie szmeru pęcherzykowego

tarcie opłucnowe („chodzenie po śniegu w czasie mrozu”)

szmer skrzelowy i trzeszczenia ponad granicą płynu
-

badania dodatkowe: morfologia, OB, RTG A-P i boczne, USG (kontrola przy punkcji opłucnej), TK

•

diagnostyka płynu w opłucnej

-

wywiad, badanie przedmiotowe, badania podstawowe

-

punkcja jamy opłucnowej

-

przesięk czy wysięk ?

-

pozostałe cechy płynu

-

TK, MRI

-

biopsja opłucnej

-

torakoskopia, torakotomia

-

badania biochemiczne – enzymy

-

badania mikrobiologiczne – ANA, RF, ADA, G(+)/(-)

•

punkcja – wykonywana na siedząco, ramiona oparte na stole, nakłucie 1 – 2 przestrzenie międzyżebrowe
poniżej granicy stłumienia wypuku; do celów diagnostycznych wystarcza 50 – 60 ml, nie powinno się
jednorazowo spuszczać >1,5 l płynu;
powikłania punkcji opłucnej: odma, zakażenie, krwawienie, rozsiew komórek nowotworowych

•

metody różnicowania przesięku z wysiękiem:

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 11 -

-

stężenie białka,

-

gęstość bezwzględna,

-

kryteria Lighta (najczęściej)

-

próba Rivalty (obecnie znaczenie historyczne)

•

przyczyny przesięku: niewydolność krążenia, marskość wątroby, zespół nerczycowy, dializy otrzewnowe,
niedoczynność tarczycy, zatorowość płucna (20%), zwężenie zastawki mitralnej

•

przyczyny wysięku: przerzuty nowotworowe, zakażenia, gruźlica, zatorowość płucna (80%), zapalenie
trzustki, RZS, SLE, leki, perforacja przełyku, ropnie w jamie brzusznej, zespół Dresslera

•

inne płyny w jamie opłucnej:

-

haemothorax (gdy HCT płynu > ½ HCT krwi obwodowej; wynik urazów i operacji)

-

chylothorax (wysoki poziom trójglicerydów i chylomikronów; wynik uszkodzenia przewodu piersiowego)

-

pseudochylothorax (zawartość cholesterolu; gdy płyn zalega przez dłuższy czas)

-

fibrothorax (zwłóknienie, zrosty)

•

odma = obecność powietrza w jamie opłucnej

-

samoistna = bez urazu; pierwotna lub wtórna (towarzyszy chorobom układu oddechowego)

-

urazowa, jatrogenna

-

mechaniczna: prężna (zastawkowa; wstrząs z powodu ucisku), otwarta, zamknięta

•

objawy odmy:

-

silny ból

-

duszność

-

↓ ruchomość

-

nadmiernie jawny lub bębenkowy wypuk

-

zmniejszenie lub zniesienie szmerów oddechowych

•

badania dodatkowe: RTG (A-P, boczne, leżące na boku, na wydechu) (opadnięcie płuca, brak rysunku
naczyniowego), TK

wady serca

-

przeciekowe niesinicze – przeciek na poziomie przedsionków, komór, pni tętniczych

-

przeciekowe sinicze – ze zmniejszonym przepływem płucnym, zespół Eisenmengera

-

zastawkowe – zastawek przedsionkowo – komorowych, zastawek pni tętniczych

-

inne – żył systemowych, żył płucnych, pni tętniczych

•

zwężenie zastawki aortalnej

-

etiologia:

wrodzona: sklejenie spoideł, asymetria płatków

nabyta (najczęstsza): proces zwyrodnieniowy, reumatyzm
-

czynniki ryzyka: wiek, płeć męska, nadciśnienie, cukrzyca, palenie, nadwaga, ↑ triglicerydów, całkowitego
cholesterolu i LDL, ↓ HDL, ↑ kreatyniny

-

objawy

subiektywne: ból dławicowy, kołatanie serca, zaburzenia widzenia, zawroty głowy, omdlenia, duszność

wysiłkowa i spoczynkowa, bladość powłok, szybkie męczenie się

obiektywne:
 uderzenie koniuszkowe unoszące, rozlane, przesunięte w dół i w lewo
 szorstki, promieniujący do szyi szmer wyrzutu z punctum maximum w 2. przestrzeni międzyżebrowej

prawej

 mruk skurczowy nad tętnicami szyjnymi
 niekiedy IV ton – spadek podatności lewej komory
 tętno małe, twarde i leniwe
 hipotensja
-

powikłania: omdlenia po wysiłku (25%), nagła śmierć sercowa (20%), niewydolność lewokomorowa,
mikrozatorowość, arytmie

•

niedomykalność zastawki aortalnej

-

etiologia:

wrodzona (bardzo rzadka): 2 lub 4 płatki

nabyta: infekcja – zapalenie wsierdzia, układowe choroby tkanki łącznej (reumatyzm, RZS, ZZSK), choroby

zwyrodnieniowe, kiła, tętniak rozwarstwiający, uraz jatrogenny

-

objawy:

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 12 -

subiektywne: tachykardia i narastająca duszność (niedomykalność ostra), uczucie zmęczenia

(niedomykalność przewlekła)

obiektywne:
 znaczna amplituda ciśnienia krwi
 tętno wysokie i chybkie (taranowe)
 objaw de Musseta (drżenie głowy synchroniczne z rytmem serca i tętnem)
 wyraźne tętno włośniczkowe (tętno Quinkego)
 widoczne tętnienie tętnic szyjnych
 szmer rozkurczowy po II tonie (chuchający), pod aortą i w punkcie Erba przy przodopochyleniu
 szmer Austina – Flinta – szmer rozkurczowy względnego zwężenia zastawki mitralnej
-

powikłania: niewydolność serca, nagły zgon sercowy

•

zwężenie zastawki mitralnej

-

etiologia: gorączka reumatyczna, RZS, LE, zespół rakowiaka, mukopolisacharydozy

-

rodzaje zwężeń: strukturalne (↓ ruchomość), czynnościowe (↓ otwieranie się), względne (↑ przepływu krwi
przez zastawkę – VSD, PDA)

-

objawy:

subiektywne: zmniejszona zdolność do wysiłku, łatwe męczenie się, duszność wysiłkowa, kaszel z

odksztuszaniem pienistej i podbarwionej krwią plwociny z „komórkami wad sercowych” (są to komórki
wyściółki płuc obładowane hemosyderyną)

obiektywne:
 nawracające zakażenia układu oddechowego
 kołatanie serca
 uczucie gniecenia w prawym podżebrzu
 rzadko chrypka
 ból w okolicy przedsercowej
 kaszel nocny – astma cardiale
 głośny kłapiący I ton
 trzask otwarcia zastawki mitralnej
 szmer rozkurczowy o niskiej częstotliwości, przy ułożeniu na lewym boku
 szmer Grahama – Steela
 sinica obwodowa
 sinoczerwone policzki
 skurczowe tętnienie w dołku podsercowym
 przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo
 zastoinowa wątroba i nerki
 obrzęki kończyn dolnych
-

powikłania: zatory tętnicze, bakteryjne zapalenia serca, nawracające obrzęki płuc

•

niedomykalność zastawki mitralnej

-

etiologia: choroby zapalne, zwyrodnienie aparatu zastawkowego, choroby mięśnia sercowego, choroby
spichrzeniowe i naciekowe, czynniki jatrogenne (rzadko), zmiany płatków, pęknięcie struny ścięgnistej,
choroby mięśni brodawkowatych, choroby pierścienia zastawki

-

objawy

subiektywne: duszność i spadek ciśnienia tętniczego (niedomykalność ostra), uczucie zmęczenia, duszność i

kołatanie serca (niedomykalność przewlekła)

obiektywne:
 powiększenie wątroby, obrzęki obwodowe (niewydolność prawokomorowa)
 migotanie przedsionków
 szmer holosystoliczny o punctum maximum nad koniuszkiem, promieniujący do dołu pachowego
 cichy I ton serca
 rozdwojenie II tonu
 obecność III tonu

•

zespół Barlowa = wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

-

etiologia: najczęściej idiopatyczna, ponadto np. zespół Marfana

-

objawy: najczęściej brak, ale mogą pojawiać się arytmie, zawroty głowy, omdlenia, atypowe dolegliwości
dławicowe, klik mezosystoliczny

-

diagnostyka i leczenie: EKG (1%), echokardiografia

-

leczenie: objawowe

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 13 -

•

zwężenie zastawki trójdzielnej

-

etiologia: prawie wyłącznie choroba reumatyczna, ponadto: zespół rakowiaka, śluzak prawego przedsionka,
skrzeplina w prawym przedsionku, wrodzona atrezja płatków

-

objawy: męczenie się, obrzęki obwodowe, utrata apetytu, niewielka duszność, rzadko sinica obwodowa,
hepatomegalia, stuk otwarcia zastawki, szmer we wczesnej i środkowej fazie skurczu

•

niedomykalność zastawki trójdzielnej

-

etiologia: reumatyzm, infekcja, RZS, LE, dysfunkcja mięśni brodawkowatych

-

objawy: osłabienie, gniecenie w prawym podżebrzu, tętnienie poszerzonych żył szyjnych, tętnienie wątroby

-

diagnostyka: EKG, RTG, echokardiografia z Dopplerem, cewnikowanie serca, próba obciążeniowa

ogólne leczenie wad:
-

zachowawcze

-

operacyjne: wymiana zastawki, valvulotomia balonowa

ASD = ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (30% osób z zespołem Downa)
PFO = przetrwały przewód owalny

niewydolność krążenia

•

podziały:

-

ostra i przewlekła

-

lewokomorowa / prawokomorowa / obwodowa

•

definicje:

-

niewydolność – nie spełnianie właściwej sobie funkcji

-

wstrząs – niedostateczna perfuzja tkanek połączona ze spadkiem tętna obwodowego

•

epidemiologia – dotyczy ok. 1-2 % całej populacji oraz ok. 10 % osób >70 r. ż.

•

niewydolność lewokomorowa

-

przyczyny:

niewydolność mechaniczna,

niewydolność elektryczna (czynniki anatomiczne, czynnościowe),

hipowolemia,

zbyt duże obciążenie następcze (hiperwolemia, nadciśnienie, zwężenie ujścia lub koarktacja aorty) →

obrzęk płuc i tachykardia

-

objawy:

subiektywne:
 duszność → pozycja siedząca (1-4

o

),

 niepokój, pobudzenie,
 zła tolerancja wysiłku,
 ból zamostkowy

obiektywne:
 obrzęk śródmiąższowy → ściszenie szmeru podstawowego, objawy bronchospastyczne,
 obrzęk płuc → uogólnione rzężenia średnio- i grubobańkowe, pienista wydzielina (wypłukiwanie

surfaktantu),

 sinica,
 tachykardia,
 ściszenie tonów serca,
 obecność tonu III i IV,
 szmer niedomykalności zastawki mitralnej (rozstrzeń → rozciągnięcie pierścienia ścięgnistego)
-

postępowanie:

zwiększenie rzutu serca:
 poprawa kurczliwości
 ↓ zapotrzebowania na tlen

odciążenie serca – ↓ napływu
 ↓ wolemii, rozszerzenie łożyska naczyniowego
 ewentualna wentylacja mechaniczna

odciążenie serca – ↓ oporu
 leki obniżające ciśnienie tętnicze

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 14 -

•

niewydolność PK

-

przyczyny:

zbyt duże obciążenie wstępne,

przewlekłe serca płucne,

zatorowość płucna (zator tętnicy płucnej)

choroby restrykcyjne i pseudorestrykcyjne

przewlekłe niedotlenienie → odruch: [↓O2 → ↓ perfuzji]
-

objawy:

subiektywne: zła tolerancja wysiłku, bóle w nadbrzuszu, duszność

obiektywne: obrzęki obwodowe, przesięki do jam ciała
-

postępowanie:

↓ obciążenia wstępnego
 rozszerzenie łożyska naczyniowego
 ↓ wolemii ← diuretyki

↓ obciążenia następczego (brak leków)

•

wstrząs

-

podział: kardiogenny i obwodowy (hipowolemiczny, ↓ oporu obwodowego

-

objawy:

centralizacja krążenia → brak przepływu → dysfunkcje narządowe,

↓ diureza → oliguria / anuria

niewydolność wątroby,

ochłodzenie powłok ciała,

zaburzenia lub utrata świadomości

choroby żołądka i jelit

•

choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (3x częściej dwunastnicy; 3x częściej ♂)
przyczyny:

-

Helicobacter pylori (75% w. ż. i 99% w. d.) → zapalenie typu B →→→

-

NLPZ (4x wzrost ryzyka),

-

zespół Zollingera – Ellisona,

-

↓ funkcji przytarczyc,

-

wstrząs, posocznica, oparzenia, objawy OUN

•

przewlekłe nieswoiste stany zapalne jelita:

-

choroba Leśniewskiego – Crohna (enteritis regionalis)

-

wrzodziejące zapalenie jelita (colitis ulcerosa)

choroby wątroby

•

ostry brzuch → wskazanie do interwencji chirurgicznej

•

zapalenie wyrostka robaczkowego

-

objaw Blumberga (ból po oderwaniu ręki)

-

objaw Rowsinga (ból po przeciwnej stronie brzucha)

-

objaw Jaworskiego (ból przy opuszczaniu podniesionych przez lekarza nóg)

•

kamica żółciowa

-

objaw Murphy’ego (ucisk + wdech)

-

objaw Chełmońskiego (wytrząsanie prawego podżebrza)

•

ostre zapalenie dróg żółciowych:

-

triada Charcota: ból, gorączka z dreszczami, żółtaczka

-

objawy w/w + objaw Couvoisiera – powiększony, wyczuwalny, lecz niebolesny pęcherzyk żółciowy

•

ostre i przewlekłe zapalenie trzustki

-

objaw Loefflera – zaczerwienienie twarzy,

-

objaw Cullena – podbiegnięcia krwawe wokół pępka,

-

objaw Greya – Turnera – po bokach tułowia i w okolicy lędźwiowej

•

nowotwór trzustki

•

marskość wątroby

-

przyczyny: alkohol, WZW, leki, toksyny, choroba Wilsona, niewydolność PK

-

przykurcz Dupuytrena

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 15 -

-

następstwa: nadciśnienie wrotne, encefalopatia wątrobowa (→ śpiączka wątrobowa), pierwotny nowotwór
wątroby

•

guzy wątroby:

-

łagodne: naczyniak, gruczolak, ogniskowy guzkowy przerost

-

złośliwe: pierwotny rak wątroby, przerzuty

alergia, atopia, anafilaksja

podział Johannsona (2005r.) – nomenklatura pojęć alergologicznych
•

nadwrażliwość – nadmierna reakcja wrażliwego człowieka na substancje, które w małych ilościach nie
szkodzą innym ludziom

-

alergia – mechanizm immunologiczny nadwrażliwości; typy nadwrażliwości Coombsa:

I – typ natychmiastowy, z udziałem IgE

II – z udziałem IgG i IgA; najczęściej na leki

III – z udziałem kompleksów immunologicznych; najczęściej na leki w surowicy

IV – typ późny, z udziałem komórek; najczęściej na metale ciężkie
-

nadwrażliwość nieimmunologiczna: wysiłek, zimno, gorąco, leki, promieniowanie UV

•

atopia – genetycznie determinowana skłonność do nadprodukcji specyficznych IgE; osoba z atopią może,
ale nie musi, zachorować na choroby atopowe (istnieją tylko 3: astma atopowa, alergiczny nieżyt nosa,
atopowe zapalenie skóry)

•

anafilaksja – bardzo groźna i szybko rozwijająca się reakcja alergiczna, mogąca stanowić zagrożenie życia
(obrzęk krtani / wstrząs anafilaktyczny); inne definicje mówią, iż anafilaksja to:

-

objawy alergiczne ze strony co najmniej dwóch narządów efektorowych anafilaksji (skóra, naczynia
krwionośne, oskrzela),

-

reakcja zawsze z zajęciem skóry (USA),

-

reakcja zawsze z dusznością (Norwegia),

-

reakcja zawsze obejmująca naczynia krwionośne (Niemcy)

•

diagnostyka alergii:
IgE z mastocytów skórnych: testy skórne → testy w surowicy

•

3-fazowa reakcja mastocytu: natychmiast / do 40 min / do 6 h

•

najczęściej występujące alergeny:

-

pokarmy: orzeszki, krewetki, łosoś, mleko, jajka, marchew, seler,

-

jady owadów: pszczół, os, szerszeni, trzmieli, mrówek,

-

ugryzienia owadów: obrzeżki, komary,

-

lateks,

-

antybiotyki β-laktamowe,

-

dodatki do żywności, przyprawy, barwniki,

-

alergeny inhalowane: sierść końska,

-

nasienie,

-

nowe i rzadkie alergeny: botoks, produkty pszczele, wyciągi roślinne

•

interwencja i leczenie: adrenalina + sterydy + lek przeciwhistaminowy

ostre zapalenie stawów

•

objawy: ból, obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie, obecność płynu, przerost maziówki
ogólne: gorączka, ↑ OB, ↑ CRP, leukocytoza, czasami niedokrwistość

•

przyczyny: zakażenia, zab. metaboliczne (dna moczanowa), zab. immunologiczne, urazy

•

reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera) – asymetryczne, jałowe zapalenie kilku stawów, najczęściej
dotyczące kończyn dolnych

–

etiologia: bakterie gł. jelitowe, predyspozycje genetyczne

–

objawy ogólne + stawowe + pozastawowe (układ moczowo – płciowy, skóra i śluzówki, narząd wzroku,
inne – serce, błony surowicze)

•

infekcyjne zapalenie stawów (S. aureus, S. pyogenes, N. gonorrhoae, P. aeruginosa, wirusy)

-

drogi zakażenia: krwiopochodna, przez ciągłość

-

predyspozycja: osłabienie odporności, sterydoterapia, AIDS

-

podział: rzeżączkowe, nierzeżączkowe, wirusowe, grzybicze

•

dna moczanowa: kryształy → odkładanie → fagocytoza → zapalenie

-

przyczyny: pierwotne (genetyczne), wtórne (dieta, alkoholizm, zespoły mieloproliferacyjne, chemioterapia,
PNN, zawał)

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com

- 16 -

•

RZS – przewlekła choroba tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym; zapalenie symetryczne,
obejmuje stawy międzypaliczkowe bliższe

-

patogeneza: czynniki środowiskowe, genetyczne, immunologiczne
limfocyty CD45R0+ → IL-2, INF-γ → monocyty, makrofagi → IL-1, TNF-α, GF → pobudzenie
fibroblastów, śródbłonka, osteoklastów

-

zespół Felty’ego – RZS o ciężkim przebiegu, czasem z małopłytkowścią i splenomegalią

-

czynnik reumatoidalny (RF) – ab p/Fc IgG

-

ab p/cytrulinowe = ab p/peptydowi cytrulinowemu

tarczyca

•

ocena tarczycy: wielkość, konsystencja, bolesność, zmiany skóry, szmer naczyniowy

•

wole – miąższowe, guzkowe, zamostkowe (1/3 za mostkiem)

•

każda nadczynność → błyszczące oczy
choroba G-B → dodatkowe oftalmopatie

•

badania: TSH – przesiewowe; fT

4

– potwierdzające

niedokrwistość, ↓ cholesterol całkowity, ↓ cholesterol LDL, ↑ AP, ↑ Ca

•

EKG – częstoskurcz zatokowy, migotanie przedsionków (10-35%)

•

choroba G-B

-

zapalenie rogówki

-

obrzęk przedgoleniowy

-

akropatia tarczycowa

-

cor tyreotoxicum – zespół tarczycowo – sercowy

•

przełom tarczycowy ← zakażenia, operacje
→ bezsenność, wysoka gorączka (38-40

oC

), tachykardia, ↓ masa ciała ↔ odwodnienie (potliwość)

•

wole guzkowe nadczynne – choroba Plummera

•

niedoczynność tarczycy

-

przyczyny: choroba Hashimoto, strumektomia, leczenie jodem radioaktywnym (80%), leki, pokarmy
wolotwórcze

-

objawy: maskowata twarz: bradykardia, obrzęk śluzowaty (myxoedema)

•

laboratorium: niedokrwistość, ↑ cholesterol

•

śpiączka hipometaboliczna – starsze kobiety: hipotermia, hipoglikemia, hiponatremia, hipotonia,
bradykardia zatokowa

•

choroba Hashimoto – przewlekłe autoimmunologiczna zapalenie tarczycy

•

choroba de Quervaina – podostre zapalenie tarczycy

•

wole Riedla →→ tarczyca drewniana

•

wole obojętne = miąższowe (struma neurtalis s. partenchymatosa)

•

rak tarczycy → przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych → powiększenie

Created by Neevia Document Converter trial version

http://www.neevia.com