„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Alicja Jędrzejczyk

Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej
322[01]Z4.01

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1

Recenzenci:
lek. med. Ewa Rusiecka
mgr Katarzyna Zarębska


Opracowanie redakcyjne:
mgr Alicja Jędrzejczyk



Konsultacja:
mgr inż. Halina Śledziona









Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[01]Z4.01
„Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej”, zawartego w modułowym programie
nauczania dla zawodu asystentka stomatologiczna.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2

SPIS TREŚCI

1.

Wprowadzenie

3

2.

Wymagania wstępne

5

3.

Cele kształcenia

6

4.

Materiał nauczania

7

4.1. Dokumentacja medyczna

7

4.1.1. Materiał nauczania

7

4.1.2. Pytania sprawdzające

21

4.1.3. Ćwiczenia

21

4.1.4. Sprawdzian postępów

24

4.2.

Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja medyczna

25

4.2.1. Materiał nauczania

25

4.2.2. Pytania sprawdzające

28

4.2.3. Ćwiczenia

28

4.2.4. Sprawdzian postępów

30

5.

Sprawdzian osiągnięć ucznia

31

6.

Literatura

36

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3

1. WPROWADZENIE

Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności

koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji
stomatologicznej.

W poradniku zamieszczono:

−

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć już ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

−

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

−

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia założonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,

−

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy już opanowałeś określone treści,

−

ć

wiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

−

sprawdzian postępów,

−

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

−

literaturę uzupełniającą.

Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Prowadzenia

dokumentacji stomatologicznej odnoszące się do Dokumentacji medycznej i Regulacji
prawnych oraz komputerowej dokumentacji medycznej. Rozdział Dokumentacja medyczna
zawiera treści dotyczące rejestracji pacjentów, dokumentacji medycznej oraz zawiera liczne
wzory druków, z jakimi można spotkać się pracy Asystentki stomatologicznej. Rozdział
Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja medyczna zawiera aspekty prawne
dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej i informacji,
a także informacje na temat dostępnych programów komputerowych do prowadzenia
dokumentacji stomatologicznej.

W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane

w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia
celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale możesz poszerzyć wiadomości
o wskazaną literaturę.

Z podrozdziałem Pytania sprawdzające możesz zapoznać się przed przystąpieniem do

poznawania treści materiału, poznając wymagania wynikające z potrzeb zawodu, a po
przyswojeniu wskazanych treści, odpowiadając na te pytania sprawdzisz stan swojej
gotowości do wykonywania ćwiczeń. Możesz także sprawdzić stan swojej wiedzy, która
będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania.

Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy.
Po wykonaniu ćwiczeń masz możliwość sprawdzenia poziomu swoich postępów

odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu
powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem:

TAK – jeżeli twoja odpowiedź na pytanie jest pozytywną,
NIE – jeżeli twoja odpowiedź na pytanie jest negatywną.
Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści

jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić.
Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej
bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu
przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłuży
się zestawem zadań testowych zawierającym różnego rodzaju ćwiczenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4

Schemat układu jednostek modułowych

322[01]Z4

Dokumentacja usług

medycznych

322[01]Z4.01

Prowadzenie dokumentacji

stomatologicznej

322[01]Z4.02

Prowadzenie dokumentacji

administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa,

−

korzystać z różnych źródeł informacji,

−

identyfikować stanowiska pracy,

−

wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp,

−

obsługiwać urządzenia techniczne,

−

obsługiwać komputer na poziomie podstawowym,

−

korzystać z wyszukiwarek internetowych,

−

planować i organizować własną pracę,

−

współpracować samodzielnie i w grupie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

wyjaśnić pojęcie dokumentacji medycznej,

−

scharakteryzować dokumentację medyczną indywidualną,

−

scharakteryzować dokumentację medyczną zbiorczą,

−

zinterpretować przepisy prawa dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej,

−

określić zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji stomatologicznej,

−

określić zasady prowadzenia indywidualnej dokumentacji stomatologicznej,

−

wykonać czynności związane z wypełnianiem indywidualnej dokumentacji pacjenta,

−

określić zasady udostępniania dokumentacji stomatologicznej,

−

posłużyć się dokumentacją medyczną różnych poradni stomatologicznych,

−

zaplanować terminy wizyt pacjentów u lekarza dentysty,

−

wypełnić kopertę poradni stomatologicznej,

−

założyć kartę choroby pacjenta poradni stomatologicznej,

−

posłużyć się programami komputerowymi podczas zakładania i prowadzenia
dokumentacji stomatologicznej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

7

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1.

Dokumentacja medyczna

4.1.1. Materiał nauczania

Rejestracja pacjenta

W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie

księgowości powierzone są asyście stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego skupia się
praktyka stomatologiczna, jest książka rejestracyjna. Wydajność praktyki zależy przede
wszystkim od umiejętności umawiania pacjentów. Aby mieć pewność, że maksymalna liczba
pacjentów otrzyma właściwe leczenie jednego dnia, konieczne jest dobre zaplanowanie, jak
wizyty będą umawiane. Istnieje optymalna liczba pacjentów, którzy mogą w pełni skorzystać
z porady stomatologicznej w określonej liczbie godzin. W tym przypadku „w pełni" oznacza
pełnię satysfakcji finansowej i zakończenie pracy z pełnym zadowoleniem pacjenta. Typ
i ilość pracy, którą należy wykonać jest różna w zależności od rodzaju praktyki /kliniki.
Lekarz stomatolog ustala strategię w tej dziedzinie, dlatego należy się z nim skonsultować.
System umawiania wizyt powinien zapewniać:

−

maksymalną liczbę pacjentów przyjętych jednego dnia,

−

przyjmowanie pacjentów o czasie,

−

ekonomiczne zagospodarowanie czasu, tak aby potrzeby pacjentów były zaspokajane,

−

racjonalne planowanie wizyt tak, aby uniknąć pośpiechu, zminimalizować stres
i napięcie,

−

nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia,

−

konieczne przerwy w pracy (np. przerwa obiadowa) i ich przestrzeganie,

−

unikanie nieproduktywnego czasu pracy.
Należy dążyć do prowadzenia zapisów w ten sposób, aby lekarz stomatolog był cały czas

zajęty, pacjenci zadowoleni z wizyt, a personel pomocniczy zdolny do efektywnego
wypełniania swoich obowiązków.

Są różne rodzaje książek zapisowych. Najpopularniejsze są książki w formie notesu

w twardej oprawie, które można wypełniać z dużym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne.
Książki z luźnymi kartkami pokazują po otwarciu cały tydzień pracy. Wiele praktyk
prywatnych/klinik używa komputerowych systemów planowania i wówczas konieczne jest
specjalne szkolenie. Najkorzystniejsze jest prowadzenie zapisów tylko przez jedną osobę.
Jeśli więcej osób jest w to zaangażowanych, istnieje konieczność identyfikacji personalnej
osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądź zamieszania.

Ważne jest by znać rodzaj planowanego leczenia i czas jego trwania, by logicznie

zaplanować wizytę. Długie wizyty są bardziej „owocne” niż krótkie. Jeśli lekarz ma czas
wolny w ciągu dnia, należy spróbować umówić pacjenta na ten termin. Pacjenci korzystający
z wielokrotnych wizyt powinni otrzymać ich kompletny rozkład, a następna wizyta powinna
być zaplanowana podczas bieżącej.

Każde trudne leczenie najlepiej planować w godzinach porannych, kiedy zarówno lekarz,

jak i pacjent są wypoczęci. Wizyty protetyczne najdogodniej planować wczesnym
popołudniem. Wybieranie odcieni protez i tym podobne czynności najlepiej wykonuje się
w środku dnia. Małe dzieci (9 lat i mniej) są bardziej podatne na leczenie przed godziną
10:30. Jeśli w rodzinie jest więcej dzieci, rodzice wolą przyprowadzić je razem lub tego
samego dnia, gdy sami mają wyznaczoną wizytę. To uchroni ich od konieczności
wielokrotnych wizyt. Rutynowe wizyty wielokrotne powinny odbywać się tylko
w specjalnych okolicznościach wyznaczonych specyficznymi wymogami leczenia, np.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

8

leczenie kanałowe, korona i most, u pacjentów w starszym wieku, z niepełnosprawnością lub
pacjentów dojeżdżających z daleka. Należy odnotować, ile dni wymagają prace laboratoryjne
między wizytami. Jeśli to możliwe należy planować serie wizyt tego samego dnia tygodnia
i o tej samej godzinie. To ułatwia ich zapamiętywanie. Realizowanie wizyt w wyznaczonym
czasie jest bardzo ważne. Pacjenci źle znoszą oczekiwanie, zwłaszcza jeśli spóźnienie jest
stałą cechą danego gabinetu.

Nowi pacjenci powinni przybyć kilka minut wcześniej przed planowaną wizytą celem

wypełnienia dokumentacji medycznej. Niektóre gabinety wysyłają formularze do domu
pacjentów. Jednakże każda forma wypełnienia dokumentacji powinna być sprawdzona pod
względem kompletności przed oddaniem. Powszechnie praktykowane jest także wysyłanie
pakietów informacyjnych do nowych pacjentów, które zawierają dane o miejscach
parkingowych, godzinach pracy, numerach alarmowych, sposobach płacenia i informacje
o usługach oferowanych przez lekarza [2]

Dokumentacja medyczna

Zgodnie z definicją określoną w rozporządzeniu, dokumentacją medyczną są zbiory

dokumentów medycznych zawierające dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia
pacjentów oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładach opieki zdrowotnej.
Dokumentem medycznym jest natomiast każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji
zawierającej, co najmniej oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
oznaczenie zakładu ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której został sporządzony
dokument, dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń, datę
sporządzenia. Z konstrukcji powołanego przepisu wynika, iż dany dokument będzie mógł być
uznany za medyczny wyłącznie wówczas, gdy zawierać będzie wszystkie cztery grupy
elementów, a pominięcie chociażby daty jego sporządzenia oznacza, iż mamy do czynienia
z dokumentem innego rodzaju. Na uwagę zasługuje fakt, iż zakwestionowanie określonego
dokumentu jako medycznego nie oznacza, iż dane w nim zawarte nie korzystają z ochrony.
W myśl art. 6 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych za dane osobowe uważa się
wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowania lub możliwej do zidentyfikowania osoby
fizycznej. W tej sytuacji jakiekolwiek przetwarzanie nawet wadliwie sporządzonego
dokumentu medycznego może być zakwalifikowane jako naruszenie przepisów o ochronie
danych osobowych [1, 2, 3, 4]

W zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia stomatologiczne,

obowiązuje dokumentacja medyczna oznaczona symbolem Mz/St, nr, np. Mz/St – 1.1 a.
Dokumentację z taką sygnaturą określamy jako formalną. Do kategorii dokumentacji
formalnej należy zaliczyć dokumentację z inną sygnaturą, której prowadzenie w poradniach
stomatologicznych jest nieodzowne, np. Mz/Hsz, Mz/Og, L-4. Dokumentację oznaczoną
powyższymi symbolami można również nazwać podstawową. Niezależnie od urzędowych
formularzy, dokumentacji formalnej, kierownicy zakładów opieki zdrowotnej, w tym również
stomatologicznej, mogą sporządzać i prowadzić dokumentację opracowaną na użytek
określonego zakładu opieki zdrowotnej. Delegację do prowadzenia dokumentacji medycznej
na potrzeby określonego zakładu opieki zdrowotnej podaje Rozdział 7. par. 56
Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grudnia 1992 roku. Zapis
tego paragrafu brzmi: „Kierownicy zakładów w drodze przepisów regulaminowych mogą
określić bardziej szczegółowo sposób sporządzania i prowadzenia rodzajów dokumentacji
medycznej przewidzianej w Rozporządzeniu oraz wprowadzić obowiązek sporządzania
i prowadzenia dodatkowo innych rodzajów dokumentacji medycznej".

Zasady prowadzenia takiej i innej dokumentacji określają instrukcje, zarządzenia,

wytyczne organu wprowadzającego tą dokumentację, np. kierownik zakładu, inspektor

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

9

placówki sanitarno-epidemiologicznej, Główny Urząd Statystyczny, urząd skarbowy. Inna
dokumentacja medyczna może być wprowadzona i prowadzona na użytek wewnętrzny
i zewnętrzny w sposób nie naruszający istniejącego porządku prawnego określonego
dotychczasowymi uregulowaniami ustawowymi. Za prawidłowe sporządzanie i prowadzenie
dokumentacji

medycznej

ustawową

odpowiedzialność

ponosi

lekarz.

Jest

to

odpowiedzialność formalno-organizacyjna, merytoryczna i prawna. Jednakże praktyka
medyczna,

systemy

organizacji

pracy,

w

tym

pracy

ergonomicznej

zespołu

stomatologicznego, sprawiają, iż dokumentację medyczną stomatologiczną sporządza
i w dużej mierze prowadzi średni, kwalifikowany personel stomatologiczny – higienistka
stomatologiczna lub asystentka stomatologiczna.

Generalną zasadą w prowadzeniu stomatologicznej dokumentacji medycznej, ze względu

na jej rangę prawną, powinien być bezpośredni nadzór lekarza nad prawidłowym, formalnym
i merytorycznym przebiegiem pracy średniego personelu stomatologicznego w prowadzeniu
tej dokumentacji. Sporządzając i prowadząc dokumentację medyczną należy mieć na uwadze
jej funkcje wewnętrzne i zewnętrzne, jakie spełnia w praktyce medycznej, w naszym
przypadku – stomatologicznej.

Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej [1]:

1)

profilaktyczno-lecznicze,

2)

epidemiologiczne,

3)

konsultacyjne,

4)

informacyjne,

5)

integrujące (różne dyscypliny i specjalności medyczne),

6)

archiwalne,

7)

organizacyjno-porządkowe,

8)

planistyczno-prognostyczne,

9)

naukowe,

10)

sprawozdawczo-statystyczne (GUS),

11)

prawne (odpowiedzialność zawodowa),

12)

orzecznicze (ubezpieczeniowe, inwalidzkie),

13)

finansowe (jako koszty świadczenia, leki).

Rodzaje dokumentacji medycznej [1]:

1)

ewidencyjna,

2)

lecznicza – ogólna i specjalistyczna,

3)

profilaktyczna,

4)

sprawozdawcza,

5)

informacyjna,

6)

konsultacyjna,

7)

zabiegowa,

8)

orzecznicza,

9)

materiałowo-lekowa,

10)

finansowa,

11)

inna (pomocnicza, nieformalna).

Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej

Zasady ogólne:

1.

Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami,
instrukcjami i wytycznymi.

2.

Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

10

a)

posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk
komputerowy,

b)

stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie
jest przyjęte,

c)

unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to należy dokonać skreślenia
błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę
zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,

d)

przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,

e)

stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.

3.

Aktualność prowadzonej dokumentacji wyrażająca się:
a)

zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,

b)

zgodnością

treści

zapisanych

w

różnych

dokumentach

(indywidualnych

i zbiorczych),

c)

aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).

4.

Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia
w dowolnym okresie i zakresie.

5.

Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym
etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich
skompletowania.

6.

Bieżące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.

7.

Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności,
z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.

Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej

Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać:

1.

Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci,
określające:
a)

nazwę zakładu,

b)

siedzibę zakładu (adres),

c)

numer wpisu do rejestru,

d)

numer identyfikacyjny statystyczny – REGON (Rejestr Gospodarki Narodowej).

2.

Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy:
a)

nazwisko i imię (imiona),

b)

datę urodzenia,

c)

płeć,

d)

adres (zgodny z wpisem w dowodzie tożsamości), uaktualniany,

e)

numer – PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności),

f)

numer książeczki ubezpieczeniowej (lub innego dokumentu uprawniającego do
ś

wiadczeń zdrowotnych; dotyczy zakładów publicznej opieki zdrowotnej – np.

książeczka RUM - Rejestr Usług Medycznych).

3.

Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń, określające:
a)

nazwisko i imię,

b)

numer rejestru uprawnień zawodowych, np. lekarzom nadawany w Izbach
Lekarskich,

c)

własnoręczny podpis (czytelny).

4.

Informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń oraz inne dane określone
w odrębnych przepisach, np. epidemiologicznych.

Informacje medyczne niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia badań lub konsultacji
oraz mające wpływ na postępowanie profilaktyczne, lecznicze, np. grupa krwi, choroby
przewlekłe – cukrzyca, epilepsja, nadciśnienie tętnicze, przebyte choroby zakaźne (WZW
czyli Wirusowe Zapalenie Wątroby), alergie lekowe [1]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

11

Dokumentację dzielimy na:
1.

Dokumentację medyczną indywidualną, odnoszącą się do oznaczonych osób
korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

2.

Dokumentację medyczną zbiorczą, odnoszącą się do ogółu osób korzystających ze
ś

wiadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób [1]

Dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie

znormalizowanych formularzy lub druków bądź innych zapisów odnoszących się do
oznaczonych osób.

Dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg,

rejestrów lub kartotek.

Dokumentację medyczną indywidualną dzieli się na:
1)

wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu opieki zdrowotnej, np. karta choroby,
historia choroby,

2)

zewnętrzną – sporządzaną dla potrzeb pacjentów i na zewnętrzny użytek zakładu opieki
zdrowotnej (poradni), np. skierowania, opinie, orzeczenia lekarskie, zlecenia, recepty,
karty informacyjne, itp. [1]

Indywidualną dokumentację medyczną stanowią zbiory dokumentów medycznych,

zawierające dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych
ś

wiadczeń zdrowotnych. Jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów, każdego z nich,

korzystających ze świadczeń zdrowotnych, na formularzach lub drukach, lub
w uzasadnionych przypadkach w innej formie pisemnej. Dokumentacja może być również
sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji, pod warunkiem zachowania
i przestrzegania zasad takich samych jak dla dokumentacji w formie tradycyjnej.
Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej lekarz ją prowadzący włącza dokumenty medyczne
przedstawione przez pacjenta lub odnotowuje zawarte w nich informacje, istotne dla procesu
diagnostycznego i/lub leczniczego. Można także sporządzić i załączyć kopie tych dokumentów.
Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

Każdy dokument będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta,

oraz osobę, która sporządzała ten dokument. Musi zawierać datę jego sporządzenia.
Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana u lekarza, który ją sporządził.

W publicznych zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia

stomatologiczne, stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną symbolem Mz/St.
Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej, gdzie:
Mz/St-1

Karta choroby poradni stomatologicznej

Mz/St-1a

Wkładka do karty chorobowej poradni stomatologicznej

Mz/St-4

Zlecenie do poradni stomatologicznej

Mz/St-7

Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej, poradni chirurgii
szczękowej

Mz/St-10

Karta ortodontyczna

Mz/St-10a

Wkładka do karty ortodontycznej

Mz/St-14

Rozliczenie technika dentystycznego

Mz/St-18

Dzienna ewidencja przyjęć w poradni stomatologicznej

Mz/St-25

Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej

Mz/St-2

Rejestr pacjentów leczonych protetycznie

Mz/St-4

Zlecenie do poradni stomatologicznej – laboratorium.

Mz/St-25

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta poradni stomatologicznej

Mz/St-26

Koperta stomatologiczna

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12

Przykłady druków używanych w poradniach stomatologicznych.

Rys. 1a. Karta choroby dla poradni stomatologicznej [5]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

13

Rys. 1b. Wkładka do karty choroby dla poradni stomatologicznej [5]

Rys. 2a. Karta stomatologiczna [5]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

14

Rys. 2b. Badanie stomatologiczne w karcie stomatologicznej [5]

Rys. 3. Koperta Poradni stomatologicznej [7]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

15

Rys. 4a. Karta ortodontyczna [7]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

16

Rys. 4b. Karta ortodontyczna [7]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

17

Rys. 4c. Karta ortodontyczna [7]

Do kategorii dokumentacji formalnej należy również zaliczyć dokumentację z inną

sygnaturą, której prowadzenie w poradniach stomatologicznych jest nieodzowne, np. karty
i wkładki do karty choroby w poradni ogólnej (Mz/Og.)

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

18

Dokumentacja medyczna zbiorcza

W treści dokumentacji zbiorczej muszą być zawarte:

1)

numer kolejny wpisu,

2)

data wpisu,

3)

identyfikatory pacjenta (imię i nazwisko, adres, klasa, wydział),

4)

zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym:
rozpoznanie, czynności lecznicze, zlecenia i zalecenia lekarskie (badania, recepty),

5)

podpis osoby udzielającej świadczenia (lekarz, higienistka stomatologiczna).

Na przykładzie formularza poradni stomatologicznej – karty choroby poradni

stomatologicznej: druku Mz/St-1 – możemy prześledzić zasady prowadzenia tego
podstawowego dokumentu medycznego w stomatologicznej opiece zdrowotnej.

Kartę choroby poradni stomatologicznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz

pierwszy osobie dotychczas nie zarejestrowanej w danej poradni. Dokument ten, prawidłowo
prowadzony, powinien zawierać informacje obejmujące:
1)

identyfikatory poradni (patrz zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji),

2)

identyfikatory pacjenta (jw.),

3)

istotne problemy medyczne (patrz pkt 5),

4)

porady ambulatoryjne.
W części dotyczącej porad ambulatoryjnych i zabiegów leczniczych zapisuje się

w formularzu:
1)

zwięzłe dane z badania podmiotowego (wywiadu),

2)

skrócony opis badania przedmiotowego (klinicznego),

3)

rozpoznanie (ewentualnie z numerem statystycznym choroby),

4)

informacje o wykonanych lub zleconych do wykonania zabiegach,

5)

informacje o zleconych w leczeniu lekach, np. recepty,

6)

wyniki z badań konsultacyjnych (jeżeli takie były zlecone),

7)

inne adnotacje dotyczące przebiegu leczenia i stanu pacjenta, np. stan higieny narządu
ż

ucia,

8)

sytuacje nagłe w przebiegu leczenia, np. omdlenie, wstrząs uczuleniowy, krwotok.
Każda informacja i wpis dokonany podczas kolejnej wizyty powinny być potwierdzone

podpisem autora. [1, 4]

Niestandardowa dokumentacja stomatologiczna

Pozwala na opracowywanie nowych, oryginalnych wzorów dokumentów medycznych.

Przykładem takiej dokumentacji może być – Stomatologiczna historia choroby pacjenta
klinicznej poradni stomatologii zachowawczej i chorób przyzębia oraz stomatologii wieku
rozwojowego [1].

Zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych różnych specjalności

1.

Dokumentacja poradni ogólnostomatologicznej:
a)

Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 lub Mz/Og-5 (rejestracja
ewidencyjna).

b)

Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1.

c)

Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1 a.

d)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni stomatologicznej – Mz/St-18.

e)

Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów – Książka przyjęć pacjentów, dla
wszystkich typów poradni stomatologicznych.

f)

Formularze i druki pomocnicze.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

19

2.

Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej:
a)

Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 wraz z Kartą choroby poradni
stomatologicznej i wkładką.

b)

Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów,

c)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów – Mz/St-18.

d)

Zawiadomienie dla rodziców o stanie jamy ustnej i uzębienia dziecka – Mz/St-17.

e)

Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-19.

f)

Karta fluoryzacji zębów – Mz/St-15.

g)

Lista dzieci z lakowanymi i nielakowanymi zębami, klasa I.

h)

Dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych.

i)

Spisy zbiorcze – klasowe, wiekowe,

j)

Formularze i druki pomocnicze.

Należy pamiętać o obowiązku corocznego odnawiania i uzupełniania dokumentacji.

3.

Dokumentacja poradni ortodontycznej:
a)

Karta ortodontyczna z wkładką – Mz/StlO i 10 a.

b)

Ewidencja przebiegu leczenia pacjentów ortodontycznych.

c)

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni ortodontycznej – Mz/St-25.

d)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów ortodontycznych.

e)

Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni ortodontycznej.

f)

Zlecenie – Wniosek do pracowni ortodontycznej (protetycznej) – Mz/St-4.

g)

Dzienna ewidencja prac technika ortodontycznego – Mz/St-21.

h)

Koperta poradni – Mz/St-26.

i)

Dokumentacja pomocnicza.

4.

Dokumentacja poradni protetyki stomatologicznej i pracowni protetycznej:
a)

Ewidencja dzienna pacjentów (bez sygnatury).

b)

Zlecenie do poradni stomatologicznej – Mz/St-4.

c)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni protetyki
stomatologicznej: Mz/St-18 Sc.

d)

Rejestr pacjentów leczonych protetycznie – Mz/St-2.

e)

Dzienna

ewidencja

prac

technicznych

wykonanych

w

pracowniach

stomatologicznych – Mz/St-21.

f)

Dziennik prac technika dentystycznego – Mz/St-14.

g)

Skorowidz pacjentów pracowni protetycznej.

h)

Dokumentacja nieformalna.

i)

Druki i formularze pomocnicze.

5.

Dokumentacja poradni chirurgii stomatologicznej.
a)

Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-7.

b)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni chirurgii stomatologiczno-
szczękowej – Mz/St-18a.

c)

Ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej.

d)

Książka operacyjna – Mz/Szp-38.

e)

Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej.

f)

Dokumentacja pomocnicza:

-Karta informacyjna,
-Diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby,
-Karta znieczulenia ambulatoryjnego.

6.

Dokumentacja poradni stomatologii dziecięcej:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20

a)

Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1.

b)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni stomatologii
dziecięcej – Mz/St-18Sb.

c)

Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów.

d)

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni stomatologicznej wieku
rozwojowego – Mz/St-25.

e)

Dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla szkolnych poradni stomatologicznych,
np. karta fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania.

f)

Wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.

7.

Dokumentacja sprawozdawcza.
Należy do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki zdrowotnej stomatologicznej

i stanowi statystyczne opracowanie danych i informacji medycznych związanych
z udzielanymi świadczeniami. Dokumentacja sprawozdawcza poradni stomatologicznych
odnosi się do świadczeń realizowanych w opiece stomatologicznej [7].

Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako:

a)

bieżącą (wewnętrzną) dzienną ewidencję pacjentów – Mz/St-18,

b)

miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20,

c)

roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2,
Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna),

d)

roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej - Mz/Hsz-3 a oparte na dokumentacji
bieżącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19), karta fluoryzacji
zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem i lakierowaniem zębów stałych,

e)

roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6,

f)

roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – Załącznik Nr 8,

g)

roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – Załącznik Nr 8.
W każdym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację

pomocniczą, którą można nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna,
tworzona jednorazowo dla pacjenta lub niezbędna w procesie postępowania leczniczego.
Dokumentacja pomocnicza nie ma urzędowej sygnatury, jest sporządzana na formularzach
standardowych lub redagowana odręcznie, niejako autorsko.

Najczęściej sporządzane dokumenty zewnętrzne w praktyce stomatologicznej to:

1)

orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie,

2)

skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg,

3)

karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.
Dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądź w celu

usprawnienia funkcjonowania poradni.

Do tej grupy dokumentów zaliczyć można:

1)

zeszyt

pracy

lampy

UV

biosterylizacyjnej

(na

potrzeby

stacji

sanitarno-

epidemiologicznych),

2)

zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw),

3)

receptariusze,

4)

książkę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych),

5)

zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka),

6)

książkę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych,

7)

zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne),

8)

książkę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje),

9)

dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

21

4.1.2.

Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

W jaki sposób następuje rejestracja pacjenta?

2.

Z czego składa się dokumentacja medyczna?

3.

Jakie są podstawowe funkcje dokumentacji medycznej?

4.

Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej?

5.

Jakie są ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej?

6.

Jakie są szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji medycznej?

7.

Jakie są rodzaje dokumentacji?

8.

Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej zbiorczej?

9.

W jaki sposób dzielimy dokumentację medyczną indywidualną?

10.

Jakie są zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych różnych
specjalności?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wyjaśnij zasady prowadzenia szczegółowej dokumentacji medycznej na podstawie

informacji zawartych w poradniku dla ucznia. Przedstaw je w formie pisemnej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,

2)

przeanalizować odpowiedni materiał w „Poradniku dla ucznia”,

3)

sformułować notatkę,

4)

sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie z pozostałymi
kolegami/koleżankami w klasie.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt,

–

materiały do pisania.

Ćwiczenie 2

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący zasad prowadzenia szczegółowej dokumentacji

medycznej. Wymień co określają poszczególne identyfikatory.

1

Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej określają

1
2
3
4

2

Identyfikatory osoby określają

1
2
3
4
5
6

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

22

3

Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń
określają

1
2
3

4

Informacje medyczne

1
2
3

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

2)

przeczytać uważnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze.

Ćwiczenie 3

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę rodzaje i podstawowe funkcje

dokumentacji medycznej.

1

Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

2

Rodzaje dokumentacji medycznej

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

23

2)

przeczytać uważnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze.

Ćwiczenie 4

Pracując w parach uzupełnijcie wzajemnie Kartę stomatologiczną kolegi/koleżanki na

podstawie danych otrzymanych w wywiadzie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

24

2)

przeprowadzić wywiad,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy – karta stomatologiczna, badanie stomatologiczne,

–

materiały piśmiennicze.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

omówić sposób rejestracji pacjenta?

2)

zdefiniować dokumentację medyczną?

3)

wymienić podstawowe funkcje dokumentacji medycznej?

4)

podać rodzaje dokumentacji medycznej?

5)

podać ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej?

6)

podać szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji

medycznej?

7)

wymienić rodzaje dokumentacji?

8)

dokonać podziału dokumentacji medycznej zbiorczej?

9)

dokonać podziału dokumentacji medycznej indywidualnej?

10)

wymienić zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych
różnych specjalności?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

25

4.2.

Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja
medyczna

4.2.1. Materiał nauczania

Aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji
medycznej

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest niezbędne w funkcjonowaniu gabinetów

stomatologicznych tak samo jak i innych placówek zdrowotnych. Obowiązek ten wynika
z treści następujących dokumentów:
I.

Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku „O zawodzie lekarza”, Rozdział 5 Art. 41.1.

−

Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej
pacjenta.

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej

określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia
oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.
II.

Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku „O zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej
oraz o zmianie niektórych innych ustaw":

−

Art. 18. Ust. 6. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii organów
samorządowych zawodów medycznych określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje
dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania,
z zastrzeżeniem ust. 7. - Ust. 7 – Minister Obrony Narodowej, Minister Spraw
Wewnętrznych i Administracji, Minister Sprawiedliwości, a w stosunku do zakładów
opieki zdrowotnej utworzonych przez Przedsiębiorstwo Państwowe Polskie Koleje
Państwowe – Minister Transportu i Gospodarki Morskiej w porozumieniu
z Ministrem Zdrowia i Opieki Społecznej oraz po zasięgnięciu opinii organów
samorządowych zawodów medycznych, każdy w zakresie swojego działania,
określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej
prowadzenia i udostępniania.

−

Ponadto, ta sama ustawa w Rozdziale 3 a „Rejestr usług medycznych” - określa: Art.
32 e, 1: Świadczenia zdrowotne i związane z ich udzielaniem usługi, zwane dalej
„usługami medycznymi", udzielane w publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz
przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w Art.
35 i 35 a podlegają rejestrowaniu i monitorowaniu w systemie ewidencyjno-
informatycznym zwanym dalej „rejestrem usług medycznych" (RUM).

−

Publiczny zakład opieki zdrowotnej oraz podmioty, o których mowa w Ust. 1
(niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, indywidualne praktyki lekarskie, osoby
uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych), obowiązane są dokumentować
udzielanie usługi medycznej w „książeczce usług medycznych”.

III.

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku – „O powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym".
Art. 59.1.: Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego prowadzi i udostępnia osobom

uprawnionym dokumentację medyczną sporządzaną zgodnie z przepisami dotyczącymi
dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej.

Cytowane uregulowania prawno-ustawowe są zgodne z wydanym w dniu 17 grudnia

1992 roku przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej Rozporządzeniem „w sprawie
rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków
jej udostępniania". W myśl tego rozporządzenia „dokumentacją medyczną są zbiory
tworzonych w zakładach opieki zdrowotnej danych i informacji medycznych, związanych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

26

z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi". W rozporządzeniach znajduje się podział
dokumentacji – omówiony w pierwszym rozdziale „Poradnika dla ucznia” [1].

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna podlega szczególnej ochronie prawnej ze względu na ochronę

dóbr osobistych pacjentów, którymi są dane dotyczące jego zdrowia lub choroby zawarte
w tej dokumentacji. Dlatego sprawy udostępniania dokumentacji przez pracowników zakładu
opieki zdrowotnej, w którego gestii znajduje się ta dokumentacja, regulują szczegółowe
przepisy i normy prawne związane z odpowiedzialnością za naruszenie np. tajemnicy
lekarskiej lub przekazanie dokumentu medycznego osobie nie upoważnionej [1].

Dokumentacja zewnętrzna nie podlega tym rygorom o ograniczeniu jej dostępności

z racji jej przeznaczenia i funkcji. Może być przekazywana i udostępniana zarówno
pacjentowi lub jego opiekunom prawnym, jak również osobom prawnym i instytucjom
mającym ustawowe prawa i obowiązki do przyjmowania i gromadzenia dokumentacji
medycznej, np. GUS, ZUS, zakłady pracy (L-4), placówki oświatowe, stacje sanitarno-
epidemiologiczne itp. Ważnym prawnie obowiązkiem osoby wydającej dokument medyczny
zewnętrzny jest odnotowanie w dokumentach wewnętrznych faktu wydania dokumentu, jego
rodzaju i adresata (odbiorcy), daty wydania.

Dokumentacja wewnętrzna może być udostępniona w ściśle określonych sytuacjach:

1)

na żądanie pacjenta,

2)

na żądanie organów ścigania i prokuratury,

3)

na żądanie lekarskich, medycznych organów kontrolnych,

4)

na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych,

5)

w celach konsultacyjnych.
Udostępnienia dokumentacji medycznej indywidualnej ma prawo zażądać pacjent lub

jego opiekun prawny (rodzice). Obowiązkiem lekarza (tylko lekarza) jest wydanie
dokumentacji pacjentowi na miejscu (do wglądu) lub sporządzenie, na koszt pacjenta, odpisu
żą

danych dokumentów lub całej, kompletnej dokumentacji. Udostępnienie dokumentacji

medycznej na zewnątrz może nastąpić w trybie poufnym – kopie dokumentów przekazuje się
w zalakowanej kopercie (zapieczętowanej) z dokładnym wykazem przekazywanych
dokumentów oraz odnotowaniem faktu przekazania w dokumentacji wewnętrznej,
indywidualnej lub zbiorczej. W szczególnych przypadkach można wydać pacjentowi lub
osobie upoważnionej dokumentację oryginalną po uprzednim sporządzeniu kopii całej
dokumentacji. Dokumentacja oryginalna powinna być przekazana w trybie poufnym,
z pewnymi wyjątkami, np. przekazanie pacjenta do szpitala z dokumentacją konsultacyjną.

Do przekazywanej pacjentowi dokumentacji można włączyć odpisy dokumentów

zewnętrznych, np. wyniki badań, oraz dokumentów posiadanych przez pacjenta, jeśli ich treść
ma znaczenie w sprawie.

Za szczególnie ważne należy uznać następujące zasady:

1)

przekazywanie dokumentów medycznych, w jakiejkolwiek sytuacji, może nastąpić
wyłącznie przez lub na polecenie lekarza,

2)

każdy fakt przekazania dokumentów musi zostać odnotowany w dokumentacji
wewnętrznej,

3)

przekazujący dokumenty medyczne zobowiązany jest do sprawdzenia tożsamości
i uprawnienia osoby odbierającej.
Dokumentacja może być udostępniona również w formie elektronicznej. Udostępnianie

dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej następuje poprzez:
1)

przekazanie informatycznego nośnika danych,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

27

2)

dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji,

3)

przekazanie papierowych wydruków – tylko na żądanie właściwych podmiotów lub
organów [1].

Programy komputerowe dotyczące prowadzenia dokumentacji stomatologicznej

Na rynku dostępnych jest wiele różnego rodzaju oprogramowań komputerowych, które

mogą znaleźć zastosowanie w gabinecie lekarskim. Niektóre z nich to systemy ogólnego
zastosowania (nieprzeznaczone do potrzeb gabinetów stomatologicznych). Istnieją pakiety
oprogramowań zaprojektowanych specjalnie na potrzeby działalności stomatologów.
Każdego roku oferta tego rodzaju produktów się zwiększa, a te już istniejące są
aktualizowane. Jeśli takie systemy znajdą się już w danym miejscu pracy, konieczne jest
specjalne szkolenie pracowników celem zapoznania ich ze sposobami korzystania z tych
programów. Jeśli wykorzystywane są systemy elektroniczne, należy regularnie sporządzać
kopie danych i przechowywać je w sposób nie zagrażający ich utratą [1].

Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym:

1)

czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej,

2)

łatwa i szybka dostępność dokumentacji na każdym szczeblu organizacyjnym,

3)

szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości,

4)

łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych,

5)

możliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej itp.,

6)

kompleksowość dokumentacji, informacji medycznych (bazy danych):
a)

znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym
dostępie do kartotek,

b)

możliwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące
dla danej grupy pacjentów,

7)

czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z możliwością korekt bez skreśleń.

Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej są:

1)

koszty zakupu i wdrożenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej,

2)

niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania
personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory
tekstu, drukarki),

3)

koszty eksploatacji sieci komputerowej.

Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe

na użytek medyczny mają charakter autorski. Opracowywane są przez informatyków na
potrzeby np. poradni, gabinetu. Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów
komputerowych w ochronie zdrowia.

Przykładami programów komputerowych są:

Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części:

1.

Rejestracja – zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt,
zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne
oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji możliwej do
prowadzenia w systemie komputerowym.

2.

Lekarz – różne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera
informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności
związanych z rejestracją wizyt pacjenta;

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

28

a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi,
b) informacje

dotyczące

projektowania,

wypełniania

formularzy

wywiadu

chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych.

3.

Administrator (Zarządzający) – opisanie funkcji pozwalających na sprawne zarządzanie
systemem obsługującym przychodnię, w tym decyzje kadrowe, kompetencje
pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki.
Uzupełnieniem programu K.S.-PRZYCHODNIA '98 dla gabinetów objętych
obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest „moduł fiskalny".

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Jakie są aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej?

2.

W jakich systemach możemy prowadzić dokumentacje ewidencyjną pacjentów?

3.

Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?

4.

Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?

5.

Jakie są przykłady programów komputerowych stosowanych w gabinetach
stomatologicznych?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniższy arkusz pracy. Zastanów się, jaki

system ewidencji sam byś wybrał.

Przykłady:

Wady ewidencji i prowadzenia
dokumentacji w systemie komputerowym

Zalety ewidencji i prowadzenia
dokumentacji w systemie komputerowym

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

2)

przeczytać uważnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

29

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze.

Ćwiczenie 2

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniższy arkusz pracy zaznaczając poprawne

odpowiedzi znakiem „x” w odpowiedniej rubryce.

Lp. Twierdzenia:

Prawda

Fałsz

1

Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są dokumentować
udzielanie usługi medycznej w „książeczce usług
medycznych”

2

Dokumentacja medyczna nie podlega szczególnej ochronie
prawnej ze względu na ochronę dóbr osobistych pacjentów

3

Osoba wydająca dokument medyczny zewnętrzny nie musi
odnotowywać w dokumentach wewnętrznych faktu
wydania dokumentu, jego rodzaju i adresata (odbiorcy),
daty wydania.

4

Dokumentacja wewnętrzna może być udostępniona

na

potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych

5

Dokumentacja

ewidencyjna

pacjentów

może

być

prowadzona w

systemie bibliotecznym

6

Przykładem

programu

komputerowego

stosowanego

w zakładach opieki zdrowotnej jest: program K.S.-
PRZYCHODNIA '98

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

2)

przeczytać uważnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

30

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

wymienić aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia
i udostępniania dokumentacji medycznej?





2)

wskazać sytuacje, w których można udostępnić dokumentację
wewnętrzną





3)

określić, w jaki sposób udostępniamy dokumentację prowadzoną
w formie elektronicznej?





4)

scharakteryzować, na czym polega ewidencja pacjentów?





5)

wymienić, w jakich systemach możemy prowadzić dokumentacje
ewidencyjną pacjentów?





6)

wymienić zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?





7)

wymienić wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?





8)

wymienić

przykłady

programów

komputerowych

stosowanych

w gabinetach stomatologicznych?





„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

31

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

1.

Przeczytaj uważnie instrukcję.

2.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

3.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

4.

Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

5.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

6.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

7.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Tobie sprawiało trudność, wtedy odłóż jego
rozwiązanie na później i wróć do niego, gdy zostanie Tobie wolny czas.

8.

Na rozwiązanie testu masz 40 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

1.

Sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, nie dotyczy
a)

Ustawa z dnia 30 lutego 1995 roku „O dokumentacji gabinetów stomatologicznych”.

b)

Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku „O zawodzie lekarza”.

c)

Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku „O zmianie ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej oraz o zmianie niektórych innych ustaw”.

d)

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku „O powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym".

2.

Druk Badanie ortodontyczne zawiera informacje na temat
a)

stanu

ogólnego

organizmu,

badania

szczegółowego

i

specjalistycznego,

szczegółowego rozpoznania i leczenia.

b)

szczegółowego rozpoznania lecz bez wskazówek leczniczych.

c)

stanu ogólnego bez badań specjalistycznych.

d)

stanu ogólnego organizmu bez badania szczegółowego.

3.

Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest
a)

możliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej.

b)

możliwością korekt bez skreśleń.

c)

koszt zakupu i wdrożenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej.

d)

czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej.

4.

Odpowiedzią prawdziwą jest
a)

Karta choroby Poradni stomatologicznej nie zawiera informacji na temat stanu
szkliwa.

b)

Karta choroby Poradni stomatologicznej nie zawiera informacji na temat zaburzeń
ortodontycznych.

c)

Karta choroby Poradni stomatologicznej nie musi posiadać pieczątki poradni.

d)

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera informacje na temat leczenia
I zaleceń lekarza.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

32

5.

Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje
a)

nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia.

b)

przyjmowanie pacjentów o czasie.

c)

uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu.

d)

powstanie nieproduktywnego czasu pracy.

6.

Do podstawowej funkcji dokumentacji medycznej nie należy
a)

funkcja konsultacyjna.

b)

funkcja konstytucyjna.

c)

funkcja archiwalna.

d)

funkcja prawna.

7.

Indywidualnej dokumentacji medycznej nie stanowią
a)

zbiory dokumentów medycznych zawierające dane i informacje medyczne.

b)

informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta.

c)

dane statystyczne.

d)

informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych.

8.

Dokumentacja medyczna zewnętrzna
a)

może być przekazywana i udostępniana opiekunom prawnym, istnieje całkowity
zakaz przekazywania jej osobom prawnym i instytucjom mającym ustawowe prawa
i obowiązki do przyjmowania i gromadzenia dokumentacji medycznej.

b)

może być przekazywana i udostępniana tylko pacjentowi, nie można jej udostępnić
opiekunom prawnym.

c)

nie może być przekazywana i udostępniana pacjentowi ponieważ stanowi
dokumentację prywatną lekarza.

d)

nie podlega tym rygorom o ograniczeniu jej dostępności z racji jej przeznaczenia
i funkcji.

9.

Który dokument nie należy do dokumentacji poradni chirurgii stomatologicznej
a)

karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej.

b)

książka operacyjna.

c)

rejestr pacjentów leczonych protetycznie.

d)

karta znieczulenia ambulatoryjnego.

10.

Do identyfikatorów osoby, której dokumentacja dotyczy nie należą
a)

płeć.

b)

adres.

c)

numer – PESEL.

d)

numer wpisu do rejestru.

11.

Odpowiedzią poprawną jest
a)

wizyty protetyczne najdogodniej planować wczesnym porankiem.

b)

wybieranie odcieni protez i tym podobne czynności najlepiej wykonuje się
wieczorem.

c)

małe dzieci (9 lat i mniej) są bardziej podatne na leczenie przed godziną 10:30.

d)

każde trudne leczenie najlepiej planować w godzinach wieczornych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

33

12.

Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej nie dotyczą
a)

wiarygodności dokumentacji pozwalającej na odtworzenie przebiegu choroby
i leczenia.

b)

identyfikatorów zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci.

c)

identyfikatorów osoby (lekarza) udzielającej świadczeń.

d)

informacji medyczne dotyczących udzielanych świadczeń.

13.

Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej obejmuje dokumenty takie jak
a)

karta ortodontyczna z wkładką.

b)

dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych.

c)

książka operacyjna.

d)

rejestr pacjentów leczonych protetycznie.

14.

Która sygnatura odpowiada danej dokumentacji
a)

Mz/St-4 – Zlecenie do poradni stomatologicznej.

b)

Mz/St-1 – Wkładka do karty chor. poradni stomatologicznej.

c)

Mz/St-1a – Karta ortodontyczna.

d)

Mz/St-26 – Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej.

15.

Do niestandardowej dokumentacji stomatologicznej nie zaliczamy
a)

stomatologicznej historii choroby pacjenta klinicznej poradni stomatologii
zachowawczej i chorób przyzębia.

b)

karty choroby poradni stomatologicznej.

c)

stomatologicznej historii choroby pacjenta stomatologii wieku rozwojowego.

d)

ś

wiadczeń kontraktowanych.

16.

Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądź
w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie należą
a)

opinie lekarskie.

b)

zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej.

c)

zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych.

d)

receptariusze.

17.

Wskaż odpowiedź poprawną
a)

dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg,
rejestrów lub kartotek.

b)

dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie
ksiąg, rejestrów lub kartotek.

c)

dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do oznaczonych osób korzystających ze
ś

wiadczeń zdrowotnych zakładu.

d)

dokumentacja medyczna indywidualna odnosi się do ogółu osób korzystających ze
ś

wiadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób.

18.

Dokumentacją medyczną indywidualną zewnętrzną nie są
a)

recepty.

b)

orzeczenia lekarskie.

c)

karty choroby.

d)

skierowania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

34

19.

Wskaż odpowiedź fałszywą
a)

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. imię
I nazwisko, datę urodzenia i PESEL.

b)

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. imię
I nazwisko, PESEL, zawód wykonywany i miejsce pracy.

c)

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane dotyczące stanu jamy ustnej-
błony śluzowej, przyzębia.

d)

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. PESEL,
NIP, szczepienia, zawód wykonywany i miejsce pracy.

20.

Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce
stomatologicznej nie należą
a)

skierowania, np. konsultacyjne.

b)

skierowania na badania diagnostyczne.

c)

wezwania.

d)

wywiady.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

35

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ................................................................................................

Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej

Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr

zadania

Odpowiedź

Punkty

1

a

b

c

d

2

a

b

c

d

3

a

b

c

d

4

a

b

c

d

5

a

b

c

d

6

a

b

c

d

7

a

b

c

d

8

a

b

c

d

9

a

b

c

d

10

a

b

c

d

11

a

b

c

d

12

a

b

c

d

13

a

b

c

d

14

a

b

c

d

15

a

b

c

d

16

a

b

c

d

17

a

b

c

d

18

a

b

c

d

19

a

b

c

d

20

a

b

c

d

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

36

6.

LITERATURA

1.

Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo
Lekarskie. PZWL, Warszawa 1999

2.

Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek
stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005

3.

http://www.medycynapodyplomie.pl

4.

http://www.wssd.olsztyn.pl/szpital/prawo/dokumentacja.htm

5.

http://www.dentalshop.com.pl/index.php?action=list&cid=137

6.

http://www.biznes-polska.pl/prawo/dzienniki_ustaw.htm