Asystentka_stom_322[01]_Z4_01

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1. Dokumentacja medyczna

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2.

Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja medyczna

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

Sprawdzian osiągnięć ucznia

Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1. WPROWADZENIE

Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności

koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji
stomatologicznej.

W poradniku zamieszczono:

−

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

−

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

−

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia załoŜonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,

−

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści,

−

wiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

−

sprawdzian postępów,

−

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

−

literaturę uzupełniającą.

Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Prowadzenia

dokumentacji  stomatologicznej  odnoszące  się  do  Dokumentacji  medycznej  i  Regulacji
prawnych  oraz  komputerowej  dokumentacji  medycznej.  Rozdział  Dokumentacja  medyczna
zawiera  treści  dotyczące  rejestracji  pacjentów,  dokumentacji  medycznej  oraz  zawiera  liczne
wzory  druków,  z  jakimi  moŜna  spotkać  się  pracy  Asystentki  stomatologicznej.  Rozdział
Regulacje  prawne  oraz  komputerowa  dokumentacja  medyczna  zawiera  aspekty  prawne
dotyczące  sporządzania,  prowadzenia  i  udostępniania  dokumentacji  medycznej  i  informacji,
a takŜe  informacje  na  temat  dostępnych  programów  komputerowych  do  prowadzenia
dokumentacji stomatologicznej.

W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane

w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia
celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale moŜesz poszerzyć wiadomości
o wskazaną literaturę.

Z podrozdziałem Pytania sprawdzające moŜesz zapoznać się przed przystąpieniem do

poznawania  treści  materiału,  poznając  wymagania  wynikające  z  potrzeb  zawodu,  a  po
przyswojeniu  wskazanych  treści,  odpowiadając  na  te  pytania  sprawdzisz  stan  swojej
gotowości  do  wykonywania  ćwiczeń.  MoŜesz  takŜe  sprawdzić  stan  swojej  wiedzy,  która
będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania.

Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy.
Po wykonaniu ćwiczeń masz moŜliwość sprawdzenia poziomu swoich postępów

odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu
powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem:

TAK – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest pozytywną,
NIE – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest negatywną.
Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści

jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić.
Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej
bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu
przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłuŜy
się zestawem zadań testowych zawierającym róŜnego rodzaju ćwiczenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa,

−

korzystać z róŜnych źródeł informacji,

−

identyfikować stanowiska pracy,

−

wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp,

−

obsługiwać urządzenia techniczne,

−

obsługiwać komputer na poziomie podstawowym,

−

korzystać z wyszukiwarek internetowych,

−

planować i organizować własną pracę,

−

współpracować samodzielnie i w grupie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

wyjaśnić pojęcie dokumentacji medycznej,

−

scharakteryzować dokumentację medyczną indywidualną,

−

scharakteryzować dokumentację medyczną zbiorczą,

−

zinterpretować przepisy prawa dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej,

−

określić zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji stomatologicznej,

−

określić zasady prowadzenia indywidualnej dokumentacji stomatologicznej,

−

wykonać czynności związane z wypełnianiem indywidualnej dokumentacji pacjenta,

−

określić zasady udostępniania dokumentacji stomatologicznej,

−

posłuŜyć się dokumentacją medyczną róŜnych poradni stomatologicznych,

−

zaplanować terminy wizyt pacjentów u lekarza dentysty,

−

wypełnić kopertę poradni stomatologicznej,

−

załoŜyć kartę choroby pacjenta poradni stomatologicznej,

−

posłuŜyć się programami komputerowymi podczas zakładania i prowadzenia
dokumentacji stomatologicznej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1.

Dokumentacja medyczna

4.1.1. Materiał nauczania

Rejestracja pacjenta

W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie

księgowości powierzone są asyście stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego skupia się
praktyka  stomatologiczna,  jest  ksiąŜka  rejestracyjna.  Wydajność  praktyki  zaleŜy  przede
wszystkim od umiejętności umawiania pacjentów. Aby mieć pewność, Ŝe maksymalna liczba
pacjentów  otrzyma  właściwe  leczenie  jednego  dnia,  konieczne  jest  dobre  zaplanowanie,  jak
wizyty będą umawiane. Istnieje optymalna liczba pacjentów, którzy mogą w pełni skorzystać
z porady stomatologicznej w określonej liczbie godzin. W tym przypadku „w pełni" oznacza
pełnię  satysfakcji  finansowej  i  zakończenie  pracy  z  pełnym  zadowoleniem  pacjenta.  Typ
i ilość  pracy,  którą  naleŜy  wykonać  jest  róŜna  w  zaleŜności  od  rodzaju  praktyki  /kliniki.
Lekarz  stomatolog  ustala  strategię  w  tej  dziedzinie,  dlatego  naleŜy  się  z  nim  skonsultować.
System umawiania wizyt powinien zapewniać:

−

maksymalną liczbę pacjentów przyjętych jednego dnia,

−

przyjmowanie pacjentów o czasie,

−

ekonomiczne zagospodarowanie czasu, tak aby potrzeby pacjentów były zaspokajane,

−

racjonalne planowanie wizyt tak, aby uniknąć pośpiechu, zminimalizować stres
i napięcie,

−

nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia,

−

konieczne przerwy w pracy (np. przerwa obiadowa) i ich przestrzeganie,

−

unikanie nieproduktywnego czasu pracy.
NaleŜy dąŜyć do prowadzenia zapisów w ten sposób, aby lekarz stomatolog był cały czas

zajęty, pacjenci zadowoleni z wizyt, a personel pomocniczy zdolny do efektywnego
wypełniania swoich obowiązków.

Są róŜne rodzaje ksiąŜek zapisowych. Najpopularniejsze są ksiąŜki w formie notesu

w twardej oprawie, które moŜna wypełniać z duŜym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne.
KsiąŜki  z  luźnymi  kartkami  pokazują  po  otwarciu  cały  tydzień  pracy.  Wiele  praktyk
prywatnych/klinik  uŜywa  komputerowych  systemów  planowania  i  wówczas  konieczne  jest
specjalne  szkolenie.  Najkorzystniejsze  jest  prowadzenie  zapisów  tylko  przez  jedną  osobę.
Jeśli  więcej  osób  jest  w  to  zaangaŜowanych,  istnieje  konieczność  identyfikacji  personalnej
osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądź zamieszania.

WaŜne jest by znać rodzaj planowanego leczenia i czas jego trwania, by logicznie

zaplanować wizytę. Długie wizyty są bardziej „owocne” niŜ krótkie. Jeśli lekarz ma czas
wolny w ciągu dnia, naleŜy spróbować umówić pacjenta na ten termin. Pacjenci korzystający
z wielokrotnych wizyt powinni otrzymać ich kompletny rozkład, a następna wizyta powinna
być zaplanowana podczas bieŜącej.

KaŜde trudne leczenie najlepiej planować w godzinach porannych, kiedy zarówno lekarz,

jak  i  pacjent  są  wypoczęci.  Wizyty  protetyczne  najdogodniej  planować  wczesnym
popołudniem.  Wybieranie  odcieni  protez  i  tym  podobne  czynności  najlepiej  wykonuje  się
w środku  dnia.  Małe  dzieci  (9  lat  i  mniej)  są  bardziej  podatne  na  leczenie  przed  godziną
10:30.  Jeśli  w  rodzinie  jest  więcej  dzieci,  rodzice  wolą  przyprowadzić  je  razem  lub  tego
samego  dnia,  gdy  sami  mają  wyznaczoną  wizytę.  To  uchroni  ich  od  konieczności
wielokrotnych  wizyt.  Rutynowe  wizyty  wielokrotne  powinny  odbywać  się  tylko
w specjalnych  okolicznościach  wyznaczonych  specyficznymi  wymogami  leczenia,  np.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

leczenie kanałowe, korona i most, u pacjentów w starszym wieku, z niepełnosprawnością lub
pacjentów dojeŜdŜających z daleka. NaleŜy odnotować, ile dni wymagają prace laboratoryjne
między  wizytami.  Jeśli  to  moŜliwe  naleŜy  planować  serie  wizyt  tego  samego  dnia  tygodnia
i o tej samej godzinie. To ułatwia ich zapamiętywanie. Realizowanie  wizyt w  wyznaczonym
czasie  jest  bardzo  waŜne.  Pacjenci  źle  znoszą  oczekiwanie,  zwłaszcza  jeśli  spóźnienie  jest
stałą cechą danego gabinetu.

Nowi pacjenci powinni przybyć kilka minut wcześniej przed planowaną wizytą celem

wypełnienia  dokumentacji  medycznej.  Niektóre  gabinety  wysyłają  formularze  do  domu
pacjentów.  JednakŜe  kaŜda  forma  wypełnienia  dokumentacji  powinna  być  sprawdzona  pod
względem  kompletności  przed  oddaniem.  Powszechnie  praktykowane  jest  takŜe  wysyłanie
pakietów  informacyjnych  do  nowych  pacjentów,  które  zawierają  dane  o  miejscach
parkingowych,  godzinach  pracy,  numerach  alarmowych,  sposobach  płacenia  i  informacje
o usługach oferowanych przez lekarza [2]

Dokumentacja medyczna

Zgodnie z definicją określoną w rozporządzeniu, dokumentacją medyczną są zbiory

dokumentów medycznych zawierające dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia
pacjentów  oraz  świadczeń  zdrowotnych  udzielanych  w  zakładach  opieki  zdrowotnej.
Dokumentem  medycznym  jest  natomiast  kaŜdy  fizycznie  wyodrębniony  nośnik  informacji
zawierającej,  co  najmniej  oznaczenie  pacjenta  pozwalające  na  ustalenie  jego  toŜsamości,
oznaczenie  zakładu  ze  wskazaniem  komórki  organizacyjnej,  w  której  został  sporządzony
dokument,  dane  dotyczące  stanu  zdrowia  pacjenta  lub  udzielonych  mu  świadczeń,  datę
sporządzenia. Z konstrukcji powołanego przepisu wynika, iŜ dany dokument będzie mógł być
uznany  za  medyczny  wyłącznie  wówczas,  gdy  zawierać  będzie  wszystkie  cztery  grupy
elementów,  a  pominięcie  chociaŜby  daty  jego  sporządzenia  oznacza,  iŜ  mamy  do  czynienia
z dokumentem  innego  rodzaju.  Na  uwagę  zasługuje  fakt,  iŜ  zakwestionowanie  określonego
dokumentu  jako  medycznego  nie  oznacza,  iŜ  dane  w  nim  zawarte  nie  korzystają  z  ochrony.
W myśl  art.  6  ust.  1  ustawy  o  ochronie  danych  osobowych  za  dane  osobowe  uwaŜa  się
wszelkie  informacje  dotyczące  zidentyfikowania  lub  moŜliwej  do  zidentyfikowania  osoby
fizycznej.  W  tej  sytuacji  jakiekolwiek  przetwarzanie  nawet  wadliwie  sporządzonego
dokumentu  medycznego  moŜe  być  zakwalifikowane  jako  naruszenie  przepisów  o  ochronie
danych osobowych [1, 2, 3, 4]

W zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia stomatologiczne,

obowiązuje  dokumentacja  medyczna  oznaczona  symbolem  Mz/St,  nr,  np.  Mz/St  –  1.1 a.
Dokumentację  z  taką  sygnaturą  określamy  jako  formalną.  Do  kategorii  dokumentacji
formalnej  naleŜy  zaliczyć  dokumentację  z  inną  sygnaturą,  której  prowadzenie  w  poradniach
stomatologicznych  jest  nieodzowne,  np.  Mz/Hsz,  Mz/Og,  L-4.  Dokumentację  oznaczoną
powyŜszymi  symbolami  moŜna  równieŜ  nazwać  podstawową.  NiezaleŜnie  od  urzędowych
formularzy, dokumentacji formalnej, kierownicy zakładów opieki zdrowotnej, w tym równieŜ
stomatologicznej,  mogą  sporządzać  i  prowadzić  dokumentację  opracowaną  na  uŜytek
określonego zakładu opieki zdrowotnej. Delegację do prowadzenia dokumentacji medycznej
na  potrzeby  określonego  zakładu  opieki  zdrowotnej  podaje  Rozdział  7.  par.  56
Rozporządzenia  Ministra  Zdrowia  i  Opieki  Społecznej  z  dnia  17  grudnia  1992  roku.  Zapis
tego  paragrafu  brzmi:  „Kierownicy  zakładów  w  drodze  przepisów  regulaminowych  mogą
określić  bardziej  szczegółowo  sposób  sporządzania  i  prowadzenia  rodzajów  dokumentacji
medycznej  przewidzianej  w  Rozporządzeniu  oraz  wprowadzić  obowiązek  sporządzania
i prowadzenia dodatkowo innych rodzajów dokumentacji medycznej".

Zasady prowadzenia takiej i innej dokumentacji określają instrukcje, zarządzenia,

wytyczne organu wprowadzającego tą dokumentację, np. kierownik zakładu, inspektor

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

placówki  sanitarno-epidemiologicznej,  Główny  Urząd  Statystyczny,  urząd  skarbowy.  Inna
dokumentacja  medyczna  moŜe  być  wprowadzona  i  prowadzona  na  uŜytek  wewnętrzny
i zewnętrzny  w  sposób  nie  naruszający  istniejącego  porządku  prawnego  określonego
dotychczasowymi uregulowaniami ustawowymi.  Za prawidłowe sporządzanie i prowadzenie
dokumentacji

medycznej

ustawową

odpowiedzialność

ponosi

lekarz.

Jest

odpowiedzialność formalno-organizacyjna, merytoryczna i prawna. JednakŜe praktyka
medyczna,

systemy

organizacji

pracy,

tym

pracy

ergonomicznej

zespołu

stomatologicznego,  sprawiają,  iŜ  dokumentację  medyczną  stomatologiczną  sporządza
i w duŜej  mierze  prowadzi  średni,  kwalifikowany  personel  stomatologiczny  –  higienistka
stomatologiczna lub asystentka stomatologiczna.

Generalną zasadą w prowadzeniu stomatologicznej dokumentacji medycznej, ze względu

na jej rangę prawną, powinien być bezpośredni nadzór lekarza nad prawidłowym, formalnym
i merytorycznym przebiegiem pracy średniego personelu stomatologicznego w prowadzeniu
tej dokumentacji. Sporządzając i prowadząc dokumentację medyczną naleŜy mieć na uwadze
jej funkcje wewnętrzne i zewnętrzne, jakie spełnia w praktyce medycznej, w naszym
przypadku – stomatologicznej.

Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej [1]:

profilaktyczno-lecznicze,

epidemiologiczne,

konsultacyjne,

informacyjne,

integrujące (róŜne dyscypliny i specjalności medyczne),

archiwalne,

organizacyjno-porządkowe,

planistyczno-prognostyczne,

naukowe,

10)

sprawozdawczo-statystyczne (GUS),

11)

prawne (odpowiedzialność zawodowa),

12)

orzecznicze (ubezpieczeniowe, inwalidzkie),

13)

finansowe (jako koszty świadczenia, leki).

Rodzaje dokumentacji medycznej [1]:

ewidencyjna,

lecznicza – ogólna i specjalistyczna,

profilaktyczna,

sprawozdawcza,

informacyjna,

konsultacyjna,

zabiegowa,

orzecznicza,

materiałowo-lekowa,

10)

finansowa,

11)

inna (pomocnicza, nieformalna).

Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej

Zasady ogólne:

Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami,
instrukcjami i wytycznymi.

Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk
komputerowy,

stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie
jest przyjęte,

unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to naleŜy dokonać skreślenia
błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę
zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,

przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,

stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.

Aktualność prowadzonej dokumentacji wyraŜająca się:
a)

zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,

zgodnością

treści

zapisanych

róŜnych

dokumentach

(indywidualnych

i zbiorczych),

aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).

Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia
w dowolnym okresie i zakresie.

Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym
etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich
skompletowania.

BieŜące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.

Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności,
z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.

Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej

Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać:

Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci,
określające:
a)

nazwę zakładu,

siedzibę zakładu (adres),

numer wpisu do rejestru,

numer identyfikacyjny statystyczny – REGON (Rejestr Gospodarki Narodowej).

Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy:
a)

nazwisko i imię (imiona),

datę urodzenia,

płeć,

adres (zgodny z wpisem w dowodzie toŜsamości), uaktualniany,

numer – PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności),

numer ksiąŜeczki ubezpieczeniowej (lub innego dokumentu uprawniającego do
ś

wiadczeń zdrowotnych; dotyczy zakładów publicznej opieki zdrowotnej – np.

ksiąŜeczka RUM - Rejestr Usług Medycznych).

Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń, określające:
a)

nazwisko i imię,

numer rejestru uprawnień zawodowych, np. lekarzom nadawany w Izbach
Lekarskich,

własnoręczny podpis (czytelny).

Informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń oraz inne dane określone
w odrębnych przepisach, np. epidemiologicznych.

Informacje  medyczne  niezbędne  do  prawidłowego  przeprowadzenia  badań  lub  konsultacji
oraz  mające  wpływ  na  postępowanie  profilaktyczne,  lecznicze,  np.  grupa  krwi,  choroby
przewlekłe  –  cukrzyca,  epilepsja,  nadciśnienie  tętnicze,  przebyte  choroby  zakaźne  (WZW
czyli Wirusowe Zapalenie Wątroby), alergie lekowe [1]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Dokumentację dzielimy na:
1.

Dokumentację medyczną indywidualną, odnoszącą się do oznaczonych osób
korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

Dokumentację medyczną zbiorczą, odnoszącą się do ogółu osób korzystających ze
ś

wiadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób [1]

Dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie

znormalizowanych formularzy lub druków bądź innych zapisów odnoszących się do
oznaczonych osób.

Dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg,

rejestrów lub kartotek.

Dokumentację medyczną indywidualną dzieli się na:
1)

wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu opieki zdrowotnej, np. karta choroby,
historia choroby,

zewnętrzną – sporządzaną dla potrzeb pacjentów i na zewnętrzny uŜytek zakładu opieki
zdrowotnej (poradni), np. skierowania, opinie, orzeczenia lekarskie, zlecenia, recepty,
karty informacyjne, itp. [1]

Indywidualną dokumentację medyczną stanowią zbiory dokumentów medycznych,

zawierające dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych
ś

wiadczeń zdrowotnych. Jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów, kaŜdego z nich,

korzystających  ze  świadczeń  zdrowotnych,  na  formularzach  lub  drukach,  lub
w uzasadnionych  przypadkach  w  innej  formie  pisemnej.  Dokumentacja  moŜe  być  równieŜ
sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji, pod warunkiem zachowania
i przestrzegania  zasad  takich  samych  jak  dla  dokumentacji  w  formie  tradycyjnej.
Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej lekarz ją prowadzący włącza dokumenty medyczne
przedstawione  przez  pacjenta  lub  odnotowuje  zawarte  w  nich  informacje,  istotne  dla  procesu
diagnostycznego i/lub leczniczego. MoŜna takŜe sporządzić i załączyć kopie tych dokumentów.
Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie moŜe być z niej usunięty.

KaŜdy dokument będący częścią dokumentacji, musi umoŜliwiać identyfikację pacjenta,

oraz osobę, która sporządzała ten dokument. Musi zawierać datę jego sporządzenia.
Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana u lekarza, który ją sporządził.

W publicznych zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia

stomatologiczne, stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną symbolem Mz/St.
Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej, gdzie:
Mz/St-1

Karta choroby poradni stomatologicznej

Mz/St-1a

Wkładka do karty chorobowej poradni stomatologicznej

Mz/St-4

Zlecenie do poradni stomatologicznej

Mz/St-7

Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej, poradni chirurgii
szczękowej

Mz/St-10

Karta ortodontyczna

Mz/St-10a

Wkładka do karty ortodontycznej

Mz/St-14

Rozliczenie technika dentystycznego

Mz/St-18

Dzienna ewidencja przyjęć w poradni stomatologicznej

Mz/St-25

Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej

Mz/St-2

Rejestr pacjentów leczonych protetycznie

Mz/St-4

Zlecenie do poradni stomatologicznej – laboratorium.

Mz/St-25

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta poradni stomatologicznej

Mz/St-26

Koperta stomatologiczna

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Dokumentacja medyczna zbiorcza

W treści dokumentacji zbiorczej muszą być zawarte:

numer kolejny wpisu,

data wpisu,

identyfikatory pacjenta (imię i nazwisko, adres, klasa, wydział),

zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym:
rozpoznanie, czynności lecznicze, zlecenia i zalecenia lekarskie (badania, recepty),

podpis osoby udzielającej świadczenia (lekarz, higienistka stomatologiczna).

Na przykładzie formularza poradni stomatologicznej – karty choroby poradni

stomatologicznej: druku Mz/St-1 – moŜemy prześledzić zasady prowadzenia tego
podstawowego dokumentu medycznego w stomatologicznej opiece zdrowotnej.

Kartę choroby poradni stomatologicznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz

pierwszy osobie dotychczas nie zarejestrowanej w danej poradni. Dokument ten, prawidłowo
prowadzony, powinien zawierać informacje obejmujące:
1)

identyfikatory poradni (patrz zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji),

identyfikatory pacjenta (jw.),

istotne problemy medyczne (patrz pkt 5),

porady ambulatoryjne.
W części dotyczącej porad ambulatoryjnych i zabiegów leczniczych zapisuje się

w formularzu:
1)

zwięzłe dane z badania podmiotowego (wywiadu),

skrócony opis badania przedmiotowego (klinicznego),

rozpoznanie (ewentualnie z numerem statystycznym choroby),

informacje o wykonanych lub zleconych do wykonania zabiegach,

informacje o zleconych w leczeniu lekach, np. recepty,

wyniki z badań konsultacyjnych (jeŜeli takie były zlecone),

inne adnotacje dotyczące przebiegu leczenia i stanu pacjenta, np. stan higieny narządu
Ŝ

ucia,

sytuacje nagłe w przebiegu leczenia, np. omdlenie, wstrząs uczuleniowy, krwotok.
KaŜda informacja i wpis dokonany podczas kolejnej wizyty powinny być potwierdzone

podpisem autora. [1, 4]

Niestandardowa dokumentacja stomatologiczna

Pozwala na opracowywanie nowych, oryginalnych wzorów dokumentów medycznych.

Przykładem takiej dokumentacji moŜe być – Stomatologiczna historia choroby pacjenta
klinicznej poradni stomatologii zachowawczej i chorób przyzębia oraz stomatologii wieku
rozwojowego [1].

Zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych róŜnych specjalności

1.

Dokumentacja poradni ogólnostomatologicznej:
a)

Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 lub Mz/Og-5 (rejestracja
ewidencyjna).

Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1.

Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1 a.

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni stomatologicznej – Mz/St-18.

Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów – KsiąŜka przyjęć pacjentów, dla
wszystkich typów poradni stomatologicznych.

Formularze i druki pomocnicze.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej:
a)

Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 wraz z Kartą choroby poradni
stomatologicznej i wkładką.

Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów,

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów – Mz/St-18.

Zawiadomienie dla rodziców o stanie jamy ustnej i uzębienia dziecka – Mz/St-17.

Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-19.

Karta fluoryzacji zębów – Mz/St-15.

Lista dzieci z lakowanymi i nielakowanymi zębami, klasa I.

Dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych.

Spisy zbiorcze – klasowe, wiekowe,

Formularze i druki pomocnicze.

NaleŜy pamiętać o obowiązku corocznego odnawiania i uzupełniania dokumentacji.

Dokumentacja poradni ortodontycznej:
a)

Karta ortodontyczna z wkładką – Mz/StlO i 10 a.

Ewidencja przebiegu leczenia pacjentów ortodontycznych.

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni ortodontycznej – Mz/St-25.

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów ortodontycznych.

Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni ortodontycznej.

Zlecenie – Wniosek do pracowni ortodontycznej (protetycznej) – Mz/St-4.

Dzienna ewidencja prac technika ortodontycznego – Mz/St-21.

Koperta poradni – Mz/St-26.

Dokumentacja pomocnicza.

Dokumentacja poradni protetyki stomatologicznej i pracowni protetycznej:
a)

Ewidencja dzienna pacjentów (bez sygnatury).

Zlecenie do poradni stomatologicznej – Mz/St-4.

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni protetyki
stomatologicznej: Mz/St-18 Sc.

Rejestr pacjentów leczonych protetycznie – Mz/St-2.

Dzienna

ewidencja

prac

technicznych

wykonanych

pracowniach

stomatologicznych – Mz/St-21.

Dziennik prac technika dentystycznego – Mz/St-14.

Skorowidz pacjentów pracowni protetycznej.

Dokumentacja nieformalna.

Druki i formularze pomocnicze.

Dokumentacja poradni chirurgii stomatologicznej.
a)

Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-7.

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni chirurgii stomatologiczno-
szczękowej – Mz/St-18a.

Ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej.

KsiąŜka operacyjna – Mz/Szp-38.

Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej.

Dokumentacja pomocnicza:

-Karta informacyjna,
-Diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby,
-Karta znieczulenia ambulatoryjnego.

Dokumentacja poradni stomatologii dziecięcej:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1.

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni stomatologii
dziecięcej – Mz/St-18Sb.

Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów.

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni stomatologicznej wieku
rozwojowego – Mz/St-25.

Dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla szkolnych poradni stomatologicznych,
np. karta fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania.

Wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.

Dokumentacja sprawozdawcza.
NaleŜy do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki zdrowotnej stomatologicznej

i stanowi statystyczne opracowanie danych i informacji medycznych związanych
z udzielanymi świadczeniami. Dokumentacja sprawozdawcza poradni stomatologicznych
odnosi się do świadczeń realizowanych w opiece stomatologicznej [7].

Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako:

bieŜącą (wewnętrzną) dzienną ewidencję pacjentów – Mz/St-18,

miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20,

roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2,
Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna),

roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej - Mz/Hsz-3 a oparte na dokumentacji
bieŜącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19), karta fluoryzacji
zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem i lakierowaniem zębów stałych,

roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6,

roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – Załącznik Nr 8,

roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – Załącznik Nr 8.
W kaŜdym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację

pomocniczą, którą moŜna nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna,
tworzona  jednorazowo  dla  pacjenta  lub  niezbędna  w  procesie  postępowania  leczniczego.
Dokumentacja  pomocnicza  nie  ma  urzędowej  sygnatury,  jest  sporządzana  na  formularzach
standardowych lub redagowana odręcznie, niejako autorsko.

Najczęściej sporządzane dokumenty zewnętrzne w praktyce stomatologicznej to:

orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie,

skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg,

karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.
Dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądź w celu

usprawnienia funkcjonowania poradni.

Do tej grupy dokumentów zaliczyć moŜna:

zeszyt

pracy

lampy

biosterylizacyjnej

(na

potrzeby

stacji

sanitarno-

epidemiologicznych),

zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw),

receptariusze,

ksiąŜkę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych),

zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka),

ksiąŜkę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych,

zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne),

ksiąŜkę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje),

dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.1.2.

Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

W jaki sposób następuje rejestracja pacjenta?

Z czego składa się dokumentacja medyczna?

Jakie są podstawowe funkcje dokumentacji medycznej?

Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej?

Jakie są ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej?

Jakie są szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji medycznej?

Jakie są rodzaje dokumentacji?

Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej zbiorczej?

W jaki sposób dzielimy dokumentację medyczną indywidualną?

10.

Jakie są zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych róŜnych
specjalności?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wyjaśnij zasady prowadzenia szczegółowej dokumentacji medycznej na podstawie

informacji zawartych w poradniku dla ucznia. Przedstaw je w formie pisemnej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,

przeanalizować odpowiedni materiał w „Poradniku dla ucznia”,

sformułować notatkę,

sprawdzić  poprawność  wykonania  zadania  przez  porównanie  z  pozostałymi
kolegami/koleŜankami w klasie.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt,

–

materiały do pisania.

Ćwiczenie 2

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący zasad prowadzenia szczegółowej dokumentacji

medycznej. Wymień co określają poszczególne identyfikatory.

Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej określają

1
2
3
4

Identyfikatory osoby określają

1
2
3
4
5
6

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń
określają

1
2
3

Informacje medyczne

1
2
3

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze.

Ćwiczenie 3

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę rodzaje i podstawowe funkcje

dokumentacji medycznej.

Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rodzaje dokumentacji medycznej

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze.

Ćwiczenie 4

Pracując w parach uzupełnijcie wzajemnie Kartę stomatologiczną kolegi/koleŜanki na

podstawie danych otrzymanych w wywiadzie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

przeprowadzić wywiad,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy – karta stomatologiczna, badanie stomatologiczne,

–

materiały piśmiennicze.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

omówić sposób rejestracji pacjenta?

zdefiniować dokumentację medyczną?

wymienić podstawowe funkcje dokumentacji medycznej?

podać rodzaje dokumentacji medycznej?

podać ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej?

podać szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji

medycznej?

wymienić rodzaje dokumentacji?

dokonać podziału dokumentacji medycznej zbiorczej?

dokonać podziału dokumentacji medycznej indywidualnej?

10)

wymienić zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych
róŜnych specjalności?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.

Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja
medyczna

4.2.1. Materiał nauczania

Aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji
medycznej

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest niezbędne w funkcjonowaniu gabinetów

stomatologicznych tak samo jak i innych placówek zdrowotnych. Obowiązek ten wynika
z treści następujących dokumentów:
I.

Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku „O zawodzie lekarza”, Rozdział 5 Art. 41.1.

−

Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej
pacjenta.

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej

określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia
oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.
II.

Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku „O zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej
oraz o zmianie niektórych innych ustaw":

−

Art. 18. Ust. 6. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii organów
samorządowych  zawodów  medycznych  określa,  w  drodze  rozporządzenia,  rodzaje
dokumentacji  medycznej  oraz  sposób  jej  prowadzenia  i  udostępniania,
z zastrzeŜeniem  ust.  7.  -    Ust.  7  –  Minister  Obrony  Narodowej,  Minister  Spraw
Wewnętrznych i Administracji, Minister Sprawiedliwości, a w stosunku do zakładów
opieki  zdrowotnej  utworzonych  przez  Przedsiębiorstwo  Państwowe  Polskie  Koleje
Państwowe  –  Minister  Transportu  i  Gospodarki  Morskiej  w  porozumieniu
z Ministrem  Zdrowia  i  Opieki  Społecznej  oraz  po  zasięgnięciu  opinii  organów
samorządowych  zawodów  medycznych,  kaŜdy  w  zakresie  swojego  działania,
określa,  w  drodze  rozporządzenia,  rodzaje  dokumentacji  medycznej  oraz  sposób  jej
prowadzenia i udostępniania.

−

Ponadto, ta sama ustawa w Rozdziale 3 a „Rejestr usług medycznych” - określa: Art.
32  e,  1:  Świadczenia  zdrowotne  i  związane  z  ich  udzielaniem  usługi,  zwane  dalej
„usługami medycznymi", udzielane w publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz
przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w Art.
35  i  35  a  podlegają  rejestrowaniu  i  monitorowaniu  w  systemie  ewidencyjno-
informatycznym zwanym dalej „rejestrem usług medycznych" (RUM).

−

Publiczny  zakład  opieki  zdrowotnej  oraz  podmioty,  o  których  mowa  w  Ust.  1
(niepubliczne  zakłady  opieki  zdrowotnej,  indywidualne  praktyki  lekarskie,  osoby
uprawnione  do  udzielania  świadczeń  zdrowotnych),  obowiązane  są  dokumentować
udzielanie usługi medycznej w „ksiąŜeczce usług medycznych”.

III.

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku – „O powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym".
Art. 59.1.: Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego prowadzi i udostępnia osobom

uprawnionym dokumentację medyczną sporządzaną zgodnie z przepisami dotyczącymi
dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej.

Cytowane uregulowania prawno-ustawowe są zgodne z wydanym w dniu 17 grudnia

1992  roku  przez  Ministra  Zdrowia  i  Opieki  Społecznej  Rozporządzeniem  „w  sprawie
rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków
jej  udostępniania".  W  myśl  tego  rozporządzenia  „dokumentacją  medyczną  są  zbiory
tworzonych  w  zakładach  opieki  zdrowotnej  danych  i  informacji  medycznych,  związanych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi". W rozporządzeniach znajduje się podział
dokumentacji – omówiony w pierwszym rozdziale „Poradnika dla ucznia” [1].

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna podlega szczególnej ochronie prawnej ze względu na ochronę

dóbr  osobistych  pacjentów,  którymi  są  dane  dotyczące  jego  zdrowia  lub  choroby  zawarte
w tej dokumentacji. Dlatego sprawy udostępniania dokumentacji przez pracowników zakładu
opieki  zdrowotnej,  w  którego  gestii  znajduje  się  ta  dokumentacja,  regulują  szczegółowe
przepisy  i  normy  prawne  związane  z  odpowiedzialnością  za  naruszenie  np.  tajemnicy
lekarskiej lub przekazanie dokumentu medycznego osobie nie upowaŜnionej [1].

Dokumentacja zewnętrzna nie podlega tym rygorom o ograniczeniu jej dostępności

z racji  jej  przeznaczenia  i  funkcji.  MoŜe  być  przekazywana  i  udostępniana  zarówno
pacjentowi  lub  jego  opiekunom  prawnym,  jak  równieŜ  osobom  prawnym  i  instytucjom
mającym  ustawowe  prawa  i  obowiązki  do  przyjmowania  i  gromadzenia  dokumentacji
medycznej,  np.  GUS,  ZUS,  zakłady  pracy  (L-4),  placówki  oświatowe,  stacje  sanitarno-
epidemiologiczne itp. WaŜnym prawnie obowiązkiem osoby  wydającej dokument medyczny
zewnętrzny jest odnotowanie w dokumentach wewnętrznych faktu wydania dokumentu, jego
rodzaju i adresata (odbiorcy), daty wydania.

Dokumentacja wewnętrzna moŜe być udostępniona w ściśle określonych sytuacjach:

na Ŝądanie pacjenta,

na Ŝądanie organów ścigania i prokuratury,

na Ŝądanie lekarskich, medycznych organów kontrolnych,

na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych,

w celach konsultacyjnych.
Udostępnienia dokumentacji medycznej indywidualnej ma prawo zaŜądać pacjent lub

jego opiekun prawny (rodzice). Obowiązkiem lekarza (tylko lekarza) jest wydanie
dokumentacji pacjentowi na miejscu (do wglądu) lub sporządzenie, na koszt pacjenta, odpisu
Ŝą

danych dokumentów lub całej, kompletnej dokumentacji. Udostępnienie dokumentacji

medycznej na zewnątrz moŜe nastąpić w trybie poufnym – kopie dokumentów przekazuje się
w  zalakowanej  kopercie  (zapieczętowanej)  z  dokładnym  wykazem  przekazywanych
dokumentów  oraz  odnotowaniem  faktu  przekazania  w  dokumentacji  wewnętrznej,
indywidualnej  lub  zbiorczej.  W  szczególnych  przypadkach  moŜna  wydać  pacjentowi  lub
osobie  upowaŜnionej  dokumentację  oryginalną  po  uprzednim  sporządzeniu  kopii  całej
dokumentacji.  Dokumentacja  oryginalna  powinna  być  przekazana  w  trybie  poufnym,
z pewnymi wyjątkami, np. przekazanie pacjenta do szpitala z dokumentacją konsultacyjną.

Do przekazywanej pacjentowi dokumentacji moŜna włączyć odpisy dokumentów

zewnętrznych, np. wyniki badań, oraz dokumentów posiadanych przez pacjenta, jeśli ich treść
ma znaczenie w sprawie.

Za szczególnie waŜne naleŜy uznać następujące zasady:

przekazywanie dokumentów medycznych, w jakiejkolwiek sytuacji, moŜe nastąpić
wyłącznie przez lub na polecenie lekarza,

kaŜdy fakt przekazania dokumentów musi zostać odnotowany w dokumentacji
wewnętrznej,

przekazujący dokumenty medyczne zobowiązany jest do sprawdzenia toŜsamości
i uprawnienia osoby odbierającej.
Dokumentacja moŜe być udostępniona równieŜ w formie elektronicznej. Udostępnianie

dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej następuje poprzez:
1)

przekazanie informatycznego nośnika danych,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji,

przekazanie papierowych wydruków – tylko na Ŝądanie właściwych podmiotów lub
organów [1].

Programy komputerowe dotyczące prowadzenia dokumentacji stomatologicznej

Na rynku dostępnych jest wiele róŜnego rodzaju oprogramowań komputerowych, które

mogą  znaleźć  zastosowanie  w  gabinecie  lekarskim.  Niektóre  z  nich  to  systemy  ogólnego
zastosowania  (nieprzeznaczone  do  potrzeb  gabinetów  stomatologicznych).  Istnieją  pakiety
oprogramowań  zaprojektowanych  specjalnie  na  potrzeby  działalności  stomatologów.
KaŜdego  roku  oferta  tego  rodzaju  produktów  się  zwiększa,  a  te  juŜ  istniejące  są
aktualizowane.  Jeśli  takie  systemy  znajdą  się  juŜ  w  danym  miejscu  pracy,  konieczne  jest
specjalne  szkolenie  pracowników  celem  zapoznania  ich  ze  sposobami  korzystania  z  tych
programów.  Jeśli  wykorzystywane  są  systemy  elektroniczne,  naleŜy  regularnie  sporządzać
kopie danych i przechowywać je w sposób nie zagraŜający ich utratą [1].

Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym:

czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej,

łatwa i szybka dostępność dokumentacji na kaŜdym szczeblu organizacyjnym,

szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości,

łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych,

moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej itp.,

kompleksowość dokumentacji, informacji medycznych (bazy danych):
a)

znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym
dostępie do kartotek,

moŜliwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące
dla danej grupy pacjentów,

czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z moŜliwością korekt bez skreśleń.

Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej są:

koszty zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej,

niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania
personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory
tekstu, drukarki),

koszty eksploatacji sieci komputerowej.

Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe

na uŜytek medyczny mają charakter autorski. Opracowywane są przez informatyków na
potrzeby np. poradni, gabinetu. Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów
komputerowych w ochronie zdrowia.

Przykładami programów komputerowych są:

Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części:

Rejestracja – zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt,
zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne
oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji moŜliwej do
prowadzenia w systemie komputerowym.

Lekarz – róŜne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera
informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności
związanych z rejestracją wizyt pacjenta;

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi,
b) informacje

dotyczące

projektowania,

wypełniania

formularzy

wywiadu

chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych.

Administrator  (Zarządzający)  –  opisanie  funkcji  pozwalających  na  sprawne  zarządzanie
systemem  obsługującym  przychodnię,  w  tym  decyzje  kadrowe,  kompetencje
pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki.
Uzupełnieniem  programu  K.S.-PRZYCHODNIA  '98  dla  gabinetów  objętych
obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest „moduł fiskalny".

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie są aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej?

W jakich systemach moŜemy prowadzić dokumentacje ewidencyjną pacjentów?

Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?

Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?

Jakie są przykłady programów komputerowych stosowanych w gabinetach
stomatologicznych?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz pracy. Zastanów się, jaki

system ewidencji sam byś wybrał.

Przykłady:

Wady ewidencji i prowadzenia
dokumentacji w systemie komputerowym

Zalety ewidencji i prowadzenia
dokumentacji w systemie komputerowym

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze.

Ćwiczenie 2

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz pracy zaznaczając poprawne

odpowiedzi znakiem „x” w odpowiedniej rubryce.

Lp. Twierdzenia:

Prawda

Fałsz

Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są dokumentować
udzielanie usługi medycznej w „ksiąŜeczce usług
medycznych”

Dokumentacja medyczna nie podlega szczególnej ochronie
prawnej ze względu na ochronę dóbr osobistych pacjentów

Osoba wydająca dokument medyczny zewnętrzny nie musi
odnotowywać w dokumentach wewnętrznych faktu
wydania dokumentu, jego rodzaju i adresata (odbiorcy),
daty wydania.

Dokumentacja wewnętrzna moŜe być udostępniona

potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych

Dokumentacja

ewidencyjna

pacjentów

moŜe

być

prowadzona w

systemie bibliotecznym

Przykładem

programu

komputerowego

stosowanego

w zakładach opieki zdrowotnej jest: program K.S.-
PRZYCHODNIA '98

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wymienić aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia
i udostępniania dokumentacji medycznej?

wskazać sytuacje, w których moŜna udostępnić dokumentację
wewnętrzną

określić, w jaki sposób udostępniamy dokumentację prowadzoną
w formie elektronicznej?

scharakteryzować, na czym polega ewidencja pacjentów?

wymienić, w jakich systemach moŜemy prowadzić dokumentacje
ewidencyjną pacjentów?

wymienić zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?

wymienić wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?

wymienić

przykłady

programów

komputerowych

stosowanych

w gabinetach stomatologicznych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uwaŜnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 20 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Tobie sprawiało trudność, wtedy odłóŜ jego
rozwiązanie na później i wróć do niego, gdy zostanie Tobie wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 40 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, nie dotyczy
a)

Ustawa z dnia 30 lutego 1995 roku „O dokumentacji gabinetów stomatologicznych”.

Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku „O zawodzie lekarza”.

Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku „O zmianie ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej oraz o zmianie niektórych innych ustaw”.

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku „O powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym".

Druk Badanie ortodontyczne zawiera informacje na temat
a)

stanu

ogólnego

organizmu,

badania

szczegółowego

specjalistycznego,

szczegółowego rozpoznania i leczenia.

szczegółowego rozpoznania lecz bez wskazówek leczniczych.

stanu ogólnego bez badań specjalistycznych.

stanu ogólnego organizmu bez badania szczegółowego.

Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest
a)

moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej.

moŜliwością korekt bez skreśleń.

koszt zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej.

czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej.

Odpowiedzią prawdziwą jest
a)

Karta choroby Poradni stomatologicznej nie zawiera informacji na temat stanu
szkliwa.

Karta choroby Poradni stomatologicznej nie zawiera informacji na temat zaburzeń
ortodontycznych.

Karta choroby Poradni stomatologicznej nie musi posiadać pieczątki poradni.

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera informacje na temat leczenia
I zaleceń lekarza.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje
a)

nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia.

przyjmowanie pacjentów o czasie.

uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu.

powstanie nieproduktywnego czasu pracy.

Do podstawowej funkcji dokumentacji medycznej nie naleŜy
a)

funkcja konsultacyjna.

funkcja konstytucyjna.

funkcja archiwalna.

funkcja prawna.

Indywidualnej dokumentacji medycznej nie stanowią
a)

zbiory dokumentów medycznych zawierające dane i informacje medyczne.

informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta.

dane statystyczne.

informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna zewnętrzna
a)

moŜe być przekazywana i udostępniana opiekunom prawnym, istnieje całkowity
zakaz przekazywania jej osobom prawnym i instytucjom mającym ustawowe prawa
i obowiązki do przyjmowania i gromadzenia dokumentacji medycznej.

moŜe być przekazywana i udostępniana tylko pacjentowi, nie moŜna jej udostępnić
opiekunom prawnym.

nie moŜe być przekazywana i udostępniana pacjentowi poniewaŜ stanowi
dokumentację prywatną lekarza.

nie podlega tym rygorom o ograniczeniu jej dostępności z racji jej przeznaczenia
i funkcji.

Który dokument nie naleŜy do dokumentacji poradni chirurgii stomatologicznej
a)

karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej.

ksiąŜka operacyjna.

rejestr pacjentów leczonych protetycznie.

karta znieczulenia ambulatoryjnego.

10.

Do identyfikatorów osoby, której dokumentacja dotyczy nie naleŜą
a)

płeć.

adres.

numer – PESEL.

numer wpisu do rejestru.

11.

Odpowiedzią poprawną jest
a)

wizyty protetyczne najdogodniej planować wczesnym porankiem.

wybieranie odcieni protez i tym podobne czynności najlepiej wykonuje się
wieczorem.

małe dzieci (9 lat i mniej) są bardziej podatne na leczenie przed godziną 10:30.

kaŜde trudne leczenie najlepiej planować w godzinach wieczornych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12.

Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej nie dotyczą
a)

wiarygodności dokumentacji pozwalającej na odtworzenie przebiegu choroby
i leczenia.

identyfikatorów zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci.

identyfikatorów osoby (lekarza) udzielającej świadczeń.

informacji medyczne dotyczących udzielanych świadczeń.

13.

Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej obejmuje dokumenty takie jak
a)

karta ortodontyczna z wkładką.

dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych.

ksiąŜka operacyjna.

rejestr pacjentów leczonych protetycznie.

14.

Która sygnatura odpowiada danej dokumentacji
a)

Mz/St-4 – Zlecenie do poradni stomatologicznej.

Mz/St-1 – Wkładka do karty chor. poradni stomatologicznej.

Mz/St-1a – Karta ortodontyczna.

Mz/St-26 – Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej.

15.

Do niestandardowej dokumentacji stomatologicznej nie zaliczamy
a)

stomatologicznej historii choroby pacjenta klinicznej poradni stomatologii
zachowawczej i chorób przyzębia.

karty choroby poradni stomatologicznej.

stomatologicznej historii choroby pacjenta stomatologii wieku rozwojowego.

wiadczeń kontraktowanych.

16.

Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądź
w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie naleŜą
a)

opinie lekarskie.

zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej.

zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych.

receptariusze.

17.

WskaŜ odpowiedź poprawną
a)

dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg,
rejestrów lub kartotek.

dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie
ksiąg, rejestrów lub kartotek.

dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do oznaczonych osób korzystających ze
ś

wiadczeń zdrowotnych zakładu.

dokumentacja medyczna indywidualna odnosi się do ogółu osób korzystających ze
ś

wiadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób.

18.

Dokumentacją medyczną indywidualną zewnętrzną nie są
a)

recepty.

orzeczenia lekarskie.

karty choroby.

skierowania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

19.

WskaŜ odpowiedź fałszywą
a)

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. imię
I nazwisko, datę urodzenia i PESEL.

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. imię
I nazwisko, PESEL, zawód wykonywany i miejsce pracy.

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane dotyczące stanu jamy ustnej-
błony śluzowej, przyzębia.

Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. PESEL,
NIP, szczepienia, zawód wykonywany i miejsce pracy.

20.

Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce
stomatologicznej nie naleŜą
a)

skierowania, np. konsultacyjne.

skierowania na badania diagnostyczne.

wezwania.

wywiady.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ................................................................................................

Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

LITERATURA

Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo
Lekarskie. PZWL, Warszawa 1999

Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek
stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005

http://www.medycynapodyplomie.pl

http://www.wssd.olsztyn.pl/szpital/prawo/dokumentacja.htm

http://www.dentalshop.com.pl/index.php?action=list&cid=137

http://www.biznes-polska.pl/prawo/dzienniki_ustaw.htm