Microsoft Word - Karta

X. OPINIA ANIMATORA LOKALNEGO O UCZESTNIKU

………………..………………………..……………………………………….….…………………………..…………………………

Uczestniczył już w rekolekcjach oazowych

(typ, stopień)

………..……….………………..…………..……..

………………..………………………..……………………………………….….…………………………..…………………………

………………..………………………..………… ….…………………………..…………………………

(miejscowość,

data)

(podpis

animatora)

XI. OPINIA Z POBYTU NA REKOLEKCJACH

………………..………………………..……………………………………….….…………………………..…………………………

Włączony do Krucjaty Wyzwolenia Człowieka, dnia

………………..………………………..……………

…………………………….…

…………………………..…..……

…..…….…………..………………

(miejscowość, data)

(podpis animatora)

(podpis moderatora)

9 Rób, co możesz, a Bóg uczyni resztę …

(św. Jan Bosko)

Światło – to misterium Krzyża, Życie – to uczestnictwo w Krzyżu.

(Sługa Boży ks. Franciszek Blachnicki)

SALEZJAŃSKIE

STOWARZYSZENIE WYCHOWANIA MŁODZIEŻY

RUCH „ŚWIATŁO – ŻYCIE”

ul. Św. Jana Bosko 1; 64-920 PIŁA; tel. 067/3516088;

www.oaza-pila.salezjanie.pl

sowdm@sdb.pila.pl

KARTA

UCZESTNIKA REKOLEKCJI

I. INFORMACJA O REKOLEKCJACH

1. Rodzaj i stopień

…..……………………………………………………………………………..

2. Miejscowość:

…..……………………………………………………………………………..

3. Termin: Turnus -

….……....…

………..………………..………

………..…..…….…………..…

II. INFORMACJA O UCZESTNIKU

1. Nazwisko i imię

………..……………………………………………………………………………………………

2. Data urodzenia

………..……………………………………………………………………………………………

3. Dokładny adres

………..……………………………………………………………………………………………

………..……………………………………………………………..

telefon

………..……………………….……………

4. Nazwa szkoły

………..……………………………………

ukończona klasa

………………….………..

5. Adres rodziców/ opiekunów w czasie pobytu dziecka na rekolekcjach

………..…………………………………………………………………………………………………….…………….……………

III. DECYZJA RODZICÓW/ OPIEKUNA

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w w/w rekolekcjach
oazowych. Jednocześnie zobowiązuję się do uiszczenia odpłatności za turnus
w wysokości

……………..…..………

w tym zaliczkę w wysokości

……………….…………

zł.

………………..………………………..…………

….…………………………..…………………………

(miejscowość, data)

(podpis matki i ojca lub opiekuna)

IV. DECYZJA MODERATORA

Postanawiam skierować w/w uczestnika do wzięcia udziału w rekolekcjach
oazowych

(rodzaj i stopień)

………..………………………………………………………………………..…………

i potwierdzam przygotowanie osoby.

………………..……………………….…

…………………..………………………

(miejscowość, data)

pieczęć

(podpis moderatora)

V. INFORMACJE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O STANIE
ZDROWIA DZIECKA

Imię i nazwisko dziecka

………………..…………………………..………………………………………….……………

Numer PESEL

Numer legitymacji ubezpieczeniowej

………………..…………………………..……………………………………

Przebyte choroby:

(właściwe podkreślić i podać, w którym roku życia)

odra

……

, astma

……

, żółtaczka zakaźna

……

, ospa

……

, szkarlatyna

……

, choroba reumatyczna

………

różyczka

……

, padaczka

……

, świnka

……

, choroby nerek

……

, inne

………..…………….…..………………

………..………………………..……………………………………….….……………………..………………………..…………….....

U dziecka występowały w ostatnim czasie lub występują obecnie:

(właściwe podkreślić *)

drgawki, utraty przytomności, krwawienie z nosa, tiki, zaburzenia równowagi, przewlekły kaszel,
przewlekły katar, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, bóle stawów,
duszności, moczenia nocne, szybkie męczenie się, wymioty, częste bóle brzucha, niedosłuch i jąkanie,
inne

………..………………………..…………………………………………….….………………………….………………………

Dziecko jest:

(właściwe podkreślić *)

nieśmiałe, nadpobudliwe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów w grupie, nosi okulary, nosi aparat
ortodontyczny, nosi wkładki ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta, nosi inne aparaty -

………….……

………..………………………………………………………………………………………………..………………..…….……………..

Jest uczulone: NIE / TAK *- (podać na co)

………..……………………………..…………………………..……………….

Zażywa stale leki: NIE / TAK *- (podać jakie)

………..……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….……………………

Jazdę samochodem znosi: DOBRZE /ŹLE*

………..………………………………………………………………………

Inne uwagi o zdrowiu i charakterze dziecka

………..……………………….…………………………….….…..…….………….

………..………………………………………………………………………………………………………………….….…………….…

Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o zdrowiu dziecka,
które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na
rekolekcjach. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje.

………………..………….……………………....

…………………………………………………………………

(miejscowość, data)

(podpis matki i ojca lub opiekuna)

VI. INFORMACJE DLA UCZESTNIKA I RODZICÓW

Oaza jest formą rekolekcji odnowy życia chrześcijańskiego i budowania Żywego Kościoła.

Wprawdzie program oazy przewiduje także pewną część czasu na wycieczki, wypoczynek i rozrywkę,
a więc zajęcia o charakterze „wczasowym”, zasadniczym celem jednak jest pogłębienie życia
wewnętrznego i formacji biblijno-liturgicznej. Prosimy zatem o należyte przygotowanie się, aby
przyjechać na rekolekcje z właściwym nastawieniem i ekwipunkiem (różaniec, Pismo św., notatnik).
Należy również zabrać: śpiwór, legitymację szkolną, Książeczkę Usług Medycznych, itp. W wyżej
podanym terminie pierwsza data jest dniem przyjazdu (do około 17.00), druga data jest dniem

odjazdu. Nie przyjmuje się zasadniczo na rekolekcje nikogo, kto ma zamiar przyjechać później lub
odjechać wcześniej. Pierwszy i ostatni dzień posiadają bowiem szczególne znaczenie dla przeżycia
oazy. W żadnym wypadku nie należy również planować wcześniejszego przyjazdu czy też
przedłużenia pobytu w ośrodku rekolekcyjnym! Dojazd we własnym zakresie. Diakonia zastrzega
sobie prawo rozdzielania grup parafialnych. Charyzmatem Ruchu Światło - Życie jest m.in.
promowanie czystości i skromności w duchu Nowej Kultury. Za tym idzie nasz wygląd zewnętrzny –
strój. W związku z tym zachęcamy, aby uczestnicy oazy zwrócili na to uwagę zabierając ze sobą:
dziewczęta nieprzeźroczyste spódnice i bluzki zakrywające ramiona, chłopcy długie spodnie, koszulki
z rękawami. Jest to wyrazem miłości i ukierunkowania na drugiego. Należy także zabrać odpowiedni
strój na Eucharystie niedzielne i uroczystości, by w ten sposób wyraźnie zaznaczyć różnicę między
dniem powszednim a dniem świątecznym. Uczestnik dobrze wypełnioną kartę oddaje swojemu
animatorowi przed uroczystością Zesłania Ducha Świętego.

VII. INFORMACJE PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ

Szczepienia ochronne (podać rok): tężec

……………………

, błonica

…….………………

, dur

………..….………

inne

………..……………………………………………………………………………………………………………………….

Stan skóry

………..………………………………………………………………………………………………………………..

Stan włosów

………..………………………………………………………………………………………………………………..

Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka

………..…………………………………………………………………………………

………..………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………..………………………..………… ….…………………………..……………………………

(miejscowość, data)

(pieczątka i podpis pielęgniarki)

VIII. ORZECZENIE LEKARSKIE

Po zbadaniu dziecka stwierdzam

(rozpoznanie)

………..………………………………………………………………

………..……………………………………………………………………………………………………………………………….

Zalecenia dla wychowawców

………..…………………………………………………………………………..

Zalecenia dla służby zdrowia

………..…………………………………………………………………………..

………………..………………………..………… ….…………………………..…………………………

(miejscowość, data)

(pieczątka i podpis lekarza)

IX. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA
W CZASIE REKOLEKCJI

(zachorowania, urazy, leczenia)

………………..………………………..……………………………………….….…………………………..…………………………

………………..………………………..………… ….…………………………..……………………………

(miejscowość,

data)

(pieczątka i podpis lekarza lub pielęgniarki)