..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział ..................................................................................

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Zgłoszenie

zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części

Dane Inwestora:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r.
Nr 156, poz. 1118 z późniejszymi zmianami) zgłaszam zmianę sposobu użytkowania:

Adres: ..............................................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................

Obręb: .............................................................................................................................................................................................................

Przewidywany termin zmiany sposobu użytkowania: .............................................................................................................

Dotychczasowy sposób użytkowania: ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Zamierzony sposób użytkowania: .....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. Opis techniczny rodzaju, konstrukcji i charakterystyki obiektu.
2. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
3. Kopia decyzji o warunkach zabudowy (w przypadku braku planu miejscowego).
4. Ekspertyza techniczna osoby posiadającej uprawnienia budowlane we właściwym zakresie (jeśli jest wymagana).
5. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
6. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej