Endoskopia Przewodu Pokarmowego

B. A. Ziółkowski

Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii

2

Historia endoskopii

• 1868 pierwsza endoskopia przewodu pokarmowego –

Adolf Kussmaul

• 1879 wynalezienie żarówki - Edison
• 1881 pierwsza udana endoskopia – Jan Mikulicz Radecki
• 1889 pierwszy przypadek raka żołądka rozpoznany

wziernikowaniem – Jan Mikulicz Radecki

• Lata 30-te XX wieku – gastroskop półsztywny
• 1948 możliwość pobierania wycinków
• 1958 pierwsza fiberoskopia – Hirschowitz
• 1969 pierwsze ECPW – Tokagai
• 1971 pierwsza polipektomia
• 1974 pierwsza sfinkterotomia – Classen, Kawai

Wskazania do endoskopii GOPP

• Kliniczne podejrzenie choroby organicznej GOPP

(objawy alarmowe )

– dysfagia, odynofagia
– utrzymujące się wymioty,
– ból brzucha w nocy (budzący chorego ze snu),
– niedokrwistość lub objawy krwawienia z przewodu

pokarmowego,

– niezamierzony lub nieadekwatny ubytek masy ciała

• Dodatni wynik testu na krew utajoną w stolcu (FOBT)
• Długotrwałe bóle w nadbrzuszu
• Dyspepsja u osób po 45 rż
• Dyspepsja nie odpowiadająca na próby leczenia
• Dyspepsja u osób przyjmujących NLPZ

3

Wskazania do endoskopii GOPP

• Uporczywa zgaga nie odpowiadająca na próby

leczenia

• Bóle w klatce piersiowej przy negatywnej

diagnostyce w kierunku CHNS

• Podejrzenie zespołu złego wchłaniania
• Nieprawidłowy wynik badania RTG GOPP
• Stenoza odźwiernika
• Achalazja
• Spożycie kwasów lub zasad
• Ciała obce
• Terapia endoskopowa

4

Przeciwwskazania do endoskopii

GOPP

Bezwzględne

• Brak współpracy (?)
• Brak zgody pacjenta
• CHNS w okresie niestabilności (?)
• Obostrzenie astmy

oskrzelowej/niewydolności serca (?)

• Ostry brzuch
• Perforacja przewodu pokarmowego

5

Przeciwwskazania do endoskopii

GOPP

• Względne

• Komorowe zaburzenia rytmu serca
• Skaza krwotoczna
• Tętniak aorty
• Uchyłek Zenkera

• Dyskusyjne

• Powtórna endoskopia z powodu łagodnych

schorzeń (np. gastritis, dyspepsja, niepowikłany
wrzód dwunastnicy)

6

Wskazania do kolonoskopii

• Podejrzenie nowotworu jelita grubego

• Krwawienie z DOPP
• Niedokrwistość
• Dodatni wynik FOBT
• Zaburzenia rytmu wypróżnień

• Poszukiwanie źródła krwawienia
• Diagnostyka i ustalenie zakresu NCHZJ
• Zmiany w RTG
• Nadzór i skrining endoskopowy
• Terapia endoskopowa (polipy, guzy, krwawienia)

7

Przeciwwskazania do kolonoskopii

Bezwzględne

• Brak współpracy (?)
• Brak zgody pacjenta
• CHNS w okresie niestabilności
• Obostrzenie astmy oskrzelowej/niewydolności serca
• Ostry brzuch
• Perforacja przewodu pokarmowego

• Względne

• Komorowe zaburzenia rytmu serca
• Skaza krwotoczna
• Tętniak aorty

• Dyskusyjne

• Powtórna endoskopia z powodu łagodnych schorzeń

(np. przebyta polipektomia drobnego polipa przed rokiem)

8

Kolonoskopia możliwości i słabości metody

9

Powikłania endoskopii

• Powikłania znieczulenia (najczęściej!)

– Spadek saturacji <90%
– Zaburzenia rytmu serca
– Niewydolność wieńcowa
– Zarzucenie treści żołądkowej do oskrzeli (zespół

Mendelsona)

– Nadmierna sedacja

• Powikłania ogólne

– Perforacja
– Krwawienie
– Infekcje
– Powikłania sercowo-naczyniowe

10

Powikłania kolonoskopii i polipektomii

• Kolonoskopia

– Perforacje

0,1%

– Krwotok

0,06%

– Zgon

0,0015%

• Polipektomia

– Perforacje

0,3%

– Krwotok

1,5%

– Zespół po polipektomii (gorączka, ból brzucha,

↑WBC)

11

ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia

wsteczna (ang. ERCP)

12

ECPW

• DIAGNOSTYCZNA rzadko ! /ALTERNATYWA MRCP ! i EUS /

– P.Z.T
– Żółtaczka mechaniczna
– Guzy brodawki Vatera

• TERAPEUTYCZNA

– Sfinkterotomia / usunięcie złogów
– Drenaż dróg żółciowych /protezy / sondy nosowo –

żółciowe

– Drenaż torbieli trzustki
– Rozszerzanie dróg żółciowych
– Przezustna cholangioskopia + elekrohyrolitotrypsja /

laser

13

Protezowanie dróg żółciowych

14

Powikłania ECPW



ostre zapalenie trzustki 1-7%



krwawienie 0,7-2%



perforacja zaotrzewnowa 0,3-0,6%



zapalenie dróg żółciowych <1%



zapalenie pęcherzyka żółciowego 0,2-0,5%



Powikłania krążeniowo-oddechowe <1%



Śmiertelność 0,2% -1,5%

15

Przeciwwskazania i czynniki

ryzyka w ECPW



BRAK WSKAZAŃ!!!



czynniki ryzyka : płeć żeńska, młody wiek, brak patologii
w innych badaniach obrazowych, dysfunkcja zwieracza
Oddiego, obecność uchyłka okołobrodawkowego,
wielokrotne próby kaniulizacji



doświadczenie wykonującego: jeśli lekarz wykonuje mniej
niż 1 ECPW/tydzień

(Freeman NEJM 1996,335)

Najważniejszym czynnikiem przyczynowym jest doświadczenie wykonującego
badanie – wartość graniczna to 100-150 ECPW rocznie

Freeman , Endoscopy 1998,30,A216-A220

16

Endosonografia - EUS

• Ocena zaawansowania (staging)

nowotworów

• Ocena zmian podśluzówkowych

i sąsiadujących ze ścianą
przewodu pokarmowego

• Biopsja zmian sąsiadujących

ze ścianą przewodu
pokarmowego

• Drenaż sąsiadujących ze ścianą

przewodu pokarmowego
zbiorników płynowych

• Ocena ryzyka nawrotu

krwawienia z GOPP (EUS
z funkcją Dopplera)

17

Metody alternatywne do

endoskopii

• Wirtualna kolonoskopia (kolo-CT)
• Kapsułka endoskopowa

18

Metody alternatywne

19

20

Diagnostyka jelita cienkiego

• Pasaż przewodu pokarmowego/enteroklyza
• Kapsułka endoskopowa
• Enteroskopia jedno- lub dwubalonowa

21

Enteroskopia dwubalonowa

22

Enteroskopia dwubalonowa

23

24

Nadzór po polipektomii (max. do 75rż)

Wyjściowy polip

Nienowotworowy

Gruczolaki

Pojedyncze cewkowe

do 1cm

z inwazyjnym rakiem

Badanie kontrolne

zbędne

kolonoskopia co 3 m-ce

przez rok

wynik

prawidłowy

nowe

polipy

(kolo co

2-3 lata

)

wznowa

leczenie

kolonoskopia po 3 latach

nowe zmiany wynik prawidłowy

leczenie

kolonoskopia po 5 latach

Pojedyncze kosmkowe, mieszane i

cewkowe mnogie

Jeżeli >5 polipów lub średnica>2cm

kolonoskopia po roku

Nadzór po polipektomii w jelicie

grubym

25

•

1-2 gruczolaki cewkowe,

<10mm i z LGD
nie wymagają nadzoru

•

Pacjenci po kolonoskopii

przesiewowej mogą (w
zależności od wieku) wymagać
kolejnego badania
profilaktycznego za 10 lat.

Nadzór po polipektomii w

jelicie grubym

26

•

3-4 gruczolaki
lub ≥ 1 gruczolak z HGD
i/lub elementem
kosmkowym,
i/lub
o wielkości ≥ 10mm < 20mm

wymaga nadzoru po 3 latach

Nadzór po polipektomii w

jelicie grubym

27

≥ 5 gruczolaków lub ≥ 1 o wielkości ≥ 20mm
wymaga nadzoru po 1 roku
(w celu wykrycia zmian synchronicznych)

28

29

30

31

32

33

34

35