Profilaktyka i zwalczanie objawów

niepożądanych działań leków

cytostatycznych.

Karolina Szara GS 48

Najczęstsze objawy

niepożądane działania

leków cytostatycznych

Nudności

i

wymioty

wrzody żołądka i dwunastnicy,

stany zapalne błon śluzowych

układu pokarmowego

Mielosupresja

Zespół

rozpadu

nowotworu

Wynaczynienie

cytostatyków

Zapalenie skóry

wywołane przez leki

hamujące EGFR

niepłodność

Wypadanie

włosów

Hepato-, nefro-,

kardio-,

neurotoksyczność

Działanie

teratogenne

Ból

nowotworowy

Nudności i Wymioty

• Występują z różnym nasileniem u 70-80% chorych.
• W zależności od czasu wystąpienia po zakończeniu napromieniania lub podaniu

cytostatyków wyróżnia się

NiW typu wczesnego

(do 24h) i

typu późnego

(po

24h).

• Najsilniejsze działanie emetogenne wykazują:

• Silne działanie emetogenne wykazuje również napromienianie całego ciała.

cisplatyna

(w dawce

≥50mg/𝑚

2

)

cyklofosfamid

(>1500mg/𝑚

2

)

dakarbazyna

karmustyna

(>250 mg/𝑚

2

),

chlormetyna

streptozocyna

Nudności i Wymioty

• Całkowite wyeliminowanie wymiotów typu wczesnego

jest możliwe u 80% pacjentów, a wymiotów typu

późnego u 40-50% chorych. Nudności można

skutecznie kontrolować u >50% chorych.

Nudności i Wymioty

• Przede wszystkim zastosuj profilaktykę NiW przed rozpoczęciem chemio-

lub radioterapii

• Przeciwdziałanie NiW typu późnego polega głównie na optymalnej kontroli

NiW typu wczesnego

• Wybór leków p/wymiotnych zależy od emetogennego potencjału

stosowanej chemio- i radioterapii oraz możliwych działań niepożądanych

leków p/wymiotnych

• w przypadku leczenia skojarzonego postępowanie uzależnij od najbardziej

emetogennego składnika terapii

• Leki p/wymiotne stosuj w najmniejszych skutecznych dawkach
• W celu optymalizacji efektu wskazane jest kojarzenie kilku leków

p/wymiotnych podawanych p.o.

NiW typu wczesnego

Najskuteczniejsze jest połączenie antagonisty

receptora 5-H𝑇

3

z GKS.

NiW typu wczesnego

1. Antagoniści receptora 5-H𝑇

3

• Ondansetron- 8 mg p.o. lub 0,15 mg/kg i.v.
• Tropisetron- 5 mg p.o. lub i.v.

Działania niepożądane: ból głowy, zaparcie, biegunka, uderzenia

gorąca, reakcje alergiczne.

1h przed
podaniem
cytostatyku

NiW typu wczesnego

2. GKS

• deksametazon 8-20 mg i.v.
• metyloprednizolon 40-125 mg i.v.

3. Antagoniści receptora neurokininowego (NK1) substancji P

(receptory te znajdują się w mózgu i ppok):

• aprepitant 80-125 mg p.o.

przed podaniem
cytostatyku

NiW typu wczesnego

4. Leki uzupełniające.

• Antagoniści receptora dopaminowego- gł. Metoklopramid 2-3 mg/kg i.v.

lub 20 mg p.o. przed podaniem cytostatyku i 2h po podaniu

• Pochodne fenotiazyny - np. chlorpromazyna 12,5- 50 mg i.v. lub 10-25 mg

p.o. co 6-8 h albo tietylperazyna 6,5 mg p.o. lub p.r. co 4-6 h

• Pochodne benzodiazepiny – np. klonazepam 0,5-2 mg i.v. co 4-6 h w dniu

podania cytostatyku lub 0,5-1 mg p.o. wieczorem i rano przed podaniem

cytostatyku

• Leki przeciwhistaminowe - np. prometazyna 0,25-0,5 mg/kg p.o. 4-6 razy

dziennie.

NiW typu późnego

• Najważniejszejest zapobieganie, które polega na optymalnej kontroli

NiW typu wczesnego.

• Leki z grupy antagonistów 5-HT3 są znacznie mniej skuteczne niż w

NiW typu wczesnego

i nie powinny być stosowane w kolejnych

dobach po zastosowaniu chemioterapii.

NiW typu późnego

Proponowane leczenie

:

• metokiopramid 5mg/kg p.o. co 6h (początek 2 doba, czas trwania-3

doby od zakończenia chemioterapii) + deksametazon 8 mg p.o. lub i.v.
co 12 h (2. i 3. doba) i 4 mg p.o. lub co 12 h (4. i 5. doba).

• W przypadku chemioterapii o dużym potencjale emetogennym

stosuje się aprepitant w 1-3 dobie.

NiW występujące pomimo właściwych działań

zapobiegawczych

• Zaleca się ponowne przeprowadzenie starannej oceny ryzyka

wystąpienia wymiotów u chorego.

• Jeśli zastosowano najlepszy w danej sytuacji klinicznej schemat

postępowania przeciwwymiotnego,

trzeba rozważyć dodanie

lorazepamu lub alprazolamu

. Można też zastąpić metoklopramid

(podawany i.v. w dużej dawce) antagonistą receptora 5-HT3 lub dodać
antagonistę receptora dopaminowego.

Mielosupresja

W wyniku supresji szpiku dochodzi do

neutropenii (najczęstściej),

małopłytkowości i niedokrwistości.

• postać nieciężka

• liczba neutrofilów < 1500 komórek w 1μl krwi
• liczba płytek krwi < 50 000 komórek w 1μl krwi
• liczba retikulocytów < 60 000 komórek w 1μl krwi

• postać ciężka

• liczba neutrofilów < 500 komórek w 1μl krwi
• liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi
• liczba retikulocytów < 20 000 komórek w 1μl krwi

• postać bardzo ciężka

• liczba neutrofilów < 200 komórek w 1μl krwi
• liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi
• liczba retikulocytów < 10 000 komórek w 1μl krwi

Mielosupresja- zalecenia ogólne:

1) chorych z ciężką niedokrwistością aplastyczną niezwłocznie kieruj
do ośrodka hematologicznego

2)

przetaczaj KKCz i KKP tylko w razie konieczności

3)

rozważ wskazania do profilaktycznego stosowania leku

przeciwbakteryjnego i przeciwgrzybiczego

(zwykle konieczne w przypadku

neutropenii <200/µl)

oraz G-CSF i GM-CSF

(w ciężkich zakażeniach, zwłaszcza

patogenami opornymi na antybiotyki i leki przeciwgrzybicze)

-> aby zapobiec

ciężkim zakażeniom (gorączka neutropeniczna!)

Gorączka

neutropeniczna

Definicja :
1) temperatura w jamie ustnej

≥38,3°C w pojedynczym pomiarze
lub ≥38°C utrzymująca się przez ≥1
h oraz

2) liczba neutrofilów <500/µl lub
przewidywany spadek do <500/µl
w ciągu 48 h.

Wynaczynienie cytostatyków

• W wyniku

przedostania się cytostatyku do przestrzeni

okołonaczyniowej lub bezpośredniego nacieczenia tkanek

,

może dojść do miejscowego staniu zapalnego, owrzodzenia i
martwicy.

• Ostre objawy wynaczynienia

pojawiają zwykle w ciągu kilku

godzin. Należą do nich: silny ból, zaczerwienienie, wzrost
ciepłoty skóry, obrzęk.

Wynaczynienie cytostatyków-Zalecenia ogólne

1.

Wstrzymaj podawanie leku

i pozostaw kaniulę w naczyniu.

2. Ustal i odnotuj nazwę wynaczynionego leku.
3. W celu zmniejszenia ilości/stężenia wynaczynionego leku w tkance

zaaspiruj

go z miejsca wkłucia strzykawką (1–5 ml);

nie używaj większej strzykawki!). Nie

uciskaj obszaru objętego wynaczynieniem.
4. Oznacz długopisem lub pisakiem obszar objęty wynaczynieniem.
5.

Zastosuj swoiste antidotum

, jeśli jest dostępne →niżej. Wstrzyknij je pod

małym ciśnieniem przez pozostawioną kaniulę naczyniową, następnie ją usuń.

Dodatkowo ew. ostrzyknij obszar objęty wynaczynieniem.
6. Kończyna, w której doszło do wynaczynienia, powinna pozostawać uniesiona

przez ≥48 h; po tym czasie stopniowo ją uruchamiaj.
7. Stosuj

zimne albo ciepłe okłady

8. W przypadku rozległego uszkodzenia tkanek i powstania martwicy bywa

konieczne

chirurgiczne opracowanie rany

(czasem wieloetapowe).

9. Każdy incydent wynaczynienia

dokładnie opisz w dokumentacji lekarskiej

.

Wynaczynienie cytostatyków-postępowanie swoiste

1. Antracykliny

1) zimne okłady – zaraz po wynaczynieniu i przez 24–48 h (przez 20 min 4 × dz.)
2) 99% DMSO zaraz po wynaczynieniu w maści miejscowo co 6–8 h przez 7–14 dni
3) deksrazoksan (Cardioxane) – w 1. dobie (w ciągu 5 h od wynaczynienia) i.v. 1000 mg/m2; w 2. dobie 1000 mg/m2,

w 3. – 500 mg/m2 i.v.

2. Alkaloidy barwinka

1) ciepłe okłady – bezpośrednio po wynaczynieniu (na 30–60 min), następnie na 15–20 min 4 × dz. (lub częściej) w ciągu

24–48 h
2) hialuronidaza (Hylase(i)) – 150 j. rozpuść w 1 ml 0,9% NaCl (łącznie przygotuj 1–6 ml); ~0,5–1 ml wstrzyknij przez

kaniulę, resztę w 3–5 wstrzyknięciach s.c. w obszarze wynaczynienia.

3. Taksoidy

1) ciepłe okłady – zaraz po wynaczynieniu i przez 24–48 h (przez 20 min 4 × dz.)
2) hialuronidaza – 150 j. rozpuść w 1 ml 0,9% NaCl (łącznie przygotuj 1–6 ml); ~0,5–1 ml wstrzyknij przez kaniulę, resztę

w 3–5 wstrzyknięciach s.c. w obszarze wynaczynienia.

4. Mitomicyna

: 99% DMSO w maści miejscowo.

5. Cisplatyna, chlormetyna

1) ciepłe okłady – zaraz po wynaczynieniu i przez 24–48 h (przez 20 min 4 × dz.)
2) 2 ml roztworu tiosiarczanu sodu (do 4 ml 10% tiosiarczanu sodowego dodaje się 6 ml wody do iniekcji) wstrzyknij s.c.

w obszar wynaczynienia.

6. Leki nieparzące

: suche zimne okłady.

Wynaczynienie cytostatyków- profilaktyka

1. Wybierz właściwe naczynie

2. Sprawdzaj i zabezpiecz wkłucie tak, aby można

je było łatwo obserwować

3. Właściwe podawanie cytostatyku:

bezwzględnie przestrzegaj określonych przez

producenta zasad podawania cytostatyku!

4. Monitoruj miejsca wkłucia: prowadź kartę

obserwacji wkłucia.

Zapalenie skóry wywołane przez leki hamujące

EGFR

• mają swoiste działania niepożądane, które znacząco pogarszają jakość

życia, a nawet mogą doprowadzić do przerwania leczenia.

• Działania te dotyczą w szczególności skóry

, bowiem niektóre jej

komórki do prawidłowego funkcjonowania wymagają przekazywania
sygnałów przez EGFR.

• Zmiany skórne pojawiają się u 45-100% chorych przyjmujących te leki.

Leki blokujące receptor dla

naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR),

tj.

cetuksymab i panitumumab

inhibitory kinaz tyrozynowych

wchodzących w skład szlaków

sygnałowych aktywowanych przez EGFR,

tj.

gefitynib i erlotynib

Zespół rozpadu nowotworu

Zagrażający życiu

zespół zaburzeń metabolicznych wynikających z szybkiego

rozpadu komórek nowotworowych.

Postać utajoną (LTLS)

rozpoznaje się wówczas, gdy wyjściowo występują ≥2 z

następujących kryteriów:

lub jeżeli stężenia w surowicy któregoś z ww. związków ulegają zmianie o ≥25% w

okresie 3 dni przed lub do 7 dni po rozpoczęciu chemioterapii.

hiperurykemia

hiperkaliemia

hiperfosfatemia

hipokalcemia

Zespół rozpadu nowotworu

Postać jawną (CTLS)

rozpoznaje się, jeśli oprócz cech LTLS występuje ≥1

z następujących powikłań:

ostra

niewydolność

nerek

zaburzenia

czynności układu

krążenia

zaburzenia

neurologiczne

(drgawki)

Zespół rozpadu nowotworu

W rozwiniętym zespole stosuj:

• allopurynol

(maks. do 500 mg/m2), podaż płynów 4–5 l/24 h

• diuretyk pętlowy

(np. furosemid 40–80 mg i.v.), tak aby utrzymywać

diurezę >3 l/24 h.

•

Wyrównuj zaburzenia metaboliczne

: hiperkaliemię, hipokalcemię,

hiperfosfatemię. Jeśli utrzymuje się ciężka hiperurykemia (>15 mg/dl),

rozważ leczenie rasburykazą zwykle w dawce 0,2 mg/kg/d.

• W razie rozwoju ONN dostosuj podaż płynów do diurezy i

stosuj

hemodializę.

Zespół rozpadu nowotworu

• Profilaktyka:

Przez ≥2 dni przed chemioterapią należy

podawać:

allopurynol

600-900 mg/d

Przetaczać płyny

(3 l/m2/24 h 0,9% NaCl) w

celu odpowiedniego nawodnienia chorego

W nowotworach układu krwiotwórczego

z dużą masą komórek nowotworowych
rozważ

leukaferezę

.

Niepłodność

• Leki te powodują

zahamowanie dojrzewania i

zmniejszenie liczby pęcherzyków pierwotnych w jajnikach,
zahamowanie spermatogenezy oraz uszkodzenia komórek
płciowych

• Częstość występowania i stopień nasilenia zaburzeń

płodności zależy gł. od właściwości stosowanych
cytostatyków.

• Efekt gonadotoksyczny jest bardziej nasilony u chorych po

40. roku życia oraz otrzymujących większe dawki leków.

Niepłodność

• ryzyko duże

(>80%) - cyklofosfamid, busulfan, melfalan, chlorambucil,

dakarbazyna, prokarbazyna, ifosfamid, tiotepa, mechloretamina

• ryzyko umiarkowane

- doksorubicyna, cisplatyna, karboplatyna,

cytarabina

• Ryzyko małe

(20%) - metotreksat, bleomycyna, fluorouracyl,

merkaptopuryna, winkrystyna.

Niepłodność

• Przez 12 miesięcy od zakończenia chemioterapii chorzy nie powinni

planować zajścia w ciążę

• Wszystkich chorych w wieku prokreacyjnym przed planowanym

leczeniem przeciwnowotworowym należy poinformować o możliwości
przechowywania nasienia, komórek jajowych lub zarodków w celu ich
wykorzystania do zapłodnienia po zakończeniu leczenia.

Wypadanie włosów

• Pojawia się po 1-2 tygodniach od pierwszej

dawki, maksymalne nasilenie po 2-3
miesiącach leczenia

• stopień zależy od zastosowanych leków i

indywidualnie od pacjenta

• dotyczy owłosienia całego ciała
• Utracie włosów na skutek chemioterapii nie

można zapobiec, ale

ma

charakter całkowicie odwracalny

Wypadanie włosów

uszkodzenie DNA

komórek macierzy

włosa

wadliwe podziały lub

wręcz zanik podziałów

komórek macierzy

włosa

wadliwy

budulec

włosa

łamliwość,

pękanie, szybkie

wypadanie i brak

odnowy łodyg

włosa

Uśpienie cebulek

pod skórą, czyli

wyłysienie

Leki

przeciwnowotworowe

Ból nowotworowy

Stosuje się

analgetyki

-

typowe leki przeciwbólowe,

oraz

koanalgetyki

- leki

niebędące analgetykami, ale

w pewnych rodzajach bólu

wykazujące własną

aktywność p/bólową.

Przypadek kliniczny

• Do pracowni endoskopowej zgłosiła się 36-letnia kobieta w celu

wykonania badań diagnostycznych z powodu utrzymujących się od
wielu miesięcy objawów dyspeptycznych. W wywiadach chora nie
zgłaszała chorób przewlekłych ani też objawów alarmujących. Zgłosiła
natomiast nikotynizm (ok. 15 paczkolat) i wczesne zachorowanie na
raka żołądka u matki (40. rż.). W gastroskopii wykryto płasko-wyniosłą
zmianę o wymiarach ok. 20 mm × 10 mm, z centralnym
owrzodzeniem oraz drobnymi nadżerkami na powierzchni (ryc. 1A). Ze
zmiany pobrano wycinek, w którym rozpoznano utkanie nisko
zróżnicowanego raka żołądka. W badaniach dodatkowych nie
stwierdzono rozsiewu nowotworowego.

Przypadek kliniczny

• Chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego.
• Mając jednak na uwadze bardziej agresywny, rozlany typ nowotworu

i młody wiek, wielospecjalistyczny zespół zadecydował
o chemioterapii okołooperacyjnej według schematu ECF (połączenie
epirubicyny (50 mg/m

2

), cisplatyny (100 mg/m

2

) i 5-fluorouracylu

(800 mg/m

2

).

• Aby zapobiec objawom niepożądanym ze strony przewodu

pokarmowego (NiW), przed podaniem cytostatyków podawano
Ondansetron- 0,15 mg/kg i.v. w połączeniu z deksametazonem 8 mg
i.v.

• Bibliografia:
• Szczeklik „Choroby wewnętrzne”
• www.mp.pl

Dziękuję za uwagę