.......................................................................................................... 

miejscowość i data 

 

 

Wydział .................................................................................. 

Urzędu .................................................................................... 

.................................................................................................... 

 

Zgłoszenie 

zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części 

 

Dane Inwestora: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 
Dane Pełnomocnika: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 

Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r. 
Nr 156, poz. 1118 z późniejszymi zmianami) zgłaszam zmianę sposobu użytkowania: 

Adres:   ..............................................................................................................................................................................................................  

Numer działki (działek):  .........................................................................................................................................................................  

Obręb:   .............................................................................................................................................................................................................  

Przewidywany termin zmiany sposobu użytkowania:   .............................................................................................................  

Dotychczasowy sposób użytkowania:   ..............................................................................................................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

Zamierzony sposób użytkowania:   .....................................................................................................................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

Załączniki: 

 

1.  Opis techniczny rodzaju, konstrukcji i charakterystyki obiektu. 
2.  Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 
3.  Kopia decyzji o warunkach zabudowy (w przypadku braku planu miejscowego). 
4.  Ekspertyza techniczna osoby posiadającej uprawnienia budowlane we właściwym zakresie (jeśli jest wymagana). 
5.  Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 
6.  Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). 

 
 

................................................................................................ 

podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej