Afazja
motoryczno-dynamiczna
Opracowanie:
Karol Gorlak
Izabela Tackowiak
Definicja
Afazja dynamiczna jest specyficzn
ą
postaci
ą
afazji – zaburzenia dotycz
ą
wył
ą
cznie
mowy spontanicznej chorego.
W tego typu afazji zniesiona jest
mowa wewn
ę
trzna, inaczej cerebracja,
czyli umiej
ę
tno
ść
planowania wypowiedzi
U pacjenta obserwuje si
ę
zakłócenie procesu
tworzenia dłu
ż
szych wypowiedzi i tekstów
Trudności w afazji dynamicznej
(Maruszewski, s.166-167)
Chorzy nie maj
ą
trudno
ś
ci w:
wypowiadaniu pojedynczych słów i prostych zda
ń
,
odpowiedzi na pytania,
powtarzaniu nawet bardzo długich zda
ń
,
recytowaniu wierszy i ci
ą
gów zautomatyzowanych typu
szeregu liczbowego,
odtwarzaniu wysłuchanego opowiadania itp.
W wymienionych sytuacjach nie ma
ż
adnych zaburze
ń
czynno
ś
ci nadawania mowy.
Zaburzenia czynno
ś
ci nadawania mowy w przypadku afazji
dynamicznej ograniczaj
ą
si
ę
do jednej sytuacji –
samodzielnego, spontanicznego tworzenia wypowiedzi
rozwini
ę
tych.
Specyficzny charakter zaburzeń
(Szumska, s.10)
Przy zachowanej technicznej stronie czynno
ś
ci nadawania
mowy ulega tu zaburzeniu proces tre
ś
ciowego tworzenia
wypowiedzi.
Wg. J. Szumskiej zaburzenia te polegaj
ą
na „braku nap
ę
du
mowy”
Na pierwszy rzut oka chorzy robi
ą
wra
ż
enie spowolniałych i
dopiero po pierwszym impulsie, po „przetorowaniu” zaczynaj
ą
mówi
ć
całymi, do
ść
mało rozwini
ę
tymi zdaniami bez zaburze
ń
w logiczno-gramatycznej strukturze zdania
Ta sama adynamiczno
ść
ujawnia si
ę
przy próbach zmiany
tematu – wyst
ę
puj
ą
wtedy perseweracje poprzednich zada
ń
lub zahamowanie mowy
Lokalizacja
(Maruszewski, s.167)
Zaburzenia typu dynamicznego wyst
ę
puj
ą
przy uszkodzeniu przedniej cz
ęś
ci płata
czołowego półkuli lewej, znajduj
ą
cej si
ę
przed okolic
ą
Broca.
Według klasyfikacji Wernickego - Lichtheima
opisany objaw nale
ż
ałoby zaliczy
ć
do
transkorowej afazji ruchowej, powstaj
ą
cej
przy przerwaniu dróg ł
ą
cz
ą
cych o
ś
rodek
Broca z okolicami płatów czołowych, w
których jakoby znajduj
ą
si
ę
o
ś
rodki poj
ęć
.
Objawy
W przypadku gdy chory tego typu afazji ma sformułowa
ć
rozwini
ę
t
ą
samodzieln
ą
wypowied
ź
, albo w ogóle nie potrafi
jej rozpocz
ąć
, albo ogranicza si
ę
do wypowiadania
nawykowych frazesów pozbawionych jakiejkolwiek tre
ś
ci.
Łuria (s.345) przytacza przykład chorego, któremu polecono
napisa
ć
opowiadanie na temat Północy, gdzie chory ten
przebywał przez szereg lat. Po długim namy
ś
le chory napisał
zdanie: „Na Północy s
ą
nied
ź
wiedzie”. Po naleganiach
badaj
ą
cego uzupełnił swoje opowiadanie drugim zdaniem,
które brzmiało: „o czym niniejszym uprzejmie komunikuj
ę
”.
Chorzy ci, odznaczaj
ą
cy si
ę
brakiem aktywno
ś
ci, inicjatywy
słownej, skar
żą
si
ę
zazwyczaj na „pustk
ę
w głowie”,
niemo
ż
no
ść
uporz
ą
dkowania nasuwaj
ą
cych si
ę
tre
ś
ci, które
chcieliby uj
ąć
w słowa. W rezultacie sp
ę
dzaj
ą
oni długie
godziny w milczeniu, nie nawi
ą
zuj
ą
c kontaktu słownego z
otoczeniem i odpowiadaj
ą
c tylko na zadawane im pytania.
Rola planu wypowiedzi
(Maruszewski, s.168)
Ju
ż
w swojej wczesnej pracy o afazji Łuria wyraził
przypuszczenie,
ż
e przy tej postaci afazji zaburzenia
czynno
ś
ci nadawania mowy wynikaj
ą
z zaburze
ń
mowy
wewn
ę
trznej, z faktu,
ż
e chory nie potrafi wewn
ę
trznie
sformułowa
ć
planu wypowiedzi.
Jest to swego rodzaju zaburzenie my
ś
lenia słownego,
polegaj
ą
ce na utracie zdolno
ś
ci do samodzielnego tworzenia
w umy
ś
le planu niezb
ę
dnego do sformułowania rozwini
ę
tej
wypowiedzi (wi
ę
kszych fragmentów tekstu).
O słuszno
ś
ci takiego przypuszczenia
ś
wiadczył fakt,
ż
e
zastosowanie takiego planu np. na papierze, pozwalało
przezwyci
ęż
y
ć
opisane trudno
ś
ci.
Koncepcja mowy wewnętrznej
w ujęciu Wygotskiego
Zdaniem tego autora, mowa wewn
ę
trzna charakteryzuje si
ę
predykatywno
ś
ci
ą
, tzn. ogranicza si
ę
do słów orzekaj
ą
cych
co
ś
o przedmiocie.
Zatem wewn
ę
trzny program wypowiedzi powinien
sprowadza
ć
si
ę
głównie do cz
ęś
ci orzeczeniowej
(czasowników)
Czy zatem mechanizm afazji dynamicznej polega na
szczególnej trudno
ś
ci w posługiwaniu si
ę
formami
czasownikowymi, stanowi
ą
cymi podstaw
ę
mowy
wewn
ę
trznej?
Badania weryfikuj
ą
ce t
ę
hipotez
ę
przeprowadziła Lubow
Siemionowna Cwietkowa
Badania Cwietkowej
(Maruszewski, s.168)
Cwietkowa w swoim badaniu porównywała zdolno
ść
aktualizacji (opracowania) rzeczowników i czasowników u
grupy chorych z afazj
ą
dynamiczn
ą
.
Choremu polecono wymieni
ć
(z zamkni
ę
tymi oczami) jak
najwi
ę
cej słów w ci
ą
gu minuty - w jednym wypadku
rzeczowników, w drugim - czasowników.
Ś
rednia liczba podanych rzeczowników wynosiła około 10,3,
za
ś ś
rednia liczba podanych czasowników - około 2,7.
Cwietkowa zwraca tak
ż
e uwag
ę
,
ż
e owa trudno
ść
w
aktualizacji słów oznaczaj
ą
cych czynno
ś
ci wyst
ę
puje równie
ż
wtedy, gdy chory próbuje samodzielnie sformułowa
ć
wypowied
ź
, co przejawia si
ę
m.in. w tym,
ż
e chory b
ą
d
ź
w
ogóle nie u
ż
ywa czasowników, b
ą
d
ź
- wbrew regułom j
ę
zyka
rosyjskiego - umieszcza je na ko
ń
cu zdania.
Ciągi słowne
(Maruszewski, s. 172)
Chorzy z afazj
ą
dynamiczn
ą
maj
ą
powa
ż
ne trudno
ś
ci w
wypowiadaniu zautomatyzowanych ci
ą
gów słownych w
odwróconym porz
ą
dku.
Chory, który łatwo mo
ż
e policzy
ć
do 10 czy 20, nie
potrafi odtworzy
ć
szeregu tych samych liczb w porz
ą
dku
malej
ą
cym - 20, 19, 18 itd.
Wynika to z niemo
ż
no
ś
ci dokonywania swoistych
operacji metaj
ę
zykowych w mowie wewn
ę
trznej (zabieg
abstrakcyjny i wymagaj
ą
cy dobrego operowania
utrwalonym materiałem słownym).
I etap rehabilitacji
(Cwietkowa)
Etap I ma charakter wst
ę
pny. Jego zadaniem jest
ogólna aktywizacja werbalna.
Do
ć
wicze
ń
na tym etapie nale
ż
y wybiera
ć
frazy
dobrze ugruntowane w do
ś
wiadczeniu j
ę
zykowym
pacjenta.
Nale
ż
y opracowywa
ć
przede wszystkim
czasowniki, by doprowadzi
ć
do płynnej ich
aktualizacji.
Posługujemy si
ę
metodami werbalnymi i
niewerbalnymi.
I etap rehabilitacji – zadania
1.
Zapełnianie słowami luk w zdaniach, czytanie wierszy.
Opracowywanie czasowników, podkre
ś
lanych we wierszach,
przez wymawianie tych czasowników, wyszukiwanie dla nich
synonimów i antonimów, tworzenie nowych zda
ń
z tymi
czasownikami.
Przykład: „Gdzie strumyk płynie z wolna..."
Zapisujemy słowo płynie. Wstawiamy je we frazy z luk
ą
:
Statek .......... do portu. Ratownik .......... na pomoc ton
ą
cemu.
Górska rzeka wartko ......... .
2.
Metoda dialogu.
Pocz
ą
tkowo dialog prowadzi si
ę
na tematy zwi
ą
zane z
ilustracjami. Terapeuta zadaje pytania a pacjent odpowiada. W
dalszej cz
ęś
ci terapii pytania powinny pada
ć
z obu stron. Chorego
uczy si
ę
wypowiada
ć
frazy zwi
ą
zane logicznie z odpowiedziami
współrozmówcy. Procedura i sposoby realizacji tej metody mog
ą
by
ć
ró
ż
ne, lecz zawsze powinny przewidywa
ć
wzrastaj
ą
cy stopie
ń
trudno
ś
ci, tak w zakresie tre
ś
ci, jak gramatyki i leksyki.
Zadania, c.d.
4.
Praca nad intonacj
ą
.
Zadaniem pacjenta jest powtarzanie za logoped
ą
ró
ż
nych intonacji.
Ko
ń
cowym efektem takich
ć
wicze
ń
powinna by
ć
umiej
ę
tno
ść
samodzielnego wygłaszania zda
ń
z ró
ż
norodn
ą
intonacj
ą
i akcentem
padaj
ą
cym na ró
ż
ne słowa w zdaniu.
5.
Metoda werbalnych asocjacji swobodnych i ukierunkowanych,
6.
Metoda odtwarzania rytmicznej struktury frazy.
Pocz
ą
tkowo dajemy choremu ilustracj
ę
i opisuj
ą
ce j
ą
zdanie.
Logopeda wystukuje rytmiczn
ą
struktur
ę
zdania, chory powtarza.
Potem chory samodzielnie znajduje wła
ś
ciw
ą
rytmik
ę
zadanych fraz.
Na koniec pacjentowi podaje si
ę
rytmiczny wzór frazy. Jego
zadaniem jest odnalezienie zapisanej frazy odpowiadaj
ą
cej strukturze
rytmicznej.
Z metod niewerbalnych polecane s
ą
:
1.
Praca z ruchem.
Ć
wiczenia w takt muzyki, czytanie wierszy zgrane z chodzeniem.
2.
Metoda werbalizacji gestów i ruchów chorego.
3.
Gry w szachy i warcaby.
Czas gry logopeda wykorzystuje na prowadzenie
spontanicznego dialogu.
II etap rehabilitacji
Celem II etapu rehabilitacji jest odbudowanie
predykatywno
ś
ci mowy. Mo
ż
emy go osi
ą
gn
ąć
wytrwał
ą
prac
ą
nad aktualizacj
ą
(opracowaniem)
czasowników.
W
ć
wiczeniach nale
ż
y wbudowywa
ć
czasownik w
sie
ć
jego naturalnych zwi
ą
zków.
Do
ć
wicze
ń
nale
ż
y przygotowa
ć
materiał
ikonograficzny.
Chory wraz z logoped
ą
w oparciu o ilustracje
dobiera wszystkie znaczenia szukanego słowa i jego
zwi
ą
zki z innymi słowami, a tak
ż
e ustala grup
ę
słów
bliskich znaczeniowo.
Przykład:
Opracowujemy słowo „idzie".
Chory wybiera wszystkie obrazki,
na których s
ą
rzeczowniki
wchodz
ą
ce w zwi
ą
zki z
czasownikiem „idzie", a wi
ę
c tworzy
siatk
ę
znaczeniow
ą
tego słowa.
deszcz
leje
szumi
m
ż
y
kapie
stuka
idzie
kroczy
maszeruje
nadchodzi
stoi
idzie
człowiek
pochód
burza
Nast
ę
pnie opracowujemy synonimy
i antonimy do zadanego słowa i
zapisujemy je do zeszytu jako
grup
ę
słów zwi
ą
zanych
znaczeniowo ze słowem
podstawowym.
Opracowujemy równie
ż
predykatywne zwi
ą
zki jednego i
tego samego rzeczownika.
Schematy zapisuje pacjent.
Praca nad wielorakimi zwi
ą
zkami podmiotu i znaczeniem podmiotu
pozwoli przej
ść
do budowania zda
ń
. Pozwoli równie
ż
znale
źć
sposób ich konstruowania.
Deszcz pada (cały dzie
ń
).
Deszcz leje (od wczoraj).
Deszcz (przyjemnie) m
ż
y.
Nast
ę
pnie pacjent samodzielnie
buduje siatk
ę
znacze
ń
do zadanego słowa.
Pomoc
ą
słu
żą
mu ilustracje.
Najtrudniejsze z tej serii
ć
wicze
ń
jest wzbogacenie siatki znacze
ń
.
Pocz
ą
tkowo pacjent wspomaga si
ę
ilustracjami, potem zadania
wykonywane s
ą
ju
ż
tylko w planie j
ę
zykowym.
Z takich schematów chory, najpierw w formie pisemnej, potem
ustnej, układa ró
ż
ne warianty zda
ń
. Sposób ich konstruowania
wyznacza siatka znacze
ń
.
Kiedy pacjent nauczy si
ę
ju
ż
układa
ć
zdania, przechodzimy do
konstruowania całych wypowiedzi, dla których kanw
ą
b
ę
dzie siatka
znacze
ń
. Metoda aktualizuje podstawowe zwi
ą
zki słów w zdaniu,
odbudowuje proste struktury zdania.
III etap rehabilitacji
Celem III etapu rehabilitacji jest przywrócenie pacjentowi
aktywnej, samodzielnej mowy.
Zaczniemy prac
ę
wykorzystuj
ą
c metod
ę
ko
ń
czenia frazy. W tym
celu nale
ż
y przygotowa
ć
konteksty słowne oczywiste dla
chorego. Frazy powinny by
ć
tak dobrane by wymuszały
jednoznaczne zako
ń
czenie.
Pocz
ą
tkowo przeprowadzamy
ć
wiczenia w oparciu o rysunki
sytuacyjne. Logopeda wygłasza zdanie opisuj
ą
ce sytuacj
ę
na
obrazku, ale nie ko
ń
czy go. Pacjent ogl
ą
daj
ą
c ilustracj
ę
i
słuchaj
ą
c frazy wygłaszanej przez logoped
ę
powinien
wypowiedzie
ć
jej wła
ś
ciwe zako
ń
czenie.
W miar
ę ć
wicze
ń
znikaj
ą
materialne podpórki (rysunki). S
ą
one
zast
ę
powane kontekstem. Nadal choremu proponowane s
ą
frazy, których zako
ń
czenie ma jednoznaczny charakter, np.
Usiadłem przy stole, przysun
ą
łem talerz z zup
ą
i zacz
ą
łem ...
Dopełnianie fraz o zako
ń
czeniu niejednoznacznym jest
zadaniem trudniejszym i wprowadzamy je dopiero wtedy,
gdy pacjent sprawnie wykonuje poprzednie
ć
wiczenia.
Jest to jednak zadanie cenne, gdy
ż
w wyborze
wariantów zako
ń
czenia zawarty jest sposób na
aktywizacj
ę
czynno
ś
ci werbalnych.
Wszystkie zadania z opuszczonym słowem zapisywane
s
ą
przez chorego, a
ż
do chwili uzyskania du
ż
ej
sprawno
ś
ci w znajdowaniu zako
ń
cze
ń
. Wtedy
rezygnujemy z zapisywania.
Metoda ko
ń
czenia frazy nie daje pacjentowi po
żą
danej
aktywno
ś
ci przy budowaniu zdania, a tym bardziej
wypowiedzi rozwini
ę
tej. Okazuje si
ę
jednak skutecznym
ś
rodkiem odblokowuj
ą
cym zwi
ą
zki interwerbalne, a
tak
ż
e ułatwia przej
ś
cie od frazy pasywno-aktywnej do
aktywnej.
Fraza aktywna
Fraz
ę
aktywn
ą
odbudowujemy posługuj
ą
c si
ę
metod
ą
eksterioryzacji schematu zdania.
Chory otrzymuje zadanie zbudowa
ć
fraz
ę
w oparciu o rysunek
sytuacyjny. Pod obrazkiem układamy kilka pustych kartoników-
fiszek. Ka
ż
da fiszka symbolizuje jedno słowo. Wszystkie razem
uzewn
ę
trzniaj
ą
liniow
ą
struktur
ę
zdania. Kiedy pacjent dotyka
palcem kolejnych fiszek i wypowiada kolejne słowo zachodz
ą
warunki, w których mo
ż
e on odbudowa
ć
schemat zdania w
oparciu o zewn
ę
trzn
ą
pomoc.
Tak wi
ę
c je
ś
li ilustracja przedstawia samochód wioz
ą
cy drwa, a
chory poprzednio nie umiał opowiedzie
ć
co si
ę
dzieje na
obrazku, to korzystaj
ą
c z fiszek łatwo wypowiada: samochód -
wiezie - drewno.
Teraz czeka nas długa praca nad interioryzacj
ą
uzewn
ę
trznionej
konstrukcji zdania. Zaczniemy od wykonania serii nast
ę
puj
ą
cych
po sobie operacji, przy maksymalnym pocz
ą
tkowo wykorzystaniu
ś
rodków zewn
ę
trznych, by w trakcie
ć
wicze
ń
d
ąż
y
ć
do
stopniowego ich eliminowania.
Najpierw program wykonywany jest z pomoc
ą
logopedy, który
podaje choremu ilustracj
ę
, a wraz z ni
ą
okre
ś
lon
ą
liczb
ę
kartoników. Chory układa kartoniki w rz
ą
dku i wygłasza
zdanie opisuj
ą
ce ilustracj
ę
.
Nast
ę
pnie chory powinien samodzielnie wykonywa
ć
wszystkie
te czynno
ś
ci, czyli wybra
ć
wła
ś
ciw
ą
liczb
ę
fiszek i wygłosi
ć
zdanie. Logopeda jednak kieruje poczynaniami chorego,
wydaj
ą
c polecenia.
1. Prosz
ę
wzi
ąć
do r
ę
ki obrazek.
2. Prosz
ę
obejrze
ć
obrazek i pomy
ś
le
ć
, jak go mo
ż
na opisa
ć
.
3. Prosz
ę
wskaza
ć
na obrazku wszystko to, co ma znaczenie
i obwie
źć
to ołówkiem.
4. Poł
ą
czy
ć
strzałkami te rzeczy, które s
ą
ze sob
ą
powi
ą
zane
w zdaniu.
5. Skontrolowa
ć
swoj
ą
prac
ę
.
6. Wyj
ąć
odpowiedni
ą
ilo
ść
czystych fiszek.
7. Powiedzie
ć
gło
ś
no zdanie.
8. Utworzy
ć
inny wariant zdania i wypowiedzie
ć
je.
Potem fiszki zast
ę
powane s
ą
uderzeniami palcem w stół.
Ma to zachowa
ć
poczucie liniowego schematu zdania i
wydziela
ć
kolejne elementy frazy.
Przed lub w trakcie wypowiadania pierwszego słowa, pacjent
stuka palcem w stół, to samo powtarza si
ę
przed lub w trakcie
ka
ż
dego nast
ę
pnego słowa, z tym,
ż
e pacjent wci
ąż
przesuwa
r
ę
k
ę
- stuka w miejscu wyobra
ż
onej fiszki.
W przypadku afazji motorycznej dynamicznej omawiana
metoda pomaga pacjentowi odnowi
ć
schemat frazy i jej
dynamik
ę
. Stosuje si
ę
j
ą
równie
ż
w afazji motorycznej
eferentnej. Tam, prawidłowo zastosowana, pozwala
ograniczy
ć
perseweracje, wł
ą
czy
ć
chorego w mow
ę
aktywn
ą
.
Materializacja schematu zdania stwarza warunki do
aktywizacji werbalnej i pacjent, który nie umie samodzielnie
wł
ą
czy
ć
si
ę
w rozmow
ę
w oparciu o fiszk
ę
, okazuje si
ę
zdolnym do wypowiadania zdania.
Gdy umiej
ę
tno
ść
budowania oddzielnych fraz dobrze jest
ugruntowana w mowie pacjenta, przechodzimy do pracy nad
konstruowaniem wypowiedzi.
Przechodzimy zatem do układania planu wypowiedzi.
Podstaw
ą
jest, wcze
ś
niej napisany przez pacjenta, ogólny
plan samodzielnego opowiadania tekstu.
Chory powinien ka
ż
dy punkt planu rozwin
ąć
, dodaj
ą
c do
niego 2-3 nowe zdania wyja
ś
niaj
ą
ce podstawow
ą
my
ś
l.
Rozwini
ę
cie planu przybli
ż
a nas do szczegółowego
opowiadania, pomaga wykorzysta
ć
słowa i gotowe frazy z
tekstu.
Musimy takie
ć
wiczenia wykona
ć
wiele razy.
Uczymy układa
ć
plan, wykorzystuj
ą
c mo
ż
liwie ró
ż
norodny
materiał.
Potem mo
ż
emy przej
ść
do realizacji podstawowego zadania
III etapu rehabilitacji czyli do odbudowy samodzielnej
wypowiedzi na zadany temat (wypracowanie), lub według
własnego pomysłu (monolog).
Bibliografia:
Cwietkowa, L.S. (1981) Metody
odbudowywania mowy w afazji.
Ź
ródło
internetowe
Łuria, A.R. (1976). Podstawy
neuropsychologii. Warszawa: PWN.
Maruszewski, M. (1970) Mowa a mózg.
Warszawa: PWN.
Szumska, J. (1980). Metody badania afazji.
Warszawa: PZWL.
Dziękujemy za uwagę
Logopedia,
III rok, I grupa
10.12.2009
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
więcej podobnych podstron