p r a k t y k a m e d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
10
Wprowadzenie
W okresie minionego pó³wie-
cza zarejestrowano i wprowadzo-
no do lecznictwa kilkadziesi¹t
zwi¹zków chemicznych, wykazu-
j¹cych wp³yw przeciwdepresyjny,
spoœród których ok. 30 pozostaje
w lekospisach ró¿nych krajów,
pozosta³e nie sprawdzi³y siê i zo-
sta³y wycofane z powodu obja-
wów niepo¿¹danych, niekiedy
groŸnych powik³añ.
Wprowadzenie leków przeciw-
depresyjnych oraz normotymicz-
nych zrewolucjonizowa³o mo¿li-
woœci leczenia stanów depresyj-
nych. Okaza³o siê, ¿e wiêkszoœæ
chorych mo¿e byæ leczona w wa-
runkach ambulatoryjnych, skróce-
niu uleg³ okres utrzymywania siê
ciê¿kich zaburzeñ w czasie trwa-
nia epizodu depresyjnego, poja-
wi³a siê realna mo¿liwoœæ zapo-
biegania nawrotom zaburzeñ
afektywnych oraz zmniejszenia
ryzyka samobójstw wœród cho-
rych dotkniêtych depresj¹. Mimo
tych niekwestionowanych osi¹-
gniêæ – klinicyœci wci¹¿ oczeku-
j¹ na nowe, lepsze leki przeciw-
depresyjne, w szczególnoœci dzia-
³aj¹ce szybciej oraz zapewniaj¹ce
stan pe³nej remisji (a nie tylko
istotnej poprawy) u wiêkszego
odsetka leczonych, ni¿ ma to
miejsce obecnie.
Jak wspomniano, dotychczaso-
we osi¹gniêcia psychofarmakote-
rapii stanów depresyjnych wi¹za-
³y siê g³ównie z poszukiwaniami
mechanizmów dzia³ania leków
przeciwdepresyjnych na poziomie
synaps NA i 5HT. Zdaniem coraz
liczniejszej grupy psychofarma-
kologów, kontynuowanie tego
kierunku badañ daje ju¿ ma³e
szanse na uzyskanie nowych le-
ków, które spe³nia³yby oczekiwa-
nia klinicystów. Wprowadzane
w latach 80. i 90. leki o selektyw-
nym lub prawie selektywnym
dzia³aniu, s¹ co prawda lepiej to-
lerowane, nie dzia³aj¹ jednak
szybciej ni¿ klasyczne trójpier-
œcieniowe leki przeciwdepresyjne
(niektóre dzia³aj¹ wolniej ni¿
TLPD), nie s¹ bardziej skuteczne
od nich (liczne ustêpuj¹ TLPD
efektywnoœci¹ w ciê¿kich zespo-
³ach depresyjnych), a wskaŸniki
pe³nych remisji nie s¹ lepsze
w porównaniu z TLPD (zdaniem
czêœci autorów – gorsze).
Nowe kierunki poszukiwañ
wi¹¿¹ siê z wiêkszym zaintereso-
waniem innymi ni¿ dotychczas
mechanizmami regulacyjnymi
w komórkach nerwowych, mia-
nowicie procesami zachodz¹cymi
w b³onach i wewn¹trz neuronu,
takimi jak kana³y wapniowe, cykl
fosfatydylinozytolu, kinazy bia³-
kowe, cykliczny AMP, FOS.
Ogólna charakterystyka,
postulowane mechanizmy
działania
Leki przeciwdepresyjne s¹ gru-
p¹ leków psychotropowych, któ-
re
wywieraj¹
terapeutyczny
wp³yw na podstawowe i wtórne
cechy zespo³u depresyjnego,
w tym na chorobowe zaburzenia
nastroju (depresja jako objaw).
Dotyczy to w szczególnoœci de-
presji typu endogennego, wystê-
puj¹cych w przebiegu nawracaj¹-
cych zaburzeñ afektywnych.
Szereg przes³anek wskazuje, ¿e
dzia³anie terapeutyczne leków
przeciwdepresyjnych wi¹¿e siê
z wp³ywem na procesy patogene-
tyczne, le¿¹ce u pod³o¿a zespo³ów
depresyjnych o ró¿nych przyczy-
nach, natomiast brak wiarygod-
nych przes³anek, ¿e dzia³anie to
dotyczy czynników etiologicz-
nych, w szczególnoœci tych, które
warunkuj¹ pojawianie siê epizo-
dów depresyjnych w nawracaj¹-
cych zaburzeniach afektywnych.
Przedstawiciele omawianej tu
grupy leków znajduj¹ zastosowa-
nie w leczeniu innych zaburzeñ
psychicznych ni¿ depresja, m.in.
w terapii lêku napadowego, fobii
spo³ecznej, zaburzeñ obsesyjno-
-kompulsyjnych, w zespo³ach bu-
limia-anoreksja, w terapii wspo-
magaj¹cej bólu. Mo¿na wiêc
stwierdziæ, ¿e dzia³anie leków
przeciwdepresyjnych nie jest spe-
cyficzne, spektrum ich dzia³ania
psychotropowego
wykracza
znacznie poza ramy symptomato-
logii depresji.
Leki przeciwdepresyjne s¹ gru-
p¹ heterogenn¹ pod wzglêdem
budowy chemicznej, mechani-
zmów dzia³ania, cech dzia³ania
psychotropowego, tolerancji, ro-
Stanisław Pużyński
Leki
przeciwdepresyjne
i zasady ich stosowania
Historia współczesnej farmakoterapii depresji jest sto-
sunkowo krótka – w 2002 r. mija dokładnie 50 lat od
pierwszego komunikatu o przeciwdepresyjnym działa-
niu iproniazydu, leku tuberkulostatycznego (J. Delay
i wsp. 1952) oraz pracy Zellera i wsp., poświęconej in-
hibicyjnemu działaniu tego leku na aktywność mono-
aminoksydazy (MAO). Za przełomowe wydarzenie na-
leży również uznać publikację R. Kuhna (1957), w któ-
rej wykazał przeciwdepresyjne działanie imipraminy –
pierwszego trójpierścieniowego leku przeciwdepresyj-
nego (TLPD) oraz prace Cade (1949) oraz Schou (1954),
wskazujące na przeciwmaniakalny wpływ soli litu.
p r a k t y k a m e d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
12
dzaju objawów niepo¿¹danych,
farmakokinetyki, interakcji z in-
nymi lekami.
Mechanizmy dzia³ania leków
przeciwdepresyjnych
nie s¹
w pe³ni poznane. Na podstawie
badañ prowadzonych na zwierzê-
tach eksperymentalnych przypusz-
cza siê, ¿e wp³yw terapeutyczny
w depresji wynika z regulacyjne-
go wp³ywu na neuroprzekaŸnic-
two serotoninergiczne (5HT) oraz
noradrenergiczne (NA) w oœrod-
kowym uk³adzie nerwowym. Ta-
kie dzia³anie regulacyjne mo¿e od-
bywaæ siê przy udziale kilku me-
chanizmów, mianowicie poprzez
hamowanie wychwytu zwrotnego
monoamin (NA, 5HT, DA) ze
szczeliny synaptycznej i zwi¹zane
z tym zmiany adaptacyjne w re-
ceptorach postsynaptycznych uk³a-
dów NA i 5HT, b¹dŸ te¿ poprzez
bezpoœrednie oddzia³ywanie na te
receptory. Cechy farmakologiczne
poszczególnych leków wykazuj¹
w tym zakresie ró¿nice (tab. 1.), co
jest podstaw¹ ich klasyfikacji. Kla-
syczne leki przeciwdepresyjne
(TLPD)
wywieraj¹
równie¿
wp³yw na inne rodzaje neuroprze-
kaŸnictwa (dzia³anie cholinoli-
tyczne,
przeciwhistaminowe),
z dzia³aniem tym wi¹¿e siê g³ów-
nie wystêpowanie niektórych ob-
jawów niepo¿¹danych i powik³añ
(tab. 2. i 3.), zaœ znaczenie dla
efektu terapeutycznego jest spor-
ne, chocia¿ niewykluczone. Pew-
ne dane wskazuj¹, ¿e niektóre leki
oddzia³uj¹ równie¿ na inne me-
chanizmy le¿¹ce u pod³o¿a neuro-
przekaŸnictwa (m.in. na mechani-
zmy b³onowe).
Znaczenie wp³ywu na neuro-
przekaŸnictwo NA i 5HT dla
efektu
przeciwdepresyjnego,
w szczególnoœci regulacja które-
go z uk³adów ma istotne znacze-
nie terapeutyczne, jest proble-
mem spornym i wci¹¿ wzbudza
du¿e zainteresowanie psychofar-
makologów i klinicystów, ma od-
bicie w koncepcjach syntezy no-
wych leków, we wprowadzaniu
do praktyki klinicznej leków
przeciwdepresyjnych o bardziej
selektywnym dzia³aniu na jeden
okreœlony rodzaj neuroprzekaŸ-
nictwa. Wieloletnie doœwiadcze-
nia z nieselektywnymi inhibito-
rami wychwytu zarówno NA, jak
te¿ 5HT (trójpierœcieniowe leki
przeciwdepresyjne) wydaj¹ siê
wskazywaæ, ¿e jednoczesne od-
dzia³ywanie na oba rodzaje neu-
roprzekaŸnictwa jest u czêœci
chorych z depresj¹ bardziej efek-
tywne ni¿ wp³yw na jeden uk³ad.
Przy analizie mechanizmów
dzia³ania leków przeciwdepresyj-
nych, w szczególnoœci inhibitorów
wychwytu monoamin, nale¿y
uwzglêdniæ, ¿e docelowym miej-
scem dzia³ania stosowanych obec-
nie leków s¹ specyficzne receptory
neuronów NA i 5HT w b³onie
postsynaptycznej. Nastêpstwa te-
go dzia³ania mog¹ okazaæ siê po-
¿¹dane i istotne dla efektu prze-
ciwdepresyjnego, ale równie¿
zbêdne lub niepo¿¹dane i stanowiæ
przyczynê objawów ubocznych.
Przy ocenie tzw. selektywnoœci
dzia³ania nale¿y uwzglêdniæ po-
wi¹zania zachodz¹ce pomiêdzy
uk³adami neuroprzekaŸnikowymi
OUN i ich wzajemny wp³yw regu-
lacyjny, dotyczy to m.in. uk³adu
NA i 5HT, ACh i NA. O selektyw-
noœci dzia³ania mo¿na mówiæ je-
dynie w odniesieniu do wstêpnej
fazy wp³ywu leku na neuroprze-
kaŸnictwo (selektywne hamowa-
nie wychwytu zwrotnego NA lub
5HT), w toku wielotygodniowego
leczenia depresji selektywnoϾ
dzia³ania zanika.
Klasyfikacja leków
przeciwdepresyjnych
Jak ju¿ wspomniano, leki
przeciwdepresyjne s¹ grup¹ nie-
jednolit¹ pod wzglêdem struktu-
ry chemicznej oraz mechani-
zmów dzia³ania, które wci¹¿ nie
s¹ w pe³ni wyjaœnione.
Bior¹c za punkt wyjœcia budo-
wê chemiczn¹
, leki przeciwde-
presyjne mo¿na podzieliæ na:
3 leki o budowie trójpierœcie-
niowej (TLPD)
– nale¿y do
nich wiêkszoœæ leków stoso-
wanych od blisko 50 lat, m.in.:
imipramina, klomipramina,
amitryptylina, dibenzapina;
3 leki o budowie innej ni¿ trój-
pierœcieniowa
(dwupierœcie-
niowej, wielopierœcieniowej).
Do tej grupy nale¿y wiêkszoœæ
nowych leków, w zwi¹zku
z tym s¹ nazywane lekami
przeciwdepresyjnymi II ge-
neracji.
Uwzglêdniaj¹c hipotetyczne
mechanizmy dzia³ania
, wœród le-
ków przeciwdepresyjnych mo¿na
wydzieliæ 3 podstawowe grupy:
inhibitory wychwytu monoamin
(NA, 5HT, DA), leki g³ównie
o receptorowym mechanizmie
dzia³ania oraz inhibitory mono-
aminooksydazy.
Leki przeciwdepresyjne s¹
grup¹ niejednolit¹ pod wzglê-
dem farmakologicznym i kli-
nicznym, dotyczy to zarówno si-
³y dzia³ania przeciwdepresyjne-
go, jak te¿ wp³ywu na inne
podstawowe cechy depresji,
zw³aszcza na lêk i napêd psy-
choruchowy. Wp³yw na te 3 ce-
chy zespo³u depresyjnego jest
jednym z kryteriów klasyfika-
cji.
Mo¿na tu wyodrêbniæ:
3 leki o wyraŸnym dzia³aniu
przeciwlêkowym i uspokajaj¹-
cym, bez wyraŸniejszego
wp³ywu na napêd psychoru-
chowy (np. doksepina, trimi-
pramina, paroksetyna i flu-
woksamina),
3 leki o s³abszym dzia³aniu prze-
ciwlêkowym i umiarkowanym
wp³ywie na napêd (np. amitryp-
tylina, imipramina, klomiprami-
na, fluoksetyna, moklobemid),
3 leki przeciwdepresyjne nie
wykazuj¹ce wyraŸniejszego
wp³ywu
przeciwlêkowego,
podwy¿szaj¹ce obni¿ony na-
pêd psychoruchowy (np. dezi-
pramina, nortryptylina, pro-
tryptylina).
praktyka medyczna
Przewodnik
Lekarza
14
Wp³yw na
Udzia³
Hamowanie
Okres biolog.
Zakres dawek
Dawka
neuroprzekaŸnictwo
CYP 450
aktywnoœci
pó³trwania (godz.)
terapeutycznych
maksymalna
NA
5HT
DA
w metabolizmie
CYP 450
(– aktywnych
w depresji
(mg/doba)
metabolitów)
(mg/doba)
inhibitory wychwytu
NA i 5HT (nieselekt.)
Amitr yptylina
+++
+++
+
2C19, 2D6,1A2, 3A4
2D6
8–24
100–300
300
(18–96)
Amoksapina
+++
+
+
8
100–300
400
Dezipramina
++++
+
2D6
2D6
12–24
100–300
300
Dibenzepina
+++
++
2D6
240–720
720
Doksepina
+
+
2D6 (1A2, 3A4)
2D6
8–24
300
Dotiepina
++
+
2D6
14–40
100–300
300
(22–60)
Imipramina
+++
++
2D6, 3A4, 2C19,1A2
2D6
4–18
(12–24)
100–300
300
Klomipramina
+
++++
2D6, 3A4,2C19, 1A2
(2D6)
17–28 (>36)
100–250
250
Lofepramina
+++
+
1,6–5
140–210
210
(12–24)
Nor tr yptylina
+++
+
2D6
2D6
18–96
75–200
200
Trimipramina
+
+
+
2D6
7–23
100–300
300
Milnacipran
+++
+++
–
–
ok. 8
100–200
200
Wenlafaksyna
++
+++
+
2D6, (3A4)
2D6, (3A4)
1–2
150–300
375
(2C9/10)
Inhibitory wychwytu NA
Maprotylina
+++
0/+
2D6
12–108
150–225
225
Reboksetyna
+++
3A4
(3A4) (2D6)
13
8–12
12
inhibitory wychwytu 5HT
Citalopram
0
++++
0
2C19,3A4, 2D6
(1A2) (2D6) (3A4)
33
20–40
60
praktyka medyczna
Przewodnik
Lekarza
15
TTaa
bb.. 11
..
WW
yybb
rraann
ee dd
aann
ee
ffaarrmm
aakkoo
lloogg
iicczz
nnee
lleekk
óóww
pprrzz
eecciiww
ddee
pprree
ssyyjjnn
yycchh
Fluoksetyna
0/+
+++
0
2D6,2C9,(3A4)
2D6, 2C19, 3A4, 2C9/1
24–140
20–40
60
(168–216)
Fluwoksamina
0/+
++++
0
2D6, 1A2
1A2, 2C19,
13–22
100–300
300
2C9/10, 3A3/4, 2D6
Paroksetyna
0/+
++++
0
2D6
2D6, (1A2) (2D6) (3A4)
24
20–40
60
Ser tralina
0/+
++++
0/+
(2C9, 3A4)
2C19, (1A2) (2D6) (3A4)
25–26
50–200
200
(66–109)
inhibitory wychwytu
NA i DA
Bupropion
+
0/+
++
(2B6 ?)
14–21
150–450
450
leki g³ównie o receptorowych
mechan. dzia³ania**
Mianser yna
++
++
0
2D6, (3A4)
–
12–29
60–90
120
Mir tazapina
+++
+++
0
2D6, 3A4, 1A2, 2C9
(1A2,3A4,2D6)
20–40
15–45
45
Nefazodon
+
++
3A4, 2D6
3A4, (2D6)
2–4
300–600
600
Trazodon
+
++
2D6
3A4
3–9
200–400
600
IMAO – nieselekt.
Fenelzyna
↑
↑
↑
1,5
30–90
90
Izokarboksazyd
↑
↑
↑
20–60
60
Tranylcypromina
↑
↑
↑
2,5
20–60
60
IMAO–A selekt., odwracalne
Moklobemid
↑
↑
2C19
1A2, 2D6
1–2
150–450
600
leki o innych mechan. dzia³ania
Tianeptyna
?
?
?
(3A4)
–
2,5
12,5–37,5
37,5
** Dzia³anie (wp³yw): ++++ b. silne, +++ silne, ++ umiarkowane, + s³abe, – zwiêkszenie, NA – moradrenalina, 5HT – serotonina,
DA – dopamina, CYP 450 – cytochrom P 450
izoenzymy CYP 450 podane w nawiasach – wp³yw znikomy lub ma³y, prawdopodobieñstwo interakcji ma³e
Materia³y Ÿród³owe: Bauer i wsp. (2001), Bazire (2001), British National Formular (BNF) – 43 (2002), Physician Desk Reference (2001), Kirchheimer i wsp. (2001)
praktyka medyczna
Przewodnik
Lekarza
16
Wp³yw
Niepokój,
Wp³yw
↓↓
RR
Nudnoœci
↑↑
masa
Zaburzenia
↓↓
próg
cholino-
Sedacja
bezsen-
kardio-
(ortostat)
wymioty
cia³a
seks.
drgawk.
lityczny
-noϾ
-toksyczny
inhibitory wychwytu NA
i 5HT (nieselektywne)
Amitr yptylina
++++
+++
–
+++
+++
+++
+
+
Amoksapina
+++
–
++
+
+
+
+
++
Dezipramina
+
–
++
++
+
+
Dibenzepina
+
+
–
+
+
+
+
Doksepina
+++
+++
–
+++
++
++
+
Dotiepina
+++
+++
–
++
+++
+++
+
+
Imipramina
++
+
++
++
++
++
+
+
Klomipramina
+++
+
+
++
++
+
++
++
+
Lofepramina
+
+
++
+
+
+
+
Nor tr yptylina
+
+
+
+
+
+
+
+
Trimipramina
++
+++
–
++
++
++
+
+
inhibitory wychwytu NA
i 5HT (selektywne)
Milnacipran
–
–
++
–
++
–
Wenlafaksyna
–
–
++
+
–
++
–
inhibitory wychwytu NA
Maprotylina
++
+
++
++
++
++
++
++
Reboksetyna
–
–
++
+
++
+
++
inhibitory wychwytu 5HT
praktyka medyczna
Przewodnik
Lekarza
17
TTaa
bb.. 22
..
ZZee
ssttaa
ww
iieenn
iiee
ppoo
rróóww
nnaa
ww
cczzee
oobb
jjaaww
óóww
nniiee
ppoo
¿¿¹¹dd
aann
yycchh
pprrzz
yy ss
ttooss
ooww
aann
iiuu
lleekk
óóww
pprrzz
eecciiww
ddee
pprree
ssyyjjnn
yycchh
((ddaa
nnee
oorr
iieenn
ttaacc
yyjjnn
ee,,
nnaa
llee¿¿
yy uu
ww
zzgg
llêêdd
nniiææ
iinndd
yyww
iidduu
aallnn
¹¹
ww
rraa¿¿
lliiww
ooœœææ
ooss
óóbb
lleecc
zzoo
nnyy
cchh
))
Citalopram
–
–
++
–
–
++
–
++
Fluoksetyna
–
–
+++
–
–
++
–
++
Fluwoksamina
–
+
++
–
–
++
–
++
Paroksetyna
+
–
++
–
–
++
–
++
Ser tralina
–
–
++
–
–
++
–
++
inhibitory wychwytu NA i DA
Bupropion
+
–
+
+
–
+
–
–
++
leki o z³o¿onych mechan. dzia³ania **
Mianser yna
+
++
–
–
+
–
+
–
+
Mir tazapina
0/+
++
–
–
+
–
++
–
Nefazodon
+
++
–
–
+
+
+
–
Trazodon
–
++
–
+
+
++
+
++
IMAO – nieselekt.
Fenelzyna
+
+
++
+
++
+
+
++
Izokarboksazyd
+
–
++
+
++
+
+
+
Tranylcypromina
+
+
++
+
++
+
+
+
IMAO–A – selekt., odwracalne
Moklobemid
+
–
+
–
–
+
–
–
leki o innych mech. dzia³ania
Tianeptyna
+
–
+
–
–
–
** g³ównie mechanizmy receptorowe, dzia³anie (wp³yw): ++++ b. silne, +++ silne, ++ umiarkowane, + s³abe
Materia³y Ÿród³owe: Bauer i wsp. (2001), Bazire (2001, BNF 43 (2002), Physician Desk Reference (2001)
p r a k t y k a m e d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
18
Podzia³ ten jest schematyczny
i nie w pe³ni œcis³y, gdy¿ ogó³ le-
ków przeciwdepresyjnych tworzy
continuum, którego granice okre-
œlaj¹ z jednej strony neuroleptyki
wykazuj¹ce s³abe dzia³anie prze-
ciwdepresyjne (np. chlorprotik-
sen, lewomepromazyna, sulpi-
ryd), a z drugiej zaœ – nieselek-
tywne inhibitory MAO. Coraz
wiêcej danych wskazuje, ¿e po-
dawane w piœmiennictwie ró¿ni-
ce w dzia³aniu poszczególnych
leków na takie cechy zespo³u de-
presyjnego, jak depresja, zabu-
rzenia napêdu, lêk, dotycz¹ g³ów-
nie wstêpnej fazy leczenia, po
up³ywie ok. 2 tyg. terapii ró¿nice
te zanikaj¹, co prawdopodobnie
wi¹¿e siê ze zmianami adaptacyj-
nymi w receptorach noradrener-
gicznych, serotoninergicznych
oraz w uk³adach wtórnych prze-
kaŸników, kinaz bia³kowych. Na-
le¿y równie¿ uwzglêdniæ, ¿e
efekt psychotropowy jest zale¿ny
nie tylko od dzia³ania zastosowa-
nego leku, lecz równie¿ od jego
aktywnych metabolitów, których
profil dzia³ania mo¿e ró¿niæ siê
od substancji macierzystej.
Przydatność leków
przeciwdepresyjnych
w depresji i ogólne
zasady ich stosowania
Ogólne zasady stosowania kla-
sycznych (TLPD) i leków prze-
ciwdepresyjnych II generacji wy-
kazuj¹ szereg cech wspólnych,
wystêpuj¹ tu jednak równie¿
pewne ró¿nice, które nale¿y
uwzglêdniæ przy terapii depresji
oraz innych zaburzeñ.
Przy stosowaniu leków prze-
ciwdepresyjnych w terapii depre-
sji nale¿y uwzglêdniæ nastêpuj¹-
ce ustalenia i okolicznoœci:
3 skutecznoϾ
klasycznych
(TLPD) i nowych leków prze-
ciwdepresyjnych w ³agodnych
i umiarkowanych stanach depre-
syjnych jest porównywalna. Sta-
nowi¹ one alternatywny sposób
leczenia takich stanów. Przy wy-
borze leku nale¿y uwzglêdniæ
zakres wskazañ i przeciwwska-
zañ, stan somatyczny, dotych-
czasowe doœwiadczenia w tera-
pii depresji u danego chorego.
PrzydatnoϾ selektywnych in-
hibitorów wychwytu mono-
amin (SSRI i inne) w terapii
ciê¿kich stanów depresyjnych
(typu melancholicznego z ob-
jawami psychotycznymi, ostry-
mi tendencjami samobójczymi)
jest prawdopodobnie mniejsza
ni¿ leków klasycznych (meta-
analizy piœmiennictwa Ander-
son, 1994, 1998);
3 szacuje siê, ¿e leki przeciwde-
presyjne przynosz¹ istotn¹ po-
prawê
stanu
klinicznego
u 50–70 proc. leczonych z po-
wodu depresji. Oko³o 30 proc.
chorych nie reaguje istotn¹ po-
praw¹ stanu klinicznego na
pierwsz¹ kuracjê, przy czym
u ponad po³owy z nich nastêp-
na kuracja nie przynosi rów-
nie¿ poprawy;
TTaabb.. 33..
M
Meecchhaanniizzm
myy
ddzziiaa³³aanniiaa
tteerraappeeuuttyycczznneeggoo
oorraazz nniieekkttóórryycchh
oobbjjaaw
wóów
w
nniieeppoo¿¿¹¹ddaannyycchh
w
wyyssttêêppuujj¹¹ccyycchh
ppooddcczzaass
ssttoossoow
waanniiaa
lleekkóów
w
pprrzzeecciiw
wddeepprreessyyjjnnyycchh
Hamowanie wychwytu noradrenaliny:
3 wp³yw przeciwdepresyjny (?),
3 objawy niepo¿¹dane:
– tachykardia, dr¿enie miêœniowe, zaburzenia erekcji i ejakulacji.
Blokowanie receptora alfa-1-adrenergicznego:
3 objawy niepo¿¹dane:
– wp³yw adrenolityczny, obni¿enie ciœnienia kr wi, sedacja, sennoœæ, zawroty
g³owy, wzmaganie dzia³ania leków hipotensyjnych.
Blokowanie receptora alfa-2-adrenergicznego:
3 priapizm, blokowanie dzia³ania leków hipotensyjnych.
Hamowanie wychwytu serotoniny:
3 wp³yw przeciwdepresyjny (?), antyobsesyjny (?), przeciwlêkowy (?),
3 objawy niepo¿¹dane:
– os³abienie ³aknienia, biegunka, nudnoœci, obj. dyspeptyczne, os³abienie
erekcji, ejakulacji, zespó³ serotoninowy.
Blokowanie receptora 5HT
2
:
3 wp³yw przeciwdepresyjny (?), antyobsesyjny (?),
3 objawy niepo¿¹dane:
– zaburzenia ejakulacji, obni¿enie ciœnienia kr wi, efekt sedatywny.
Hamowanie wychwytu dopaminy:
3 wp³yw odhamowuj¹cy,
3 objawy niepo¿¹dane:
– pobudzenie psychoruchowe,
– zaostrzenie objawów psychotycznych.
Dzia³anie cholinolityczne (receptor muskarynowy):
3 wzmaganie efektu noradrenergicznego (wp³yw przeciwdepresyjny?),
3 objawy niepo¿¹dane:
– zaburzenia oddawania moczu (zatrzymanie moczu), wysychanie b³on
œluzowych jamy ustnej,
– zaburzenia akomodacji (nieostre widzenie, œwiat³owstrêt), zaparcia, napad
jaskr y, tachykardia,
– zaburzenia œwiadomoœci (przymglenie, majaczenie), os³abienie procesów
poznawczych (m.in. pamiêci), zaburzenia ejakulacji,
↑
objawów astmy
oskrzelowej.
Dzia³anie przeciwhistaminowe (receptory H
1
i H
2
):
– zwiêkszenie masy cia³a,
– sedacja,
– wp³yw hipotensyjny.
Blokowanie kana³ów sodowych (szybkich):
– zaburzenia r ytmu serca, drgawki (?).
Nadwra¿liwoœæ na lek (mechanizmy immunologiczne, alergiczne i in.):
– zmiany skórne,
– zaburzenia funkcji w¹troby,
– zmiany hematologiczne.
p r a k t y k a m e d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
20
3 istotny efekt terapeutyczny
w depresji pojawia siê po kil-
ku tygodniach stosowania, no-
we leki przeciwdepresyjne nie
dzia³aj¹ szybciej ni¿ klasyczne
(TLPD), niektóre wymagaj¹
d³u¿szego stosowania (przy
SSRI poprawa stanu kliniczne-
go mo¿e wyst¹piæ dopiero po
4–8 tyg. leczenia);
3 klasyczne (TLPD) i nowe leki
przeciwdepresyjne s¹ przydat-
ne w zapobieganiu nawrotom
epizodów depresji w przebie-
gu zaburzeñ depresyjnych na-
wracaj¹cych. Szereg danych
wskazuje, ¿e zbyt d³ugie stoso-
wanie tych leków mo¿e pogar-
szaæ przebieg choroby afek-
tywnej dwubiegunowej;
3 wszystkie leki przeciwdepresyj-
ne mog¹ wywo³ywaæ zmianê
fazy depresyjnej w maniakaln¹
u chorych z zaburzeniami afek-
tywnymi dwubiegunowymi,
jednak ryzyko to jest istotnie
wiêksze przy TLPD ni¿ przy
SSRI i niektórych innych no-
wych lekach przeciwdepre-
syjnych;
3 wiêkszoœæ nowych leków
przeciwdepresyjnych w po-
równaniu z TLPD, wywo³uje
istotnie mniej objawów niepo-
¿¹danych z zakresu narz¹du
kr¹¿enia, nie powoduje wyraŸ-
niejszych efektów cholinoli-
tycznych, s¹ bezpieczniejsze
ni¿ TLPD u osób chorych so-
matycznie oraz w wieku pode-
sz³ym;
3 jednym z nieodzownych wa-
runków uzyskania poprawy
jest stosowanie terapeutycz-
nych dawek leków przeciwde-
presyjnych, jedynie przy nie-
licznych dawka pocz¹tkowa
jest dawk¹ terapeutyczn¹.
Dawki wiêkszoœci leków prze-
ciwdepresyjnych
nale¿y
zwiêkszaæ stopniowo oraz
stopniowo je redukowaæ;
3 niemal wszystkie leki przeciw-
depresyjne s¹ metabolizowane
przy udziale izoenzymów cyto-
chromu P450, s¹ te¿ inhibitora-
mi niektórych izoenzymów.
Niemal wszystkie wchodz¹
w interakcje z innymi lekami
psychotropowymi oraz niektó-
rymi lekami stosowanymi
w innych dzia³ach medycyny
(interakcje farmakokinetyczne,
w odniesieniu do czêœci – far-
makodynamiczne). Interakcje
te mog¹ byæ Ÿród³em objawów
niepo¿¹danych i powik³añ lub
os³abienia efektu terapeutycz-
nego, niektóre s¹ przydatne
przy optymalizacji terapii de-
presji (potencjalizacja dzia³ania
przeciwdepresyjnego, posze-
rzenie spektrum wp³ywu psy-
chotropowego i in.);
3 leki przeciwdepresyjne i ci¹¿a.
¯aden z leków przeciwdepre-
syjnych dotychczas nie zosta³
uznany za bezpieczny dla ludz-
kiego p³odu. Wg klasyfikacji
FDA (US Food and Drug Ad-
ministration) wiêkszoœæ leków
przeciwdepresyjnych zaliczono
do grupy C (leki, których szko-
dliwy wp³yw na rozwój p³odu
nie zosta³ wykluczony). Do gru-
py D (s¹ dowody szkodliwego
wp³ywu) zaliczono amitryptyli-
nê, imipraminê oraz trimiprami-
nê, do podgrupy B (nie ma do-
wodów szkodliwego dzia³ania):
maprotylinê oraz bupropion.
W sytuacji tej nale¿y przyj¹æ
ogóln¹ zasadê, ¿e w okresie ci¹-
¿y, w szczególnoœci w I tryme-
strze, nale¿y unikaæ stosowania
leków przeciwdepresyjnych, je-
¿eli jednak ze wskazañ ¿ycio-
wych taka potrzeba zachodzi,
nale¿y stosowaæ najmniejsze
efektywnie dawki, preferowaæ
leki od wielu lat stosowane
i w zwi¹zku z tym lepiej pozna-
ne (takie stanowisko prezentuj¹
m.in. autorzy British National
Formulary);
3 karmienie piersi¹. Zakres wia-
domoœci na temat bezpieczeñ-
stwa karmienia piersi¹ przez
matki stosuj¹ce leki przeciw-
depresyjne jest ograniczony
i bior¹c pod uwagê, ¿e wiêk-
szoœæ leków oraz ich metabo-
litów dostaje siê do mleka,
a ponadto indywidualnie uwa-
runkowany ich metabolizm –
nale¿y przyj¹æ zasadê, ¿e o ile
jest to mo¿liwe nale¿y unikaæ
w tym okresie karmienia pier-
si¹. Producenci nie gwarantuj¹
bezpieczeñstwa ekspozycji no-
worodków i niemowl¹t na
dzia³anie leków przeciwdepre-
syjnych (dotyczy to zw³aszcza
leków nowych) i podkreœlaj¹,
¿e decyzjê podejmuje lekarz,
który powinien oszacowaæ ko-
rzyœci i ryzyko dla matki (skut-
ki nieleczenia) i
dziecka
(wskazania do karmienia pier-
si¹, mo¿liwoœæ zapewnienia
opieki przez chor¹ matkê);
3 bezpieczeñstwo stosowania
wiêkszoœci nowych leków
przeciwdepresyjnych w okre-
sie rozwojowym nie jest dosta-
tecznie sprawdzone;
3 aktywna faza leczenia (zw³asz-
cza pierwsze tygodnie) s¹
zwykle przeciwwskazaniem
do prowadzenia samochodu
(nale¿y tu uwzglêdniæ indywi-
dualn¹ reakcjê na lek).
Piœmiennictwo
1. Andreson IM, Tomenson BM. The
efficacy of selective serotonin re–
uptake inhibitors in depression:
a meta–analysis of studies against
tricyclic antidepressants. J Psycho-
pharmacol 1994; 8: 238–49.
2. Anderson IM. SSRI versus tricyclic
antidepressants in depressed inpa-
tients: a metaanalysis of efficacy and
tolerability Depression a. Anxiety
1998; 7 (suppl. 1): 11–17.
3. Bauer M, Whyborow PC, Angst A,
Versiani M, Möller HJ. World Fede-
ration of Societies of Biological Psy-
chiatry (WFSBP): Guidelines for
Biological Treatment of Unipolar
Depressive Disorders. Part. 1. Acu-
te and Continuation Treatment of
Major Depressive Disorder. Maszy-
nopis drugiej wersji, przygotowany
do druku, 2001.
4. Bazire S. Psychotropic Drug Direc-
tory 2001/02, The professionals’ po-
cket handbook and aide memoire,
Quay Books, Mark Allen Publishing
Ltd, UK 2001.
5. British National Formulary – 43
(BNF). Brit Med Association, Royal
Pharmaceutical Society of Great Bri-
p r a k t y k a m e d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
22
tain, Pharmaceutical Press, London
2002.
6. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neu-
rologii 1999/2 (numer w ca³oœci po-
œwiêcony interakcjom leków psy-
chotropowych).
7. Gumnick JF, Nemerof ChB. Pro-
blems with currently available anti-
depressants. J Clin Psychiatry 2000;
61 (suppl. 10): 5–15.
8. Kirchheiner J, Brasen K, Dahl ML,
Gram LF, Kasper S, Roots I,
Sjöqvist F, Spina E, Brockmöller J.
CYP 2D6 and CYP 2C19 genotyp-
–based dose recommendations for
antidepressants: a first step towards
subpopulation – specific dosages.
Acta Psychiatr Scand 2001; 104:
173-92.
9. Kostowski W, Pu¿yñski S (red.).
Psychofarmakologia Doœwiadczal-
na i Kliniczna. Wyd. III, Wyd. Lek.,
PZWL, Warszawa 1996.
10. Leonard BE. Fundamentals of Psy-
chopharmacology. J. Wiley a. Sons,
Chichester, New York 1998.
11. Nemeroff ChB, Schatzberg AF. Re-
cognition and Treatment of Psychia-
tric Disorders, American Psychiatric
Press Inc., Washington – London
1999.
12. Physicians Desk Reference – 2001,
Medical Economic Company Inc.,
Montwale, N. J., 2001.
13. Pu¿yñski S. Depresje i zaburzenia
afektywne. Wyd. III uzupe³nione.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2002.
14. Sadock B, Sadock V (red.). Kaplan
a. Sadock’s Comprehensive Textbo-
ok of Psychiatry 1999, wyd. VII, t.
II, rozdzia³: Biological Therapies,
Lippincott Williams a. Wilkins, Phi-
ladelphia, str. 2235-531.
W artykule wykorzystano
fragmenty rozdzia³u przygotowy-
wanego do III tomu podrêcznika
Psychiatria, pod redakcj¹ A. Bi-
likiewicza, S. Pu¿yñskiego, J. Ry-
bakowskiego, J. Wciórki (wyd.
Urban i Partner, 2002).
prof. dr hab. med. Stanis³aw Pu¿yñski
Instytut Psychiatrii i Neurologii
w Warszawie
dyrektor Instytutu
doc. dr hab. med. Danuta Ryglewicz