KRS-Z40

1/4

KRS–Z40

Sygnatura akt (wypełnia s

ą

d)

Wniosek o zmian

ę

wpisu

w Krajowym Rejestrze S

ą

dowym

CORS

Centrum Ogólnopolskich Rejestrów S

ą

dowych

Krajowy Rejestr

S

ą

dowy

ZALEGŁO

ŚĆ

PODATKOWA, CELNA, na rzecz ZUS

•

Formularz nale

ż

y wypełni

ć

w j

ę

zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r

ę

cznie, wielkimi, drukowanymi literami.

•

Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

•

We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst

ę

puje mo

ż

liwo

ść

wyboru, nale

ż

y wstawi

ć

X w jednym odpowiednim kwadracie.

•

Wszystkie pola, w których nie b

ę

d

ą

wpisane odpowiednie informacje, nale

ż

y przekre

ś

li

ć

.

•

Wniosek składa si

ę

do s

ą

du rejonowego (s

ą

du gospodarczego) wła

ś

ciwego ze wzgl

ę

du na siedzib

ę

lub miejsce zamieszkania

podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo

ż

na zło

ż

y

ć

w biurze podawczym wła

ś

ciwego s

ą

du lub nada

ć

w urz

ę

dzie pocztowym na

adres s

ą

du.

•

Wniosek zło

ż

ony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S

ą

dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega

zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

Miejsce na notatki s

ą

du

Data wpływu (wypełnia s

ą

d)

S

Ą

D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK

1.

Nazwa s

ą

du

S

ą

d Rejonowy …......................................................................................................................................

SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

3.

Powiat

2.

Województwo

4.

Gmina

5.

Miejscowo

ść

Cz

ęść

A

A.1

DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

6.

Numer KRS

7.

Oznaczenie formy prawnej

(Nale

ż

y wpisa

ć

wła

ś

ciw

ą

form

ę

prawn

ą

podmiotu ujawnion

ą

w Krajowym Rejestrze S

ą

dowym.)

8.

Nazwa/firma

9.

Numer identyfikacji podatkowej NIP

10. Numer identyfikacyjny REGON

Cz

ęść

B

B.1

OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

11. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko

12. Imi

ę

KRS-Z40

2/4

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji

13. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko

14. Imi

ę

B.2.2 Adres do korespondencji

15. Ulica

16. Nr domu 17. Nr lokalu

18. Miejscowo

ść

20. Poczta

19. Kod pocztowy

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

22. Nazwa/firma lub nazwisko

23. Imi

ę

B.3.2 Adres pełnomocnika

24. Ulica

25. Nr domu 26. Nr lokalu

27. Miejscowo

ść

29. Poczta

28. Kod pocztowy

30. Kraj

Cz

ęść

C

Wnosz

ę

o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi

we wniosku:

C.1

OKRE

Ś

LENIE CHARAKTERU ZALEGŁO

Ś

CI/NALE

ś

NO

Ś

CI

31. Charakter zaległo

ś

ci/nale

ż

no

ś

ci:

1.

na rzecz ZUS

2.

podatkowa

3.

celna

C.2

ZGŁOSZENIE ZALEGŁO

Ś

CI/NALE

ś

NO

Ś

CI

C.2.1 Zgłoszenie 1.

32. Oznaczenie organu wystawiaj

ą

cego tytuł wykonawczy

33. Numer tytułu wykonawczego

34. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

35. Wysoko

ść

zaległo

ś

ci/nale

ż

no

ś

ci

36. Waluta

Słownie

O

ś

wiadczenie

37. O

ś

wiadczam,

ż

e nale

ż

no

ść

/zaległo

ść

nie została uregulowana/uiszczona

w terminie 60 dni od daty wszcz

ę

cia egzekucji. __________________________________

Podpis osoby upowa

ż

nionej

C.2.2 Zgłoszenie 2.

38. Oznaczenie organu wystawiaj

ą

cego tytuł wykonawczy

39. Numer tytułu wykonawczego

40. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

41. Wysoko

ść

zaległo

ś

ci/nale

ż

no

ś

ci

42. Waluta

Słownie

O

ś

wiadczenie

43. O

ś

wiadczam,

ż

e nale

ż

no

ść

/zaległo

ść

nie została uregulowana/uiszczona

w terminie 60 dni od daty wszcz

ę

cia egzekucji. _______________________________

Podpis osoby upowa

ż

nionej

KRS-Z40

3/4

C.2.3 Zgłoszenie 3.

44. Oznaczenie organu wystawiaj

ą

cego tytuł wykonawczy

45. Numer tytułu wykonawczego

46. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

47. Wysoko

ść

zaległo

ś

ci/nale

ż

no

ś

ci

48. Waluta

Słownie

O

ś

wiadczenie

49. O

ś

wiadczam,

ż

e nale

ż

no

ść

/zaległo

ść

nie została uregulowana/uiszczona

w terminie 60 dni od daty wszcz

ę

cia egzekucji. _______________________________

Podpis osoby upowa

ż

nionej

C.3

ZGŁOSZENIE WYKRE

Ś

LENIA ZALEGŁO

Ś

CI/NALE

ś

NO

Ś

CI

C.3.1 Zgłoszenie 1.

50. Numer tytułu wykonawczego

51. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

C.3.2 Zgłoszenie 2.

52. Numer tytułu wykonawczego

53. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

C.3.3 Zgłoszenie 3.

54. Numer tytułu wykonawczego

55. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

C.4

ZGŁOSZENIE ZAKO

Ń

CZENIA EGZEKUCJI

Cz

ęś

ci C.4 nie nale

ż

y wypełnia

ć

, je

ś

li dla danego tytułu wykonawczego wypełniono cz

ęść

C.3.

C.4.1 Zgłoszenie 1.

Wskazanie zaległo

ś

ci/nale

ż

no

ś

ci, w stosunku do której zako

ń

czono egzekucj

ę

56. Numer tytułu wykonawczego

57. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

Dane dotycz

ą

ce zako

ń

czenia egzekucji

58. Sposób zako

ń

czenia egzekucji

59. Nazwa organu wydaj

ą

cego prawomocne orzeczenie o zako

ń

czeniu egzekucji

60. Data orzeczenia (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

C.4.2 Zgłoszenie 2.

Wskazanie zaległo

ś

ci/nale

ż

no

ś

ci, w stosunku do której zako

ń

czono egzekucj

ę

61. Numer tytułu wykonawczego

62. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

Dane dotycz

ą

ce zako

ń

czenia egzekucji

63. Sposób zako

ń

czenia egzekucji

64. Nazwa organu wydaj

ą

cego prawomocne orzeczenie o zako

ń

czeniu egzekucji

65. Data orzeczenia (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

KRS-Z40

4/4

C.4.3 Zgłoszenie 3.

Wskazanie zaległo

ś

ci/nale

ż

no

ś

ci, w stosunku do której zako

ń

czono egzekucj

ę

66. Numer tytułu wykonawczego

67. Data wszcz

ę

cia egzekucji (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

Dane dotycz

ą

ce zako

ń

czenia egzekucji

68. Sposób zako

ń

czenia egzekucji

69. Nazwa organu wydaj

ą

cego prawomocne orzeczenie o zako

ń

czeniu egzekucji

70. Data orzeczenia (dzie

ń

– miesi

ą

c – rok)

Cz

ęść

D

D.1

INFORMACJA O ZAŁ

Ą

CZNIKACH

Lista zał

ą

czonych dokumentów

Okre

ś

lenie formy dokumentu

(Nale

ż

y wstawi

ć

znak X w odpowiednim

polu.)

Lp. Nazwa zał

ą

czonego dokumentu

Liczba
egzemplarzy

papierowa

elektroniczna

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

D.2

OSOBY SKŁADAJ

Ą

CE WNIOSEK

Imi

ę

i nazwisko

Data

Podpis