Endoskopia Przewodu Pokarmowego
B. A. Ziółkowski
Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii
2
Historia endoskopii
• 1868 pierwsza endoskopia przewodu pokarmowego –
Adolf Kussmaul
• 1879 wynalezienie żarówki - Edison
• 1881 pierwsza udana endoskopia – Jan Mikulicz Radecki
• 1889 pierwszy przypadek raka żołądka rozpoznany
wziernikowaniem – Jan Mikulicz Radecki
• Lata 30-te XX wieku – gastroskop półsztywny
• 1948 możliwość pobierania wycinków
• 1958 pierwsza fiberoskopia – Hirschowitz
• 1969 pierwsze ECPW – Tokagai
• 1971 pierwsza polipektomia
• 1974 pierwsza sfinkterotomia – Classen, Kawai
Wskazania do endoskopii GOPP
• Kliniczne podejrzenie choroby organicznej GOPP
(objawy alarmowe )
– dysfagia, odynofagia
– utrzymujące się wymioty,
– ból brzucha w nocy (budzący chorego ze snu),
– niedokrwistość lub objawy krwawienia z przewodu
pokarmowego,
– niezamierzony lub nieadekwatny ubytek masy ciała
• Dodatni wynik testu na krew utajoną w stolcu (FOBT)
• Długotrwałe bóle w nadbrzuszu
• Dyspepsja u osób po 45 rż
• Dyspepsja nie odpowiadająca na próby leczenia
• Dyspepsja u osób przyjmujących NLPZ
3
Wskazania do endoskopii GOPP
• Uporczywa zgaga nie odpowiadająca na próby
leczenia
• Bóle w klatce piersiowej przy negatywnej
diagnostyce w kierunku CHNS
• Podejrzenie zespołu złego wchłaniania
• Nieprawidłowy wynik badania RTG GOPP
• Stenoza odźwiernika
• Achalazja
• Spożycie kwasów lub zasad
• Ciała obce
• Terapia endoskopowa
4
Przeciwwskazania do endoskopii
GOPP
Bezwzględne
• Brak współpracy (?)
• Brak zgody pacjenta
• CHNS w okresie niestabilności (?)
• Obostrzenie astmy
oskrzelowej/niewydolności serca (?)
• Ostry brzuch
• Perforacja przewodu pokarmowego
5
Przeciwwskazania do endoskopii
GOPP
• Względne
• Komorowe zaburzenia rytmu serca
• Skaza krwotoczna
• Tętniak aorty
• Uchyłek Zenkera
• Dyskusyjne
• Powtórna endoskopia z powodu łagodnych
schorzeń (np. gastritis, dyspepsja, niepowikłany
wrzód dwunastnicy)
6
Wskazania do kolonoskopii
• Podejrzenie nowotworu jelita grubego
• Krwawienie z DOPP
• Niedokrwistość
• Dodatni wynik FOBT
• Zaburzenia rytmu wypróżnień
• Poszukiwanie źródła krwawienia
• Diagnostyka i ustalenie zakresu NCHZJ
• Zmiany w RTG
• Nadzór i skrining endoskopowy
• Terapia endoskopowa (polipy, guzy, krwawienia)
7
Przeciwwskazania do kolonoskopii
Bezwzględne
• Brak współpracy (?)
• Brak zgody pacjenta
• CHNS w okresie niestabilności
• Obostrzenie astmy oskrzelowej/niewydolności serca
• Ostry brzuch
• Perforacja przewodu pokarmowego
• Względne
• Komorowe zaburzenia rytmu serca
• Skaza krwotoczna
• Tętniak aorty
• Dyskusyjne
• Powtórna endoskopia z powodu łagodnych schorzeń
(np. przebyta polipektomia drobnego polipa przed rokiem)
8
Kolonoskopia możliwości i słabości metody
9
Powikłania endoskopii
• Powikłania znieczulenia (najczęściej!)
– Spadek saturacji <90%
– Zaburzenia rytmu serca
– Niewydolność wieńcowa
– Zarzucenie treści żołądkowej do oskrzeli (zespół
Mendelsona)
– Nadmierna sedacja
• Powikłania ogólne
– Perforacja
– Krwawienie
– Infekcje
– Powikłania sercowo-naczyniowe
10
Powikłania kolonoskopii i polipektomii
• Kolonoskopia
– Perforacje
0,1%
– Krwotok
0,06%
– Zgon
0,0015%
• Polipektomia
– Perforacje
0,3%
– Krwotok
1,5%
– Zespół po polipektomii (gorączka, ból brzucha,
↑WBC)
11
ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia
wsteczna (ang. ERCP)
12
ECPW
• DIAGNOSTYCZNA rzadko ! /ALTERNATYWA MRCP ! i EUS /
– P.Z.T
– Żółtaczka mechaniczna
– Guzy brodawki Vatera
• TERAPEUTYCZNA
– Sfinkterotomia / usunięcie złogów
– Drenaż dróg żółciowych /protezy / sondy nosowo –
żółciowe
– Drenaż torbieli trzustki
– Rozszerzanie dróg żółciowych
– Przezustna cholangioskopia + elekrohyrolitotrypsja /
laser
13
Protezowanie dróg żółciowych
14
Powikłania ECPW
ostre zapalenie trzustki 1-7%
krwawienie 0,7-2%
perforacja zaotrzewnowa 0,3-0,6%
zapalenie dróg żółciowych <1%
zapalenie pęcherzyka żółciowego 0,2-0,5%
Powikłania krążeniowo-oddechowe <1%
Śmiertelność 0,2% -1,5%
15
Przeciwwskazania i czynniki
ryzyka w ECPW
BRAK WSKAZAŃ!!!
czynniki ryzyka : płeć żeńska, młody wiek, brak patologii
w innych badaniach obrazowych, dysfunkcja zwieracza
Oddiego, obecność uchyłka okołobrodawkowego,
wielokrotne próby kaniulizacji
doświadczenie wykonującego: jeśli lekarz wykonuje mniej
niż 1 ECPW/tydzień
(Freeman NEJM 1996,335)
Najważniejszym czynnikiem przyczynowym jest doświadczenie wykonującego
badanie – wartość graniczna to 100-150 ECPW rocznie
Freeman , Endoscopy 1998,30,A216-A220
16
Endosonografia - EUS
• Ocena zaawansowania (staging)
nowotworów
• Ocena zmian podśluzówkowych
i sąsiadujących ze ścianą
przewodu pokarmowego
• Biopsja zmian sąsiadujących
ze ścianą przewodu
pokarmowego
• Drenaż sąsiadujących ze ścianą
przewodu pokarmowego
zbiorników płynowych
• Ocena ryzyka nawrotu
krwawienia z GOPP (EUS
z funkcją Dopplera)
17
Metody alternatywne do
endoskopii
• Wirtualna kolonoskopia (kolo-CT)
• Kapsułka endoskopowa
18
Metody alternatywne
19
20
Diagnostyka jelita cienkiego
• Pasaż przewodu pokarmowego/enteroklyza
• Kapsułka endoskopowa
• Enteroskopia jedno- lub dwubalonowa
21
Enteroskopia dwubalonowa
22
Enteroskopia dwubalonowa
23
24
Nadzór po polipektomii (max. do 75rż)
Wyjściowy polip
Nienowotworowy
Gruczolaki
Pojedyncze cewkowe
do 1cm
z inwazyjnym rakiem
Badanie kontrolne
zbędne
kolonoskopia co 3 m-ce
przez rok
wynik
prawidłowy
nowe
polipy
(kolo co
2-3 lata
)
wznowa
leczenie
kolonoskopia po 3 latach
nowe zmiany wynik prawidłowy
leczenie
kolonoskopia po 5 latach
Pojedyncze kosmkowe, mieszane i
cewkowe mnogie
Jeżeli >5 polipów lub średnica>2cm
kolonoskopia po roku
Nadzór po polipektomii w jelicie
grubym
25
•
1-2 gruczolaki cewkowe,
<10mm i z LGD
nie wymagają nadzoru
•
Pacjenci po kolonoskopii
przesiewowej mogą (w
zależności od wieku) wymagać
kolejnego badania
profilaktycznego za 10 lat.
Nadzór po polipektomii w
jelicie grubym
26
•
3-4 gruczolaki
lub ≥ 1 gruczolak z HGD
i/lub elementem
kosmkowym,
i/lub
o wielkości ≥ 10mm < 20mm
wymaga nadzoru po 3 latach
Nadzór po polipektomii w
jelicie grubym
27
≥ 5 gruczolaków lub ≥ 1 o wielkości ≥ 20mm
wymaga nadzoru po 1 roku
(w celu wykrycia zmian synchronicznych)
28
29
30
31
32
33
34
35