3 korekta 24.11.05.indd

O lecznictwie uzdrowiskowym
— Tomasz Kasiński

Rehabilitacja po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego
— Jerzy E. Kiwerski

O środowiskowych czynnikach ryzyka raka płuca
— Beata Snarska

Międzynarodowy kongres kardiologiczny – Sztokholm 2005
— Jadwiga Kawwa

Stanowisko Rady Ochrony Pracy w sprawie przestrzegania przepisów dotyczących
zatrudniania pracowników (z uwzględnieniem pracy „na czarno”)
z dnia 29 września 2005 r.

Stanowisko Rady Ochrony Pracy w sprawie
bezpieczeństwa wykonywanych świadczeń przez wolontariuszy
z dnia 29 września 2005 r.

W Ustroniu…
— Anna Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2005
— Anna Sójka

Spis treści

Spokojnych i radosnych

Świąt Bożego Narodzenia

oraz wszelkiej pomyślności

w Nowym Roku

życzy Redakcja

PREWENCJA
i REHABILITACJA

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Niniejszy  artykuł  dotyczy  dwóch  kwestii:  miejsca  lecznictwa
uzdrowiskowego  w  systemie  opieki  zdrowotnej  w  Polsce  oraz
aktualnie  obowiązujących  w  naszym  kraju  zasad  kierowania
pacjentów na leczenie uzdrowiskowe.
Jego autor – Tomasz Kasiński, konsultant wojewódzki ds. balneo-
logii  i  medycyny  fizykalnej  dla  województwa  kujawsko-pomor-
skiego  –  informuje  też  Czytelników  o  zmianach  legislacyjnych
dotyczących lecznictwa uzdrowiskowego w Polsce.

O lecznictwie uzdrowiskowym

Tytułem wprowadzenia

Doskonale składa się, że temat został wywołany

w okresie przemian politycznych w naszym kraju,
w trakcie dyskusji nad projektami zasad funkcjono-
wania i organizacji finansowania opieki zdrowotnej,
a ponadto w okresie zmian legislacyjnych dotyczą-
cych ochrony zdrowia, w szczególności zaś zagad-
nień lecznictwa uzdrowiskowego.

W dniu 28 lipca 2005 r. – po ponad 16 latach prac

– Sejm RP uchwalił ustawę o lecznictwie uzdro-
wiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony
uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych

Weszła ona w życie 1 października 2005 r. i zastąpiła
przepisy ustawy z 1966 r. Aktualnie przygotowy-
wane są – wynikające z zapisów tej ustawy – akty
wykonawcze w postaci rozporządzeń i instrukcji
Ministra Zdrowia.

Uchwalenie nowej ustawy regulującej zagad-

nienia dotyczące uzdrowisk jest dużym sukcesem.
W tym akcie prawnym, będącym efektem pracy
wielu specjalistów, po raz pierwszy zapisano, iż
lecznictwo uzdrowiskowe jest integralną częścią
powszechnego systemu ochrony zdrowia.

Miejsce lecznictwa uzdrowiskowego
w systemie opieki zdrowotnej

Miejsce lecznictwa uzdrowiskowego w systemie

ochrony zdrowia można postrzegać w wielu aspek-
tach i oceniać z różnych punktów widzenia. Trudno
rozdzielić  lecznictwo  uzdrowiskowe  i  zagadnienia,
które  ściśle  się  z  nim  wiążą.  Bo  „uzdrowiska”  to
rozległy  dział  gospodarki,  skupiający  uwagę  róż-
nych środowisk. Krzyżują się i łączą w nim interesy

różnych  grup  osób  i  instytucji:  pacjentów,  lekarzy,
turystów,  badaczy,  ekologów,  wydobywców  kopalin,
klimatologów, techników, producentów różnych towa-
rów (np. aparatury medycznej, wyposażenia zakładów
leczniczych), dostawców rozmaitych usług, organiza-
torów  turystyki,  mieszkańców  uzdrowiska,  władz  lo-
kalnych, instytucji ubezpieczeniowych i finansowych,
wreszcie – polityków różnego kalibru.

O miejscu lecznictwa uzdrowiskowego w sys-

temie  ochrony  zdrowia  wygłoszono  w  przeszłości
wiele  opinii.  Wypowiadały  się  na  ten  temat  osoby
wybitne.  Korzystając  w  części  z  ich  wiedzy  i  do-
świadczenia,  ograniczę  się  do  zasygnalizowania
kilku  nowych  poglądów  odnośnie  miejsca  lecz-
nictwa  uzdrowiskowego  pośród  innych  działań
medycznych  w  systemie  ochrony  zdrowia.  Jest  to
o tyle konieczne, że nawet w środowisku lekarskim
istnieją na ten temat fałszywe wyobrażenia lub brak
wiedzy.

Spadkobierca tradycji leczenia naturalnego

Lecznictwo uzdrowiskowe nie uzurpuje sobie

miejsca w głównym nurcie współczesnej medycyny.
Jest to gałąź stosowanej wiedzy medycznej i umie-
jętności, zajmująca jedynie ściśle określone miejsce
pośród różnych specjalności.

Z historycznego punktu widzenia lecznictwo

uzdrowiskowe  jest  najstarszą  i  najlepiej  poznaną
metodą terapeutyczną. W zasadzie cała medycyna
zaczęła się przy źródłach wód i złożach błot leczni-
czych,  w  promieniach  słońca  i  przy  cieple  ognisk.
Lecznictwo  uzdrowiskowe  jest  spadkobiercą  tej
tradycji leczenia naturalnego, wzbogaconą o zdoby-
cze techniki, pozwalające na zastosowanie nowych,
sztucznych  źródeł  energii  i  urządzeń  stosowanych
przy terapii schorzeń.

Dz.U z 2005 r. nr 167, poz. 1399.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Rolą lecznictwa uzdrowiskowego jest zapewnienie

osobom  przewlekle  chorym  na  niektóre  schorzenia
i  niesprawnym  możliwości  fizjologicznego  treningu
i  doskonalenia  funkcji  organizmu,  prowadzonych
z  wykorzystaniem  bodźców  fizykochemicznych.
Ten rodzaj działalności wiąże się przede wszystkim
z wykorzystaniem dobrego, leczniczego wpływu kli-
matu, zastosowaniem lokalnych, naturalnych surow-
ców leczniczych o potwierdzonej efektywności oraz
prowadzeniem leczenia w szczegółowo określonych
warunkach.

Lecznictwo uzdrowiskowe jako gałąź medycyny

bazującej bardziej na tradycjach niż na technologii
– choć i to się zmienia – miało w ostatnich dwóch
stuleciach w Polsce wzloty i upadki.

Kiedy w powijakach była jeszcze nowoczesna

chirurgia  i  inne  specjalności,  nie  rozwinęły  się
jeszcze  nowoczesne  technologie  diagnostyczne
wykorzystujące osiągnięcia elektroniki i informatyki,
a  ponadnarodowe  konsorcja  farmaceutyczne  nie
zawładnęły sercami, umysłami i kieszeniami lekarzy
oraz  ich  pacjentów,  leczenie  uzdrowiskowe  było
osią działań medycznych w wielu specjalnościach.
Leczono  wówczas  w  uzdrowiskach  naturalnymi
metodami (z różnym skutkiem) przewlekłe choroby
degeneracyjne  i  zapalne,  następstwa  niektórych
chorób  zakaźnych,  schorzenia  psychosomatyczne
i  inne,  całkiem  dziś  już  egzotyczne  dolegliwości,
znane współczesnym medykom jedynie z podręcz-
ników historii medycyny.

Dziś – przy geometrycznym tempie rozwoju

technologii  medycznych,  przy  fascynacji  techniką,
biochemią,  genetyką,  transplantologią,  w  okresie
dynamicznego  rozwoju  nowych  metod  operacyj-
nych, upowszechnienia implantów i przewartościo-
wywania poglądów na przyczyny i sposoby leczenia
trapiących  ludzkość  chorób  przewlekłych,  w  tym
głównie chorób cywilizacyjnych – lecznictwo uzdro-
wiskowe  broni  się  dzięki  kompleksowości  oddzia-
ływań  terapeutycznych  na  ludzki  organizm  i  dzięki
minimalnym skutkom ubocznym leczenia. Ponadto
– dzięki racjom ekonomicznym.

Dla naprawdę profesjonalnego prowadzenia

terapii  w  warunkach  uzdrowiskowych  konieczne
jest uzyskanie przez lekarza odrębnej specjalności:
balneologii i medycyny fizykalnej. Fachowa wiedza
o  przypisanych  medycynie  uzdrowiskowej  meto-
dach diagnostycznych, o sposobach leczenia i jego
dynamice,  dawkowaniu  zabiegów  i  subtelnościach
ich oddziaływania, o skutkach stosowania zabiegów
balneofizykalnych  pozwala  oczekiwać  sukcesów
terapeutycznych. Należy jednak mieć świadomość,
że zabiegi, o których mowa, mają określony pułap
skuteczności,  limitowany  czas  trwania  poprawy
samopoczucia  i  stanu  zdrowia  pacjenta,  ale  –
w porównaniu z innymi terapiami – nie wywołują ne-
gatywnych skutków ubocznych.

Oczywiste jest, że kiedy analizuje się wpływ

leczenia uzdrowiskowego na ludzki organizm

i  jego  funkcjonowanie,  należy  zachować  zdrowy
rozsądek.  Leczenie  balneofizykalne  –  w  większo-
ści  wypadków  –  nie  sięga  przyczyn  schorzeń,
lecz  jedynie  na  pewien  czas  pozwala  złagodzić
ich  negatywne  skutki.  Jest  tanim  sposobem  na
prowadzenie terapii w schorzeniach przewlekłych;
schorzeniach  wymagających  łagodnych  środków
zaradczych,  cierpliwości,  a  także  przekazania  pa-
cjentowi  wiedzy  o  ich  naturze  i  nauczenia  go,  jak
żyć z tymi dolegliwościami.

Uzdrowiskowe metody terapeutyczne niosą ze

sobą  energię,  która  –  odpowiednio  dawkowana,
dostarczana  organizmowi  pacjenta  w  dawkach
podprogowych  –  wywołuje  reakcję  zwiększającą
odporność  organizmu,  usprawnia  funkcje  narzą-
dów,  sprzyja  przyspieszeniu  regeneracji  tkanek
i  skróceniu  okresu  rekonwalescencji  po  ciężkich
i ostrych schorzeniach.

Forma terapii doceniana w innych krajach

Rozpowszechniane od czasu do czasu poglą-

dy o bezwartościowości terapii uzdrowiskowej,
wskazywanie państw, w których ten rodzaj działań
medycznych nie istnieje, to przykład tzw. czarnej
propagandy.

Niewiele jest w świecie państw, w których lecz-

nictwo  uzdrowiskowe  nie  zyskałoby  sobie  zwo-
lenników,  szczególnie  pośród  pacjentów,  którzy
najbardziej doceniają jego dobrodziejstwa. Faktem
jest natomiast, że w wielu państwach nie jest to for-
ma działań medycznych finansowanych ze środków
publicznych  lub  składek  ubezpieczeniowch.  Nie
znaczy to, że w tych krajach lecznictwo uzdrowisko-
we  nie  ma  swego  miejsca  wśród  innych  rodzajów
terapii.

Wzrasta międzynarodowe zainteresowanie zor-

ganizowanymi formami lecznictwa uzdrowiskowego.
Dowodem na to są próby reaktywacji finansowania
ze środków publicznych lecznictwa uzdrowiskowe-
go, podejmowane np. w Wielkiej Brytanii, a także
rozwój lecznictwa uzdrowiskowego w Izraelu, Turcji,
Japonii, Maroku.

Wbrew powszechnym opiniom terapia o cha-

rakterze uzdrowiskowym jest rozpowszechniona
w Stanach Zjednoczonych Ameryki, jakkolwiek nie
jest objęta systemowym finansowaniem przez ubez-
pieczenia. Rozwijają się przede wszystkim ośrodki
w Teksasie i na Florydzie.

Innym dowodem potwierdzającym rosnące zain-

teresowanie lecznictwem uzdrowiskowym jest zakup
uzdrowiskowych  świadczeń  zdrowotnych  –  przez
instytucje ubezpieczeniowe niektórych europejskich
państw  –  w  krajach,  w  których  lecznictwo  uzdrowi-
skowe  nie  zostało  jeszcze  doszczętnie  zdewasto-
wane  przez  ekonomicznych  Hunów.  Jest  to  także
szansa dla Polski, postrzeganej w świecie jako jedno
z niewielu państw o dobrze, wręcz wzorcowo, zorga-
nizowanym systemie lecznictwa uzdrowiskowego.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Zwolennicy terapii uzdrowiskowej w Polsce

Negatywne opinie podważające wartość lecz-

nictwa  uzdrowiskowego,  jakie  co  jakiś  czas  poja-
wiają się w publicznych debatach w naszym kraju –
zwykle  wskutek  nacisków  lobbingowych  (zarówno
niektórych  koryfeuszy  medycyny,  jak  i  polityków,
podchwytywane  chętnie  przez  media)  –  są  dość
wątle  umotywowane.  Dla  przeciwwagi  wystarczy
przytoczyć kilka prostych argumentów. Oto one:

Lecznictwo uzdrowiskowe w Polsce pochła-

nia obecnie niespełna 1% łącznych kosztów opieki
zdrowotnej. Takimi kwotami nie załata się niedobo-
rów  w  kardiologii,  onkologii,  transplantologii,  nie
stworzy  się  systemu  medycyny  ratunkowej.  Kwoty
te  nie  uratują  zadłużonych  placówek  szpitalnych,
a ich wysokość nie jest w stanie wpłynąć na desta-
bilizację  systemu  powszechnego  ubezpieczenia
zdrowotnego.

Z lecznictwa uzdrowiskowego z roku na rok

korzysta  coraz  więcej  osób  samodzielnie  finan-
sujących  swoje  leczenie,  nie  ubiegających  się
o dofinansowanie przez instytucje publiczne. Co-
raz  częściej  pacjenci  przyjeżdżają  do  uzdrowisk
po to, aby się leczyć, doceniając wartość kuracji
prowadzonej  kompleksowo  i  w  przyzwoitych  wa-
runkach.  Nie  przyjeżdżają  głównie  w  celu  wyko-
rzystania pobytu w uzdrowisku na zabawę, wypo-
czynek i turystykę.

Finansowanie świadczeń zdrowotnych w ra-

mach powszechnego systemu ochrony zdrowia
nie jest już warunkiem przetrwania części placówek
uzdrowiskowych, które zdołały się przystosować do
przemian rynkowych.

Coraz większa jest liczba pacjentów (w niektó-

rych  placówkach  sanatoryjnych  i  miejscowościach
sięga 80%) przybywających do polskich uzdrowisk
z  zagranicy.  Przybywają  pacjenci  z  krajów,  w  któ-
rych  leczenie  w  uzdrowisku  nie  jest  finansowane
w ramach ubezpieczenia zdrowotnego lub z krajów,
w  których  wprowadzono  znaczne  administracyjne
ograniczenia w korzystaniu z tych form terapii. Rów-
nież  oni  przybywają  przede  wszystkim  po  to,  aby
leczyć swoje przewlekłe schorzenia i kompensować
dysfunkcje. Oddają z zaufaniem swoje zdrowie i ży-
cie w ręce polskiego personelu medycznego.

Kiedy rozpatrujemy miejsce lecznictwa uzdro-

wiskowego w powszechnym systemie ochrony
zdrowia w Polsce, trzeba pamiętać jeszcze o jednym
ważnym zjawisku: pacjenci chcą móc korzystać
z omawianej formy leczenia. Także poza systemem
finansowania ze środków publicznych.

Coraz częściej właśnie ci pacjenci wracają

cyklicznie  do  sanatoriów  zapewniających  im  moż-
liwość  poprawy  stanu  zdrowia.  Coraz  częściej
przywiązują  się  do  miejscowości  i  do  konkretnych
lekarzy,  którzy  są  w  stanie  zapewnić  im  właściwy
poziom  obsługi  i  jakość  oraz  skuteczność  lecze-
nia. Poszukują też miejsca, w którym poświęca się

im czas (ich skargom, dolegliwościom) i stosowną
uwagę. Nie wyłącznie techniczny, bezosobowy pro-
fesjonalizm.

Trzeba pamiętać, że z leczenia w uzdrowiskach,

wyłącznie w systemie finansowania przez Narodowy
Fundusz Zdrowia, korzysta rokrocznie blisko 700 tys.
osób.  Są  to  osoby  ponoszące  zresztą  dodatkowe
koszty  z  tytułu  dopłat  za  podróż,  zakwaterowania,
wyżywienia, opłat miejscowych, a także ponoszące
niewygody  związane  z  dotarciem  do  uzdrowiska
i powrotem z niego. Ze względu na widoczne zapo-
trzebowanie na tę formę leczenia, przy równocześnie
ograniczonych  środkach  finansowych,  Narodowy
Fundusz  Zdrowia  zamierza  wprowadzić  administra-
cyjne ograniczenia, jeśli chodzi o częstość korzysta-
nia z leczenia sanatoryjnego.

Osób chętnych do leczenia w uzdrowiskach jest

wiele więcej. Ta część pacjentów, która udaje się na
leczenie niezależnie od finansowania z Narodowego
Funduszu Zdrowia lub innej instytucji, wymownie
potwierdza swoją postawą, że leczenie w uzdrowi-
sku służy zdrowiu i samopoczuciu.

Nie bez znaczenia dla medycyny uzdrowisko-

wej pozostaje czynnik demograficzny – znamienne
wydłużanie  się  życia  oraz  gwałtowne  starzenie  się
społeczeństw.  Utrzymanie  sprawności  organizmu
w  wieku  zaawansowanym  wymaga  podejmowania
działań  niezbyt  radykalnych,  ale  systematycznych:
treningu,  stosowania  zewnętrznych  bodźców  wy-
wołujących  naprawcze  reakcje  organizmu,  prowa-
dzące  do  uzyskania  homeostazy

na optymalnym

dlań poziomie. I tu właśnie jest miejsce lecznictwa
uzdrowiskowego.

Zaplecze rehabilitacyjne i edukacyjne

Zakłady lecznictwa uzdrowiskowego są świetnie

wyposażonym zapleczem rehabilitacyjnym o gigan-
tycznych możliwościach. W części uzdrowisk są lo-
kowane oddziały wczesnej rehabilitacji poszpitalnej,
które korzystają z bazy łóżkowej uzdrowiska, kadry
i jej doświadczenia. W dużej mierze dzięki zwróce-
niu  się  ku  zapleczu  uzdrowiskowemu  funkcjonuje
program rehabilitacji leczniczej – w ramach prewen-
cji  rentowej  –  Zakładu  Ubezpieczeń  Społecznych
i  Kasy  Rolniczego  Ubezpieczenia  Społecznego.
Polepszają się stopniowo możliwości diagnostyczne
placówek  uzdrowiskowych  –  szczególnie  w  dzie-
dzinie kardiologii, pulmonologii, gastrologii i w spe-
cjalnościach  zajmujących  się  schorzeniami  układu
ruchu czy układu dokrewnego. Aktywnie, we współ-
pracy  z  ośrodkami  akademickimi,  prowadzone  są
badania  naukowe  potwierdzające  wartość  terapii
uzdrowiskowej,  zgodne  z  zasadami  Medycyny
Opartej na Faktach (EBM).

Zdolność żywego organizmu do zachowania względnie

stałego stanu równowagi, np. składu krwi, temperatury itp., przez
odpowiednią koordynację i regulację procesów życiowych.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Szkoda, że w części potencjał ten jest lekcewa-

żony, lub wręcz zaprzepaszczany, na skutek niewie-
dzy bądź fałszywych wyobrażeń o możliwościach,
zasadach i zakresie leczenia uzdrowiskowego.

Należy podkreślić, że właśnie w uzdrowiskach

–  poza  działaniami  leczniczymi  i  rehabilitacyjnymi
– jest także czas i miejsce dla wdrażania programów
edukacyjnych  i  prowadzenia  działań  profilaktycz-
nych.  Ten  nurt  w  kuracji  uzdrowiskowej  ma  szcze-
gólną  wartość,  wobec  braku  czasu  i  możliwości
prowadzenia  takich  działań  w  przeciążonych  gabi-
netach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz
specjalistów. Ma wartość w zestawieniu z lansowaną
tezą,  że  najistotniejsze  znaczenie  dla  zachowania
zdrowia przez pacjentów ma, i będzie miała w przy-
szłości, ich świadomość i wiedza – będące następ-
stwem promocji zdrowia, wychowania zdrowotnego
i działań profilaktycznych.

W skrócie zatem – lecznictwo uzdrowiskowe re-

alizuje specyficzne zadania lecznicze, rehabilitacyj-
ne, edukacyjne i profilaktyczne. Jest uzupełnieniem
i kontynuacją innych, tzw. ostrych działań medycz-
nych. To naprawdę ważna gałąź medycyny.

Uzdrowiska – ze szkolącą się coraz chętniej

kadrą  medyczną,  z  coraz  lepszymi  warunkami  by-
towymi, wyposażeniem i doświadczeniem w terapii
różnych  schorzeń  –  są  niedocenianą  bazą  dla
prowadzenia  profesjonalnej  terapii  schorzeń  prze-
wlekłych,  schorzeń  cywilizacyjnych  i  zapobiegania
bądź kompensowania niepełnosprawności.

Wiedza o zasadach leczenia w uzdrowiskach,

o wskazaniach i przeciwwskazaniach medycznych
do leczenia w nich pacjentów jest – niestety – w śro-
dowisku lekarskim niezbyt rozległa. Należy dodać,
że tylko kilka polskich uczelni medycznych zawarło
tę tematykę w swoim programie studiów. Nadal brak
jest odrębnej placówki koordynującej badania na-
ukowe i prowadzącej dydaktykę podyplomową.

Zasady kierowania pacjentów
na leczenie uzdrowiskowe

Rozwiązania wynikające z nowej ustawy

Wspomniana przeze mnie na wstępie ustawa

z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym,
uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej
oraz o gminach uzdrowiskowych określa główne
kierunki lecznicze uzdrowisk.

Ponadto nakłada ona na lekarzy kierujących

obowiązek  oceny  stanu  zdrowia  pacjenta  pod
kątem  możliwości  korzystania  przezeń  z  leczenia
uzdrowiskowego  w  konkretnym  uzdrowisku.  Tym
samym  nakłada  na  każdego  praktycznie  lekarza
powinność sięgnięcia do najbardziej elementarnych
opracowań, w których określone są wskazania oraz
przeciwwskazania medyczne do leczenia w warun-
kach  uzdrowiskowych  oraz  wystawienia  zaświad-
czenia,  iż  takich  przeciwwskazań  nie  ma.  Wymóg

dotyczy  wszystkich  pacjentów  kierowanych  na
leczenie  uzdrowiskowe,  w  szczególności  zaś  tych,
którzy korzystają z kuracji za pośrednictwem insty-
tucji  powszechnego  ubezpieczenia  zdrowotnego
i przez nią finansowanej. Jest to novum wprowadzone
do zasad kierowania pacjentów na leczenie uzdrowi-
skowe przez akt prawny wysokiego szczebla.

Można liczyć, że wprowadzenie wymienionego

wyżej obowiązku spowoduje z biegiem czasu upo-
wszechnienie wiedzy o wskazaniach i przeciwwska-
zaniach  do  leczenia  uzdrowiskowego  –  tak  wśród
lekarzy, jak i wśród pacjentów. Z tym obowiązkiem
można  też  wiązać  nadzieję,  że  finansowane  ze
środków publicznych leczenie uzdrowiskowe będzie
bardziej  celowe  i  efektywne,  bo  wreszcie  uda  się
wdrożyć zasadę, o której nieco zapomniano: „Wła-
ściwy pacjent powinien trafić we właściwym czasie
do właściwego uzdrowiska”.

Leczenie uzdrowiskowe jest postępowaniem

medycznym  wielospecjalistycznym,  interdyscypli-
narnym.  Wymaga  od  personelu  rozległej  wiedzy
z  wielu  dziedzin  medycyny.  Pacjent  przyjeżdżający
do  uzdrowiska  na  kilkutygodniową  kurację  choruje
przeciętnie  na  cztery  różne  przewlekłe  schorzenia,
często ze sobą nie powiązane. Powinien on być le-
czony kompleksowo, na podstawie jak najdokładniej-
szych informacji na temat jego stanu zdrowia. Dostęp
do tych informacji w głównej mierze zależy od lekarza
kierującego pacjenta na leczenie w uzdrowisku.

Skierowanie na leczenie w uzdrowisku powinno

mieć  na  celu  poprawę  stanu  zdrowia  i  samopo-
czucia  pacjenta,  a  nie  odsunięcie  jego  problemów
w czasie. Z tego też względu konieczne jest za każ-
dym  razem  gruntowne  przemyślenie  przez  lekarza
kierującego  wszelkich  argumentów  przemawiają-
cych „za” i „przeciw” takiej formie terapii, a także za-
stanowienie się, gdzie należałoby ją przeprowadzić.

W ustawie z 28 lipca 2005 r. utrzymany został po-

dział na lecznictwo uzdrowiskowe dorosłych i dzieci.
Zachowano też podział na leczenie w szpitalach
uzdrowiskowych, leczenie w sanatoriach uzdrowi-
skowych i leczenie ambulatoryjne. Zdefiniowana zo-
stała kategoria

placówki prewentoryjne; uwzględ-

nione zostały wskazania do leczenia uzdrowiskowe-
go w odniesieniu do schorzeń zawodowych.

Odrębną sprawą, dziś nieokreśloną – podobnie

jak  przyszły  kształt  systemu  finansowania  ochro-
ny  zdrowia  –  jest  sposób  finansowania  świadczeń
zdrowotnych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego.
Aktualnie  w  tej  sprawie  nie  można  powiedzieć  nic
konkretnego. Pozostaje nadzieja, że zapis ostatnio
uchwalonej  ustawy,  mówiący  o  integralności  lecz-
nictwa uzdrowiskowego z powszechnym systemem
ochrony  zdrowia,  zezwoli  na  objęcie  tych  świad-
czeń  finansowaniem  ze  środków  publicznych  (czy
to  pochodzących  ze  składek,  czy  z  ubezpieczenia
dodatkowego,  czy  z  budżetu  państwa)  i  umożliwi
korzystanie z omawianej formy terapii także osobom
niezamożnym.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

W nowym prawie uzdrowiskowym określono

szczegółowo  zasady  sprawowania  nadzoru  nad
lecznictwem  uzdrowiskowym  i  uzdrowiskami,  po-
wierzając go ministrowi zdrowia, wojewodzie i jego
delegatowi  –  naczelnemu  lekarzowi  uzdrowiska.
Tym sposobem został więc w istotny sposób umoc-
niony  nadzór  państwa  nad  walorami  uzdrowisk
i prowadzonym w nich lecznictwem.

Minister zdrowia został zobowiązany do wyda-

nia aktów wykonawczych do wymienionej wyżej
ustawy, określających w szczególności:

kierunki

działalności uzdrowisk w zakresie lecznictwa uzdro-
wiskowego

profile lecznictwa prowadzonego

w poszczególnych uzdrowiskach

zasady kiero-

wania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecz-
nictwa uzdrowiskowego

wymagania, jakim po-

winny odpowiadać zakłady i urządzenia lecznictwa
uzdrowiskowego

zakres zadań i sposób ich reali-

zacji przez naczelnego lekarza uzdrowiska

rolę

wojewody

system kontroli uzdrowisk.

Istnieje niestety obawa, że zanim zapowiadane

akty  wykonawcze  ujrzą  światło  dzienne,  a  nowy
system  prawny  zacznie  prawidłowo  funkcjonować,
zanim nastąpi reorganizacja systemu finansowania
świadczeń zdrowotnych, to uzdrowiska będące ba-
zą dla lecznictwa uzdrowiskowego oraz lecznictwo
uzdrowiskowe  jako  rodzaj  aktywności  medycznej
będą  same  musiały  zatroszczyć  się  o  swój  los.  To
nie  wróży  dobrze  utrzymaniu  jakości  uzdrowisko-
wych  świadczeń  zdrowotnych  i  profesjonalizmu
zakładów lecznictwa uzdrowiskowego.

W powszechnym systemie ochrony zdrowia lecz-

nictwo uzdrowiskowe ma zatem swoje miejsce za-
równo teoretycznie – poprzez określone ustawowo
miejsce w powszechnym systemie ochrony zdrowia,
jak i praktycznie – poprzez autentyczne zaintereso-
wanie leczeniem w uzdrowiskach, wyrażone popy-
tem tzw. pacjentów komercyjnych.

Z medycznego i społecznego punktu widzenia jest

ono określone zadaniami, jakie zostały przywołane wy-
żej. Jest to jedna z gałęzi medycyny, która, posługując
się specyficznymi metodami, zapewnia wielkiej rzeszy
pacjentów szansę na czasową przynajmniej poprawę
komfortu życia oraz dostęp do wiedzy o schorzeniach.
Ma to wartość praktyczną, w wymiarze indywidualnym
i społecznym. Szczególnie dla tych, którym kuracja
rzeczywiście jest potrzebna i pomocna.

Przepisy wykonawcze

Zgodnie z aktualnymi przepisami – tj. obowiązu-

jącym nadal rozporządzeniem Ministra Zdrowia
z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdro-
wiskowego

, które weszło w życie 1 stycznia 2005 r.

– w ramach finansowania ze środków publicznych
na leczenie uzdrowiskowe może kierować pacjentów
każdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego.

Rozporządzenie reguluje szczegółowo sposób

wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe,
tryb potwierdzania tego skierowania przez oddziały
wojewódzkie  Narodowego  Funduszu  Zdrowia,  wy-
sokość  częściowej  odpłatności  pacjenta  za  koszty
zakwaterowania  i  wyżywienia  w  sanatorium  uzdro-
wiskowym oraz okresy pobytu.

Na lekarza kierującego rozporządzenie to na-

kłada obowiązek uwzględnienia w skierowaniu nie
tylko aktualnego stanu zdrowia pacjenta, lecz także
uwzględnienia braku przeciwwskazań do leczenia
uzdrowiskowego i oceny wpływu leczenia uzdrowi-
skowego na stan zdrowia pacjenta.

Do rozporządzenia załączony jest obowiązujący

wzór druku skierowania na leczenie uzdrowiskowe.
Co istotne – druk ten zawiera pole zatytułowane
„Ocena celowości skierowania na leczenie uzdrowi-
skowe”, które pozwala lekarzowi kierującemu zasu-
gerować miejsce i rodzaj leczenia, skłaniając go tym
samym do weryfikacji zasadności wystawionego
skierowania.

Druk skierowania na leczenie uzdrowiskowe, wraz

z  dołączonymi  doń  wynikami  badań  diagnostycz-
nych,  jest  analizowany  pod  kątem  merytorycznej
poprawności  i  aprobowany  (lub  nie)  przez  lekarza
specjalistę w dziedzinie balneologii i medycyny fizy-
kalnej,  zatrudnionego  w  odpowiedniej  komórce  or-
ganizacyjnej  oddziału  wojewódzkiego  Narodowego
Funduszu Zdrowia, a następnie potwierdzany przez
Fundusz, z równoczesnym określeniem rodzaju ku-
racji (szpitalna, sanatoryjna, prewentoryjna, ambula-
toryjna) oraz miejsca i terminu jej odbywania.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grud-

nia 2004 r. zawiera też inne szczegółowe regulacje,
dotyczące  sposobu,  warunków,  zasad  oraz  termi-
nów  potwierdzania  skierowań,  kolejności  na  liście
świadczeniobiorców, drogi odwoławczej itp., o czym
szczegółowo  nie  chcę  się  rozpisywać  ze  względu
na  ograniczoną  objętość  tekstu  (zainteresowanych
odsyłam do ww. aktu normatywnego).

Istotne jest określenie w wymienionym rozporzą-

dzeniu czasu trwania kuracji prowadzonej w ramach
finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Czas ten wynosi:

dla leczenia w szpitalach uzdro-

wiskowych – 27 dni w przypadku dzieci, 21 dni
w przypadku dorosłych

dla leczenia w sanato-

riach uzdrowiskowych – 21 dni

dla leczenia w sys-

temie ambulatoryjnym – do 18 dni. Nadal są to okre-
sy zbyt krótkie dla uzyskania pełnych efektów lecz-
niczych, niemniej nawet w tak krótkim czasie można
liczyć na uzyskanie pozytywnych skutków terapii.

W przygotowywanych obecnie aktach wyko-

nawczych do ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym,
uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej
oraz o gminach uzdrowiskowych, która weszła w ży-
cie z dniem 1 października 2005 r., zawarte są nowe
propozycje zasad kierowania pacjentów na leczenie
uzdrowiskowe. Trzeba jednak poczekać na ich pu-
blikację, by móc ocenić i skomentować ich treść.

Dz.U z 2004 r. nr 274, poz. 2724.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

W konkluzji. Wydaje się uprawnione stwier-

dzenie, że lecznictwo uzdrowiskowe ma o tyle
swoje miejsce w powszechnym systemie ochrony
zdrowia, o ile ma je w świadomości lekarzy i pa-
cjentów.

Bez popadania w skłonność do nadmiernego

uwielbienia dla lecznictwa uzdrowiskowego, choć
doceniając jego rolę i miejsce w systemie ochrony
zdrowia, można stwierdzić, że pomimo destruk-
tywnych wysiłków niektórych środowisk – niestety

także medycznych – ta forma działań terapeutycz-
nych  broni  się  sama.  Niemniej  warto  dbać  o  to,
aby  rozwijała  się,  a  wiedza  o  lecznictwie  uzdro-
wiskowym  była  upowszechniana  ku  zadowoleniu
naszych  pacjentów  i  z  myślą  o  polepszeniu  ich
stanu zdrowia.

Tomasz Kasiński

Konsultant wojewódzki

ds. balneologii i medycyny fizykalnej

dla województwa kujawsko-pomorskiego

razy kręgosłupa występują znacznie rzadziej
niż urazy kończyn, czaszki i klatki piersiowej.

Stanowią  one  jednak  poważny  problem  leczniczy
z  racji  towarzyszących  im  często  uszkodzeń  ele-
mentów nerwowych zawartych w kanale kręgowym,
a zwłaszcza – rdzenia kręgowego. Problem ten staje
się tym trudniejszy, bardziej złożony, im wyższy jest
poziom urazu kręgosłupa i głębsze jego uszkodze-
nie.  Wysoko  zlokalizowane,  głębokie  uszkodzenie
rdzenia  powoduje  nie  tylko  zaburzenie  funkcji  ze-
społów  dynamicznych,  propriocepcji,  ale  prowadzi
do zaburzenia czynności wielu układów i narządów
organizmu.  Występują  groźne,  niebezpieczne  dla
życia pacjenta, zakłócenia funkcji układu oddecho-
wego, krążenia, przemiany materii, równowagi elek-
trolitowej,  białkowej,  układu  wydzielania  wewnętrz-
nego, układu moczowego, pokarmowego.

Leczenie nie może więc ograniczyć się do lecze-

nia samego urazu kręgosłupa, ale musi być wielo-
aspektowe.  Musi  uwzględniać  wyrównanie  wyżej
wymienionych  zaburzeń,  zapobiegać  rozwojowi
i  narastaniu  niekorzystnych  zmian,  będących
następstwem  zarówno  tych  zaburzeń,  jak  i  długo-

trwałego,  z  konieczności  znacznego,  ograniczenia
aktywności  fizycznej  i  roztrenowania  organizmu.
Stąd  ogromne  znaczenie,  we  wczesnym  okresie
pourazowym,  zarówno  starannego  postępowania
pielęgnacyjnego,  zapobiegającego  wystąpieniu  po-
wikłań, jak i wczesnej rehabilitacji.

ielęgnacja chorego, zwłaszcza z uszkodzeniem
rdzenia szyjnego, jest trudna.

Pacjent z uwagi na głęboki niedowład lub po-

rażenie  rąk  nie  jest  w  stanie  zmienić  samodzielnie
pozycji ciała, a nawet współuczestniczyć w tej czyn-
ności, nie może też wykonywać samodzielnie pod-
stawowych czynności dnia codziennego. Zniesienie
czucia  powoduje,  że  pacjent  nie  odczuwa  niewy-
gody, ucisku, a trofika jego tkanek, skóry jest upo-
śledzona. Porażone mięśnie kończyn nie spełniają
zadania „pompy mięśniowej” wspomagającej prze-
mieszczenie  zalegającej  w  tkankach  krwi  i  chłonki
(limfy) w kierunku serca. Sprzyja to zaleganiu w nich
krwi żylnej, przesiękom, jak również utrudnia dopływ
do  tkanek  krwi  tętniczej,  bogatej  w  tlen  i  składniki
odżywcze.  Towarzyszące  tym  zmianom  utrata  ko-

Rehabilitacja po urazach kręgosłupa

i rdzenia kręgowego

W numerze 3/2005 niniejszego kwartalnika opublikowaliśmy
artykuł pt. „Epidemiologia urazów kręgosłupa”, poświęcony przy-
czynom urazów kręgosłupa w Polsce w latach 1965-1999, pióra
prof. Jerzego E. Kiwerskiego z Akademii Medycznej w Warszawie.
W tym numerze drukujemy kolejny tekst tego autora, dotyczący
rehabilitacji pacjentów po urazach kręgosłupa i rdzenia szyjnego.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

lagenu, niedobiałczenie, niedociśnienie, anemizacja
stwarzają  w  tkankach  warunki  usposabiające  do
powstania – w okolicach szczególnie obciążonych,
uciśniętych  –  zmian  niedokrwiennych,  martwicy.
Zmiany te leżą u podstaw tak łatwego powstawania
u  pacjentów  unieruchomionych  odleżyn,  głównie
w okolicy kości krzyżowej, krętarzy, pięt.

W późniejszym okresie, gdy chory większość

czasu  spędza  w  wózku  inwalidzkim,  istnieje  pre-
dyspozycja  do  powstawania  odleżyn  w  okolicach
guzów  kulszowych.  Odleżyny  –  będąc  źródłem
długotrwałej infekcji, utraty białek – prowadzić mo-
gą  do  posocznicy,  skrobiowicy  i  innych  powikłań,
stanowiących  niekiedy  nawet  zagrożenie  dla  życia
chorego.  Dlatego  też  postępowanie  pielęgnacyjne
jest  tak  ważnym  elementem  leczenia  chorych  po
urazie rdzenia kręgowego.

Łóżko, na którym leczy się chorego po urazie

kręgosłupa,  powinno  być  łatwo  dostępne,  umoż-
liwiać  dokonywanie  zmian  pozycji  ciała,  posiadać
zabezpieczenia  przeciwodleżynowe.  Istnieje  duży
asortyment  materacy  przeciwodleżynowych,  po-
zwalających na zmienne odciążenie różnych partii
ciała.  Są  materace  piankowe  (gąbkowe),  wodne,
powietrzne, podciśnieniowe. Najczęściej stosowa-
ne  są  materace  gąbkowe,  których  wykorzystanie
nie  zwalnia  od  obowiązku  dokonywania  zmian
pozycji ciała.

Zmiana pozycji ciała powinna odbywać się nie

rzadziej  niż  co  cztery  godziny,  a  w  przypadkach
szczególnej  wrażliwości  skóry,  anemizacji  tkanek,
niedobiałczenia – co trzy godziny. Chorego układa
się naprzemiennie na plecach i obu bokach, zwra-
cając  uwagę,  aby  w  ułożeniu  na  boku  odciążone
były plecy, pośladki, a zwłaszcza okolica krzyżowa.
U chorych wydolnych oddechowo powinno się ko-
rzystać z dodatkowej pozycji ciała, na brzuchu, co
pozwala  na  wydłużenie  czasu  odciążenia  innych,
zwłaszcza tylnych, segmentów ciała.

Chorzy z ograniczoną wydolnością oddecho-

wą, zaleganiem śluzu w drogach oddechowych
wymagają przy zmianie pozycji ciała energicznego
oklepywania klatki piersiowej po stronie, na której
pacjent ostatnio leżał, co ułatwia ewakuację zalega-
jącej w drzewie oskrzelowym wydzieliny.

Każdorazowa zmiana pozycji ciała powinna się

wiązać z kontrolą drożności cewnika założonego do
pęcherza moczowego.

Pacjenci z niedowładem lub porażeniem cztero-

kończynowym (tetraplegią) wymagają szczególnej
opieki i pomocy we wszystkich czynnościach dnia
codziennego. Należy dbać o ich toaletę ogólną, ja-
my ustnej, czystość narządów moczowo-płciowych.
Ważna jest też dbałość o regularne wypróżnienia.

oglądy na metody leczenia urazu odcinka szyj-

nego kręgosłupa są zróżnicowane, co wynika

z faktu, że pacjenci z takim urazem są leczeni na
oddziałach o różnych profilach.

Przedstawiciele dyscyplin zachowawczych z re-

guły optują za nieoperacyjnym postępowaniem,
uzasadniając takie stanowisko obawami o pogłębie-
nie zmian pourazowych przez operację.

Zwolennicy leczenia operacyjnego są zdania, że

tylko odbarczenie rdzenia od ucisku i wczesna stabi-
lizacja operacyjna kręgosłupa może stworzyć opty-
malne warunki do zminimalizowania następstw urazu
i uzyskania poprawy neurologicznej i funkcjonalnej.

Ten ostatni pogląd wydaje się przeważać

w ostatnich latach, aczkolwiek zawsze należy indy-
widualnie rozważyć, jaka istnieje szansa uzyskania
poprawy stanu neurologicznego na drodze leczenia
operacyjnego,  a  kiedy  ryzyko  operacyjne  jest  nie-
współmierne  do  spodziewanych  korzyści  wynika-
jących  z  przeprowadzenia  operacji.  Należy  jednak
podkreślić, że bez względu na podstawowe postę-
powanie  lecznicze  (zachowawcze  lub  operacyjne)
zawsze  u  chorego  po  urazie  rdzenia  kręgowego
niezbędna  jest  wczesna,  staranna  pionizacja  oraz
równie wczesna, aktywna rehabilitacja.

odstawowym postulatem polskiego modelu

rehabilitacji jest wczesne podjęcie leczenia

usprawniającego po zaistnieniu schorzenia lub ura-
zu.  Jest  to  szczególnie  ważne  w  leczeniu  chorych
po  urazie  rdzenia  kręgowego  w  odcinku  szyjnym.
Występujące  zaburzenie  funkcji  wielu  organów
ustroju  stwarza  nie  tylko  problemy  lecznicze,  ale
i możliwość rozwoju powikłań stanowiących zagro-
żenie dla życia pacjenta.

Już we wczesnym okresie pourazowym istnieje

zagrożenie  dla  pacjenta  wynikające  z  rozwijającej
się niedomogi oddechowej w następstwie porażenia
mięśni klatki piersiowej, niekiedy niedowładu przepo-
ny, a najczęściej zaburzenia równowagi w działaniu
układu  wegetatywnego  z  dominacją  układu  para-
sympatycznego. Następstwem tego jest narastające
gromadzenie się w oskrzelach gęstego śluzu, którego
pacjent nie może pozbyć się wobec skurczu oskrzeli
i nieefektywnego odruchu kaszlowego. W takiej sytu-
acji olbrzymie, niekiedy wręcz życiowe znaczenie, ma
wczesne  i  systematyczne  prowadzenie  ćwiczeń
oddechowych. Mają one na celu utrzymanie rucho-
mości oddechowej klatki piersiowej, kompensacyjne
wzmocnienie  przepony  oraz  pomocniczych  mię-
śni  oddechowych,  ułatwienie  drenażu  zalegającej
w  drogach  oddechowych  wydzieliny,  a  tym  samym
usprawnienie wymiany gazowej w płucach.

Szczególne znaczenie ma systematyczne usu-

wanie śluzu zalegającego w drogach oddechowych.
Służy temu energiczne oklepywanie klatki piersiowej
przy zmianach pozycji ciała, a następnie pomoc cho-
remu w ewakuacji śluzu, przemieszczonego do du-
żych oskrzeli, poprzez ucisk – na szczycie wydechu
– na okolicę przepony. Dla ułatwienia odpływu śluzu
siłą ciężkości stosowane są drenaże, a zwłaszcza
pozycja Trendelenburga, którą powinno się stosować
kilka razy dziennie – co najmniej przez 10-15 minut.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Istotnym elementem wczesnego usprawniania, bez

względu na poziom uszkodzenia rdzenia są ćwiczenia
bierne porażonych kończyn. Przy prowadzeniu tych
ćwiczeń niezbędna jest stabilizacja tzw. bliższego od-
cinka ćwiczonej kończyny, wykonywanie płynnego ru-
chu w pełnym zakresie we wszystkich płaszczyznach
fizjologicznego  ruchu,  z  dociskiem  na  powierzchnie
stawowe, co poprawia odżywienie chrząstki stawowej,
zapobiega jej degeneracji, a jednocześnie dostarcza
bodźców  proprioceptywnych.  Ćwiczeniami  powin-
no  się  objąć  wszystkie  stawy  porażonej  kończyny,
prowadząc je od stawów obwodowych do bliżej zlo-
kalizowanych.  Umożliwiają  one  utrzymanie  pełnego
zakresu  ruchów  w  stawie,  zapobiegają  powstawaniu
przykurczów, niefunkcjonalnemu ustawieniu kończyn.
Pozwalają  na  zachowanie  elastyczności  mięśni,  wię-
zadeł, utrzymują je w stanie gotowości do podjęcia ich
fizjologicznych  zadań  w  razie  ustępowania  porażeń
czy  głębokich  niedowładów.  Poprawiają  ukrwienie,
trofikę  tkanek,  zapobiegają  powstawaniu  obrzęków
ułatwiając odpływ zalegającej krwi w kierunku serca,
a stosowane wcześnie po urazie zapobiegają rozwojo-
wi nadmiernej spastyczności.

Istotne znaczenie ma także zapobieganie nieko-

rzystnemu funkcjonalnie ustawieniu kończyn w okre-
sach  między  ćwiczeniami  oraz  w  czasie  spoczynku
nocnego. Ważne jest zapobieganie przede wszystkim
końskiemu ustawieniu stóp, przeprostowi w stawach
kolanowych,  przykurczom  przywiedzeniowo-zgię-
ciowym  w  stawach  biodrowych,  niefunkcjonalnemu
ustawieniu ręki, przykurczom zgięciowym stawów łok-
ciowych i odwiedzeniowych w stawach barkowych.

Tendencja do takich nieprawidłowych ułożeń

kończyn wynika z niesymetrycznego działania anta-
gonistycznych grup mięśniowych, nasilającego się
w okresie narastania spastycznego napięcia mięśni.
Problem  ten  dotyczy  nie  tylko  osób  porażonych;
często  jest  bardziej  wyrażony  w  niedowładach,
gdzie asymetria działania mięśni na staw jest niejed-
nokrotnie bardziej zaznaczona. Aby zapobiec tego
typu niekorzystnym następstwom, poza ćwiczenia-
mi  biernymi  stosuje  się  różnego  rodzaju  pomoce
–  wałki,  poduszki,  podkładki,  łuski  gipsowe  lub
z tworzyw sztucznych, aparaty ortotyczne – pozwa-
lające  na  utrzymanie  funkcjonalnie  korzystnego
ustawienia porażonej czy niedowładnej kończyny.

U chorych z niecałkowitym porażeniem ruchowym

lub  postępującą  poprawą  neurologiczną,  ustępo-
waniem  porażeń  konieczne  jest  wdrożenie  ćwiczeń
czynnych,  których  rodzaj  zależny  jest  od  siły  roz-
wijanej  przez  niedowładne  mięśnie.  Przy  śladowym
ruchu czynnym egzekwujemy skurcze izometryczne,
stopniowo  przechodząc  do  ćwiczeń  w  odciążeniu,
początkowo  ze  znacznym  wspomaganiem  ruchu
przez  prowadzącego  ćwiczenia,  aż  do  realizacji
ruchu  w  kończynie  przez  osobę  niepełnosprawną,
z ograniczanym stopniowo odciążeniem kończyny.

Kolejnym etapem są ćwiczenia wolne (bez wspo-

magania), będące formą przejściową od ćwiczeń

z  odciążeniem  do  ćwiczeń  z  oporem,  dawkowa-
nym  odpowiednio  do  siły  rozwijanej  przez  niedo-
władne  zespoły  mięśniowe.  Należy  jednak  unikać
zbyt  szybkiego  zwiększenia  wysiłku,  gdyż  może
to  prowadzić  do  zakwaszenia  mięśni  i  wywierać
odwrotny  do  zamierzonego  skutek,  nierzadko
z przejściowym obniżeniem wydolności chorego.

Ważną rolę odgrywa też wczesna pionizacja

chorego.  I  to  zarówno  ze  względów  pielęgnacyj-
nych  (poprawa  trofiki  tkanek,  profilaktyka  odleżyn,
powikłań  płucnych,  moczowych),  jak  i  z  uwagi  na
zapobieganie  roztrenowaniu  układu  sercowo-na-
czyniowego oraz dążenie do odtworzenia odruchu
prawidłowej postawy. Pionizacja chorego umożliwia
podjęcie wczesnych prób sadzania osoby z poraże-
niem czterokończynowym w wózku inwalidzkim lub
podjęcie u chorych z niedowładami, bez długotrwa-
łych, niekiedy burzliwie przebiegających, zaburzeń
naczyniowo-ruchowych, pionizacji czynnej.

Pionizację bierną rozpoczynamy – w miarę możli-

wości już w pierwszych dniach po urazie kręgosłupa
– od uniesienia pacjenta z łóżkiem lub stołem pioni-
zacyjnym do kąta około 30°. Stopniowo zwiększamy
to pochylenie, w zależności od stopnia stabilności
kręgosłupa oraz samopoczucia chorego.

W przypadku występowania objawów hypotonii

ortostatycznej (ból głowy, mroczki przed oczami,
zaburzenia przytomności) konieczne jest okresowe
zaniechanie pionizacji, podawanie środków podnoszą-
cych ciśnienie krwi. Ponowienie pionizacji następuje po
ustąpieniu niekorzystnych objawów krążeniowych, za-
czynając od mniejszego niż uprzednio kąta pionizacji.
U chorych z niskim ciśnieniem tętniczym korzystne jest
zastosowanie farmakoterapii przed pionizacją i założe-
nie choremu pończoch elastycznych.

Po osiągnięciu kąta pionizacji 70-80° bez sensacji

naczyniowych  przechodzimy  do  adaptacji  chore-
go  do  pozycji  siedzącej  lub  do  pionizacji  czynnej
(w zależności od możliwości funkcjonalnych). Zwykle
rozpoczynamy od siadu na łóżku, z podparciem pod
plecy, przechodząc do siadu na łóżku ze spuszczony-
mi nogami. Dobra tolerancja tej pozycji upoważnia do
podjęcia prób sadzania chorego w wózku inwalidzkim,
ze  stopniowym  przedłużaniem  czasu  przebywania
w wózku do 3-4 godzin. Przystępuje się wówczas do
nauki  pacjenta  w  wózku  podstawowych  czynności
dnia codziennego – ubierania się, przesadzania (jeśli
sprawne są kończyny górne), jazdy na wózku w tere-
nie itp. W okresie tym rozpoczyna się również ćwicze-
nia  ogólnokondycyjne,  mające  na  celu  zwiększenie
ogólnej sprawności chorego, wytrzymałości, tolerancji
przedłużonego wysiłku, wzmocnienie czynnych grup
mięśniowych.  Jest  to  warunkiem  uzyskania  przez
pacjenta  sprawności  w  czynnościach  codziennych.
Po przygotowaniu ogólnokondycyjnym, jeśli stan neu-
rologiczny  na  to  pozwala,  rozpoczynamy  pionizację
czynną i naukę chodzenia.

U pacjentów po urazie rdzenia szyjnego poprawa

neurologiczna dotyczy z reguły w większym stop-

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

niu kończyn dolnych niż górnych, co jest związane
z bezpośrednim lub pośrednim (czynnik naczynio-
wy)  uszkodzeniem  rogów  przednich  rdzenia  przy
zachowaniu długich szlaków rdzeniowych, zlokalizo-
wanych w tylno-bocznych częściach rdzenia (zespół
centralny).  Dlatego  też  naukę  chodzenia  w  takich
przypadkach  należy  rozpocząć  od  poruszania  się
chorego z pomocą wysokiego balkonika z podpasz-
nikami,  który  zapewni  choremu  większe  poczucie
bezpieczeństwa  przy  niedowładzie  i  upośledzeniu
czynności chwytnej rąk. Jej celem – trudnym jednak
do osiągnięcia przy masywnych niedowładach czte-
rokończynowych – jest uzyskanie chodu samodziel-
nego, bez zaopatrzenia ortotycznego.

Chorzy z porażeniem lub głębokim niedowładem

czterokończynowym  mają  ograniczone  możliwości
lokomocyjne do poruszania się na wózku inwalidz-
kim. Uzyskanie samodzielności w posługiwaniu się
wózkiem  oraz  względnej  samodzielności  w  życiu
codziennym  uwarunkowane  jest  w  głównej  mierze
stopniem  sprawności  kończyn  górnych.  Dlatego
też  istotne  znaczenie  ma  usprawnianie  funkcji  rąk,
w czym przydatna jest terapia zajęciowa.

Pacjent szybko się nuży wykonując jednostajne

ćwiczenia zwiększające zakres ruchu czy siłę ze-
społów dynamicznych kończyn górnych. Natomiast
odpowiednio dobrane zajęcia, zgodne z jego zaintere-
sowaniami i możliwościami ruchowymi, sprawiają, że
pacjent przez kilka godzin maluje, rzeźbi, lepi z gliny
– usprawniając, w atrakcyjnej dla niego formie, funkcje
ręki. Szczególnie użytecznymi formami terapii zajęcio-
wej są: praca w glinie (np. garncarstwo), praca przy
warsztacie tkackim, praca w drewnie (np. rzeźbiarstwo,
koszykarstwo), metaloplastyka, malowanie na płótnie
i wyrobach ceramicznych, robótki ręczne.

Terapia zajęciowa służy nie tylko usprawnianiu

funkcji  ręki,  może  być  pomocna  –  przy  odpowied-
nim dostosowaniu stanowiska pracy – do zwalcza-
nia  ograniczeń  ruchu  w  stawie.  Terapia  ta  może
stanowić również cenny element preorientacji zawo-
dowej, umożliwiając ocenę, czy pacjent będzie mógł
powrócić  do  uprzednio  wykonywanej  pracy  zawo-
dowej,  czy  też  należy  zaproponować  mu  zmianę
zawodu. Stanowi wreszcie ważny element treningu
w czynnościach życia codziennego, a także postę-
powania  psychoterapeutycznego.  Możliwość  wy-
konywania  choćby  prostych  czynności  chwytnych
ma dla pacjenta z porażeniem czterokończynowym
olbrzymie  znaczenie,  gdyż  pozwala  na  pewną  sa-
modzielność  w  czynnościach  codziennych,  takich
jak: jedzenie, picie, czytanie itp.

Przeprowadzone przez nas analizy wykazały, że

czynność kończyny górnej w głównej mierze zależna
jest od poziomu uszkodzenia rdzenia

. Przy uszkodze-

niu rdzenia na poziomie górnego odcinka szyjnego

kręgosłupa  sporadycznie  udaje  się  uzyskać  prostą
funkcję  ręki.  Uszkodzenie  na  poziomie  dolnego  od-
cinka szyjnego w większości przypadków pozwala na
odzyskanie takiej funkcji, jednak jest to z reguły „gru-
ba”  funkcja  oparta  w  głównej  mierze  na  „trikowym”
chwycie  z  wykorzystaniem  czynnych  prostowników
nadgarstka. Dopiero uszkodzenia poniżej tego pozio-
mu  pozwalają  na  wykształcenie  sprawnej,  niekiedy
nawet  precyzyjnej  czynności  ręki.  Pomimo  dużych
starań w tym kierunku, w analizowanej grupie pacjen-
tów Centrum Rehabilitacji w Konstancinie, 40% osób
z  porażeniem  czterokończynowym  zakończyło  le-
czenie  z  ręką  funkcjonalnie  nieużyteczną.  W  takich
przypadkach  konieczne  jest  wykorzystanie  każdej
możliwości  przywrócenia  choćby  prostej  czynności
ręki. Funkcję ręki można niekiedy poprawić wykonując
–  przy  niecałkowitym  porażeniu  –  przeszczepy  ścię-
gien  czynnych  mięśni  ręki  lub  stosując  zaopatrzenie
ortotyczne. Przy zachowaniu czynności mięśni barku
i zginaczy łokcia z jednoczesnym porażeniem obwo-
dowej  części  kończyny  można  niekiedy  przywrócić
prostą  funkcję  chwytną  stosując  przeszczep  nerwu
mięśniowo-skórnego  na  nerw  pośrodkowy

. Prowa-

dzone są – w wielu ośrodkach na świecie – próby wy-
korzystania funkcjonalnej stymulacji nerwów obwodo-
wych kończyny lub poszczególnych mięśni ręki w celu
wymuszania prostej czynności chwytnej ręki

pisane powyżej postępowanie pielęgnacyjne,

zapobieganie odleżynom, wczesne wdrożenie

biernej  pionizacji,  ćwiczeń  biernych  jest  obowią-
zujące  u  wszystkich  pacjentów  po  urazie  rdzenia
kręgowego,  bez  względu  na  poziom  urazu.  Pro-
filaktyka  powikłań  oddechowych,  systematycz-
ne  ćwiczenia  oddechowe  są  tu  również  istotne,
a szczególnie ważne przy urazach rdzenia w gór-
nym  segmencie  piersiowym.  Patomechanizm  po-
wikłań oddechowych jest tu taki sam jak w urazach
rdzenia szyjnego.

Perspektywa uzyskania samodzielności w życiu

codziennym, możliwość nauki chodzenia funkcjo-
nalnie użytecznego są tym większe, przy uszkodze-
niach całkowitych, im niższy jest poziom uszkodzenia
układu nerwowego. Oczywiście decydujące znacze-
nie ma tu również stopień uszkodzenia, warunkujący
stopień niedowładu zespołów dynamicznych koń-
czyn dolnych, tułowia.

Generalnie przyjmuje się, że szanse na naukę

chodzenia, oczywiście po zaopatrzeniu w odpo-

J. Kiwerski, M. Krasuski, A. Ogonowski, M. Dziewulski, Moż-

liwość przywrócenia lub poprawy funkcji ręki chorego z tetraple-
gią. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2000, nr 2/3, s. 28.

P.H. Gorman, K.S. Wnolee, P.K. Peckham, D. Peydrick,

Patient selection for an upper extremity neuroprosthesis in tetra-
plegic individuals. Spinal Cord 1997, nr 55, s. 569; J. Kiwerski,
R. Pasniczek, Funkcjonalna elektrostymulacja w uszkodzeniach
rdzenia kręgowego [w:] R. Będziński, K. Kędzior, J. Kiwerski,
A. Morecki (red.), Biomechanika i inżynieria rehabilitacyjna. Aka-
demicka Oficyna Wydawnicza. Exit, Warszawa 2004, s. 581.

J. Kiwerski, M. Krasuski, M. Dziewulski, J. Barcińska, Czyn-

ność ręki chorego z tetraplegią pourazową. Postępy Rehabilitacji
2001, nr 15/3/, s. 43.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

wiednie  ortozy,  mają  pacjenci  z  uszkodzeniem
całkowitym rdzenia poniżej poziomu ósmego kręgu
piersiowego,  przy  istniejących  warunkach  czynnej
stabilizacji  miednicy.  U  młodych,  zaangażowanych
w proces usprawniania osób z wyższym poziomem
uszkodzenia udaje się niekiedy uzyskać możliwość
chodzenia  na  ograniczonej  przestrzeni.  Jest  to
jednak  najczęściej  chód  stylem  „kangurowym”,
wymagający  znacznej  sprawności  zespołów  dyna-
micznych  obręczy  barkowej,  wiążący  się  z  dużym
wydatkiem energetycznym.

Znacznie wzrastają szanse na funkcjonalne cho-

dzenie  w  uszkodzeniach  rdzenia  poniżej  poziomu
dwunastego  kręgu  piersiowego.  W  tym  przypadku
zachowana częściowo funkcja mięśni czworobocz-
nych  lędźwi  oraz  biodrowo-lędźwiowych  poprawia
stabilizację miednicy oraz stwarza możliwość zgię-
cia w biodrze i naprzemiennego przenoszenia koń-
czyn do przodu.

Nauka chodzenia osób z niższym poziomem

uszkodzenia  rdzenia  następuje  po  przygotowaniu
ogólnokondycyjnym,  wzmocnieniu  mięśni  obręczy
barkowej  oraz  kończyn  górnych.  W  pierwszym
etapie  podejmuje  się  pionizację  czynną  w  barier-
kach. Tu pacjent uczy się utrzymywania równowagi,
odczuwania  podłoża,  przenoszenia  ciężaru  ciała
z  nogi  na  nogę,  stawiania  pierwszych  kroków.  Na-
stępnie rozpoczynamy naukę chodzenia z pomocą
balkonika  taczkowego  (podpórki).  Po  opanowaniu
tego sposobu poruszania się przechodzimy do na-
uki chodzenia z pomocą kul łokciowych.

Warunkiem podjęcia pionizacji czynnej i nauki

chodzenia  osób  z  porażeniami  lub  niedowładami
jest odpowiednie zaopatrzenie ortotyczne pacjen-
ta. Zaopatrzenie takie powinno umożliwić utrzyma-
nie przez pacjenta bezpiecznej pozycji spionizowa-
nej, ułatwić lokomocję, zapobiegając jednocześnie
deformacjom niedowładnych kończyn. Dąży się do
optymalizacji  funkcjonalnej  sprzętu  ortotycznego
tak,  aby  kompensacja  ubytków  sensomotorycz-
nych  lub  strukturalnych  była  w  odczuciu  pacjenta
możliwie jak najpełniejsza, a stosowana ortoza była
w  użyciu  i  nie  powodowała  niekorzystnych  odczy-
nów  wynikających  z  jej  długotrwałego  kontaktu
z tkankami organizmu.

Wyróżnia się najczęściej dwa typy zaopatrzenia

ortotycznego: pasywne i aktywne.

W zależności od poziomu i typu dysfunkcji ru-

chowych  stosuje  się  kilka  rodzajów  biernego  (pa-
sywnego)  zaopatrzenia  kończyny  dolnej:  obuwie
ortopedyczne,  stabilizatory  stawu  skokowego,  or-
tozy stabilizujące kończynę w stawach kolanowym
i skokowym, ortozy stabilizujące całą kończynę dol-
ną, parapodia (czyli urządzenie do pionizacji).

Zaopatrzenie aktywne obejmuje konstrukcje

egzoszkieletowe oraz wykorzystujące funkcjonalną
stymulację  elektryczną  (FES).  Pierwsze  tzw.  eg-
zoszkieletony,  czyli  aparaty  ortotyczne  z  napędem
elektrycznym,  pneumatycznym  lub  hydraulicznym,

powstały w Jugosławii w latach sześćdziesiątych.
Były one kosztowne i mało użyteczne, w warunkach
klinicznych nie znalazły więc szerszego zastosowa-
nia. Wykorzystuje się jednak pewne ich elementy
w nowszych konstrukcjach, np. wymuszanie ruchu
w stawie kolanowym z pomocą napędu elektryczne-
go, elektromagnetyczne blokowanie kolana w fazie
przenoszenia i obciążenia kończyny.

Funkcjonalna elektrostymulacja w zastosowaniu

do czynności lokomocyjnych w paraplegii rozwinęła
się w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Umożliwia ona
wspomaganie  ortotyki  biernej  (ortoz  stabilizują-
cych kończyny dolne) w akcie wstawania, siadania,
niektórych faz chodu. Dzięki funkcjonalnej elektro-
stymulacji  uzyskano  nawet  możliwość  lokomocji
paraplegika na ograniczonej przestrzeni bez użycia
dodatkowego  zaopatrzenia  ortotycznego.  Jest  to
jednak  metoda  bardzo  kosztowna,  wymagająca
stosowania  wielokanałowych  stymulatorów  ze  ste-
rowaniem  mikroprocesorowym  i  w  związku  z  tym
praktycznie  niewykorzystywana  szerzej  w  warun-
kach klinicznych.

Nie wszyscy chorzy po urazie rdzenia, zwłaszcza

w  piersiowym  segmencie,  mogą  posiąść  umiejęt-
ność chodzenia z pomocą zaopatrzenia ortotyczne-
go.  Część  z  nich  może  poruszać  się  samodzielnie
jedynie na określonej, zwykle niewielkiej przestrzeni.
Podstawowym  ośrodkiem  lokomocji  pozostaje  dla
nich  wózek  inwalidzki.  Ważne  jest  dobranie  wła-
ściwego wózka dla pacjenta, który będzie spędzał
w nim większość dnia; powinien on być odpowied-
nio dobrany do potrzeb i stylu życia pacjenta. Ge-
neralnie przyjmuje się, że wózek inwalidzki powinien
być stosunkowo lekki, ale stabilny i zwrotny.

W procesie rehabilitacji kładziemy nacisk na ada-

ptację  chorego  nie  tylko  do  pozycji  siedzącej,  ale
i  do  trybu  życia  na  wózku  inwalidzkim.  Ważne  jest
nauczanie chorego – po odpowiednim przygotowa-
niu ogólnokondycyinym oraz wzmocnieniu zespołów
dynamicznych  barków,  grzbietu  –  takich  czynności,
jak  przechodzenie  z  wózka  na  łóżko  i  z  powrotem,
samodzielne  przenoszenie  się  na  sedes,  ubieranie
się,  zakładanie  ortoz,  samodzielne  wykonywanie
zabiegów higienicznych i innych czynności codzien-
nych. Przydatna jest nauka poruszania się na wózku
w  różnych  warunkach  terenowych,  pokonywania
podjazdów, umiejętności podnoszenia się po upadku
z wózkiem, a u osób młodszych, bardziej odważnych
i  zaangażowanych,  nauka  zjeżdżania  na  wózku  po
schodach.  Dla  osób  aktywnych,  zaangażowanych
w  proces  rehabilitacji,  doskonałym  uzupełnieniem
programu  rehabilitacji  szpitalnej  są  –  organizowane
przez Stowarzyszenie Aktywnej Rehabilitacji – kursy
doskonalące jazdę na wózku inwalidzkim, uczące jak
żyć poruszając się na co dzień na wózku.

Jerzy E. Kiwerski

Katedra i Klinika Rehabilitacji

Akademii Medycznej w Warszawie

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Co czwarty Polak w ciągu swojego życia zachoruje na chorobę nowotworową. Pierwsze miejsce na

liście zabójców wśród nowotworów złośliwych w Polsce, od prawie trzydziestu lat, zajmuje rak płuca.
Dzięki nowoczesnym metodom diagnostyki i terapii, dostępnym również w naszym kraju, rak płuca mo-
że być skutecznie wykrywany i leczony. Jednakże podstawowym warunkiem sukcesu w walce z tą cho-
robą są działania promocyjne, prowadzące do zmniejszenia liczby osób narażonych na czynniki ryzyka
mogące zwiększać ryzyko zachorowania na to schorzenie.

O środowiskowych czynnikach

ryzyka raka płuca

Co wynika z danych statystycznych?

Co roku w Polsce rejestruje się około 20 tys.

nowych przypadków raka płuca. Jest to nowotwór
najczęściej występujący u mężczyzn, ale tendencje
ostatnich lat, podobnie jak te obserwowane w innych
krajach wysoko rozwiniętych, wskazują, że patologia

ta dotyczy coraz częściej również kobiet. Liczba za-
rejestrowanych zachorowań na raka płuca u Polek
– między 1963 r. a 2000 r. – wzrosła z 475 do 4132
nowych przypadków (tj. ponad ośmiokrotnie), nato-
miast u mężczyzn, w analogicznym okresie, z 2492
do 15 307 (tj. ponad sześciokrotnie). Większość
(około 90%) tych przypadków kończy się zgonem.

W 2000 r. odnotowano 15 940 zgonów mężczyzn

i 4011 zgonów kobiet spowodowanych rakiem płuca.
W populacji mężczyzn zgony z powodu tej choroby
nadal zdecydowanie dominują nad zgonami z po-
wodu nowotworów złośliwych innych narządów, sta-

nowiąc 33,3% wszystkich zgonów nowotworowych
(patrz:  ryc.  1).  W  populacji  kobiet  ostatnio  obser-
wuje  się  niekorzystny,  gwałtowny  przyrost  zgonów
z  powodu  omawianej  choroby,  co  w  konsekwencji
spowodowało, iż nowotwory złośliwe płuca stały się
trzecią  z  kolei  przyczyną  zgonów  nowotworowych
u kobiet

(patrz: ryc. 2).

Od początku lat pięćdziesiątych XX wieku nie ma

żadnych wątpliwości, że dominującym czynnikiem ry-
zyka zachorowania na nowotwory złośliwe płuca jest
palenie  tytoniu,  szczególnie  papierosów.  Wśród  in-
nych źródeł czynników predysponujących do wystę-
powania tego schorzenia, w ostatnich doniesieniach,
cieszących  się  szczególnym  zainteresowaniem,
należy  wymienić:  bierne  palenie,  dietę,  ekspozycję
zawodową oraz wrażliwość genetyczną.

J. Didkowska, U. Wojciechowska, W. Tarkowski, W. Zatoń-

ski, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkolo-

gii-Instytut. Warszawa 2003.

Źródło: J. Didkowska, U. Wojciechowska, W. Tarkowski, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 r. Centrum Onkologii-
-Instytut. Warszawa 2003.

Rycina 1

Główne przyczyny zgonów, z powodu nowotworów złośliwych, mężczyzn w 2000 r.

(% zgonów nowotworowych)

Przełyk

Mózg

Nerka

Krtań

Trzustka

Pęcherz moczowy

Gruczoł krokowy

Żołądek

Jelito grube

Płuco

2,3

2,5

3,0

4,0

6,6

8,1

9,1

33,3

3,1

4,2

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Palenie tytoniu

Z ocen Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

wynika, iż około jedna trzecia dorosłych mieszkań-
ców ziemi – tj. około 1,1 mld osób, w tym 200 mln ko-
biet – jest palaczami tytoniu. Ocenia się, że ta świa-
towa epidemia tytoniowa jest corocznie przyczyną
3,5 mln zgonów. Taka statystyka wynika z faktu, iż
tytoń jest czynnikiem przyczynowym co najmniej
25 grup chorobowych zagrażających życiu, między
innymi: chorób serca, udarów mózgu, chronicznych
chorób płuc, nowotworów mózgu, trzustki, pęcherza
moczowego, gardła oraz szyjki macicy

Dopiero w 1950 r. amerykańscy lekarze odkry-

li, że wzrastająca liczba zgonów z powodu raka
płuca jest następstwem palenia tytoniu. Obecnie
powszechnie wiadomo, iż około 85-90% wszystkich
zachorowań, a następnie zgonów spowodowanych
rakiem płuca, jest wynikiem palenia tytoniu

Ryzyko występowania raka płuca u palaczy

tytoniu jest uzależnione od wielu czynników, ta-
kich jak:

wiek rozpoczęcia palenia

liczba lat

palenia

rodzaj wypalanych papierosów (zawar-

tość substancji smolistych, nikotyny, obecność
filtrów)

sposób palenia (objętość wdychanego

dymu oraz częstość zaciągania się dymem tyto-
niowym)

Generalnie ryzyko zachorowania na raka płuca

w  przypadku  palaczy  jest  20-40  razy  wyższe  niż
w  przypadku  osób  niepalących.  Im  wcześniejszy
jest  wiek  inicjacji  nałogu  palenia  i  dłuższy  okres
jego kontynuacji w wieku dorosłym, tym wyższe jest
prawdopodobieństwo  rozwinięcia  się  tego  scho-
rzenia. Ryzyko to rośnie również wraz ze wzrostem
liczby wypalanych dziennie papierosów

. Jednakże

okres  palenia  jest  zmienną  silniej  wpływającą  na
zwiększenie ryzyka zachorowania na raka płuca niż
liczba  wypalanych  papierosów.  Na  przykład:  pale-
nie dwóch paczek papierosów dziennie przez okres
20 lat powoduje mniejszy wzrost ryzyka niż palenie
jednej  paczki  dziennie  przez  okres  40  lat.  Rodzaj
tytoniu  również  wpływa  na  stopień  prawdopodo-
bieństwa  wystąpienia  tego  schorzenia.  Najwyższe
ryzyko dotyczy tzw. skrętów i tytoniu papierosowe-
go ciemnego

Wcześniejsze badania wskazywały na mniejsze

zagrożenie tym nowotworem w populacji kobiet niż
mężczyzn. Sugerowano, iż różnice te mogą wynikać
z uwarunkowań biologicznych. Jednakże doniesie-
nia ostatnich lat wskazują, że główną przyczyną te-
go zjawiska są różnice w zachowaniach związanych
z paleniem tytoniu, a więc: późniejsze rozpoczęcie
nałogu  palenia,  palenie  mniejszej  liczby  papiero-
sów,  mniejszy  stopień  zaciągania  się  dymem  ty-
toniowym.  Systematyczne  „zbliżanie  się”  sposobu
palenia  tytoniu  przez  kobiety  do  sposobu  palenia
charakterystycznego dla mężczyzn powoduje sytu-

W. Zatoński, Rzuć palenie razem z nami. Centrum Onkolo-

gii-Instytut. Warszawa 1999.

D.M. Parkin, P. Pisani, A.D. Lopez, E. Masuyer, At last one in

seven cases of cancer is caused by smoking: global estimates for
1985. International Journal of Cancer 1994, nr 59, s. 494.

R. Peto, Influence of dose and duration of smoking on lung

cancer rates [w:] D.G. Zaridze, R. Peto, Tobacco: a major interna-
tional health hazard. IARC Scientific Publications. Lyon 1986.

Rycina 2

Główne przyczyny zgonów, z powodu nowotworów złośliwych, kobiet w 2000 r.

(% zgonów nowotworowych)

Źródło: J. Didkowska, U. Wojciechowska, W. Tarkowski, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 r. Centrum Onkologii-
-Instytut. Warszawa 2003.

Mózg

Pęcherz moczowy

Trzustka

Szyjka macicy

Jajnik

Żołądek

Płuco

Jelito grube

Pierś

3,2

5,1

5,6

11,0

11,3

12,9

5,4

5,9

International Agency for Research on Cancer. IARC Mono-

graphs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to
Humans: Tobacco smoking. IARC. Lyon 1986.

P.N. Lee, Lung cancer and type of cigarette smoked. Inhala-

tion Toxicology 2001, nr 13, s. 951.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

ację, w której nie obserwuje się różnicy w poziomie
ryzyka zapadalności na raka płuca – biorąc pod
uwagę czynnik, jakim jest palenie tytoniu.

Palenie tytoniu sprzyja powstawaniu wszystkich

typów  histopatologicznych  raka  płuca.  Najczęś-
ciej  spotykaną  postacią  histopatologiczną  raka
płuca,  stanowiącą  jeszcze  do  niedawna  40-50%
wszystkich zachorowań na to schorzenie, jest rak
płaskonabłonkowy. W ostatnich latach obserwuje
się  zmianę  tego  zjawiska  na  rzecz  częstszego
występowania raka gruczołowego, który staje się
typem  dominującym

. Dzieje się tak z powodu

modyfikacji  składu  wypalanych  papierosów  –  na
przestrzeni lat – poprzez zmniejszenie zawartości
substancji  smolistych,  nikotyny,  a  także  wpro-
wadzenie  filtrów

. Każdy palacz uzależniony od

nikotyny stara się utrzymać optymalne jej stężenie
we krwi. Dlatego też palacze tzw. lekkich papiero-
sów modyfikują swój sposób palenia, zaciągając
się  dymem  tytoniowym  częściej  i  głębiej  oraz
wypalając większą ilość papierosów. Zwiększona
częstość zaciągania się i większa objętość wcią-
ganego  dymu  powodują  wzrost  zagrożenia  pro-
duktami spalania tytoniu poprzez ich dystrybucję
do  dystalnych  części  układu  oddechowego  oraz
wydłużenie  okresu  ekspozycji  kancerogennej,
czyli sprzyjającej zachorowaniu na raka. W rezul-
tacie obserwuje się coraz częstsze występowanie
obwodowych postaci raka płuca, w tym dającego
gorsze rokowanie raka gruczołowego

Istnieje silny związek pomiędzy odejściem od na-

łogu palenia tytoniu a redukcją ryzyka zachorowa-
nia na raka płuca. Obniżenie tego ryzyka następuje
już  po  5  latach  od  momentu  zaniechania  palenia
i  zmniejsza  się  sukcesywnie  wraz  z  wydłużaniem
się  okresu  niepalenia.  U  ekspalaczy,  którzy  palili
mniejszą liczbę papierosów, palili przez krótki okres
czasu lub zarzucili nałóg w młodszym wieku, obser-
wuje  się  większy  spadek  ryzyka  występowania  tej
lokalizacji nowotworowej

. U osób zaprzestających

nałogu palenia przed wiekiem średnim redukcja
prawdopodobieństwa zachorowania na raka płuca
sięga do 90% w porównaniu z osobami nadal uza-
leżnionymi od tego nałogu.

Bierne palenie tytoniu

Dotychczas zajmowano się przede wszystkim

wpływem i następstwami palenia na stan zdrowia
samych palaczy, jednak w ciągu ostatnich lat coraz

więcej uwagi poświęca się badaniom nad wpływem
biernego palenia tytoniu na zdrowie osób na nie na-
rażonych.

W wyniku ogromnego rozpowszechnienia nało-

gu palenia wiele osób eksponowanych jest na dym
tytoniowy znajdujący się w ich otoczeniu. Określa-
ny  jest  on  mianem  environmental  tobacco  smoke
(ETS)  i  składa  się  z  dwóch  komponentów:  dymu
wydychanego  przez  palących  do  otaczającego
powietrza,  tzw.  głównego  strumienia  (GS),  oraz
dymu powstającego w wyniku tlenia się papierosa
w  przerwach  między  zaciąganiem  się  przez  pala-
cza dymem tytoniowym, tzw. bocznego strumienia
dymu (BS)

W dymie tytoniowym zidentyfikowano ponad

4 tys. substancji, w tym większość uznanych i praw-
dopodobnych  kancerogenów  różnych  lokalizacji
nowotworowych, między innymi: benzen, 1,3-buta-
dien,  4-(metylonitrozoamino)-1-(3-pirydylo)-1-buta-
non,  benzo(a)piren,  2-naftyloamina,  kadm,  formal-
dehyd

. Stężenia niektórych substancji w bocznym

strumieniu dymu są wyższe w porównaniu z głów-
nym strumieniem, jednakże inhalowane ulegają roz-
cieńczeniu powietrzem. Dla przykładu: z bocznego
strumienia  dymu  uwalnia  się  20-100  razy  więcej
N-nitrozodimetyloaminy niż z głównego strumienia.
Benzen,  substancja  o  udowodnionym  działaniu
kancerogennym,  występuje  w  BS  w  stężeniach
10-krotnie  wyższych.  Również  stężenia  niektórych
wielopierścieniowych  węglowodorów  aromatycz-
nych  (WWA)  w  bocznym  strumieniu  dymu  tytonio-
wego  wielokrotnie  przewyższają  te  stwierdzone
w głównym strumieniu. BS dymu jest także źródłem
trzydziestokrotnie wyższych stężeń 2-naftyloaminy,
13-30-krotnie zwiększonych wartości dla niklu oraz
siedmiokrotnie dla kadmu

Pierwsze epidemiologiczne badania dotyczące

niekorzystnego związku pomiędzy biernym pale-
niem a ryzykiem występowania raka płuca prze-
prowadzono 20 lat temu w Japonii oraz w Grecji.
Obejmowały one populacje kobiet narażonych na
dym tytoniowy w związku z paleniem tytoniu przez
ich mężów

. Ostatnio opublikowane opracowania

wskazują na około 26% wzrost ryzyka zachoro-
wania na raka płuca u osób niepalących, których
partnerzy są aktywnymi palaczami.

W niektórych badaniach podejmuje się również

próby określenia roli szkodliwego działania dymu
tytoniowego obecnego w środowisku pracy na

H. Skuladottir, J.H. Olsen, Epidemiology of lung cancer

[w:] S.G. Spiro, European Respiratory Monographs: Lung cancer.
ERS Journals Ltd. Sheffield 2000.

K.S. Bilello Murin, R.A. Matthay, Epidemiology, etiology and

prevention of lung cancer. Lung Cancer 2002, nr 1, s. 1.

J. Bonn, Low – tar cigarettes and an aggressive type of lung

cancer. Lancet Oncology 2001, nr 2, s. 225.

J.H. Lubin, W.J. Blot, F. Berrino, Modifying risk of develo-

ping lung cancer by changing habits of cigarette smoking. British
Medical Journal 1984, nr 288, s. 1953.

U.S. Environmental Protection Agency: Respiratory health

effects of passive smoking: lung cancer and other disorders.
EPA. Washington 1992.

International Agency for Research on Cancer, IARC Mo-

nographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals
to Humans: Tobacco smoking and tobacco smoke. IARC. Lyon
2002.

Patrz przypis 5.

T. Hirayama, Non-smoking wives of heavy smokers have

a higher risk for of lung cancer: a study from Japan. British Medi-
cal Journal 1981, nr 282, s. 183.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

zwiększenie  prawdopodobieństwa  wystąpienia
omawianego  schorzenia.  Jednakże,  istnieje  duże
ograniczenie w ocenie poziomu ekspozycji na ETS
ze  względu  na  ogromną  powszechność  tego  zja-
wiska  i  brak  biomarkerów  narażenia,  które  byłyby
przydatne  w  ocenie  retrospektywnej.  Kotynina,
metabolit nikotyny występujący wyłącznie u palaczy
– najczęściej analizowany przy ocenie narażenia na
szkodliwe  działanie  dymu  tytoniowego  obecnego
w środowisku pracy – utrzymuje się w organizmach
osób  eksponowanych  jedynie  przez  48  godzin.
Stwarza  to  możliwość  wyłącznie  oceny  aktualnej
ekspozycji, a nie narażenia występującego w prze-
szłości

Dieta

W piśmiennictwie światowym szeroko ujmowana

jest problematyka roli diety jako czynnika wpływa-
jącego na proces kancerogenezy, czyli proces po-
wstawania nowotworu.

Podczas spożywania odpowiednich produk-

tów spożywczych dostarczane są organizmowi
człowieka niezbędne składniki odżywcze. W zależ-
ności od zróżnicowania zawartości tych składników
w produktach spożywczych, te ostatnie możemy po-
dzielić na odpowiednie grupy. Najbardziej zróżnico-
wany jest podział na 12 następujących grup:

pro-

dukty zbożowe

mleko i produkty mleczne

jaja

mięso

wędliny

ryby

drób

masło

in-

ne tłuszcze

ziemniaki

warzywa i owoce zawie-

rające duże ilości witaminy C

warzywa i owoce

zawierające duże ilości karotenu

Powszechnie znana jest opinia – poparta

badaniami  naukowymi  –  o  roli  antyoksydantów
żywieniowych  w  zmniejszaniu  uszkodzeń  oksyda-
cyjnych, powstających w wyniku zaburzeń równo-
wagi  procesów  wolnorodnikowych  w  organizmie,
związanych  z  reakcją  utleniania.  Wolne  rodniki  to
cząsteczki  związków  organicznych  (najczęściej
tlenu) pozbawione jednego elektronu, bez którego
nie mogą stanowić pełnej cząsteczki. Dążą więc do
tego, aby zdobyć brakujący elektron z cząsteczek
związków znajdujących się w innych tkankach. Są
przy  tym  niezwykle  aktywne  i  przemieszczają  się
szybko po całym organizmie. Napotkawszy zdrowe
cząsteczki, błyskawicznie wchodzą z nimi w reak-
cje  i  zabierają  potrzebny  im  elektron.  Powoduje
to  uszkodzenia  białek,  tłuszczów  i  kwasów  nukle-
inowych zdrowych komórek, a także spustoszenie
w  naszych  zasobach  tlenowych.  Antidotum  na
wolne  rodniki  są  tzw.  antyoksydanty,  czyli  prze-
ciwutleniacze, które dostarczają wolnym rodnikom
elektronu do pary.

Dieta bogata w antyoksydanty

Głównymi antyoksydantami występującymi w diecie

są tzw. witaminy antyoksydacyjne, do których zalicza-
my kwas askorbinowy (witamina C), retinol (witamina A)
i karotenoidy oraz tokoferole (witamina E).

Kwas askorbinowy jest związkiem o silnych

właściwościach  redukujących,  przyczyniających
się  –  w  świetle  aktualnej  wiedzy  –  do  hamowania
fazy  inicjacji  i  promocji  komórek  nowotworowych.
Wśród  możliwych  antykancerogennych  mechani-
zmów  działania  tej  witaminy  najczęściej  wymienia
się  przede  wszystkim:  działanie  antyoksydacyjne
(chroniące  przed  działaniem  wolnych  rodników),
uniemożliwianie  tworzenia  nitrozamin,  stymulacje
układu immunologicznego oraz hamowanie syntezy
DNA, RNA i białek w komórkach nowotworowych

Najbogatszym źródłem kwasu askorbinowego są

świeże owoce i warzywa, a w szczególności:

owo-

ce cytrusowe, takie jak pomarańcze, cytryny,
grejpfruty (średnio 40-50 mg w 100 g produktu),
w których witamina ta jest wyjątkowo trwała

wa-

rzywa kapustne, głównie kapusta, brukselka i bro-
kuły (od 48 do 95 mg/100 g) oraz

pomidory

(23 mg/100 g). Znaczną rolę w pokrywaniu zapo-
trzebowania na witaminę C w naszym kraju, z uwagi
na duże spożycie, pełnią również ziemniaki

Biologiczne znaczenie retinolu w zapobieganiu

powstawania nowotworów polega przede wszystkim
na działaniu antyproliferacyjnym (hamującym wzrost
komórek nowotworowych) i przeciwzapalnym oraz
zapewnieniu prawidłowej czynności tkanki nabłon-
kowej

. Źródłem witaminy A są wyłącznie produkty

pochodzenia zwierzęcego, w szczególności wątroba,
mleko i produkty mleczne, jaja, ale może być ona
również wytwarzana w ustroju człowieka z barwni-
ków – karotenoidów – występujących w roślinach.

Zarówno witamina A jak i karotenoidy pełnią

istotną rolę w ochronie organizmu przed szkodliwym
działaniem nadmiernych ilości wolnych rodników i ich
pochodnych  (takich  jak  rodniki  hydroksylowe  i  nad-
tlenki  lipidowe)  oraz  tlenu  singletowego  (tj.  jednej
z  toksycznych  form  występowania  cząsteczki  tlenu)
i  dwutlenku  azotu.  Przypuszcza  się  również,  że  ka-
rotenoidy  wzmacniają  aktywność  połączeń  między-
komórkowych  poprzez  nasilenie  ekspresji  genu  dla
substancji zwanej koneksyną 43. Odpowiednie funk-
cjonowanie tych połączeń zapewnia prawidłowe funk-
cjonowanie komórek i nie pozwala na ich patologiczną
proliferację

, czyli niekontrolowane podziały komór-

kowe. Należy jednak podkreślić, iż w przypadku zbyt

A. Ruano-Ravina, A. Figueiras, J.M. Barros-Dios, Lung

cancer and related risk factors: an update of the literature. Public
Health 2003, nr 3, s. 149.

K. Flis, W. Konaszewska, Podstawy żywienia człowieka.

Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne. Warszawa 1990.

M. Zając, Witaminy [w:] M. Zając, Witaminy i mikroelemen-

ty. Wydawnictwo Kontekst. Poznań 2000.

M. Wartanowicz, Witaminy [w:] J. Gawęcki, L. Hryniewiec-

ki, Żywienie człowieka: podstawy nauki o żywieniu. Wydawnictwo
Naukowe PWN. Warszawa 2000.

Patrz przypis 17.

J. Bertram, Carotenoids and gene regulation. Nutrition

Review 1999, nr 6, s. 182.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

dużych dawek witaminy A, wielokrotnie przewyższa-
jących zapotrzebowanie organizmu, ma ona działanie
toksyczne, a beta-karoten, jeden z najaktywniejszych
zmiataczy wolnych rodników, w stężeniach wyższych
niż 5.10

mol/l – działanie prooksydatywne

Karotenoidy, chociaż bezpieczniejsze w suple-

mentacji  diety,  są  znacznie  gorzej  przyswajane
z  pożywienia  niż  retinol.  Całkowite  wykorzystanie
beta-karotenu  równa  się  1/6  aktywności  biologicz-
nej  retinolu.  W  związku  z  różnym  stopniem  przy-
swajania  witaminy  A  i  karotenoidów,  zawartość
związków  o  właściwościach  witaminy  A  wyrażana
jest  w  równoważnikach  (ekwiwalentach)  retinolu
(RE-Retinol Equivalents), gdzie:

równoważnik retinolu (µg) = zawartość retinolu (µg) +

+ 1/6 zawartości beta-karotenu (µg) +

+ 1/12 pozostałych karotenoidów (µg)

Spośród ponad 600 karotenoidów najlepiej

poznanym i przebadanym jest beta-karoten, który
znajduje się w żółtych i pomarańczowych owocach
i warzywach oraz ciemnozielonych warzywach liścia-
stych. Najbogatszym źródłem tego związku (powyżej
1500 µg beta-karotenu) jest marchew, nać pietruszki,
szpinak, szczaw, dynia oraz morele. Ostatnio wzrasta
zainteresowanie innymi karotenoidami znajdującymi
się w żywności, między innymi likopenem, występu-
jącym głównie w pomidorach, luteiną, obecną w szpi-
naku, brokułach, kukurydzy, oraz beta-cryptoxanthi-
ną, zidentyfikowaną w owocach cytrusowych.

Tokoferole są najbardziej rozpowszechnioną

w przyrodzie grupą związków o właściwościach an-
tyoksydacyjnych. Najlepsze ich źródło stanowią ole-
je z kiełków różnych nasion, ziarna zbóż oraz zielone
warzywa liściaste. Z produktów pochodzenia zwie-
rzęcego największe ilości witaminy E dostarczają
wątroba, jaja, mleko i produkty mleczne.

Wyniki badań

W wielu przeprowadzonych dotychczas epidemio-

logicznych badaniach kohortowych i kliniczno-kontro-
lnych obserwowano ochronny wpływ spożywania wa-
rzyw i owoców na rozwój raka płuca. Ten korzystny efekt
dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn. W żadnym
z tych badań nie obserwowano, istotnego statystycznie,
przeciwnego zjawiska. Uważa się, że w przypadku osób
stosujących dietę bogatą w warzywa i owoce ryzyko
raka płuca może być nawet o połowę niższe niż w przy-
padku osób o niskim spożyciu tych produktów

Badano zarówno łączny wpływ diety bogatej w wa-

rzywa i owoce, jak i rolę poszczególnych warzyw i owo-
ców przypisywaną ryzyku występowania raka płuca.

Z przeprowadzonych badań wynika, iż najkorzystniej-
szy efekt dotyczy warzyw i owoców bogatych w likopen,
beta-karoten, luteinę i beta-cryptoxanthinę. Wykazano
również, że spożycie karotenoidów w postaci natural-
nych produktów daje lepszy efekt protekcyjny, czyli
ochronny, niż suplementacja diety tymi substancjami

Niektórzy autorzy uważają, iż protekcyjny wpływ

konsumpcji warzyw i owoców jest zróżnicowany
w zależności od stosunku badanych do nałogu pale-
nia. Może to być związane z niższym spożyciem tych
produktów wśród osób palących i utrzymywaniem się
zwyczajów żywieniowych u byłych palaczy. Wykaza-
no również, iż poziom spożycia warzyw i owoców za-
leży od intensywności palenia: im większa częstotli-
wość i regularność palenia tytoniu oraz dłuższy czas
palenia, tym mniejsze spożycie tych produktów żyw-
nościowych. Nie ma jednak naukowych dowodów na
to, iż dieta bogata w antyoksydanty może eliminować
ryzyko wystąpienia raka płuca u palaczy.

Dodatkowo wyniki trzech dużych badań – The Be-

ta-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET)

, The

ABC Cancer Prevention Study

i The Physicians’ He-

alth Study

– wykazały, że suplementacja diety beta-

-karotenem i retinolem, rozdzielnie lub w połączeniu,
powoduje wzrost ryzyka rozwoju raka płuca u osób
palących,  w  porównaniu  z  grupą  kontrolną.  Istnieje
kilka hipotez wyjaśniających występowanie tego zja-
wiska. Pierwsza z nich wskazuje na fakt, iż wysokie
stężenie beta-karotenu w świetle przewodu trawien-
nego  hamuje  absorbcję  alfa-karotenu  i  likopenu,
a tym samym antyoksydacyjne działanie tych czynni-
ków. Druga hipoteza sugeruje, że połączenie nawyku
palenia  i  upośledzonego  procesu  dyfuzji  gazów
w płucach u palaczy może hamować działanie anty-
oksydacyjne beta-karotenu i w rezultacie powstawa-
nie wolnych rodników. Z kolei trzecia hipoteza postu-
luje  możliwość  hamującego  mechanizmu  działania
beta-karotenu na zjawisko apoptozy (śmierci) komó-
rek  przednowotworowych.  Przedstawione  hipotezy
sugerują więc, iż w organizmach palaczy zachodzą
procesy niwelujące działanie antyoksydacyjne beta-
karotenu i nasilające kancerogenność.

Wpływ spożycia produktów mlecznych

Wpływ spożycia produktów mlecznych na ryzyko

występowania raka płuca jest niejednoznaczny.

Patrz przypis 17.

H. Kunachowicz, I. Nadolna, K. Iwanow, B. Przygoda, War-

tość odżywcza wybranych produktów spożywczych i typowych
potraw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001.

P. Lange, J. Vestibo, Lung cancer [w:] I. Annesi-Maesano,

A. Gulsvik, G. Viegi, Respiratory epidemiology in Europe. Euro-
pean Respiratory Society Journals Ltd. Sheffield 2000.

M.E. Wright, S.T. Mayne, Ch.A. Swanson, R. Sinha, M.C.R. Ala-

vanja, Dietary carotenoids, vegetables and lung cancer risk in
women: the Missouri Women’s Health Study (United States). Can-
cer Causes Control 2003, nr 14, s. 85.

G.S. Omenn i wsp., Effects of a combination of beta carote-

ne and vitamin a on lung cancer and cardiovascular disease. New
England Journal of Medicine 1996, nr 18, s. 1150.

The effect of vitamin E and beta carotene on the inciden-

ce of lung cancer and other cancer in male smokers. The Alpha
Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. New
England Journal of Medicine 1994, nr 15, s. 1029.

C. Hennekens i wsp., Lack of effect of long-term sup-

plementation with beta carotene on the incidence of malignant
neoplasms and cardiovascular disease. New England Journal of
Medicine 1996, nr 18, s. 1145.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Niektórzy badacze uważają, że produkty te mogą

wykazywać działanie niekorzystne, przyczyniając się
do wzrostu ryzyka zachorowania na raka płuca. Inni
natomiast obserwują przeciwne zjawisko i twierdzą,
iż ta grupa żywnościowa może działać protekcyjnie
na rozwój tej choroby. Niekorzystne działanie diety
bogatej w produkty mleczne – sugerowane przez nie-
których autorów – jest najczęściej skorelowane z za-
wartością tłuszczu w tych produktach. W większości
badań obserwuje się wzrost ryzyka zachorowania, ale
w odniesieniu do produktów o dużej zawartości tłusz-
czu, głównie pełnotłustego mleka. Ta sama częstość
spożycia mleka odtłuszczonego powoduje obniżanie
tego ryzyka, w porównaniu z grupą kontrolną.

Produkty mleczne zawierają tzw. nieodżywcze

składniki  pożywienia,  takie  jak:  sfingomielina,  kwas
masłowy i linolowy, wykazujące działanie przeciwno-
wotworowe.  Sfingomielina  stanowi  główny  składnik
mieliny  oraz  źródło  wtórnych  przekaźników.  Jako
czynnik antyproliferacyjny, oddziałuje na wiele proce-
sów  zapalnych  i  alergicznych  oraz  indukuje  różnico-
wanie i apoptozę komórek. Podobne działanie wyka-
zuje kwas masłowy. Kwas linolowy natomiast należy
do  grupy  tzw.  niezbędnych  nienasyconych  kwasów
tłuszczowych,  koniecznych  do utrzymania  prawidło-
wego rozwoju i dobrego stanu zdrowia. Działa również
hamująco na proliferację komórek nowotworowych

Oprócz wymienionych składników produkty

mleczne są dodatkowo bogatym źródłem beta-karo-
tenu, witaminy A i D oraz wapnia.

Wpływ innych produktów, w tym alkoholu

Wpływ innych produktów żywnościowych i skład-

ników diety był także przedmiotem zainteresowania
niektórych badaczy. Obserwowano zarówno efekty
niekorzystne (dla takich czynników jak cholesterol,
wysoki poziom tłuszczu całkowitego i tłuszczów
nasyconych), jak i działanie protekcyjne (takich sub-
stancji jak witamina C i E oraz selen).

W niektórych badaniach epidemiologicznych su-

geruje się niekorzystny wpływ spożycia alkoholu na
występowanie raka płuca. Niestety większość z nich
nie odzwierciedla rzeczywistego ryzyka ze względu
na istnienie silnej korelacji pomiędzy spożywaniem
alkoholu a paleniem papierosów, a obserwowany
związek pomiędzy rakiem płuca a piciem alkoholu
nie był istotny po uwzględnieniu palenia.

Alkohol uważa się za silny kokarcynogen, czyli

związek potęgujący działanie innych czynników,
w tym przypadku wykazujący silne działanie syner-
gistyczne w połączeniu z paleniem tytoniu. Jest to
bardzo istotne, gdyż osoby nadużywające alkoholu
w ponad 90% są nałogowymi palaczami.

Mechanizmy kancerogennego działania alkoholu

nie są do końca poznane. Uważa się, że alkohol jako
rozpuszczalnik może zaburzać integralność błon ko-

mórkowych i umożliwiać przedostawanie się substancji
szkodliwych do wnętrza komórek

. Wyniki nielicznych

badań wśród osób niepalących – ze względu na małą
zapadalność na raka płuca w tej grupie – nie wykazały
istotnego statystycznie zwiększonego ryzyka wystę-
powania tej choroby w powiązaniu ze spożyciem al-
koholu. Ze względu jednak na małą liczbę obserwacji
konieczna jest kontynuacja badań w tym zakresie, ze
szczególnym uwzględnieniem wpływu palenia tytoniu
jako czynnika zakłócającego ewentualny efekt.

Przeprowadzone liczne badania – w zakresie

zarówno ochronnych, jak i niekorzystnych efektów
działania diety na występowanie raka płuca – dają
podstawę do wniosku, że dieta ta ma znaczący, wie-
lokierunkowy wpływ na prawidłowe funkcjonowanie
organizmu ludzkiego.

Jednak badania nad wpływem diety jako czyn-

nika  ryzyka  raka  płuca  muszą  zostać  poszerzone
o  obserwację  ewentualnych  interakcji  poszczegól-
nych  składników  pokarmowych  oraz  skojarzonego
działania wielu związków występujących naturalnie,
dodawanych do żywności w określonym celu bądź
też  będących  zanieczyszczeniami  chemicznymi
produktów  spożywczych.  Ważne  jest  również
uwzględnienie procesów technologicznych i kulinar-
nych oraz warunków magazynowania.



Polacy, mieszkający jeszcze na początku lat sześć-

dziesiątych XX wieku w kraju niskiego ryzyka rozwoju
raka płuca w Europie, po upływie zaledwie dwudziestu
lat – tj. od lat osiemdziesiątych XX wieku do dnia dzi-
siejszego – należą do społeczeństwa o bardzo wyso-
kim ryzyku zachorowania na nowotwór tej lokalizacji,
szczególnie w odniesieniu do populacji mężczyzn.

Chociaż do rozwoju tej sytuacji niewątpliwie

w największym stopniu przyczyniła się bardzo wysoka
konsumpcja  tytoniu,  głównie  papierosów  o  wysokiej
zawartości  ciał  smolistych,  to  nie  należy  zapominać
o tak istotnych czynnikach, jak wzrost spożycia alko-
holu  czy  wielokierunkowy  wpływ  diety.  Dlatego  tak
konieczna jest eliminacja tych czynników, a w szcze-
gólności  ograniczenie  zjawiska  palenia  tytoniu,
w walce z epidemią raka płuca. I rozwiązanie proble-
mu, który tak dotkliwie dotknął nasze społeczeństwo.

Wysoka zapadalność na raka płuca może też

być związana z narażeniem zawodowym na czyn-
niki kancerogenne, występującym w miejscu pracy.
Znaczeniu tych czynników w patologii raka płuca
będzie poświęcony kolejny artykuł.

Beata Snarska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

World Cancer Research Fund in association with Ameri-

can Institute for Cancer Research, Food, nutrition and the pre-
vention of cancer: a global perspective. World Cancer Research
Fund. Washington DC 1997.

P. Parodi, Cows’ milk fat components as potentioal anticar-

cinogenic agents. Journal of Nutrition 1997, nr 6, s.1055.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

W  dniach  3-7  września  2005  r.  w  Sztokholmie
odbył  się  doroczny  kongres  poświęcony  osią-
gnięciom  w  dziedzinie  kardiologii,  którego  or-
ganizatorem  jest  Europejskie  Towarzystwo
Kardiologiczne  (European  Society  of  Cardiology
– ESC). W tegorocznym spotkaniu uczestniczyło
około  20  tysięcy  kardiologów  i  kardiochirurgów
z całego świata.

Międzynarodowy kongres kardiologiczny

– Sztokholm 2005

zwecja już po raz piąty była miejscem obrad
Europejskiego Towarzystwa Kardiologiczne-

go.  Tradycyjnie  już  spotkania  te  odbywają  się  na
przełomie  sierpnia  i  września,  a  miejscem  obrad
są  najpiękniejsze  miasta  Europy.  W  2003  r.  był  to
Wiedeń, w 2004 r. – Monachium, w 2006 r. ma być
Barcelona.  Wybierane  są  miasta  nie  tylko  piękne,
ale – co równie ważne – z odpowiednim zapleczem
targowo-wystawienniczym  i  hotelarskim.  Imprezy,
o których mowa, są bowiem bardzo liczne, goszczą
przybyszów z całego świata, a liczba ich uczestni-
ków z roku na rok wzrasta.

European Society of Cardiology, które skupia

członków  regionalnych  towarzystw  kardiologicz-
nych,  w  tym  także  Polskiego  Towarzystwa  Kardio-
logicznego, jest jedną z trzech największych orga-
nizacji  kardiologicznych  na  świecie  –  po  American
Heart Association (AHA) oraz American College of
Cardiology (ACC). Stąd i ranga dorocznych kongre-
sów jest duża.

ęzykiem oficjalnym sztokholmskiego kongresu
był język angielski. Wśród uczestników spotkania

byli lekarze – i to zarówno uczeni, przedstawiciele
największych uczelni medycznych świata, jak i leka-
rze praktykujący – pielęgniarki, technicy medyczni,
a także rehabilitanci, zajmujący się głównie rehabili-
tacją kardiologiczną.

Tematem wiodącym tegorocznych obrad były

schorzenia układu krążenia u kobiet, ze szcze-
gólnym uwzględnieniem choroby niedokrwiennej
serca.

Choroba niedokrwienna serca była dotąd uwa-

żana za typowo „męską” i nawet płeć męska była
uznawana za jeden z czynników ryzyka tego scho-
rzenia. Odkąd jednak, zwłaszcza w krajach Europy

Środkowej, wyraźnie wzrosła aktywność zawodowa
kobiet – a do tego doszedł element rywalizacji w ro-
bieniu kariery, upowszechnienie hormonalnej terapii
zastępczej w okresie menopauzy, rozpowszechnie-
nie  się  nałogów  alkoholizmu  i  nikotynizmu  –  zapa-
dalność wśród kobiet na chorobę wieńcową z zawa-
łem serca zastraszająco wzrosła i obecnie dogania-
ją one w tym niechlubnym wyścigu mężczyzn. Jest
to niby jedna i ta sama choroba, ale tak jak kobieta
i mężczyzna stanowią dwa różne światy, tak i choro-
ba niedokrwienna serca – z jej następstwami i roko-
waniem – różni się w swoich objawach i przebiegu
od  tej  postaci  choroby,  która  dotyka  mężczyzn.
Wynika  stąd  cały  szereg  trudności  diagnostyczno-
-terapeutycznych. I właśnie te odmienności były na
kongresie szeroko omawiane, bo – jak okazuje się –
wciąż na nowo poznajemy tę „starą” chorobę niedo-
krwienną serca.

Nadbrzeże Strömegatan w Sztokholmie.

Fot.: J. Kawwa

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Podczas sesji zatytuowanej „Kobieta i serce”

(Women at heart) profesor Michał Tendera – pierw-
szy w historii ESC Polak pełniący od 2002 r. funkcję
przewodniczącego tej prestiżowej organizacji – po-
wiedział, że kobiety są zagrożone chorobą niedo-
krwienną serca w większym stopniu niż nowotwora-
mi, w tym szczególnie rakiem piersi.

ematyka kongresu w Sztokholmie obejmo-
wała też najnowsze osiągnięcia technik dia-

gnostycznych  i  terapeutycznych  w  kardiologii
inwazyjnej  i  nieinwazyjnej  (takie,  jak:  tomografia
komputerowa,  echokardiografia  śródnaczyniowa,
echokardiografia  3D  z  obrazowaniem  harmonicz-
nym),  a  także  osiągnięcia  kardiochirurgii  z  najno-
wocześniejszymi  modelami  sztucznych  zastawek
serca.  Obok  nowinek  technicznych  prezentowano
nowości farmakoterapii, np. nowe generacje leków
działających na poziomie molekularnym (m.in. blo-
kery kanału Iƒ).

Za równie ważne, o ile nie ważniejsze z perspek-

tywy prewencji i rehabilitacji – jak wynikało z prezen-
tacji ustnych i w formie plakatów – uznawano zagad-
nienia zachowań prozdrowotnych i właściwej diety,
z uznawaną za modelową dietą śródziemnomorską
na czele. Modne, a może nawet i konieczne, stało się
dążenie nie tylko do zachowania zdrowia i uniknięcia
zawału serca, ale także do powrotu do pracy na do-
tychczasowym stanowisku.

trakcie „Sesji gorąca linia” (Hot line session)
podano najnowsze informacje dotyczące du-

żych badań klinicznych (tzw. metaanaliz, czyli badań
na tysiącach, a nawet dziesiątkach tysięcy pacjen-
tów), takich na przykład, jak: CIBIS III, ESSENTIAL,
PREAMI. Tak szeroko zakrojone, randomizowane

badania pozwalają wyciągnąć wnioski i wdrożyć do

leczenia nowe leki lub zmodyfikować ich dotychczas
stosowane dawki – np. badania CIBIS III dowiodły
korzystnego działania selektywnych betablokerów
w niewydolności krążenia, do niedawna uważanych
za przeciwwskazane w tym schorzeniu.

Z istotnych dla rehabilitacji kardiologicznej

ciekawostek  należy  zacytować  wniosek  z  pracy
Jean-Paul Schmid’a, że pacjenci po zawale serca
z  dysfunkcją  skurczowo-rozkurczową  lewej  ko-
mory nie powinni pływać. Z kolei badania Greków
dowiodły,  że  bierne  palenie  tytoniu  zwiększa  ry-
zyko chorób serca u osób niepalących.

odczas sesji plakatowej niżej podpisana
przedstawicielka Zakładu Ubezpieczeń Spo-

łecznych  zaprezentowała  wersję  angielską  opra-
cowania  pt.  „Tendencje  i  rozwój  rehabilitacji  kar-
diologicznej w ramach prewencji rentowej ZUS na
przestrzeni ostatnich lat, z uwzględnieniem rodzaju
schorzenia i struktury społeczno-zawodowej ubez-
pieczonych”,  które  powstało  przy  współudziale
dr n. med. Marka Sacharuka – Naczelnego Lekarza
ZUS,  dr  n.med.  Alicji  Barwickiej  –  wicedyrektora
Departamentu  Prewencji  i  Rehabilitacji  w  Centrali
ZUS  oraz  mgr  Haliny  Muszewskiej  –  naczelnika
Wydziału  Analiz  i  Opracowań  w  Departamencie
Prewencji i Rehabilitacji.

Wymienione opracowanie powstało na podsta-

wie analizy danych z 5-letniego okresu prowadzenia
rehabilitacji kardiologicznej w Polsce w ramach pre-
wencji rentowej ZUS. Pozwala ono na wyciągnięcie
następujących wniosków:

Randomizacja – świadome wprowadzenie przypadkowości

przy podejmowaniu decyzji, mające na celu wyeliminowanie
ewentualnych wpływów mogących powstać z indywidualnych
predylekcji, np. przy sprawdzaniu skuteczności nowych leków.

Centrum kongresowe pod Sztokholmem.

Fot.: J. Kawwa

Koncerthuset w Sztokholmie.

Fot.: J. Kawwa

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

dokumenty

w sprawie przestrzegania przepisów

dotyczących zatrudniania pracowników

(z uwzględnieniem pracy „na czarno”)

z dnia 29 września 2005 r.

Na przestrzeni ostatnich 5 lat zdecydowanie

częściej kierowani są na rehabilitację kardiologiczną
chorzy z rozpoznaniem przebytego zawału serca
i towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym jako
schorzeniem współistniejącym .

Dobór pacjentów – kierowanych na rehabilita-

cję przez lekarzy orzeczników – jest wyraźnie bardziej
selektywny, co prawdopodobnie wynika z większego
doświadczenia i profesjonalizmu kadry oraz coraz
lepszej bazy diagnostyczno-terapeutycznej.

Struktura zawodowa osób skierowanych na

rehabilitację kardiologiczną – w ramach prewencji
rentowej ZUS – w ciągu analizowanych 5 latach właś-
ciwie nie zmieniła się.

Od 2002 roku wzrasta odsetek osób podda-

nych rehabilitacji kardiologicznej – w ramach pre-
wencji rentowej ZUS – uznanych za zdolne do pracy
zarobkowej.

Wystąpienie reprezentantki ZUS spotkało się

z zainteresowaniem epidemiologów i lekarzy – zaj-
mujących się prewencją oraz rehabilitacją kardiolo-

giczną po zawale i po operacjach serca – z Czech,
Słowacji, Szwecji i Niemiec.

bradom sztokholmskiego kongresu towarzy-
szyły wystawy firm farmaceutycznych i produ-

centów sprzętu medycznego.

Jego organizatorzy zadbali też o strawę ducho-

wą dla uczestników spotkania, organizując cieka-
we imprezy kulturalne, jak chociażby koncert mu-
zyki klasycznej w sali słynnego na cały świat Kon-
certhuset, gdzie dorocznie wręczane są nagrody
Nobla. Na program koncertu – w perfekcyjnym
wykonaniu The Stockholm Sinfonietta, pod dy-
rekcją Ola Kalrlssona, z sopranistką Susanną An-
dersson – złożyły się utwory Feliksa Mendelssoh-
na, Jeana Sibeliusa, Piotra Czajkowskiego, Gioac-
chino Rossiniego, Wolfganga Amadeusa Mozarta
oraz Hugo Alfvén’a.

Jadwiga Kawwa

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Rada Ochrony Pracy na posiedzeniu w dniu

27 lipca 2005 r., po rozpatrzeniu przedłożonej przez
Głównego Inspektora Pracy informacji dotyczącej
kontroli Państwowej Inspekcji Pracy w zakresie
przestrzegania przepisów dotyczących zatrudniania
pracowników, przedstawia następującą opinię.

Rada pozytywnie ocenia działania Państwowej

Inspekcji Pracy skierowane na eliminowanie zatrud-
niania niezgodnego z jego prawnym charakterem,
w tym tzw. zjawiska pracy na czarno.

Jest to szczególnie ważne w aktualnej sytuacji na

rynku  pracy,  w  której  wysoki  wskaźnik  bezrobocia
i  wynikające  z  tego  trudności  w  znalezieniu  pracy
sprzyjają nielegalnemu zatrudnieniu, gdyż pracownicy
w  obawie  przed  utratą  z  trudem  zdobytego  miejsca
pracy akceptują proponowane przez pracodawcę wa-
runki jej wykonywania, często niezgodne z prawem.

Rada zaleca dalsze konsekwentne stosowa-

nie,  wobec  pracodawców  uchylających  się  od
potwierdzania na piśmie warunków umów o pra-
cę,  czy  zmuszających  do  zawierania  umów  cy-
wilnoprawnych w celu obejścia przepisów prawa
pracy,  dostępnych  inspektorom  pracy  środków
prawnych,  celem  wyegzekwowania  przestrzega-
nia prawa.

Istotną rolę w walce z nieprawidłowościami

w  tym  zakresie  Rada  Ochrony  Pracy  przypisu-
je  także  poradnictwu  prawnemu.  Wpływa  ono
znacząco  na  wzrost  świadomości  prawnej  pra-
cowników i w konsekwencji na brak ich zgody na
zatrudnianie  wbrew  obowiązującym  przepisom,
natomiast  pracodawcom,  chcącym  postępować
zgodnie z literą prawa, wskazuje właściwą drogę
do jego przestrzegania.

Stanowisko

Rady Ochrony Pracy

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

uzdrowiska

W Ustroniu…

Rada Ochrony Pracy na posiedzeniu w dniu

27 lipca 2005 r., po rozpatrzeniu przedłożonej przez
Głównego Inspektora Pracy informacji dotyczącej
kontroli Państwowej Inspekcji Pracy przy korzysta-
niu ze świadczeń wykonywanych przez wolontariu-
szy, przedstawia następującą opinię.

Na pozytywną ocenę Rady Ochrony Pracy

zasługują działania rozpoznawcze Państwowej In-
spekcji Pracy zmierzające do ustalenia warunków
korzystania ze świadczeń wykonywanych przez
wolontariuszy.

Rada zwraca uwagę na brak regulacji w zakresie

formy potwierdzania obowiązku informowania wo-
lontariuszy o ryzyku dla zdrowia przez korzystają-

cych ze świadczeń. W praktyce sprawia to trudność
w  ustaleniu,  czy  obowiązek  ten  jest  realizowany,
a  w  konsekwencji  –  czy  wolontariusze  posiadają
dostateczną  wiedzę  o  niebezpieczeństwach  zwią-
zanych z wykonywanymi przez nich świadczeniami.
Brak takiej wiedzy może prowadzić do zwiększenia
potencjalnych zagrożeń zdrowia lub życia.

Zdaniem Rady konieczne jest monitorowanie

funkcjonowania tej instytucji oraz współpraca z pod-
miotami uprawnionymi do korzystania ze świadczeń
wolontariuszy celem uświadomienia ciążących na
nich obowiązków, wynikających z ustawy z dnia
24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publiczne-
go i o wolontariacie (Dz.U. nr 96, poz. 873 ze zm.).

dokumenty

w sprawie bezpieczeństwa

wykonywanych świadczeń przez wolontariuszy

z dnia 29 września 2005 r.

stroń jest położony w Beskidzie Śląskim,
w dolinie rzeki Wisły, u stóp gór Czantoria

(995 m n.p.m.) i Równica (884 m n.p.m.).

Status uzdrowiska otrzymał w 1882 r., a prawa

miejskie – w 1956 r. Jest uzdrowiskiem typu pod-
górskiego, o klimacie umiarkowanym, korzystnie
oddziaływującym na organizm.

Pierwsza udokumentowana wzmianka o Ustro-

niu,  znajdująca  się  w  aktach  archidiakonatu  opol-
skiego,  pochodzi  z  1305  r.  W  1754  r.  odnotowano
pierwszą  informację  o  pobycie  kuracjuszy  w  tej
miejscowości.

Początkowo Ustroń należał do piastowskich

książąt cieszyńskich, później stał się własnością

szlachecką, a w XVII wieku przeszedł w posiadanie
rodu Habsburgów. W 1772 r., po odkryciu złóż rudy
żelaza, na jego terenie powstała huta żelaza, kuźnia
i walcowania.

Na początku XIX wieku stosowano tu w leczeniu

schorzeń reumatycznych kąpiele żużlowe, przyno-
szące efekty medyczne. Odkryte źródła mineralne
oraz złoża borowiny stały się podwaliną do budowy
– pierwszego na Śląsku Cieszyńskim – zakładu bal-
neologicznego.

becnie w Ustroniu leczy się choroby reumatycz-
ne, dróg oddechowych i układu krążenia. Warun-

ki klimatyczne, położenie uzdrowiska, baza leczniczo-

W publikacji z cyklu „Uzdrowiska” – w którym prezentujemy miejscowości uzdrowiskowe i znajdujące

się w nich ośrodki rehabilitacyjne, z którymi ZUS współpracuje realizując program rehabilitacji leczni-
czej w ramach prewencji rentowej – dziś przedstawiamy Ustroń.

Stanowisko

Rady Ochrony Pracy

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

-hotelowa stwarzają kuracjuszom i turystom możli-
wość leczenia, rehabilitacji, wypoczynku oraz pozna-
nia ciekawych szlaków turystycznych i zabytków.

Aktualnie uzdrowisko posiada ponad 2000 łóżek,

w obiektach sanatoryjnych i szpitalach sanatoryjnych.
Największym dysponentem łóżek sanatoryjnych jest
Przedsiębiorstwo  Uzdrowiskowe  „Ustroń”  S.A.,  do
którego  należy  nowoczesny  Zakład  Przyrodolecz-
niczy. Zakład ten oferuje pełen zakres zabiegów na
bazie własnych tworzyw leczniczych (są to m.in. so-
lanki  chlorkowo-jodkowo-bromkowe  oraz  borowiny
z własnych złóż). Dziennie wykonywanych jest w nim
ponad 5000 zabiegów.

Na szczególną uwagę zasługują w Ustroniu

sanatoria  położone  malowniczo  na  zboczu  góry,
tzw.  piramidy  –  m.in.  sanatoria  „Malwa”,  „Złocień”,
„Róża”. W ostatnim z nich, czyli w sanatorium „Róża”,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi od sze-
regu lat rehabilitację leczniczą – w ramach prewencji
rentowej – schorzeń narządu ruchu. Obecnie Zakład
dysponuje 100 miejscami w turnusie. W nowocześnie
wyposażonej części przyrodoleczniczej wykonuje się
zabiegi wodolecznicze (w tym kąpiele perełkowe), za-
biegi światłolecznicze, elektrolecznicze, ultradźwięki,
laseroterapię, magnoterapię, masaże i kinezyterapię.
Wszystkie  te  zabiegi  wykonywane  są  pod  opieką
wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej. Pacjenci
mają też do dyspozycji gustownie urządzone pokoje,
z pełnym węzłem sanitarnym.

Gośćmi sanatorium „Róża” są zarówno kuracju-

sze, przyjeżdżający tu na rehabilitację leczniczą, jak
i  osoby  mający  ochotę  na  połączenie  aktywnego
wypoczynku  z  profilaktyką  oraz  regeneracją  orga-
nizmu.  Tym  drugim  czynny  wypoczynek  w  zimie
umożliwiają  świetnie  przygotowane  trasy  narciar-
skie, wyciągi narciarskie oraz kolejka linowa na górę
Czantoria  (czynna  również  latem).  Przez  17  minut
podróży  kolejką  można  podziwiać  piękne  widoki
–  panoramę  doliny  Wisły,  Podgórza  i  Beskidu  Ślą-
skiego. Przy górnej stacji kolejki wybudowany został
letni tor saneczkowy.

Ćwiczenia rehabilitacyjne w sali gimnastycznej sanatorium „Róża”.

Fot.: A. Serafińska

Okolice Ustronia.

Fot.: A. Serafińska

Sanatorium uzdrowiskowe „Róża” w Ustroniu.

Fot.: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

Wydarzenia, opinie – 2005

Trasy narciarskie w okolicach Ustronia.

Fot.: A. Serafińska

6-8 października w Krakowie odbył się I Środ-

kowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartro-
zy, połączony z XIII Zjazdem Polskiego Towarzystwa
Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy.

Kongres został zorganizowany przez Polskie

Towarzystwo  Osteoartrologii,  Polską  Fundację
Osteoporozy,  Wielodyscyplinarne  Forum  Osteopo-
rotyczne  oraz  Zakład  Chorób  Kości  i  Stawów  Col-
legium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, pod
auspicjami Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy
i Dekady Kości i Stawów 2000-2010.

Patronat honorowy nad kongresem objął pre-

zydent Rzeczypospolitej Polskiej Aleksander Kwa-
śniewski.

W obradach uczestniczyli przedstawiciele insty-

tutów, klinik i oddziałów ortopedycznych i rehabilita-
cyjnych z terenu całej Polski, a także goście z Belgii,
Czech, Holandii, Kanady, Libanu, Niemiec, Portu-
galii, Stanów Zjednoczonych, Szwajcarii, Ukrainy
i Wielkiej Brytanii.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych reprezento-

wali dr n. med. Hanna Więcławek-Wassermann oraz

dr Krzysztof Rybak – pracownicy Departamentu Pre-
wencji i Rehabilitacji.

Tematyką przewodnią kongresu była osteoporo-

za, ale, niezależnie od tego tematu, zaprezentowano
także dorobek naukowy oraz doświadczenia doty-
czące diagnostyki i leczenia innych schorzeń narzą-
du ruchu. Program naukowy objął 51 wykładów oraz
73 tzw. sesje plakatowe. Tradycyjne formy prezenta-
cji zostały wzbogacone o „Spotkania z ekspertem”
oraz „Dyskusję okrągłego stołu”.

Uroczystego otwarcia kongresu dokonali: prze-

wodniczący Komitetu Organizacyjnego dr hab. med.
Edward Czerwiński, prezes Polskiej Fundacji Oste-
oporozy prof. dr hab. med. Janusz Badurski, prze-
wodniczący Wielodyscyplinarnego Forum Osteopo-
rotycznego prof. dr hab. med. Roman Lorenc oraz
prezes Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy
prof. Peter Burckhardt.

Wykład inauguracyjny, pt. „Nowe wyzwania w le-

czeniu osteoporozy”, wygłosił prof. John Kanis.

Obrady były poświęcone m.in. następującym

zagadnieniom:

Standardy rozpoznawania oste-

Osobom dbającym o zdrowie i lubiącym piesze

wędrówki czynny i bezpieczny wypoczynek umoż-
liwia wiele, doskonale oznakowanych szlaków tury-
stycznych.

stroń posiada też szereg zabytków. W centrum
miasta, przy rynku, od strony północnej, zlokali-

zowane są drewniane zabudowania, stanowiące Mu-
zeum Etnograficzne „Stara Zagroda”. Obiekty sta-
nowią rekonstrukcję pierwotnych budynków miesz-

kalnych, o konstrukcji zrębowej, pochodzących
z 1768 r. Wewnątrz domów i na podwórzu znajdują
się bogate zbiory etnograficzne.

Zabytki Ustronia to również kościoły. Niewąt-

pliwie  najstarszym  i  najbardziej  unikalnym  z  nich
jest  kościół  pod  wezwaniem  św.  Anny,  wzniesiony
w  1769  r.  Do  innych  ważnych  obiektów  należą
kościół  katolicki  pw.  św.  Klemensa  oraz  kościół
ewangelicki pw. apostoła Jakuba Starszego, wybu-
dowany w 1835 r., który jest największym obiektem
sakralnym w Ustroniu.

Malownicze położenie Ustronia, zabytki, ciepły

klimat,  własne  złoża  mineralne,  dobra  baza  zabie-
gowo-lecznicza  złożyły  się  na  warunki  sprzyjające
rozwojowi  uzdrowiska.  Powstała  tutaj  baza  leczni-
czo-rehabilitacyjno-hotelowa  na  europejskim  po-
ziomie.

Na zakończenie warto dodać, że Ustroń jest

obecnie  niezwykle  atrakcyjnym  kurortem.  Z  jego
usług  korzystają  nie  tylko  pacjenci  krajowi,  ale
również  z  innych  państw  Europy  i  Stanów  Zjedno-
czonych  Ameryki.  Kto  raz  skorzystał  z  oferty  tego
uzdrowiska, chętnie pojawia się w nim ponownie.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

oporozy

Zapobieganie upadkom – zapobieganie

złamaniom

Jakość kości a złamania osteopo-

rotyczne

Leki antyresorpcyjne: teraźniejszość

i przyszłość

Skutki złamań osteoporotycz-

nych

Menopauza a zdrowie kobiety: nie tylko

osteoporoza

Systematyczność i bezpieczeństwo

stosowania leków w osteoporozie

Współczesne

leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów

Pro-

blemy diagnostyczne w osteoporozie

Próg

i jakość interwencji leczniczej w osteoporozie

Dy-

lematy hormonalnej terapii zastępczej

Standardy

leczenia choroby zwyrodnieniowej.

Obradom towarzyszyła prezentacja firm produ-

kujących sprzęt rehabilitacyjny i zajmujących się
jego dystrybucją oraz firm farmaceutycznych.

13-14 października w Berlinie odbyło się mię-

dzynarodowe spotkanie przedstawicieli instytucji
i zakładów współpracujących ze sobą w ramach
programu Sieć dla zdrowia.

Konferencja została zorganizowana przez dwie

niemieckie instytucje – Bertelsmann Stiftung i BKK
Bundesverband  –  głównych  sponsorów  spotkania.
Obie te instytucje stworzyły sieć promującą współ-
pracę  państw  z  rejonów  Europy,  Afryki  i  Ameryki
Północnej,  bazującą  na  partnerstwie  i  promocji
zdrowia  w  miejscu  pracy.  Zadaniem  uczestników
sieci jest uczenie się i korzystanie z praktyki innych
przedsiębiorstw,  a  także  pomaganie  innym  w  zdo-
bywaniu  własnych  doświadczeń.  Priorytetem  sieci
jest prewencja i promocja zdrowia.

W obradach uczestniczyli przedstawiciele in-

stytucji  i  zakładów  pracy  z  Austrii,  Belgii,  Czech,
Finlandii,  Francji,  Grecji,  Holandii,  Liechtensteinu,
Luksemburga,  Nepalu,  Niemiec,  Norwegii,  Polski,
Portugalii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwaj-
carii, Szwecji, Węgier, Wielkiej Brytanii i Włoch.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych reprezentowa-

ła dr n. med. Hanna Więcławek-Wassermann – pra-
cownik Departamentu Prewencji i Rehabilitacji.

Konferencję otworzyła prof. Rita Sussmuth – pre-

zydent Sieci dla zdrowia. W swoim wystąpieniu pod-
kreśliła,  że  sieć  w  ciągu  pięciu  lat  swego  istnienia
starała się doprowadzić do współpracy wielu krajów
i osiągnąć wspólny program walki o aktywne, zdro-
we  i  długie  życie.  Spotkania  odbywały  się  w  całej
Europie  i  miały  na  celu  ustalenie  najważniejszych
czynników  zagrażających  zdrowiu  i  życiu  ludzi
w wieku produkcyjnym.

W trakcie konferencji poruszono m.in. takie

zagadnienia, jak:

Zmiany demograficzne i sta-

rzenie się pracowników

Zdrowotna współpraca

pracodawcy i pracownika

Zdrowie psychiczne

a wysoka wydajność

Wyzwanie dla wspólnego,

kompletnego zarządzania zdrowiem

Zbiorowa

odpowiedzialność społeczna.

Podczas obrad poświęconych zmianom de-

mograficznym stwierdzono, że choroby psycho-
somatyczne z roku na rok dotyczą coraz większej

liczby  osób.  Do  2020  r.  absencja  spowodowana
następstwami  stresu  przewyższy  niezdolność  do
pracy  wywołaną  chorobą  niedokrwienną  serca.
W Stanach Zjednoczonych Ameryki zbadano czyn-
niki  ryzyka  dla  zdrowia  –  w  ciągu  dekady  obejmu-
jącej lata 1990-2000 – i okazało się, że 29% wszyst-
kich  zagrożeń  spowodowanych  jest  czynnikami
psychicznymi. W USA w ciągu ostatnich dziesięciu
lat depresja była przyczyną 200 mln dni absencji.

Wielokrotnie podkreślano, że czynniki psy-

chiczne – związane z intensywną pracą zawodową
i presją czasu, jakiej większość z nas ulega – mają
znaczący wpływ na dolegliwości fizyczne.

Inne czynniki ryzyka dla zdrowia to nikotynizm

i  nadwaga.  Przedstawiciele  Austrii  i  Norwegii  po-
dzielili  się  swoimi  doświadczeniami  związanymi
z koncepcją nagradzania. Eksperyment z gratyfiko-
waniem osób, które zdecydowały się rzucić palenie
i zredukować ciężar swojego ciała, przeprowadzono
wśród policjantów i pracowników jednego z norwe-
skich banków. Okazało się, że w grupie uczestniczą-
cej w badaniu absencja spowodowana następstwa-
mi  związanymi  z  wyżej  wymienionymi  czynnikami
ryzyka spadła o około 15%.

Stwierdzono, że głównymi czynnikami szko-

dliwymi w środowisku pracy są:

zbyt mało ru-

chu

nadmierny wysiłek związany z wykonywaną

pracą

złe warunki socjalne

stres. I te właśnie

czynniki powinno się przede wszystkim usuwać.

Wiek pracownika w dzisiejszych czasach nie

powinien być problemem dla pracodawcy. Najważ-
niejsze jest natomiast nauczenie pracownika jak po-
stępować, by żyć i pracować długo. Nie technologia,
ale środowisko pracy jest najważniejsze i dlatego za
wszelką  cenę  trzeba  eliminować  z  niego  czynniki
szkodliwe dla zdrowia. W dzisiejszym świecie trzeba
dostrzec rangę problemu, jakim jest zdrowie w miej-
scu  pracy.  Tak  więc  profilaktyka  i  prewencja  –  po-
przez  najszerzej  rozumianą  edukację  zdrowotną  –
powinny mieć priorytetowe znaczenie dla każdego
pracodawcy.  Realne  koszty  przeznaczone  na  pro-
mocję i ochronę zdrowia powinny wynosić 3% war-
tości produkcji danego przedsiębiorstwa.

Dyskusja była bardzo owocna. Wszyscy uczest-

nicy kongresu zobowiązali się do przekazania zdo-
bytej wiedzy swoim pracodawcom.

27 października w Krakowie – w ramach kam-

panii  informacyjnej  Europejskiego  Tygodnia  Bez-
pieczeństwa  i  Zdrowia  w  Pracy  „Stop  hałasowi!”  –
odbyło  się  seminarium  pt.  „Ochrona  przed  hała-
sem – przepisy i praktyka”.

Organizatorem spotkania był Centralny Instytut

Ochrony  Pracy-Państwowy  Instytut  Badawczy.
Zakład  Ubezpieczeń  Społecznych  reprezentowała
Anna  Sójka  –  pracownik  Departamentu  Prewencji
i Rehabilitacji.

Podczas spotkania poruszono m.in. następują-

ce tematy:

Problem hałasu w środowisku pracy

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2005

i życia człowieka

Przestrzeganie przepisów bez-

pieczeństwa i higieny pracy w zakresie ochrony
przed hałasem

Emisja hałasu maszyn i urządzeń

– zasady oceny zgodności urządzeń używanych na
zewnątrz pomieszczeń z wymaganiami Wspólnoty
Europejskiej

Ochrona słuchu przed hałasem –

zasady doboru i stosowania indywidualnych ochron
słuchu

Zróżnicowanie składki na ubezpieczenie

wypadkowe w zależności od występujących zagro-
żeń wypadkowych i ich skutków.

Tematyka krakowskiego seminarium była związa-

na z narastającym problemem, jakim jest zagrożenie
hałasem. Miliony pracowników w Europie są codzien-
nie narażone na hałas w miejscu pracy. Najczęstszym
skutkiem ekspozycji na ten czynnik jest uszkodzenie
słuchu. Hałas może także nasilić stres i zwiększyć
ryzyko wypadku w pracy. Jak powiedział jeden z pre-
legentów, prof. Zbigniew Engel, pierwsze uregulowa-
nia dotyczące hałasu – odkryte dzięki wykopaliskom
sumeryjskim – pojawiły się około 4000 lat temu.

W 2003 r. została przyjęta dyrektywa 2003/10/WE

Parlamentu  Europejskiego  i  Rady  w  sprawie  mi-
nimalnych  wymagań  w  zakresie  ochrony  zdrowia
i bezpieczeństwa dotyczących narażenia pracowni-
ków na ryzyko spowodowane czynnikami fizycznymi
(hałasem). Jej zalecenia mają zostać uwzględnione
przez  ustawodawstwo  krajowe  wszystkich  państw
członkowskich  Wspólnoty,  w  tym  Polski,  do  15  lu-
tego 2006 r. Art. 5 ust. 1 tej dyrektywy stanowi, że
należy podjąć takie działania, aby „ryzyko wynika-
jące  z  narażania  na  hałas  zostało  wyeliminowane
u źródła lub zredukowane do minimum”.

9-10 grudnia w Warszawie odbył się III Inter-

dyscyplinarny Kongres Naukowy nt. „Zachowawcze
i paliatywne leczenie zmian zwyrodnieniowych na-
rządu ruchu”.

Patronat nad kongresem objął minister zdro-

wia,  natomiast  jego  głównymi  organizatorami  byli
Fundacja Edukacji Medycznej i Promocji Zdrowia,
redakcja  czasopisma  „Ortopedia,  Traumatologia,
Rehabilitacja”  oraz  Katedra  i  Klinika  Ortopedii
i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycz-
nej w Warszawie.

Do udziału w spotkaniu organizatorzy zaprosili

m.in.  ortopedów,  rehabilitantów,  fizjoterapeutów,  le-
karzy  pierwszego  kontaktu  (specjalistów  medycyny
rodzinnej,  medycyny  pracy,  medycyny  sportowej).
W  spotkaniu  uczestniczyli  także  przedstawiciele
Zakładu  Ubezpieczeń  Społecznych.  Podstawowym
celem  kongresu  było  stworzenie  forum  do  dyskusji
naukowej  oraz  próba  wspólnego  wypracowania
jednoznacznych,  spójnych  zaleceń  postępowania
terapeutycznego, które obowiązywałyby specjalistów
ortopedii,  rehabilitacji  i  fizjoterapii.  Jak  stwierdzili  or-
ganizatorzy,  poszukiwanie  nowych  metod  i  środków
wielokierunkowej profilaktyki, jak również skutecznego
leczenia zachowawczego i paliatywnego odraczające-
go wszczepienie sztucznego stawu, stanowi aktualnie
wyzwanie dla wielu specjalności medycznych.

Podczas kongresu omówiono m.in. następu-

jące zagadnienia:

Chirurgiczne postępowanie

paliatywne w zmianach zwyrodnieniowych sta-
wów

Epidemiologia choroby zwyrodnieniowej

stawów

Inwalidztwo spowodowane zmianami

zwyrodnieniowymi stawów w Polsce i jego koszty
społeczne

Współczesne możliwości inwazyjnego

postępowania paliatywnego w zespołach bólowych
i dysfunkcjach w przebiegu artrozy

Postępowa-

nie zachowawcze w zmianach zwyrodnieniowych
stawów

Współczesne leczenie rehabilitacyjne

zmian zwyrodnieniowych narządu ruchu.

(A.)