Cukrzyca
WHO podział
Cukrzyca jest wspólnym określeniem niejednorodnej grupy zaburzeo gospodarki węglowodanowej prowadzącej do hiperglikemii bądż na czczo,
bądź po posiłku.

1. Cukrzyca pierwotna

1. Typ I: Cukrzyca insulinozależna (IDDM)
2. Typ II: Cukrzyca insulinoniezależna (NIDDM)



Bez otyłości (20%)



Z otyłością (80%)



MODY

3. Cukrzyca ciężarnych

2. Cukrzyca wtórna



Choroby trzustki (zapalenia, pankreatektomia, hemochromatoza)



Zaburzenia hormonalne (akromegalia, choroba Cushinga, guz chromochłonny)



Hiperglikemie polekowe (β-blokery, sterydy, tiazydy, kw. nikotynowy)

3. Upośledzenie tolerancji glukozy



Z otyłością



Bez otyłości



Z chorobami współistniejącymi (choroby trzustki, leki, endokrynopatie)

Etiologia

Cukrzyca typu I

1. Czynnik genetyczny:

Obecnośd antygenów HLA – D (DR3, DR4) – 90%
Autoimmunizacja o podłożu genetycznym: Zamiennie częstrze współwystępowania chorób o podłożu autoimmunologicznym 5-15x:
choroba Hashimoto, Basedowa, niedokrwistośd złośliwa.

2. Czynnik środowiskowy:



Infekcje wirusowe (wirusy świnki, różyczki, Coxsackie B4)



Albumina mleka krowiego u noworodków

Cukrzyca typu II

1. Czynnik genetyczny (cukrzyca typu MODY – dziedziczenie autosomalne dominujące)

2. Czynnik środowiskowy (“teoria genotypu gospodarności”)

a) Starzenie się
b) Otyłośd



Hiperalinemtacja



hiperinsulinizm



insulinoopornośd



hiperinsulinizm



niewydolnośd kom.B (down regulation,

insulinoopornośd postreceptorowa).



Zwiększenie podaży i utlenianiania kw. tłuszczowych.

Neuropatia cukrzycowa

1. Czuciowo-ruchowa polineuropatia obwodowa

Charakteryzuje się dystalnymi symetrycznymi zaburzeniami czucia, szczególnie stóp i podudzi, upośledzeniem czucia wibracji i
zaburzeniami ruchowymi.

2. Neuropatia o określonej lokalizacji
3. Neuropatia układu autonomicznego



Kardioneuropatia – tachykardia spoczynkowa, sztywnośd częstości skurczów serca.



Neuropatia naczyo krwionośnych – hipotonia ortostatyczna, miejscowe porażenie naczyo.



Neuropatia układu pokarmowego – dysfagia, atonia żołądka, neuropatia jelit.



Neuropatia ukł. moczowo-płciowego – atonia pęcherza, impotencja.



Neuropatia skóry – sucha, atroficzna skóra stóp, owrzodzenia stóp i podudzi.

Stopa cukrzycowa

Przyczyna: mikroangiopatia + neuropatia cukrzycowa
Objawy: bezbolesne, trudnogojące się owrzodzenia i ogniska martwicy (często pomimo wyczuwalnego tętna).
Przewlekłe powikłania cukrzycy

Retinopatia:
Występuje u 50% chorych po 10 latach choroby, 80% po 20 latach.

Patogeneza: względna hipoksja (zwiększenie stężenia HbA1)



zwiększenie przepływu (rozszerzenie żył), hiperglikemia



zaburzenie

autoregulacji.

Uraz tarcia, glukotoksyczne działanie hiperglikemii uszkadzają perycyty i komórki śródbłonka.
Hipoksja – nowotworzenie naczyo.

Postacie kliniczne:

1. Retinopatia prosta



Mikrotętniaki



Niedokrwienny obrzęk siatkówki



Zmiany wysiękowe tkanek twardych

2. Retinopatia proliferacyjna



Nowotworzenie naczyo



Krwawienie do ciała szklistego



Odklejanie siatkówki

Zmiany anatomopatologiczne

1. Mikroangiopatia: spowodowana zgrubieniem błony podstawnej, utratą komórek przyściennych, rozplemem komórek śródbłonka.

Szczególnie nasilenie w siatkówce, kłębuszkach nerkowych, vasa nervorum, vasa vasarum.

2. Makroangiopatia: zaburzenia gospodarki lipidowej (hypertriglicerydemia), hiperinsulinizm, uszkodzenie vasa vasarum.

3. Nadkrzepliwośd krwi:



Nadmierna adhezja (wprost proporcjonalnie do poziomu glukozy)



Nadmierna agregacja





fibrynogenu,



aktywności fibrynolitycznej.



Zmniejszenie produkcji prostacykliny przez śródbłonek



Zwięszkenie liczby krwinek czerwonych, ich sztywności

4. Uszkodzenie komórek Schwanna i wypustek osiowych

Zespół polimetaboliczny (Zespół X)



Insulinoopornośd



Hiperinsulinizm



Hiperglikemia



Dyslipidemia (



VLDL,



LDL,



HDL)



Otyłośd brzuszna



Nadciśnienie tętnicze



Nasilona arterogeneza

Objawy kliniczne



Następstwa odwodnienia: pragnienie, wielomocz, suchośd języka, skóry, miękkie gałki oczne.



Zaburzenia ze strony ukł. pokarmowego: wymioty, bóle brzucha imitujące objawy otrzewnowe.



Zaburzenia oddychania: oddech Kussmaula



Zaburzenia świadomości: sennośd, głęboki sen, śpiączka

Badania laboratoryjne



Glikozuria, ketonuria, białkomocz



Hiperglikemia (350 – 750 mg%)



Ketonemia (> 30 mg/dl)



Zmniejszenie HCO

3

-

(> 9 mEq/l – śpiączka)

????



Zwiększenie luki anionowej

Śpiączka hipermolarna

Stanowi 10-15% wszystkich śpiączek cukrzycowych
Patogeneza: bardzo duża hiperglikemia (1000 mg%), bez ketozy i bardzo duży stopieo odwodnienia.
Objawy: zaburzenia świadomości, niedowład, afazja, suchośd skóry, tachykardia.
Śmiertelnośd – 40%
Śpiączka ketonowa

Patogeneza: ostry niedobór insuliny, pogłębiony zwiększeniem wydalania hormonów antagonistycznych – głównie glukagonu, katecholamin,
kortyzolu.

Hiperglikemia



glikozuria



diureza osmotyczna



utrata wody i elektrolitów



odwodnienie



zapaśd.

Hiperglikemia



odwodnienie osmotyczne



zaburzenia świadomości.

Niedobór insuliny



zwiększenie lipolizy



zwiększenie podaży WKT

1. Ketoza



Kwasica



Wymioty → utrata wody i elektrolitów



Ketonuria → utrata wody i elektrolitów

2. Hipertriglicerydemia

Niedobór insuliny



zwiększony katabolizm białka



ujemny bilans azotowy

Ostre powikłania cukrzycy: Śpiączka mleczanowa

Patogeneza:

1. Kwasica mleczanowa spowodowana hipoksją: zatrucie CO, krwotok, hipowolemia, zawał serca, zatorowośd płucna, posocznica.
2. Kwasica mleczanowa niezależna od hipoksji:



Nabyte choroby: niedokrwistośd, choroby nowotworowe wątroby i nerek.



Leki i substancje chemiczne: biguanidy, alkohol, metanol, glikol etylenowy.

Powstawanie mleczanu: Pirogronian + NADH + H ↔ mleczan + NAD
Niedobór insuliny powoduje zahamowanie przemiany beztlenowej pirogronianu do acetylo-CoA

Objawy:



Kliniczne: śpiączka (występuje nagle), nudności, wymioty, bóle brzucha, oddech Kussmaula, hipotonia, hipotermia



Laboratoryjne: niewielka hiperglikemia krwi, obniżone pH krwi, zwiększona luka anionowa, stężenie mleczanu > 7 mM (30 mM zgon).

Rozpoznanie cukrzycy

Glikemia

Krew żylna

Kr.włośniczkowa

Cukrzyca:
-na czczo
-2h po obciążeniu

>120 mg%
>180 mg%

>120 mg%
>200 mg%

Nieprawidłowa tolerancja glukozy:
-na czczo
-2h po obciążeniu

<120 mg%
120-180 mg%

<120 mg%
140-200 mg%

Próby czynnościowe:



Doustne obciążenie glukozą: szybkie spożycie 75g glukozy, oznaczenie poziomu glukozy co ½h.



Próba dożylnego obciążenia glukozą.



Próby steroidowo-glukozowe: podanie 10 mg prednizonu 8 ½ i 2h przed spożyciem 100g glukozy.

Górna granica normy <160 mg% 1h po i <140 mg% po 2h.