OCR Document

mgr Jolanta Sadek

BADANIE WEWNĘTRZNE PRZEZ POCHWĘ

EXAMINATIO PER VAGINAM

Wskazania: na badaniu wewnętrznym opiera się diagnostyka położnicza,

-  ocena sytuacji położniczej,
-  zawsze przy zaburzeniach ASP (FHR),
-  przed każdym zabiegiem położniczym i operacyjnym.

Przeciwwskazania: krwawienie z dróg rodnych, (położenie poprzeczne - względne).
Niebezpieczeństwo: wprowadzenie zakażenia.

A. Badanie musi odbywać się w warunkach aseptycznych

Pierwsze badanie na sali zabiegowej, na fotelu ginekologicznym, następne w trakcie porodu
na łóżku porodowym.

Przygotowanie:

a). przygotowanie zestawu, sali:

-  zestaw (sterylny): wzierniki dwułyżkowe, amnioskop, pęsety, gaziki, rękawiczki;
-  lampa bezcieniowa, źródło zimnego światła
-  dzbanek z ciepłą wodą + KMnO

lub mydło antyseptyczne

- basen
- KTG / słuchawka położnicza.

b). przygotowanie rodzącej:

-  przygotowanie psychiczne, (wyjaśnić cel i przebieg badania, ułożenie)
-  opróżnienie pęcherza moczowego,
-  dokładne umycie sromu i krocza,

c) przygotowanie badającego: higieniczne mycie rąk, sterylne rękawiczki,

Badanie rozpoczyna się zawsze w przerwie międzyskurczowej i kontynuuje aż do wystąpienia
skurczu.
Po badaniu wysłuchać ASP.

B. Plan badania.
I. * Oglądanie sromu, krocza, przedsionka pochwy: żylaki, blizny np. po nacięciu krocza.

* Założenie wzierników:

-  długość i szerokość pochwy
-  część pochwowa szyjki - ocena wzrokowa
-  błony płodowe,
-  sączenie płynu,
-  ew. krwawienie

II. Wprowadzenie dwóch palców (wskazujący i środkowy) do pochwy:

Ocena szerokości i długości pochwy.

Ocena części pochwowej szyjki macicy:
a). ocena położenia szyjki w stosunku do osi miednicy:

-  skierowana do kości krzyżowej,
-  w pozycji pośrodkowej,
-  w pozycji środkowej (w osi kanału rodnego)

b). ocena spoistości szyjki:

-  zbita (twarda),
-  średnio rozpulchniona (średnia),
-  rozpulchniona (miękka),

c). ocena długości szyjki:

-  utrzymana (zachowana) 2,5-3 cm,
-  skrócona l cm,
-  zanikła (całkowicie zgładzona ),

d). rozwarcie wyjścia zewnętrznego i jakość brzegów

-  grubość (cienkie - grube),
-  podatność (podatne - niepodatne),
-  rozwarcie:

o   ujście zamknięte,
o   drożne dla opuszki,
o   l palec - 2cm, 2 palce - 4cm, 5 palców – l0 cm (nie wyczuwa się brzegów)

Ocena błon płodowych (łatwiej badać w skurczu):

- zachowane, napięte na główce,
- pęknięte, sączy się płyn owodniowy - kolor

Ocena części przodującej:

a). co jest częścią przodującą:

-  główka,
-  pośladki,
-  rączka,
-  bark,
-  stópki,

jeśli wraz z główka przoduje rączka lub pępowina część poprzedzająca,

b). gdzie znajduje się część przodująca, (w stosunku do płaszczyzn miednicy) i stosunek

punktu prowadzącego do linii międzykolcowej

c). jakie jest ustawienie i ułożenie części przodującej:



główka:

szwy: który szew badamy; w jakim wymiarze; synklitycznie, asynklitycznie

ciemiączka: które ciemiączko, stosunek do spojenia łonowego, kości
krzyżowej, ścian bocznych miednicy,

punkt prowadzący: co jest punktem prowadzącym, stosunek do linii
międzykolcowej,

ustalenie się główki w przestrzeniach kanału rodnego

Główka nieustalona - płaszczyzna miarodajna nie przeszła wchodu miednicy
(kresy granicznej). Trudno dojść do główki - balotuje lub jest przyparta na
wysokości -3/-2/-1 w stosunku do linii międzykolcowej. Szew strzałkowy przebiega
w wymiarze poprzecznym lub nieco skośnie. Można swobodnie dojść do
promontorium i górnego brzegu spojenia łonowego.
Główka ustalona w płaszczyźnie wchodu - płaszczyzna miarodajna znajduje się
na wysokości linii granicznej lub ją przekroczyła. Punkt prowadzący osiąga linię
międzykolcową = O. Szew strzałkowy przebiega w wymiarze poprzecznym,
ciemiączko tylne w zależności od ustawienia po stronie P lub L, obniżone w

stosunku do ciemiączka przedniego. Do promontorium się nie dochodzi.
Główka ustalona w próżni - punkt prowadzący +2, szew strzałkowy przebiega
skośnie: w wymiarze skośnym I lub II; ciemiączko tylne bliżej spojenia łonowego,
kolce kulszowe prawie niedostępne.
Główka ustalona w cieśni (na dnie miednicy) - całe zagłębienie krzyżowo-
biodrowe zajęte jest przez główkę, szew strzałkowy w wymiarze prostym,
ciemiączko tylne pod spojeniem łonowym. Wybadanie kolców kulszowych jest
niemożliwe.

Główka ustalona w płaszczyźnie wychodu - w czasie skurczu widoczny jest
odcinek potylicy, szew strzałkowy w wymiarze prostym, ciemiączko tylne pod
spojeniem łonowym.

adaptacja kości czaszki,

różnicowanie ułożenia twarzyczkowego z pośladkowym,

przedgłowie
PRZEDGŁOWIE CAPUT SUCCEDANEUM obrzęk punktu prowadzącego
wskutek nagromadzenia przesięku w obrębie tkanek miękkich, między czepcem
ścięgnistym a okostną = obrzęk nadokostnowy.
Tworzy się zawsze w tym miejscu części przodującej, która znajduje się
bardziej ku przodowi i nieco głębiej w kanale rodnym. W ułożeniu
potylicowym przednim:
Ustawienie I - okolica ciemiączka tylnego i prawej kości ciemieniowej (lewa
kość ciemieniowa wchodzi pod prawą). Ustawienie II - okolica ciemiączka
tylnego
i lewej kości ciemieniowej.
Wielkość przedgłowia zależy od czasu trwania porodu oraz siły i czasu trwania
skurczów (długi poród i słabe skurcze = krótki i silne skurcze).
Duże przedgłowie - zagrożenie życia płodu (długi poród, silne skurcze).



miednica:

ułożenie,

grzebień krzyżowy pośrodkowy,

kość guziczna,

guzy kulszowe,

krętarze,

odbyt,

różnicowanie stopki z rączką,



położenie poprzeczne:

odmiana ustawienia: nóżki, rączki, grzbiet, brzuszek.

d). tendencja do zwrotu, tzn. w który wymiar skośny miednicy zwraca się szew

strzałkowy (najlepiej badać w czasie skurczu),

Ocena podatności mięśni dna miednicy.

Ocena kanału rodnego: kształt, wymiary:

a). promontorium - czy dochodzi się do promontorium, wystawanie wzgórka

b). pomiar sprzężnej przekątnej...
c). kość krzyżowa: kształt (krzywizna), długość, szerokość
d). kość guziczna - wystawanie, ruchomość
e). kolce kulszowe - łatwo czy trudno dostępne, wystające, ostre, słabo zaznaczone,
f). wymiar skośny tylny cieśni,
g). łuk łonowy i kąt podłonowy: łagodny, ostry, zaokrąglony,

7.  Ocena treści na placach (śluz, krew, smółka)
8.  ASP.
9.  Udokumentowanie i analiza badania:

a). postęp porodu,
b). czy poród jest możliwy drogami i siłami natury,
c). kiedy należy spodziewać się zakończenia porodu
d). czy matce i dziecku nie zagraża niebezpieczeństwo.

W celu określenia zmian zachodzących w części pochwowej podczas ciąży i w trakcie
porodu używanych jest kilka skal
1. Skala dojrzałości szyjki macicy wg Bishopa, w której ocenia się pięć cech szyjki macicy

w punktach od 0 do 3.

Parametry / punkty

Rozwarcie (cm)

1 - 2

3 - 4

5 - 6

Skrócenie (%)

0 - 30

40 - 50

60 - 70

Pozycja punktu prowadzącego w
stosunku do linii międzykolcowej (cm)

-3

-2

-1 - 0

+1 - +2

Konsystencja

twarda

średnia

miękka

Stosunek do osi pochwy

od tyłu

w osi

do przodu

Stosunek
punktu
prowadzą-
cego do
linii
między-
kolcowej

Część pochwową uznaje się za dojrzałą do porodu, gdy jest rozwarta na palec, skrócona,
miękka i znajduje się w osi kanału rodnego lub ku przodowi = co najmniej 6 pkt. wg skali
Bishopa.
W ocenie skali dojrzałości należy wziąć pod uwagę pewne różnice w długości i szerokości
kanału szyjki dla ciąż pojedynczych i mnogich, dla pierwiastki i wieloródki.

2. Skala Nixona

Szyjka miękka, zgładzona z kanałem przepuszczającym palec

Szyjka utrzymana, miękka i długa, kanał przepuszcza palec

Szyjka utrzymana, twarda i długa, ujście zewnętrzne nie przepuszcza palca

Szyjka twarda i krótka, ujście zewnętrzne przepuszcza palec, ujście wewnętrzne
zamknięte

Wady w budowie szyjki

Szyjka skierowana ku kości krzyżowej (workowatość przednia)

Tylko szyjki typu A i B są dojrzałe do porodu

3. Skala Salinga

Parametry

Punkty

Długość szyjki

2 cm (utrzymana lub nieco skrócona)

1 cm (znacznie skrócona)

1,5

0 cm (zanikła)

Konsystencja części pochwowej

Twarda

Średnio twarda

1,5

Miękka

Ustawienie części pochwowej

Skierowana ku tyłowi

Skierowana miernie ku tyłowi

Ustawiona w osi kanału rodnego

Ujście szyjki macicy

Zamknięte

Rozwarte na 1 cm

Rozwarte na 2 cm

Rozwarte na 3 cm

Punkt prowadzący

2 cm powyżej linii międzykolcowej

1 cm powyżej lub na wysokości linii
międzykolcowej

2 cm poniżej linii międzykolcowej

Szyjka jest przygotowana do porodu gdy suma punktów wynosi 7.

AMNIOSKOPIA (A)

Jest to badanie diagnostyczne wykonywane u pacjentek w pierwszym okresie porodu i w

czasie trwania ciąży (po 37 tygodniu ciąży).
Badanie polega na oglądaniu dolnego bieguna błon płodowych – ocena zabarwienia i ilości płynu
owodniowego oraz stanu błon płodowych, za pomocą amnioskopu (rurki endoskopowe różnego
kalibru z oświetleniem wprowadzane przez pochwę i kanał szyjki aż do uzyskania
bezpośredniego kontaktu z błonami płodowymi).
(

Wprowadzona w 1961 roku przez Salinga

)

Cel badania:

Wczesne rozpoznanie stanu zagrożenia płodu rozwijającego się w macicy i wczesne

rozwiązanie ciąży przy zagrożeniu matki i dziecka.

Wskazania – podejrzenie zagrożenia płodu w nieprawidłowościach ciąży i porodu:

Nadciśnienie w ciąży

Stan przedrzucawkowy (gdy objawy nie ustępują pomimo leczenia)

Ciąża przeterminowana

Cukrzyca

Przewlekłe choroby nerek

Konflikt serologiczny

Podejrzenie obumarcia płodu

Krwawienie z macicy w zbliżającym się terminie porodu

Hipotrofia płodu

Obciążony wywiad położniczy

Zaburzenia FHR

Stosowana rutynowo (w niektórych ośrodkach) w pierwszym okresie porodu

A powinna poprzedzać amniotomię (aby uniknąć przerwania naczyń błądzących)

Przeciwwskazania:

Ciąża poniżej 37 tygodnia

Położenie poprzeczne lub skośne płodu

Stany zapalne pochwy i/lub szyjki macicy: np. zaczerwienienie i obrzęk pochwy, obfita
ropna wydzielina z kanału rodnego

Łożysko przodujące

Brak rozwarcia

Wykonanie:

Zestaw (jałowy) zawiera:

Gaziki

Pęsetę do gazików lub korncang (maczak)

Rurki endoskopowe (endoskopy stożkowe z obturatorem o długości 20cm i średnicy

końca dystalnego 12, 16, 18, 35mm)

Wzierniki pochwowe dwułyżkowe

Oraz należy przygotować

Źródło zimnego światła – światłowód

Lampa bezcieniowa.

Pacjentkę układamy jak do badania ginekologicznego, srom, krocze odkażamy. Przy użyciu

jałowych wzierników uwidaczniamy część pochwową, wprowadzamy amnioskop aż do ujścia
wewnętrznego– uwidacznia się dolna część jaja płodowego.

Schemat amnioskopii

Ocena płynu owodniowego

Przejrzysty, mleczny, opalizujący występuje fizjologicznie

Żółty, pomarańczowy – konflikt serologiczny

Brunatny – wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

Popłuczyn mięsnych – wewnątrzmaciczne obumarcie płodu – maceracja płodu

Zielony (od jasno zielonego do konsystencji grochówki) – wewnątrzmaciczne
niedotlenienie płodu wydalenie smółki przez płód

Zmniejszona ilość płynu lub brak często występuje w niewydolności łożyska
i zagrożeniach życia płodu, ciąży przeterminowanej

Występowanie kłaczków lub mazi płodowej w płynie owodniowym może jednoznacznie
wypowiedzieć się na temat dojrzałości płodu

Brak płynu – małowodzie, ciąża przeterminowana

Powikłania

Zakażenie

Niewielkie krwawienie z dróg rodnych

Przebicie błon płodowych (0,5 - 3,0%)

wywołanie czynności skurczowej (< 3%)

W przypadku krwawienia amnioskopię wykonujemy w pełnym pogotowiu operacyjnym

Wykonanie A dokumentujemy na partogramie, odnotowując kolor płynu owodniowego

Literatura
1.  Bień A. (red.): Opieka nad kobietą ciężarną. . PZWL, Warszawa 2009
2.  Bręborowicz G. (red): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. PZWL,

Warszawa 2002

3.  Martius G. red.: Ginekologia i położnictwo
4.  Mishell D.R : Położnictwo
5.  Pisarski T. (red): Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa

2001

6. Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 1997

Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze. PZWL, Warszawa 2009

ryc.

skyexyan.blogspot.com