Numer umowy ubezpieczenia

:

…………………………………………………………

Informacje ogólne

Prosimy o zaznaczenie «X», którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie :



GWARANCJA PLUS KOMFORT



GWARANCJA PLUS OCHRONA



GWARANCJA PLUS KOMFORT I OCHRONA



GWARANCJA PLUS PROFESSIONAL



GWARANCJA PLUS BEZPIECZNY BILET

Dane ubezpieczonego

Nazwisko :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Imię :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Data urodzenia :

└-┴-

┴

-┴-

┴

-┴-┴-┴-┘

Adres zamieszkania :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Kod pocztowy :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Miasto :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Nr telefonu :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Nr kom :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Adres email:

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Zdarzenie ubezpieczeniowe

Typ zdarzenia* :



Kradzież



Uszkodzenie mechaniczne



Usterka

Dla Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet,

proszę określić typ zdarzenia w rubryce „Szczegółowy opis zdarzenia”.

Miejsce zdarzenia :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Data zdarzenia :

└-┴-

┴

-┴-

┴

-┴-┴-┴-┘

Sprzęt/bilet ubezpieczony :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Marka* :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Model* :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Numer seryjny* :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

Gdzie

znajduję się ubezpieczony sprzęt?*



W markecie



Pod adresem zamieszkania ubezpieczonego

Inny adres do odbioru/zwrotu

sprzętu:

…………………………………………………..….

………………………………………………………………………………………

Szczegółowy opis zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg zdarzenia) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Jeśli jest to uszkodzenie mechaniczne, proszę o podanie dokładnego stanu sprzętu* :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

*Nie dotyczy Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA

Tylko w przypadku kradzieży

Czy zdarzenie zostało zgłoszone na Policję – kiedy?



Tak



Nie,

Data/Godzina:

……………….............................................................

Jeśli w związku ze zdarzeniem jest prowadzone postępowanie, prosimy podać nazwę i adres
odpowiedniej jednostki Policji lub Prokuratury, lub Sądu:

……………………………………………………………………………………

Data i

miejsce (kraj, adres lub inne określenie miejsca) kradzieży sprzętu/biletu:

……………………………………………………………………………………

Szczegółowy opis zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg zdarzenia, świadkowie) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Kto był upoważniony przez Ubezpieczonego do użytkowania sprzętu*:

…………………………

Czy sprzęt był wymieniany na nowy w okresie ubezpieczenia?*



Tak

, jeśli tak to kiedy…….



Nie,

Czy kradzież dotyczy rzeczy pozostawionej:



w samochodzie, innym pojeździe lub środku komunikacji?



Tak



Nie,



bez zabezpieczenia w miejscu publicznym i ogólnie dostępnym?



Tak



Nie,

Jeśli tak, prosimy podać szczegóły w opisie zdarzenia.

Informacje

Podanie powyższych danych jest niezbędne do likwidacji przez SPB Polska Sp. z o.o. zgłaszanej
szkody.
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez SPB Polska Spółka z Ograniczoną
Odpowiedzialnością z siedzibą: 00-854 Warszawa, al. Jana Pawła II 23, w celu i w zakresie
niezbędnym do realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania.

Oświadczenie

Oświadczam, iż wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z
prawdą.
Udzielam pełnomocnictwa dla SPB Polska Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością z siedzibą:
00-

854 Warszawa, al. Jana Pawła II 23 do wykonywania czynności pośrednictwa ubezpieczeniowego

w związku z dokonywanym przeze mnie zgłoszeniem zdarzenia ubezpieczeniowego i likwidacją
szkody z umowy ubezpieczenia.

Miejscowość i data:

……………………………………………………..

Podpis Ubezpieczonego :

…………………………………………………

Dodatkowe załączniki

Do wniosku powinny być załączone następujące dokumenty (oryginały lub kopie):
W przypadku uszkodzenie mechanicznego / usterki:

- Podpisany dokument

zlecenia sprzedaży

-

Dowód zakupu sprzętu: paragon lub faktura

-

Ważna podstemplowana karta gwarancyjna sprzętu*

Dodatkowo w przypadku

kradzieży:

-

Protokół Policji

*Nie dotyczy Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet