Choroby serca w ciąży

Choroby serca w ciąży

1% ciężarnych
10 x wzrost śmiertelności okołoporodowej
matek
¼ umieralności okołoporodowej

Zmiany hemodynamiczne w

ciąży

rozwój krążenia hemodynamicznego
niskooporowy obieg krwi w obrębie łożyska
obniżony opór w naczyniach
obwodowych

→wazodylatacyjny wpływ

hormonów
retencja H

2

O i Na

Warunki hemodynamiczne

w ciąży

wzrost pojemności minutowej o 30-50%

od początku ciąży (5 tydz) z 4,5 do 7,0 l/min

max.

→połowa II trymestru (o 50%) póżniej constans

wzrost objętości wyrzutowej

od 5/6 tydz. wyraźny już w 8 tyg, z 70 do 85 ml

Warunki hemodynamiczne

w ciąży

wzrost częstości uderzeń serca

o 10-20%, do 80-

90 uderzeń/min

wzrost objętości krwi krążącej ~ 40%

od I trym, peak-32 tydz, potem constans

wzrost objętości osocza (~ 50%)
wzrost masy erytrocytarnej(~ 20-40%)

spadek hematokrytu

Warunki hemodynamoczne

w ciąży

niewielki spadek RR

spadek średniego RR, brak obniżenia RR rozkurczowego

→ < 70 mmHg, wzrost ryzyka nadciśnienia w III trym.

spadek obwodowego oporu naczyniowego

niskooporowy przepływ przez ciężarną macicę w II i III trym.
ciąży

spadek oporu w naczyniach płucnych
wzrost retencji H

2

O i Na

Wpływ porodu na warunki

hemodynamiczne

„autotransfuzja”:

skurcz macicy 300-500ml

→ krążenie matczyne

wzrost poj. minutowej o 15-20%

wzrost średniego RR o 10%

odruchowa bradykardia

→

stymulacja baroreceptorów

ból i niepokój→

stymulacja współczulna:

wzrost RR i HR w II okresie porodu

utrata krwi:

300-

400ml poród fizjologiczny

500-

800ml cięcie cesarskie

Wpływ ciąży na zdrowe

serce

zmniejszona tolerancja wysiłku

utrudnienie głębokiego oddychania
nieznaczna duszność wysiłkowa
nasilenie tonów serca
szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka
obrzęki obwodowe(zatrzymanie płynów, spadek

ciśnienia onkotycznego)
zmiany w EKG: tachykardia, odchylenie osi
elektrycznej w prawo, nadkomorowe zab.rytmu

Klasyfikacja czynnościowa

N

ew

Y

ork

H

eart

A

ssociation

I

zwykła aktywność fizyczna

II

wydolność w spoczynku, nieznaczne

ograniczenie aktywności wysiłkowej

III

znaczne ograniczenie aktywności

wysiłkowej

IV objawy w spoczynku, wybitnie nasilone

przy najmniejszym wysiłku

Czynniki ryzyka choroby

wieńcowej w ciąży

wywiad rodzinny

rodzinna hiperlipoproteinemia
nieprawidłowy profil lipidowy
nadciśnienie tętnicze
cukrzyca

nikotynizm

Zawał mięśnia sercowego

w ciąży

1:10000 ciąż

najczęściej III trymestr i połóg

częściej gałązka zstępująca lewej t.wieńcowej-

ściana przednia
śmiertelność ~ 20%, w III trymestrze i połogu-
45%
unikać porodu przez co najmniej 2 tyg po

świerzym zawale

różnicowanie bólu: reflux, gastritis, przepuklina rozworu

przełykowego, zaburzenia psychomotoryczne

Zaburzenia rytmu

Czynniki sprzyjajace

w ciąży zaburzeniom rytmu

Wzrost objętości krwi krążącej (ok 40-50%)
Wzrost rzutu minutowego
Wzrost częstości rytmu serca ( ok.. 20% )
Spadek RR ( o ok.. 10-12mmHg )

Wrost

estrogenów i prpgesteronu

Wzrost wrażliwości na endogenne katecholaminy
Zmiana wrażliwości elektrofizjologicznej kardiomiocytów
Zmiana odczynowości układu wegetatywnego

Zaburzenia rytmu

Najczęstsze czynniki wyzwalające arytmie u kobiet

Palenie tytoniu
Używki (alkohol, kawa)
Niedobory elektrolitowe (Mg, K)

Leki antyarytmiczne
Stres psychiczny, nastawienie lękowe
Wysiłek fizyczny

Zaburzenia rytmu

Okres ciąży, porodu i połogu wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem wystąpienia groźnych
arytmii nadkomorowych i komorowych.

Wczesne rozpoznanie i leczenie zmniejsza to
ryzyko.
Kobiety o niejasnym podłożu dolegliwości
związanych z rytmem serca powinny w
pierwszej kolejności być konsultowane
kardiologicznie

Stenoza mitralna

migotanie przedsionków→ tworzenie się
skrzeplin w przedsionku

→ryzyko

zakrzepowo/zatorowe

↓

niewydolność krążenia

wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych →

obrzęk płuc

Stenoza mitralna

Leczenie:

korekta chirurgiczna przed ciążą lub
komisurotomia na początku II trymestru
farmakologiczne:

zwolnienie czynności serca,

hamowanie zab rytmu serca, poprawa kurczliwości

odpoczynek, zmniejszenie spożycia soli,
zmniejszenie objętości krwi krążącej

Stenoza aortalna

rzadko u kobiet w wieku rozrodczym

poreumatyczna lub wrodzona

( śmiertelność matek-17%,

umieralność płodów-32% )

Niedomykalność mitralna

różne pochodzenie:

reumatyczna, po zapaleniu

wsierdzia, pęknięcie włókien ścięgnistych, element
z.Marfana

Lepsza tolerancja w ciąży

Niedomykalność aortalna

częstrza niż stenoza w wieku rozrodczym
wrodzona lub nabyta:

reumatyczna, po zap.

wsierdzia

Lepsza tolerancja w ciąży

Rozciągnięcie L.V. powstałe w ciąży nie cofa się

→

pogorszenie po zakończeniu ciąży

Wypadanie płatka zastawki

dwudzielnej

12-17% kobiet w wieku rozrodczym

większość bezobjawowa

możliwe objawy:

niepokój, bicie i kołatanie serca,

napady lęku, duszność wysiłkowa, omdlenia,
nietypowe bóle w kl. piersiowej

Wrodzone wady serca

przeciek L

→P

ASD, VSD, PDA
przerośnięta komora
stenoza aorty, koarktacja aorty

wady sinicze

pierwotne nadciśnienie płucne

z.Eisenmengera, tetr.Fallota

Serce i układ krążenia w ciąży

Wady serca dziedziczą się w 5 – 10 %

Należy przeprowadzić diagnostykę prenatalną

u każdej ciężarnej z wadą serca

Poród płodów z wadą serca powinien odbyć

się w ośrodku, w którym możliwe będzie

przeprowadzenie operacji natychmiast po

porodzie

Ryzyko wystąpienia

wrodzonej wady serca

Wrodzona wada serca matki

Ryzyko dla płodu / % /

A S

12 – 17

V S D, P S

4 – 7

P D A

4 - 9

A S D

4 – 6

Co A

4,0 – 6,5

Wady sinicze

6

Ogółem

10,4 – 16,1

Kardiomiopatia

okołoporodowa

1:3000/1:15000 ciąż

dysfunkcja L.V.

(frakcja wyrzutowa<45%)

objawy

niew.krążenia

rozwijające się w ostatnim miesiącu ciąży

lub w ciągu 5 m-cy po porodzie

brak innej etiologii

starsze wieloródki, ciąże mnogie, rasa czarna

etiologia-myocarditis

? przewlekła tokoliza?

infekcyjne autoimmunologiczne idiopatyczne

Kardiomiopatia okołoporodowa

objawy:

duszność (napadowa, nocna, typu orthophnoe)
zmęczenie
kaszel, krwioplucie
bóle w kl. piersiowej, ból brzucha
tachykardia, rytm cwałowy, szmer skurczowy nad

zastawką mitralną i tójdzielną
wzrost ciśnienia w tt.szyjnych
powiększenie sylwetki serca
obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby

Ciąża po przeszczepie

serca

porody p/wczesne ~ 40% IUGR ~ 25%

nadciśnienie ~ 44%

p/wskazane karmienie (leczenie
immunosupresyjne)
niedomykalność zastawki trójdzielnej u 2/3
odrzucenie przeszczepu w ciąży ~20%

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

Częstość

zdrowe

chore

0.03%-0,14%

5,5%

Obowiązuje profilaktyka antybiotykowa

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

profilaktyka

Ampicylina 2.0g i.v. lub i.m.

Gentamycyna

80mg i.v. lub i.m.

2x co 8 godz

gdy uczulenie na penicyliny:

Vancomycyna 1.0g i.v./1 godz

P/wskazania do

zachodzenia w ciążę

pierwotne nadciśnienie płucne
zespół Eisenmengera
kardiomiopatia zastoinowa
niestabilna choroba wieńcowa
zespół Marfana

Leki zabronione w ciąży

klasa D wg FDA

warfaryna

teratogenna

Aspiryna(powyżej 150mg)

okłoporodowo ↑ ryzyka

krwawień

diuretyki tiazydowe

hypowolemia,

trombocytopenia, żółtaczka noworodkowa

amiodaron

niedo/nadczynność tarczycy

inhibitory ACE

małowodzie, bezmocz u

noworodka, niewydolność nerek

furosemid

hypowolemia,

↓ K, ↓ Na, ↓ Mg

Leki stosowane w ciąży

klasa C wg FDA

heparyna

ryzyko krwawień, osteoporoza,

trombocytopenia

digoksyna

prawdopodobnie bezpieczna

propranolol

możliwy IUGR, bradykardia

chinidyna

wpływ oksytocynowy

norepinefryna

↑ skurczów macicy

hydralazyna

trombocytopenia u noworodków

dopamina, metoprolol, verapamil, procainamid,
mexiletin, nitraty, diltiazem ?

Ciąża

ograniczenie wysiłku fizycznego
dieta małosolna, kontrola masy ciała
prawidłowy bilans płynów
profilaktyka p/zakrzepowa
leczenie niedokrwistości
eliminacja możliwych źródeł

zakażenia (układ

moczowy, uzębienie)

wykrywanie zab. rytmu serca
USG, badanie echokardiograficzne

Serce i układ krążenia w ciąży

W okresie ciąży, porodu i połogu wyróżnia

się 3 najbardziej niekorzystne momenty:

1.

32-

34 tydzień ciąży – największa objętość krwi

krążącej

2.

Drugi okres porodu

– wysiłek i stres powoduje

20% wzrost objętości minutowej

3.

Pierwsze 2 doby połogu – może się ujawnić

brak zdolności adaptacji układu krążenia do
zmniejszonego koryta naczyniowego.

Serce i układ krążenia w ciąży



Pacjentki zakwalifikowane do I i II klasy wg.

NYHA powinny być hospitalizowane 14 dni

przed porodem



Pacjentki zakwalifikowane do III i IV klasy wg.

NYHA powinny być hospitalizowane od 26-28

tygodnia ciąży.

Poród

I okres porodu

Ułożenie pacjentki, monitorowanie czynności serca
płodu, bilans płynów, kontrolowany wlew oksytocyny,
ograniczenie czasu trwania porodu, znieczulenie
z.o., profilaktyka antybiotykowa

II okres porodu

ułożenie pacjentki, eliminacja parcia w
uzasadnionych przypadkach, skrócenie czasu
trwania

Ciąża/połóg

wskazania do cięcia cesarskiego →głównie
położnicze
III okres porodu

ułożenie, ograniczenie utraty krwi, profilaktyka
antybiotykowa

połóg

ocena p/wskazań do karmienia, profilaktyka
choroby zakrzepowo-zatorowej

Serce i układ krążenia w ciąży

Nie stworzono programu oświaty prokreacyjnej

obejmującej kobiety z chorobami serca

Ok. 50% nieplanowanych ciąż

poniżej 50% kobiet stosuje antykoncepcję

brak informacji o wpływie ciąży na zdrowie kobiety

brak informacji o możliwości odziedziczenia wady

przez dziecko

Ocena ryzyka zdarzeń

sercowo-naczyniowych

Przebyty przed ciążą ostry epizod (niewydolność serca,
ostre niedokrwienie, udar mózgu)
Niewydolność serca powyżej II stopnia wg NYHA (przed
ciążą) lub sinica
Upośledzenie przepływy wewnątrzsercowego(pole
mitralne<2.0cm2 ,pole zastawki mitralnej <1.5cm2 lub
maksymalny gradient w drodze odpływu lewej komory >
30mmHg)
Upośledzenie kurczliwości lewej komory (frakcja wyrzutowa
<40%)

Diagnostyka inwazyjna

Badania inwazyjne ograniczyć do minimum
Nie wykonywać pełnego cewnikowania serca
Koronarografia i angioplastyka tylko w ostrym zespole
wieńcowym
TK, badania izotopowe tylko jeżeli niezbędne
Po 18 tyg ciąży MRI

Opieka nad ciężarną z ch.

serca

Współpraca połóżnika z kardiologiem
Precezyjne rozpoznanie rodzaju choroby układu krążenia
oraz ocena stopnia jej zaawansowa
Zmiana doustnych kagulantów na heparynę
niskocząsteczkową
Wykluczenie wady macicy u kobiet z wadą serca
(6xczęściej)

Opieka nad ciężarną z ch.

serca

Hospitalizacja w I trymestrze



Występują objawy zagrożenia ciąży-PC



Ciężarna otrzymuje antykoagulanty-PC



Stan kardiologiczny gwałtowniw się pogarsza
(ciasna stenoza aorty)-Kardiologia



Nie ma pewności co do wpływu ciąży na chorobę
podstawową-Kardiologia

Opieka nad ciężarną z ch.

serca

Echo serca płodu u każdej ciężarnej z ch. Serca w 20-21 tyg
ciąży
28-32 hbd hospitalizowanie wszystkich pacjentek z ch.
Serca
Hospitalizacja przed porodem nie później niż w 37 h bd
Poród w ośrodkach wysokospecjalistycznych
Kobiety z objawami niewydolności krążenia rozwiązywać cc
w klinikach kardiochirurgicznych

Kobiety po przeszczepie serca-

poród naturalny ( mniejsze

ryzyko odrzucenia przeszczepu)

Wady serca wrodzone i nabyte

u ciężarnych

dokładne rozpoznanie kardiologiczne,
przeszłość położnicza i rozpoznanie położnicze,

Hospitalizacje

I trymestr

wstępna,

II trymestr 28-32 tyg.
III trymestr 38 tyg. do czasu porodu

Sposób rozwiązania

Sztuczne zastawki u ciężarnych



AVR



MVR + AVR



MVR

Leczenie przeciwzakrzepowe

•

13

36 40 72 godz.

•

Tydzień ciąży

•

heparyna

synkumar heparyna

Zaburzenia rytmu serca

Precyzyjne rozpoznanie

kardiologiczne:

-

WPW,

- bloki,

- inne zaburzenia rytmu

Powtórne badania kardiologiczne

(Holter)

w III trymestrze ciąży

20 -

22 tydzień ciąży:

Echokardiografia płodu

-

dotyczy wszystkich ciężarnych z chorobami

serca

Śmiertelność okołoporodowa

kobiet z chorobami serca

25 - 50 %

nadciśnienie płucne
Co A powikłana
z. Marfana

z nieprawidłową aortą

5 - 15 %

M S z migotaniem przedsionków
sztuczne zastawki

A S
Co A niepowikłana
zawał serca
z. Marfana

z prawidłową aortą

Śmiertelność okołoporodowa

kobiet z chorobami serca

< 1 %

ASD

VSD

PDA

zastawki biologiczne

M S klasa I i II wg NYHA

skorygowana tetralogia Fallota
choroby zastawki trójdzielnej