Data złożenia oświadczenia……………………

Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej

Podpis pracownika dziekanatu ………………..……

dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 16 września 2011 r.

O Ś W I A D C Z E N I E

w sprawie sytuacji materialnej studenta i jego rodziny

zgodnie z § 21 ust. 8 Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów Politechniki
Rzeszowskiej z dnia 16 września 2011 r.

Świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy Prawo o szkolnictwie

wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.) za podanie nieprawdziwych danych
aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń pomocy materialnej
oświadczam, co następuje:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………….......................................................

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

Data …………………………

czytelny podpis studenta ……..…………………..