1

PATOFIZJOLOGIA -

WYKŁADY

Spis treści

Wykład 1 Korzyści i ryzyko hormonalnej terapii zastępczej w aspekcie klinicznym.

................................................. 1

Wykład 2 Patofizjologia gonady żeńskiej

................................................................................................................ 2

Wykład 3 Nadciśnienie tętnicze

.............................................................................................................................. 5

Wykład 4 Melatonina - fakty i mity

.......................................................................................................................... 9

Wykład 5 Osteoporoza

......................................................................................................................................... 11

Wykład 6 Otyłość

................................................................................................................................................. 14

Wykład 7 Elektrokardiografia

................................................................................................................................ 16

Wykład 8 Hormon Wzrostu

................................................................................................................................... 18

Wykład 9 AIDS

.................................................................................................................................................... 21

Wykład 10 Podstawy hematologii

......................................................................................................................... 24

Wykład 11 Patofizjologia wybranych zagadnień z układu moczowego

.................................................................. 28

Wykład 12 Nagłe i zagrażające życiu przypadki w endokrynologii

......................................................................... 31

Wykład 1 Korzyści i ryzyko hormonalnej terapii zastępczej w

aspekcie klinicznym.

Życie kobiet wydłuża się, w związku z tym wzrasta populacja kobiet będących w okresie pomenopauzalnym. Trzeba

uświadamiać kobiety o korzyściach i ryzyku przyjmowania hormonów.

Długotrwały deficyt hormonów płciowych przyczynia się do

-

Szybkiej progresji zmian miażdżycowych,

-

Niekorzystnych zmian w stężeniu lipidów i lipoprotein krwi,

-

Insulinooporność z hiperinsulinizmem,

-

Zmniejszenie wydzielan

ia substancji naczyniorozkurczowych, a tym samym zwiększenie ryzyka choroby

niedokrwiennej serca, udarów mózgowych, nadciśnienia tętniczego,

Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie

-

Zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca i zawału mięśnia sercowego, zapobiega i leczy osteoporozę,

-

Usuwa objawy naczynioruchowe,

-

Zmniejsza zmiany zanikowe w układzie moczowo-płciowym,

-

Poprawia stan psychiczny,

Hormonalna terapia zastępcza

Korzyści

-

Układ sercowo-naczyniowy,

-

Układ kostno-stawowy,

-

OUN,

-

Układ oddechowy,

-

Gospodarka węglowodanowa,

-

Stan skóry,

-

Układ moczowo-płciowy

Ryzyko

-

Zmiany zakrzepowo-zatorowe,

-

Rak endometrium,

-

Rak piersi,

Hormonalna terapia zastępcza zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca o ok. 50%. Już o 24 godz. Stosowania
przezskórneg

o estrogenu poprawia się zależna od endotelium reaktywności naczyń wieńcowych u pomenopauzalnych kobiet z

chorobą wieńcową. Suplementacja estrogenami zmniejsza częstość napadów bólów stenokardialnych w zespole X i może być

nową formą leczenia kobiet w okresie pomenopauzalnym z tym schorzeniem.

W skład hormonalnej terapii zastępczej wchodzą estrogeny i gestageny. Collins i wsp. Sugerowali, że 17E

2

powoduje

rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Efekt pośredni

-

↑ HDL-c

-

↓ LDL-c,

-

↓ Oksydacji LDL,

Efekt bezpośredni

-

Genowy

2

•

↑ NO produkowanego przez komórki endotelium i mięśni gładkich naczyń

•

↑ Wzrostu mięśni gładkich w naczyniach

•

↑angiogenezy

-

Niegenowy,

Jeśli kobieta ma usuniętą macicę można jej podawać jedynie estrogeny, u kobiet mających macicę trzeba podawać
jednocz

eśnie progestageny, które chronią macicę przed rozwojem raka macicy (chronią i kontrolują wzrost endometrium).

Estrogeny stymulują uwalnianie z endotelium naczyń EDRF (NO), oraz prostacykliny PGI, natomiast hamują produkcję

substancji naczyniozwężających endoteliny i tromboksanu.
HTZ powoduje zmiany hemodynamiczne

-

↓ RR

-

↑ Rzut minutowy serca,

Estrogeny i gestageny mają działanie antyoksydacyjne, obniżają poziom wolnych rodników w ścianie naczynia. Aktualnie
stosowanie doustnie estrogenów nie powoduje wzrostu RR nawet u kobiet z

nadciśnieniem w okresie pomenopauzalnym. Przy

żylakach również można podawać estrogeny, ale przezskórnie, żeby jak najmniejsza ich ilość przechodziła przez wątrobę.

Doustne estrogeny mają działać jak ACE-blokery, czyli blokery konwertazy obniżające ciśnienie.

Układ kostno-stawowy

-

Ryzyko

złamań spada o 50%,

-

Złamań nadgarstka i kości biodrowej, o 71% jeśli stosowanie estrogenów zaczęto do 5 lat od ostatniej miesiączki i

kontynuuje się nadal. Dodanie gestagenów nie zmniejsza korzystnego działania estrogenów na kości, jednak, aby ten

wpływ był długotrwały terapię trzeba stosować przynajmniej przez 7 lat.

Ośrodkowy układ nerwowy

U kobiet przyjmujących HTZ

-

Poprawa stanu psychicznego,

-

Poprawa

pamięci,

-

Ustąpienie bezsenności i nadmiernej drażliwości,

-

Zmniejsza

ryzyko wystąpienia udaru mózgu,

-

Drastycznie

zmniejsza się ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera,

-

Terapia

jest pomocna w utrzymaniu sprawności umysłowej kobiet,

Układ oddechowy

-

U

kobiet z astmą oskrzelową HTZ działa korzystnie na przebieg choroby

Gospodarka węglowodanowa

-

Przezskórne estrogeny można podać i są wskazane

Skóra

-

Prewencja

związana z wiekiem atrofii skóry,

-

Grubość skóry,

-

Stopień natłuszczenia,

-

Włókien kolagenowych

Estrogeny

są skuteczne w leczeniu zmian zanikowych pochwy i zapaleń cewki moczowej.

RYZYKO

-

Zaburzenia

hemostazy: estrogeny doustne powodują obniżenie antytrombiny, tkankowego aktywatora plazminogenu,

ale wzrost potencjału fibrynolitycznego osocza. W pierwszym roku stosowania HTZ powoduje 2-4 x wzrost ryzyka

zakrzepicy żylnej.

Prewencja pierwotna -

podajemy lek zapobiegawczo przed wystąpieniem choroby.

Prewencja wtórna - leki podajemy osobie chorej.

HTZ nie stosuje się w prewencji wtórnej choroby wieńcowej (wniosek z badań HERS)

-

Rak endometrium i rak piersi. Sprawa raka e

ndometrium właściwie nie istnieje przy podawaniu gestagenów. Jednak

nie chronią kobiet przed rakiem piersi, natomiast estrogeny wiążą się ze wzrostem ryzyka choroby sutka, zwłaszcza u
k

obiet po 60 roku życia i stosowaniu HTZ dłużej niż 5 lat.

-

Stosowanie HT

Z zmniejsza ogólna śmiertelność kobiet w stosunku do kobiet nieprzyjmujących hormonów.

-

M

imo tego, że HTZ zwiększa ryzyko chorób nowotworowych piersi, ogólnie zmniejsza ilość osób umierających z

powodu tego raka, dlatego, że znacznie bardziej o siebie dbają i częściej się kontrolują.

Wykład 2 Patofizjologia gonady żeńskiej

Cykl miesięczny składa się z czterech faz

-

Faza miesiączkowa (4 dni),

-

Faza folikularna,

-

Faza owulacyjna,

-

Faza lutealna (14 dni).

Hormon podwzgórza GnRH (hormon uwalniający gonadotropiny) wpływa na wydzielanie hormonów FSH (hormon

folikulotropowy) i LH (hormon luteinizujący) z poprzedniego płata przysadki.

Rola FSH i LH

LH łączy się w jajnikach z receptorami kom. Otoczki wewnętrznej pęcherzyka i kom. Ciałka żółtego, wpływa na wydzielanie
p

rogesteronu. FSH działa na kom. warstwy ziarnistej pęcherzyka i pobudza do wydzielania estrogenów. W jądrze FSH działa na

kom. Sertoliego, inicjując spermatogenezę, LH działa na kom. Leydiga - pobudza wydzielanie testosteronu. LH powoduje

pęknięcie dojrzałego pęcherzyka Graffa i przekształcenie się jego pozostałości w ciałko żółte. FSH powoduje dojrzewanie

pęcherzyka jajnikowego.

3

Poziom hormonów w cyklu miesiączkowym.
Hormony

-

LH,

-

FSH,

-

Progesteron,

-

Estradiol,

Stężenie FSH rośnie pod koniec fazy lutealnej, a w 12-13 dniu cyklu następuje gwałtowny spadek. Najwyższe stężenie osiąga
w fazie owulacji. LH - szczyt owulacyjny. Estradiol -

stężenie zaczyna wzrastać powoli w fazie folikularnej, szczyt

przedowulacyjny w czasie owulacji spadek i ponowny wzrost w fazie lutealnej. Progesteron-

najwyższe stężenie w fazie

lutealnej.

Zaburzenia miesiączkowania

Prawidłowy cykl miesięczny → eumenorrhea, faza miesiączkowa do 5 dni. Rytm jest zaburzony, gdy trwa nie dłużej niż 3 dni.
Utrata krwi 20-100 ml.

1. Polymenorrhoea - zby

t częste miesiączki, cykl krótszy niż 21 dni

2. Oligomenorrhoea -

zbyt rzadkie miesiączki, cykl dłuższy niż 31 dni

3. Hypomenorrhoea -

miesiączki zbyt skąpe i krótkotrwałe

4. Hypermenorrhoea -

miesiączki zbyt obfite

5. Amenorrhoea primaria -

brak miesiączki do 16 r.ż.

6. Amenorrhoea secundaria - przerwa w krwawieniach 3-

4 miesiące przy istniejących zaburzeniach jajników lub samych

gruczołów dokrewnych, stany zapalne

Patogeneza Amenorrhoea primaria
Drogi rodne - aplazja lub

zarośnięcie pochwy, wrodzony brak macicy (zespół Rokitańsky'ego), zanik pozapalny endometrium.

Gonady - dysgenezja jajników

(zespół Turnera),zespół feminizujących jąder, hypoplazja jajników, agonadyzm Podwzgórze i

przysadka – wrodzone

Patogeneza Amenorrhoea secundaria

- Psychogenne, emocjonalne
- Podwzgórze i przysadka

•

Gruczolaki

wydzielające prolaktynę, hiperprolaktynemia czynnościowa lub polekowa, nabyta niedoczynność

przysadki

→ zespół Shehana, anorexia nervosa

- Nadnercza

•

Guzy

wirylizujące, zespół Cushinga, niepełne bloki metaboliczne, niedoczynność kory nadnerczy

- Tarczyca

•

Nabyta

niedoczynność lub nadczynność

- Maciczna

•

Zanik endometrium, zespó

ł Ashermana (zrosty zamykające światło jamy macicy), hysterectomia

- Gonady

•

Zespół policystycznych jajników, guzy jajnika, przedwczesne klimakterium, kastracja, radio- i chemioterapia

Zespól policystycznych jajników (PCO)

-

obustronne powiększenie drobnotorbieiowato zmienionych jajników

-

hirsutyzm

-

Oligomenorrhoea

-

niepłodność

-

otyłość

-

amenorrhoea

-

trądzik

-

zaburzenia metaboliczne: insulinooporność, hiperinsulinemia, hiperlipidemia

Choroba o

podłożu genetycznym, występuje rodzinnie, dziedziczy się autosomalnie dominująco, zaburzenia w obrębie

cytochromu P450, które powodują nadmierną produkcję androgenów. Przyczyna może być nadnerczowa lub jajnikowa.

Zaburzenia hormonalne w PCO

-

Stężenie LH zazwyczaj podwyższone, FSH w zakresie wartości charakterystycznych dla fazy środkowo-folikularnej,

wskaźnik LH\FSH powyżej 3, norma 1,1

-

Wzrost

stężenia estrogenów i androstendionu od 50 do 150% powyżej normy

-

Niskie

stężenie progesteronu, hormonu wzrostu oraz podwyższony poziom prolaktyny

-

Stężenie estrogenów w wartościach charakterystycznych dla fazy wczesno- lub środkowofolikularnej

-

Hiperinsulinemia

z insulinoopornością

-

Cukrzyca

występuje 7x częściej niż u innych pacjentów

-

Zaburzenia lipidowe,

cholesterolu całkowitego, HDL, trójglicerydów

Menopauza

-

Wystąpienie ostatniego krwawienia miesięcznego, po którym jest, co najmniej 6 miesięcy przerwy w miesiączkowaniu

-

Klimakterium

5 lat przed ostatnią miesiączką 5 lat po

-

Za

wystąpienie klimakterium odpowiedzialny jest spadek estrogenów (główny czynnik)

-

Objawy

•

neurowegetatywne

•

psychiczne

•

organiczne

4

-

Menopauza

występuje między 46 a 52 r.ż. wpływa na to wiele czynników, z których najważniejsze są genetyczne.

Wieloródki i osoby z

podwyższonym FSH przechodzą menopauzę później

-

Nieródki, kobiety

palące, leczone przeciwdepresyjnie, przechodzące leczenie przeciwnowotworowe w dzieciństwie-

wcześniej

-

Przedwczesna menopauza-

występuje przed 46 r.ż w zaburzeniach chromosomów X

Zaburzenia w okresie przekwitania

-

Hormonalne

występuje obniżenie wydzielania estrogenów, głównie 17(beta) estradiolu. Następstwem jest niewydolność lutealna, wzrasta

stężenie gonadotropin, szczególnie FSH, później także podwyższenie LH. Gdy spada stężenia progesteronu występuje

względny hiperestrogenizm, skrócenie cyklu miesięcznego, występują nadmierne krwawienia, nieregularne, mastopatie

-

10-krotny wzrost FSH

-

3-krotny wzrost LH

-

Spadek hormonu wzrostu

-

ACTH i kortyzol bez zmian

-

Tyreotropina i hormony tarczycy bez zmian

-

Upośledzeniu ulega odpowiedź TSH na TRH

-

Androgeny: spadek testosteronu i DHEA

Objawy

-

Naczynioruchowe:

uderzenia gorąca, nocne poty, bóle głowy

-

Objawy psychiczne:

lęki, depresja, drażliwość, osłabienie libido, zaburzenia koncentracji i pamięci

-

Moczowo-

płciowe: nawracające stany zapalne dróg moczowo- płciowych, zanikowe zapalenie pochwy, suchość

pochwy

-

Objawy

ze strony tkanki łącznej: ścieńczenie skóry, osteoporoza, zwiększone wypadanie włosów\

Osteoporoza -

główna przyczyna obniżenia poziomu estrogenów → dolegliwości bólowe, złamania kości długich, złamania

kompresyjne kręgów. Utrata masy kostnej rozpoczyna się około 40 r.ż, zaraz po menopauzie 2% na rok.

5

Hipogonadyzm

Wyróżniamy hipogonadyzm męski i żeński oraz pierwotny (hipergonadotropowy) i wtórny (hipogonadotropowy)
Hipogonadyzm

żeński pierwotny

-

agonadyzm (wrodzony lub nabyty) hypoplazja jajników(wrodzony niedorozwój)

•

defekt pierwotnej mezenchymy jajnikowej

•

wpływy toksyczne

•

wady genetyczne

-

Dysgenezja jajników (

zespół Turnera)

Hipogonadyzm żeński wtórny

-

gonadotropowa niedoczyn

ność przysadki

-

guzy ukł podwzgórze-przysadka

-

wrodzona niedoczynność tarczycy

Dysfunkcja podwzgórza

Zaburzenia łaknienia, pragnienia, termoregulacji, zaburzenia cyklu sen - czuwanie, pamięci. Wyróżniamy organiczne i

czynnościowe przyczyny dysfunkcji podwzgórzowej
Przyczyny organiczne

-

guzy nowotworowe pierwotne

-

guzy przerzutowe

-

choroby naciekowe- zapalne tej okolicy(czaszko-gardle)

-

gruźlica

-

kiła

Przyczyny czynnościowe

-

stres

-

wstrząs psychiczny

-

jadłowstręt psychiczny

-

intensywne odchudzanie

Jadłowstręt psychiczny zaliczamy do zaburzeń odżywiania. Powoduje zaburzenia miesiączkowania. Szczyty zachorowań

przypadają na 13 i 18 r.ż. Zespół nieprawidłowych nastawień psychicznych → dochodzi do zmian metabolicznych,

somatycznych, endokrynnych. Utrata powyżej 15% minimalnej należnej masy ciała, brak przyrostu masy ciała, nieprawidłowe

wyobrażenie własnej sylwetki, lęk przed przyrostem masy ciała, brak miesiączkowania.

Objawy

-

Sucha skóra

-

niskie ciśnienie tętnicze krwi

-

ścieńczenie mięśnia sercowego

-

bradykardia

-

zaparcia

-

bóle brzucha

-

zmiany narządowe: kamica nerkowa, osłabienie motoryki jelit

-

zaburzenia estrogenów, FSH/LH w normie

Zaburzenia przysadkowe
Guzy

wydzielające prolaktynę, hormon wzrostu, ACTH, TSH, czaszkogardlak, urazy, zapalenie okolicy przysadki, zespół

pustego siodła

Hiperprolaktynemia
Guz prolac

tinoma pojawia się we wczesnej młodości. Objawy: bóle głowy- skutek ucisku na przeponę siodła objawy oczne-

ubytki w polu widzenia (

kwadranty) zaburzenia miesiączkowania mlekotok.

Wykład 3 Nadciśnienie tętnicze

Kryterium rozpoznani

a nadciśnienia

-

Skurczowe >140 mmHg

-

Rozkurczowe > 90 mmHg

Izolowane nadciśnienie skurczowe

-

Ciśnienie skurczowe>140 mmHg

-

Rozkurczowe <90 mmHg

Występuje u osób starszych i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób ukł. Sercowo-naczyniowego. Jednorazowy pomiar

ciśnienia nie upoważnia do rozpoznania choroby – "zespół białego fartucha"

Holter ciśnieniowy

Całodobowy automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego jest najlepszą metodą rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Pomiary ciśnienia powinno się dokonywać w spoczynku, wielokrotnie w tych samych warunkach. Ciśnienie wzrasta w wysiłku i

stresie, ale tylko krótkotrwale i wraca do normy u człowieka zdrowego.

Prawidłowe ciśnienie

6

-

Prawidłowe: skurczowe: <130mmHg rozkurczowe: <85 mmHg

-

Optymalne: skurczowe: <120 mmHg rozkurczowe: <80 mmHg

-

W

ysokie prawidłowe: skurczowe <130-139 mmHg rozkurczowe: <85-89 mmHg

W niektórych przypadkach np., gdy nie ma innych przyczyn ryzyka chorób sercowo-

naczyniowych można uznać nieco wyższe

ciśnienie za prawidłowe. Jednak, gdy są dodatkowe czynniki ryzyka: palenie, otyłość to nie satysfakcjonuje nas granica 130

mmHg. Mówimy wtedy o ciśnieniu wysokim prawidłowym i wdrażamy leczenie.

Cztery

stopnie nadciśnienia tętniczego

-

Graniczne - 90-94 mmHg

-

Łagodne - 95-99 mmHg

-

Umiarkowane - 100-109 mmHg

-

C

iężkie >110 mmHg

Nadciśnienie dzielimy na

-

Pierwotne 90%

-

wtórne 10% przypadków

-

ciśnienie podwyższone wskutek konkretnej choroby podnoszącej ciśnienie

Przyczyny pierwotnego nadciśnienia

-

predyspozycje genetyczne

-

nadmierne spożycie sodu

-

retencja sodu w nerkach

-

nadmierna aktywność układu współczulnego,

-

nadmierna aktywność układu renina – angiotensyna - aldosteron

-

hiperinsul

inemia/ insulinooporność

Nadciśnienie tętnicze jest efektem oddziaływania czynników środowiskowych i różnych genów np. mutacja genu receptora
insulinowego lub chromosomu 18.

Rola sodu w rozwoju nadciśnienia tętniczego

-

W

badaniach populacyjnych wielkość spożycia sodu w pokarmach dodatnio koreluje z wysokością ciśnienia

-

osobniki z niskim spożyciem sodu<50 mmol/l nie chorują na nadciśnienie

-

zmniejszenie spożycia sodu ze 170mmol/l do 70 mmol/l wiązało się ze zmniejszeniem ciśnienia o 5 mmHg

Rola uk

ładu współczulnego

-

stres

-

ukł. RAA (renina- angiotensyna- aldosteron)

-

otyłość

-

oporność insulinowa

Wszystkie te czynniki

pobudzają ukł współczulny.

Adrenalina powoduje

-

↑ kurczliwości mięśnia sercowego

-

↑ częstości akcji serca

-

↑ oporu naczyń obwodowych

-

↑ uwalniania reniny

-

↑ resorpcji sodu w nerkach

-

↓ przesączania kłębuszkowego

Rola układu RAA
Angiotensynogen

Renina

Angiotensyna l


Angiotensyna II

Angiotensyna II

-

Obkurcza naczynia

-

Pobudza

układ współczulny

-

Działa na przysadkę powodując wzrost wydzielania wazopresyny

-

Działa na nadnercza powodując wzrost syntezy aldosteronu

-

Powoduje to wzrost resorpcji sodu i wolemii

Hiperinsulinemia /

oporność insulinowa

-

O

tyłość prowadzi do wzmożonej produkcji insuliny, aby pokonać oporność tkanek, które nie rozpoznają insuliny

-

Głównie dotyczy otyłości trzewnej

-

↑ aktywności współczulnej

-

↑ resorpcji sodu

-

Działanie mitogenne - rozplem komórek mięśniówki gładkiej naczyń

7

Inne czynniki patogenetyczne

-

D

ysfunkcja śródbłonka (niedobór NO) endotelina 1 obkurcza naczynia, u chorych wzrost jej stężenia

-

NPY

-

Medullipina

-

Kalikreina

-

Adipocytokiny -

produkowane przez tkankę tłuszczową niedawno odkryte

Czynnikami ryzyka są

-

Wiek

powyżej 60 lat

-

Płeć męska

-

Obciążenia rodzinne

-

Cukrzyca typu 2

-

Zaburzenia przemiany lipidów

-

Palenie papierosów-

niszczy śródbłonek, mało NO

-

Otyłość

-

Nadużywanie alkoholu

-

Zmniejszona

aktywność fizyczna

Wszystkie te czynniki wyst

ępują w zespole metabolicznym. Obejmuje on: otyłość, cukrzycę, dyslipidemię, nadciśnienie, chorobę

wieńcową. Nadciśnienie w 90% współistnieje z innymi zaburzeniami metabolicznymi i czynnikami ryzyka. Dlatego nie można go

rozpatrywać jedynie jako podwyższonego ciśnienia, a w jego leczeniu muszą być uwzględnione współistniejące zaburzenia.

Ocena kliniczna chorych

-

Ocena

przyczyny nadciśnienia tętniczego

-

Powikłań narządowych i metabolicznych

-

Czynników ryzyka

Ryzyko zgonu wzrasta wraz ze wzrostem poziomu ciśnienia tętniczego krwi. Nadciśnienie jest chorobą przewlekłą, może

pozostać dłuższy czas nierozpoznana, bo pacjenci nie mają żadnych specyficznych dolegliwości. Objawy, które podają to

uczucie kołatania, bóle w okolicy serca, bóle i zawroty głowy, duszność, pobudzenie lub zmęczenie, senność.

Stadia rozwojowe nadciśnienia

-

Stadium 1

•

Nadciśnienie bez zmian narządowych

-

Stadium 2

•

Nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi- przerost lewej komory, retinopatia, białkomocz

-

Stadium 3

•

Nadciśnienie z ciężkimi powikłaniami - niewydolność lewokomorowa, retinopatia nadciśnieniowa lll-IV stopień,

powikłania mózgowe, niewydolność nerek

Powikłania nadciśnienia

-

Wczesne

•

Dysfunkcja

śródbłonka, zwiększony opór drobnych tętniczek

-

Późne

•

Sercowe, nerkowe, OUN

Dysfunkcja śródbłonka

Hipercholesterolemia, cukrzyca i dym tytoniowy zmniejszają produkcję NO, dysfunkcja endotelium prowadzi do agregacji

płytek, zmniejszona dylatacja (wazodylatacja - rozszerzenie naczyń), zapalenia, remodeling.

Remodeling

Przebudowa drobnych tętniczek oporowych. Składa się na niego hipertrofia kom. mięśniowi gładkiej i odkładanie kolagenu w
przestrzeni poza

komórkowej. Powoduje to sztywnienie i brak sprężystości i plastyczności ścian naczyń

Powikłania sercowe nadciśnienia

-

Przerost

mięśnia sercowego

-

Nie

wydolność mięśnia sercowego (przewlekła i ostra)

-

Choroba niedokrwienna serca

-

Zaburzenia rytmu serca

-

Nagły zgon sercowy

Powikłania w OUN

Nadciśnienie powoduje trwale ubytki w istocie białej i szarej kory mózgu. Jest przyczyną ostrych niedokrwień mózgu, udarów
niedokrwiennych, ostrej encefalopatii

nadciśnieniowej bez udaru.

Powikłania nerkowe

uszkodzenie nerek (nefropatia nadciśnieniowa) białkomocz

Powikłania oczne

Zmiany w naczyniach siatkówki widoczne podczas badania dna oka. Intensywność

określona skalą I-IV.

8

Wtórne nadciśnienie tętnicze

-

pochodzenia endokrynnego

•

Akromegalia

•

Nadczynność tarczycy

•

Niedoczynność tarczycy

•

Zespól Cushinga

•

Zespól Conna

•

Podaż hormonów egzogennych



Estrogeny



Glikokortykoidy



Sympatykomimetyki

-

pochodzenia nerkowego

•

choroby miąższu nerkowego

•

choroby naczyń nerkowych



zwężenie tętnicy nerkowej



zapalenie tętnicy nerkowej

-

inne

•

Zwężenie aorty

•

Ciąża

•

Po zabiegach operacyjnych

Nadciśnienie w chorobach nerek

Miąższowe choroby nerek są często przyczyną wtórnego nadciśnienia

-

Ostre

kłębuszkowe zapalenie nerek

-

Nefropatia IgA

-

Torbielowatość nerek

-

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

-

Nefropatia cukrzycowa

-

Przewlekła niewydolność nerek

Nadciśnienie naczyniowo - nerkowe

-

Zwężenie tętnicy nerkowej jest przyczyną nadciśnienia w 50% przypadków

-

Stanowi

potencjalną usuwalną przyczynę

-

Nieleczone

prowadzi do rozwoju niewydolności niedokrwiennej nerki

-

Przyczyny

prowadzące do zwężenia tętnicy nerkowej

•

Miażdżyca

•

dysplazji t

ętnicy nerkowej



Zwłóknienie błony wewnętrznej i środkowej



Przerost

błony środkowej



Zmiany

o charakterze dysplazji pojawiają się u osób przed 30 r.ż

•

Guz

uciskający tętnicę nerkową

Nadciśnienie pochodzenia endokrynnego

Zespół Conna - pierwotny hiperaldosteronizm. Nadmierne autonomiczne wydzielanie aldosteronu

-

Gruczolak

-

Przerost kory nadnerczy

-

Rak kory nadnercza produk

ujący aldosteron

Zespół Conna

-

Hiperaldosteronizm

-

Retencja sodu =

↑ wolemii

-

Wrażliwość naczyń na działanie substancji preryjnych = ↑ oporu obwodowego

-

Wydalanie potasu = hipokaliemia

-

Objawy

kliniczne sugerujące hiperaldosteronizm

-

Nadciśnienie

-

Osłabienie mięśni

-

Bóle

głowy

-

Wielomocz

Phaeochromocytoma

-

Guz chromoch

łonny nadnerczy

-

Wytwarza w nadmiarze katecholaminy: NA, A inne np.: NPY, endotelina

-

Mogą współistnieć inne choroby

•

MEN2A : guz

chromochłonny nadnerczy, rak rdzeniasty tarczycy, nadczynność przytarczyc

•

MEN2B : nerwiaki, marfanoidal

na budowa ciała (długie kończyny, gotyckie podniebienie), guz chromochłonny

nadnerczy, rak rdzeniasty

-

Objawy kliniczne sugerujące guza

•

Nadciśnienie

•

Wzmożona potliwość

•

Bladość skóry

9

•

Zaburzenia rytmu serca

•

Uczucie niepokoju

Przełom nadciśnieniowy

-

Może pojawić się w każdym okresie nadciśnienia pierwotnego i wtórnego gwałtowne uszkodzenie naczyń przez

znacznie podwyższone ciśnienie rozkurczowe

Dochodzi do

-

Uszkodzenia

śródbłonka

-

Agregacji

płytek

-

Proliferacji komórek

-

Pobudzenia uk

ładu RAA

-

Pobudzenia uk

ładu współczulnego

-

Dalszy

wzrost ciśnienia → dalsze uszkadzanie naczyń → martwica włóknikowata ścian drobnych naczyń

-

jest stanem zagrożenia życia

-

może być powikłany → zakrzepy wtórne, obrzęk płuc

-

ciśnienie rozkurczowe >140 mmHg

-

obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

-

bóle głowy, senność, objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu

-

niewydolność serca

-

niewydolność nerek (oliguria < 400ml)

Wykład 4 Melatonina - fakty i mity

Biosynteza i metabolizm melatoniny

Tryptofan

5-hydroksytryptofan


Serotonina



5-acetyloserotonina



Melatonina



6-hydroksymelatonina

Synteza melatoniny zachodzi w szyszynce z tryptofanu przez cykl serotoninowy. Wykazuje charakterystyczny rytm dobowy z

niskim stężeniem w ciągu dnia i wysokim nocą (godz. 24:00-3:00). Na wydzielanie serotoniny wpływa oświetlenie. Wydzielanie

melatoniny zmienia się z wiekiem. Od 6 miesiąca życia kształtuje się prawidłowy rytm wydzielania i syntezy, szczyt między 3 a 5

r.ż. Następnie obserwuje się spadek w okresie pokwitania i taki pozostaje do 40 r.ż. i obniża się sukcesywnie wraz z wiekiem.

Koordynacja rytmów
Melatonina

pełni w organizmie swoistą rolę „dawcy czasu" przekazując informacje o porze dnia (rola zegara biochemicznego)

oraz o spodziewanej porz

e roku (rola kalendarza biochemicznego). Te unikalne właściwości hormonu zadecydowały o jego

podstawowej roli fizjologicznej koordynatora rytmów biologicznych. Melatonina wykazuje również sezonowość rytmów→ spadek

wydzielania wiosną i jesienią, wzrost zimą i latem.

R

eceptory błonowe

Melatonina

wywiera działanie poprzez specyficzne receptory błonowe sprzężone z białkami regulacyjnymi wiążącymi

nukleotydy guaninowe. Są to receptory

-

ML1- o wysokim powinowactwie

-

ML2- o niskim powinowactwie

Melatonina a zaburzenia rytmów biologicznych

Wpływ na rytmy dobowe związany z przekazywaniem informacji o długości dnia jest jedną z głównych ról melatoniny.
Uwidacznia

się to zwłaszcza u osób pracujących zmianowo oraz w czasie lotów międzykontynentalnych tzw. choroba

transatlantycka (choroba pilotów odrzutowców). Zaburzenia

rytmów biologicznych występują także u osób niewidomych.

Melatonina a układ podwzgórze – przysadka – gonady

Wykazuje działanie antygonadotropowe. Jest hormonem uczestniczącym w procesie dojrzewania

-

↑ w opóźnionym dojrzewaniu

10

-

↓ w przyspieszonym dojrzewaniu

-

↑ u kobiet z podwzgórzowym brakiem miesiączki wywołanym stresem, wysiłkiem fizycznym a także jadłowstrętem
psychicznym

-

↑ u mężczyzn z hipogonadyzmem i niepłodnością

Melatonina a układ immunologiczny

Istnieją sugestie, że okołodobowe i sezonowe wahania odpowiedzi immunologicznej organizmu ludzkiego mają związek z

okresem występowania takich chorób, jak: astma, choroby psychiczne, choroby układu sercowo - naczyniowego. Wykazano, że
dobowy rytm wydzielan

ia niektórych komórkowych składników ukł. immunologicznego np. kom. NK, limfocytów jest zbliżony do

rytmu melatoniny. Zmniejszenie syntezy melatoniny skutkiem zablokowania receptorów

β-adrenergicznych osłabia produkcję

przeciwciał w kontakcie z antygenem. Podanie melatoniny przywraca prawidłową odpowiedź immunologiczną. Receptory

melatoninowe są obecne na limfocytach i wykazują duże zdolności wiązania melatoniny w porównaniu z limfocytami B i
neutrofilami.

Melatonina wywiera bezpośredni wpływ poprzez receptory dla melatoniny obecne na kom. immunokompetentnych.

Melatonina działa pośrednio przez pobudzenie aktywnych limf. T do zwiększenia produkcji IL-2, INF-γ oraz do pobudzenia ukł.
opioidowego, co doprowadza do wzrostu produkcji endorfin. W

ykazano stymulujący wpływ na ekspresję genu dla POMC

(proopiomelanokortyny) prekursora dla ACTH ukł. opioidowego w narządach limfatycznych szczura.

Melatonina wykazuje działanie antyoksydacyjne
Jest zmiataczem wolnych rodników

-

Wodorotlenkowych (*OH)

-

nadtlenkowych (*ROO)

-

Nadtlenkowych trójchlorometylowych (* CCI

3

O

2

)

W

olne rodniki są istotnymi czynnikami w patogenezie wielu chorób

-

Nowotworów

-

Degeneracyjnych

ukł. nerwowego

-

Miażdżycy

-

Zaćmy

-

Podkreśla się ich rolę w starzeniu się organizmu

Może działać

-

Bezpośrednio jako donor elektronów, neutralizuje wolne rodniki

-

P

ośrednio wpływając na stężenie endogennych przeciwutleniaczy np. glutationu, stymulując aktywność endogennych

enzymów antyoksydacyjnych np. peroksydazy.

Melatonina chroni DNA przed uszkodzeniem promieniami

jonizującymi (eksperymenty in vitro z użyciem ludzkich limfocytów).

Może to mieć znaczenie kliniczne np. chronić chorych przed następstwami rentgeno i kobaltografii.

Melatonina a choroby układu krążenia

-

↓ stężenia u chorych z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym

-

Wykazano efekt hipotensyjny

melatoniny u pacjentów z nadciśnieniem

Melatonina a procesy starzenia

-

Obniżenie stężenia melatoniny może być czynnikiem sprzyjającym rozwojowi wielu chorób wieku podeszłego.

-

neutralizacja wolnych rodników

-

pobudz

enie ukł. immunologicznego ochrona ukł. krążenia

-

stabilizacja rytmów biologicznych

-

przywraca prawidłowy rytm sen/ czuwanie

-

pobudza wydzielanie hormonu wzrostu

Są to możliwe mechanizmy działania melatoniny wpływające na długość życia.

Melatonina a choroby psychiczne

-

↓ w depresji, schizofrenii

-

↓ u alkoholików, nawet po kilku latach abstynencji

Melatonina a nowotwory

-

Szyszynka bywa nazywana nar

ządem onkostatycznym

-

Wykazano

obecność receptorów melatoninowych w różnych typach nowotworów

-

Wywołuje wpływ hamujący na powstawanie i wzrost wielu typów nowotworów indukowanych doświadczalnie i

przeszczepianych u zwierząt

-

U

człowieka wykazano ↓ melatoniny w raku

•

Sutka

•

Gruczołu krokowego

•

Odbytnicy

•

Trzonu macicy i innych

Mechanizmy onkostatycznego działania melatoniny

-

poprzez układ endokrynny: szyszynka modulując syntezę i uwalnianie szeregu hormonów może mieć wpływ na

nowotwory hormonozależne. Melatonina przez działanie antygonadotropowe powoduje hamowanie wydzielania

11

hormonów gonadotropowych

-

działanie immunomodulacyjne: powstawanie i rozwój nowotworów zależy od stanu immunologicznego organizmu

-

r

egulacyjne działanie szyszynki i endogennego ukł. opioidowego u pacjentów z przerzutami nowotworowymi jest

obniżony stosunek...

-

bezpośrednie działanie antyproliferacyjne.

Próby klinicznego zastosowania melatoniny

-

w leczeniu bezsenności

-

u pracowników zmianowych

-

u lotników (osób latających lotami międzykontynentalnymi)

-

u badaczy przebywających w Arktyce w leczeniu depresji.

Wykład 5 Osteoporoza

Choroby metaboliczne, zmniejszona masa kostna, uszkodzona mikroarchitektonika kostna.

Zwiększona kruchość kości i

podatność na złamania.

Budowa tkanki kostnej

-

Kość zbita (lita)

-

Kość gąbczasta- trzony kręgów, kość piętowa, nasada dalsza kości promieniowej. Kość gąbczasta jest najbardziej

narażona na złamania.

Składniki kości

-

elementy nieorganiczne 70% elementy organiczne 30%

-

osteoblasty, osteoklasty, osteocyty

-

macierz kostna (włókna kolagenu l, białka niekolagenowe, proteoglikany)

Czynniki wpływające na metabolizm kości

-

Miejscowe

•

Prostaglandyny E2, cytokiny- IL-1, IL-6, IGF 1

-

Systemowe

•

Wysiłek fizyczny, zawartość wapnia w diecie, hormony: PTH, kalcytonina, estrogeny, T3, T4, GH, androgeny,
wit.D3

Do 30 r.ż przeważają procesy tworzenia kości, w równowadze osteoklasty i osteoblasty. W 3-4 dekadzie życia, po menopauzie

przeważają osteoklasty. Zachowanie masy kostnej zależy od równowagi między kościotworzeniem a resorpcją.

Zaburzenia mikroarchitektoniki tkanki kostnej
Proces resorpcji

prowadzi do przerwania ciągłości beleczek kostnych. Dochodzi do tego u kobiet w czasie menopauzy i u

mężczyzn w czasie andropauzy. Powoduje wzrost wrażliwości na złamania. Jest to proces nieodwracalny, przerwana ciągłość

beleczek nie może być przywrócona. Przewaga resorpcji utrzymująca się dłużej prowadzi do osteopenii, w dalszej fazie do
klinicznej manifestacji osteoporozy.

Czynniki ryzyka osteoporozy

-

płeć żeńska

-

rasa biała lub żółta

-

obciążający wywiad rodzinny dotyczący złamań w przeszłości (osteoporoza u matki!!!) wiek po 65 r.ż

-

niski wzrost (wysoki wz

rost to czynnik ryzyka złamań szyjki kości udowej)

-

niski wskaźnik masy ciała BMl (proces kościotworzenia pobudzony jest max. przez obciążenia)

-

Późna menarche i wczesna menopauza lub długotrwały brak miesiączki (> 6-ciu m-cy)!!!

-

Uprzednio przebyte złamanie po niskim upadku czy urazie (upadek z wysokości własnego ciała) po 40 r.ż!!!

-

Niska masa kostna odpowiadająca kryteriom osteopenii i osteoporozy - BMD!!!

-

Dieta: niska podaż wapnia, wit. D3, nadmierna podaż białka, sodu, niedożywienie

-

Używki: nikotyna, kofeina!!!, alkohol!!! (negatywny wpływ na osteoblasty i zaburzenia gospodarki wapniowej)

-

Długotrwały brak aktywności fizycznej

-

Zaburzenia równowagi ze skłonnością do częstych upadków (choroba Parkinsona, zaburzenia krążenia, podciśnienie
ortostatyczne)

-

Zaburzenia widzenia (upadki)

-

Stany chorobowe i lęki o znanym negatywnym działaniu na tkankę kostną (osteoporoza wtórna), głównie długotrwała
terapia glikokortykoidami >6-ciu m-cy i >6-ciu mg prednizonu dziennie (nie ma bezpiecznej dawki)

Podział osteoporozy

1) Uogólniona

•

Pierwotna



Pomenopauzalna typ l



Starcza typ II



Idiopatyczna - rzadko spotykana

-

Wtórna 10-20%

•

zaburzenia endokrynologiczne, choroby przewlekłe, leki

12

2) Miejscowa

Wg. Nordina w przedziale wieku 55-

75 lat do osteoporozy przyczynia się w 38% menopauza i w 68% starzenie się organizmu.

Patogeneza osteoporozy okresu menopauzy

-

Wypadnięcie funkcji jajników i hipoestrogenizm powodują ↑↑ resorpcji kości

-

Brak

hamulca w wydzielaniu bodźców stymulujących resorpcję IL-1 i IL-6 osteoblastów stymulujących osteoklasty

-

Podnosi

się stężenie wapnia we krwi, spada sekrecja PTH, obniża się synteza wit. D

3

-

Następuje zmniejszenie jelitowej resorpcji wapnia i ujemny bilans wapniowy

Patogeneza osteoporozy po menopauzie

-

↓ stężenia IGF1, t syntezy kolagenu i matrix w kościach, pobudza aktywność osteoblastów, przeciwdziała degradacji

kolagenu w kościach

-

↓ stężenia kalcytoniny posiadającej właściwości antyosteolityczne, co powoduje

-

Przyspieszenie utraty masy kostnej (elementów mineralnych i matrix)

-

Zmniejszenie

aktywności fizycznej.

Wypad

nięcie czynności jajników natychmiast zwiększa resorpcję kości. Proces ten zależy od

-

60-80% od kodu genetycznego (polimorfizm wit. D3)

-

Poziomu

osiągnięcia szczytowej masy kostnej

-

Oddziaływania innych czynników ryzyka.

Estrogeny

-

↑ wchłaniania wapnia

-

Redukują nerkową utratę wapnia

-

Zwalniają proces resorpcji kości

-

Modyfikują wpływ PTH

Progestageny

-

Zwalniają szybkość procesu resorpcji kości przez ↓ wydalania wapnia z moczem.

Patogeneza osteoporozy starczej

-

Utrata

tkanki kostnej wiąże się z procesem starzenia

-

Niski

poziom kalcytoniny (wit. D3) wynikający z niedoborów pokarmowych, niskiej

-

Ekspozycji

na światło, obniżonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej i zmniejszenia

-

Aktywności enzymu 1-α-hydroksylazy w nerkach

-

Z wiekiem zaczynają narastać niedobory wapnia: - niedobory pokarmowe (dieta ubogo wapniowa, niskobiałkowa, zbyt
bogata w sól

kuchenną i fosforany)

-

upośledzone wchłanianie jelitowe wapnia spowodowane niewystarczającą ekspozycją na światło

-

nerkowe niedobory aktywnych postaci wit. D3

Prowadzi to do

-

Spadku

wchłaniania wapnia w jelitach,

↑

fosforanów, hiperkalcemia, stymulacja wydzielania PTH

→ wtórna

nadczynność przytarczyc

-

Zmniejszenie mineralizacji i nadmiernej resorpcji

kości, osteomalacji i osteoporozy.

-

Końcowym efektem tych zjawisk jest utrata tkanki kostnej. U kobiet utrata masy kości beleczkowatej 30-50% i litej 15-

30%. U mężczyzn 15-40% i 5-15%. Wskaźnik utraty masy kostnej u kobiet jest najwyższy we wczesnym okresie po

menopauzie i może wynosić nawet 4-8% rocznie i 2-3% w kości korowej.

Cechy

różnicujące osteoporozę pomenopauzalną i starczą

Cecha

Osteoporoza pomenopauzalna

Osteoporoza starcza

Wiek

50-65 Lat

>65 Lat

Stosunek K:M

6:1

2:1

Typ kości

Beleczkowata

Beleczkowata i korowa

Lokalizacje złamań

Kręgi i dystalne części kości promieniowej Kręgi i nasada bliższa kości udowej

Przyczyny osteoporozy wtórnej

-

Choroby

endokrynologiczne: nadczynność przytarczyc, tarczycy, kory nadnerczy, cukrzyca typu l, akromegalia,

hipogonadyzm, anorexia

-

Choroby

przewlekłe: schorzenia jelit utrudniające proces wchłaniania jelitowego (głównie wapnia), choroby wątroby i

dróg żółciowych, kamica nerkowa z hiperkalciurią, mocznica, szpiczak, homocystynuria, zespoły dziedzicznych

zaburzeń tkanki łącznej - zespół Marfana, R.Z.S

-

Leki: kortykosteroidy, heparyna, doustne antykoagulanty, cytostatyki, tetracyklina,

-

Hormony

tarczycy, leki przeciw drgawkowe, diuretyki pętlowe.

Brak charakterystycznego objawu klinicznego zwłaszcza we wczesnych stadiach.

Złamania osteoporotyczne

-

Złamania dalszej nasady kości promieniowej

-

o

k. 60 r.ż złamania trzonów kręgów

-

ok.70-

80 r.ż złamania szyjki kości udowej

13

-

w osteoporozie pomenopoauzalnej najczęściej złamania kompresyjne kręgów, szczególnie w części piersiowej

•

przewlekły i uporczywy ból (przy siedzeniu i staniu)

•

zmiana sylwetki

•

utrata wzrostu

•

ograniczenie ruchomości

Osteoporoza -

odcinek piersiowy kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego i lędźwiowego.

Zasady diagnostyki osteoporozy

-

ocena czynników ryzyka

-

badanie fizykalne

-

badanie Rtg

-

badanie densytometryczne

-

badanie laboratoryjne

Badanie fizykalne

-

Ocena

postawy ciała

-

Ocena

krzywizn kręgosłupa

-

Ocena utraty wzrostu

-

Występowanie cech mogących przemawiać za osteoporoza wtórną

-

Ocena

stanu odżywienia

Badanie Rtg

-

Zdjęcie boczne kręgosłupa

-

Osteoporoza widoczna przy utracie >30% masy kostnej

Badanie densytometryczne

-

Podstawowa rola w diagnostyce

-

Ocena masy kostnej - BMD

-

Metoda DEXA-

precyzyjna, dokładna, czuła, nieobciążająca

-

Uzyskaną wartość masy kostnej porównuje się ze szczytową masą kostną i średnią masą kostną dla danego wieku

-

T-score

→ dla młodych

-

Z-score

→ dla starych

Dla oceny ryzyka złamań

-

Kręgosłup >65r.ż

-

Szyjka

kości udowej >60 r.ż

-

Kość promieniowa

-

Kość piętowa

-

Wystarczy

pomiar w jednym punkcie pomiarowym, ważne są dwa pierwsze.

BMD

metodą DEXA

-

Norma+1-0-1

-

Osteopenia -1<

→ -2,5

-

Osteoporoza < -2,5

-

Osteoporoza

zaawansowana <2,5 z obciążeniem złamań.

Badania laboratoryjne

-

oznaczenie markerów biochemicznych metabolizmu kostnego

-

markery kościotworzenia: osteokalcyna, fosfataza kwaśna, karboksyterminalny propeptyd prokolagenu l

-

markery resorpcji

kości: pirydynolina, deoksypirydynolina, C-końcowy telopeptyd kolagenu l

-

badania gospodarki wapniowo-

fosforanowej. W surowicy stężenie wapnia i fosforanów, w moczu wydalanie ich w

zbiórce dobowej.

Leczenia wymagają

-

Wszystkie

osoby ze złamaniami po niskich urazach

-

Osoby

bez złamań z BMD poniżej -2,5 T-score

-

Osoby

z niską masą kostną lub wysokimi wskaźnikami przebudowy

-

Chorzy

z osteoporoza młodych, dorosłych

-

Chorzy

podczas długotrwałej sterydoterapii

Stosowanie HTZ

→ estrogeny chronią przed złamaniami 50-90%, ale osteoporoza nie może być główną przyczyną

wprowadzenia HTZ.

Raloksyfen - receptor estrogenowy SERM

-

Kość- 49%redukcja ryzyka pierwszego złamania

-

34% kolejnych złamań

-

68% redukcja ryzyka now

ych złamań

-

Korzystny

wpływ na ukł. sercowo-naczyniowy

-

Redukcja ryzyka raka sutka

-

Nie powoduje przerostu endometrium

-

Nie

zwiększa ryzyka raka endometrium

14

Bifosfoniany;

-

Hamują resorpcję kostną

-

Uniemożliwiają resorpcję osteoklastyczną

-

Wykazują bezpośrednie działanie na osteoklasty

Kalcytonina

-

należy do substancji o najsilniejszym wpływie na gospodarkę wapniowo-fosforanową.

-

Hamuje

resorpcję kostną i wywiera silny efekt przeciwbólowy

Wapń 1-1.5 g/dobę np. w postaci węglanu.

Wit. D3

-

600-

1000 j/dobę jednorazowo

-

Przeciwwskazania: hiperkalcemia, hiperkalciuria, kamica nerkowa

-

Równolegle z podaniem dawki wapnia

Wykład 6 Otyłość

Pokarm

Metabolizm podstawowy

Bilans energetyczny

Magazynowanie tłuszczów

M

etabolizm wysiłkowy

Termogeneza

Całkowity wydatek energetyczny (1500-2000 kcal)
-

Spoczynkowa przemiana materii 60=75%

-

Codzienna

aktywność fizyczna 15-30%

-

Termogeneza 10%

Tkanka tłuszczowa

-

ok. 10-

15% u mężczyzn

-

ok. 20-25% u kobiet

-

Problem zaczyna

się, gdy tkanka tłuszczowa przekracza odpowiednio 20 i 30%.

Definicja otyłości: Otyłość jest przewlekłą chorobą spowodowaną nadmierną podażą energii zawartej w pokarmach w stosunku
do zapotrzebowania organizmu efektem, czego jest rozwój tkanki

tłuszczowej.

BMI

-

Wskaźnik masy ciała

-

Charakteryzuje

relację pomiędzy masą ciała a wzrostem

-

Określa ilość tkanki tłuszczowej w organizmie

-

Dobrze

koreluje z masą tłuszczu

-

Umożliwia ocenę zagrożenia śmiertelnością i chorobowością

BMI

= masa ciała w kg / wzrost

2

(wzrost do kwadratu).

Wskaźnika nie stosuje się u kobiet w ciąży i u młodych mężczyzn

ćwiczących kulturystykę.

Niedowaga

<18,5

Norma

18,5-24,9

Okres przed otyłością

25-29,9

Otyłość I°

30-34,9

Otyłość lI°

35-39,9

Otyłość III°

>40

Im wyższy wskaźnik BMI zwiększ zapadalność na różne choroby

-

Nadciśnienie

-

Choroba niedokrwienna serca

-

Hiperlipidemia

-

Cukrzyca typu II

-

Zespół zaburzeń oddychania w czasie snu

-

Niektóre

nowotwory złośliwe

Współczynnik talia-biodro WHR

Wartość powyżej 10 u mężczyzn i powyżej 0,85 u kobiet została zaakceptowana jako kliniczny wskaźnik identyfikujący

pacjentów z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej o typie brzusznym.

Powikłania otyłości sercowo-naczyniowe i inne

-

80-

90% pacjentów z cukrzycą typu II to ludzie otyli (spadek wagi o 5-10% prowadzi do obniżenia cukru, umożliwia

zmniejszenie dawek insuliny i innych leków)

15

-

wzrost masy ciała o 20% powoduje ośmiokrotny wzrost częstości występowania nadciśnienia tętniczego

-

otyłość prowadzi także do podwyższenia poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi (hiperlipidemie)

-

ryzyko wystąpienia udaru mózgu i niewydolności serca jest u osób otyłych 2x większe

-

40% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma BMI >25

-

otyłość pogarsza także przebieg rehabilitacji pozawałowej

-

u otyłych częściej występują nowotwory macicy, sutka, pęcherzyka żółciowego, prostaty, jelita grubego

-

u otyłych dochodzi 6x częściej do schorzeń pęcherzyka żółciowego

-

Częściej dochodzi do zespołu X (zespół metaboliczny) zespół zaburzeń ogólnoustrojowych, jak

•

otyłość wisceralna, upośledzona tolerancja glukozy, insulinooporność, ↑ insuliny we krwi,

•

nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, hiperurykemia, podwyższona aktywność

•

inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-

1), zwiększone stężenie plazminogenu,

•

wzmożone wydzielanie albumin z moczem.

Przyczyny otyłości

-

Czynniki dziedziczne:

skłonność do otyłości dotyczy często całych rodzin. Stwierdzono, że istnieją ku temu

predyspozycje genetyczne. U 70% osób otyłych przynajmniej jedno z rodziców było otyłe.

-

Czynniki fizjologiczne:

aspekt regulowany jest wielkością posiłków, ich częstością, składem, smakiem, jak również jest

nadzorowany przez OUN. Na proces łaknienia wpływają neuroprzekaźniki, głównie monoaminy: serotonina, dopamina,
noradrenalina.

-

Czynniki psychogenne:

forma uzależnienia- utrata kontroli nad jedzeniem. Stres powoduje nadmierne spożycie

żywności (głównie cukrów, tłuszczu, alkoholu). Stres powoduje też wydzielanie kortykosteroidów.

-

S

tyl życia: spożywanie nadmiaru tłuszczu, zbyt mała aktywność fizyczna, kobiety prowadzące siedzący tryb życia są

otyłe 7x częściej, mężczyźni 4x częściej, spożywany w nadmiarze alkohol → zwiększone dostarczanie energii(pustych
kalorii)

Otyłość prosta

-

80-

90% otyłości to otyłość prosta

-

Hiperinsulinizm

-

Hipercholesterolemia

-

↑ stężenia 17-OHCS w moczu

-

Zaburzona sekrecja hormonu wzrostu

-

Nietolerancja glukozy

O

graniczenia dietetyczne i zmniejszenie masy ciała powodują cofnięcie objawów.

Otyłość w przebiegu innych chorób

-

Uszkodzenia i urazy strukturalne OUN

•

Urazy czaszki

•

Po zabiegu neurochirurgicznym

•

dystrofia tłuszczowo-płciowa

•

Zespół Pradera-Labharta-Willego

-

Wady genetyczne

•

Zaburzenia chromosomalne (z. Downa, z. Turnera)

•

lipodystrofia progestiva

•

adrenolipomatosis

-

Pierwotne zaburzenia przemiany materii

•

Choroba glikogenowa typu l

•

Zespół Mauriac

-

Otyłość polekowa

•

Glikokortykoidy

•

Estrogeny

•

Progesteron

•

Pochodne fenotiazolowe

•

Środki uspokajające

•

Nadmierne dawki insuliny

-

Endokrynopatie

•

Niedoczynność tarczycy

•

Niedobór hormonu wzrostu

•

Rzekoma

niedoczynność przytarczyc typu 1

•

Hiperinsulinizm

pierwotny, czynnościowy

•

Zespół Cushinga lub ACTH zależny z. Cushinga

•

Ze

spół Steina - Leventhala

•

Pacjentki po ovariectomii

•

Otyłość ciężarnych

Typy otyłości

-

Wisceralna- centralna, brzuszna, androidalna

-

Udowo -

pośladkowa- obwodowa, gynoidalna

Otyłość wisceralna

-

Często jest objawem ograniczonego hiperkortycyzmu

16

-

Kortyzolemia

i wydalanie kortyzolu z moczem jest prawidłowa

-

Zachowany rytm dobowy kortyzolu

-

Zwiększenie metabolizmu i wytwarzania kortyzolu

-

Otyłość ta stwarza wysokie zagrożenia wczesnym rozwojem chorób ukł. krążenia i cukrzycy

ACTH zależny zespół Cushinga

-

trwała ACTH-zależna hiperkortyzolemia spowodowana gruczolakiem przedniego płata przysadki mózgowej

-

schorzeniem dotknięte są kobiety w wieku 20-40 lat, gruczolaki niewielkich rozmiarów

-

zespół hiperkortyzolemii spowodowany gruczolakiem lub rakiem nadnerczy

-

cechy som

atyczne takie jak w ACTH zależnym zespole Cushinga

-

zmniejszenie ACTH w wyniku zwrotnego hamowania przysadki.

Feminizacja u mężczyzn

-

otyłość gynoidalna, ginekomastia, żeński typ owłosienia łonowego, słaby zarost twarzy

-

otyłość może się pojawić z powodu niedoboru testosteronu, zaburzenia komórek śródmiąższowych Leydiga.

Cukrzyca typu 2

-

otyłość należy do głównych czynników środowiskowych sprzyjających występowaniu cukrzycy

-

u osób przekraczających 45% prawidłowej masy ciała zagrożenie cukrzycą typu 2 jest 15x większe!

Diagnostyka otyłości

-

pomiar fałdów tłuszczowych

-

pomiar z wykorzystaniem promieni podczerwonych

-

metoda bioimpendancji (aparat Bodystat) metoda DEXA(dla celów naukowych)

-

tomografia komputerowa.

Badania laboratoryjne

-

pomiar lipidów

-

Glikemii na czczo i krzywa cukrowa

-

kwas moczowy

-

insulina na czczo

-

morfologia.

Badania hormonalne

-

Gdy podejrzewamy podłoże endokrynne

-

fT

4

, TSH

-

kortyzol, ACTH

-

krótki test z Dexametazonem

-

testosteron, E

2

, LH, FSH.

Zasady leczenia otyłości

-

redukcja masy ciała

-

stosowanie diety

-

zmiana stylu życia

-

zwiększenie aktywności fizycznej

-

farmakoterapia

-

utrzymanie efektu

→ walka z efektem jo-jo

-

wpływ na choroby towarzyszące

-

objawy niepożądane.

Cele leczenia

-

redukcja masy ciała o 5-15%

-

redukcja obwodu talii =

redukcja tłuszczu trzewnego

-

obniżenie poziomu glikemii

-

obniżenie ciśnienia tętniczego

-

obniżenie LDL, cholesterolu, ↑ HDL

-

w

zrost aktywności fizycznej

-

walka z bólem poprawa jakości życia

-

poprawa tolerancji wysiłku

Kompleksowe leczenie otyłości obejmuje lekarza, psychologa, dietetyka, rehabilitanta.

Wykład 7 Elektrokardiografia

Elektrokardiografia:

Metoda obrazowania zmienności potencjału elektrycznego wytwarzanego przez serce

Elektrokardiogram:

Graficzny zapis wielkości i kierunku potencjału indukowanego przez serce w czasie jego czynności

elektryczno - mechanicznej.

Układ bodźcotwórczo-przewodzący serca

-

węzeł zatokowo-przedsionkowy

-

przedsionkowe drogi przewodzące

17

-

węzeł przedsionkowo - komorowy

-

pęczek przedsionkowo-komorowy

-

włókna Purkinjego

Węzeł zatokowo-przedsionkowy - między żyłą główną a prawym przedsionkiem.
Drogi przedsionkowe

-

W

iązka Thorela - boczna krawędź

-

Wiązka Wenckenbacha - tylna ściana przedsionka

-

Wiązka Janesa - przegroda międzyprzedsionkowa

-

Wiązka Bachmana - część grzbietowa.

P

otencjał spoczynkowy

Przezb

łonowy gradient ładunków elektrycznych nazywany stanem polarności

-

elektroujemność -90 mV wnętrza kom.- przewaga anionów organicznych nad kationami, którymi są głównie jony potasu

-

błona kom. w stanie spoczynku jest praktycznie nieprzepuszczalna dla Na

-

błona kom. jest w spoczynku przepuszczalna dla K

-

różnica potencjałów jest utrzymywana przez pompę jonową (ATP-aza), która wydala Na

Bodziec

Fala pobudzenia z ukł. bodźcotwórczego zmienia przepuszczalność błony kom. Dla Na, zmniejsza się ujemność potencjału kom
do -

60mV(potencjał progowy), gwałtowny napływ jonów sodu i depolaryzacja. Powrót do stanu wyjścia to repolaryzacja. Zmiany

potencjału błonowego pod wpływem bodźca to potencjał czynnościowy.

Fazy potencjału czynnościowego

0. szybka depolaryzacja -

dośrodkowy prąd Na

1.

wstępna szybka repolaryzacja - dośrodkowy prąd Cl, odśrodkowy K

2. plateau -

równowaga do wnętrza Na, Ca, i na zewnątrz K

3. repolaryzacja -

przewaga prądu potasowego

4.

powrót do stanu wyjścia.

Elektrokardiografia w diagnostyce

-

choroba niedokrwienna serca i zawał serca

-

zaburzenia rytmu i przewodzenia

-

przerost i przeciążenie komór

-

zapalenie osierdzia

-

choroba układowa z zajęciem serca

-

wpływ leków na serce

-

zaburzenia elektrolitowe

Elektrokardiogram

-

Spoczynkowy zapis EKG-

12 odprowadzeń.

-

Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe - I, II, III

-

Odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe - aVR, aVL, aVF

-

Odprowadzenia przedsercowe jednobiegunowe V1 - V6

Linia izoelektryczna
Linia pozioma zarejestrowana w czasie, gdy w sercu nie stwi

erdza się pobudzenia (aktywności). W stosunku do niej określa się

przemieszczenie załamków, odcinków, odstępów. Najłatwiej określić ją według odcinka TP lub PQ.

Załamek P
Jest wyrazem depolaryzacji mm.przedsionków, trwa 0,04-0,11s, a amplituda 2,5mm (0,25mV) w odprowadzeniach

kończynowych, do 0,3mm w odprowadzeniach przedsercowych. Wysoki załamek P będzie przy sercu płucnym.

Odcinek PQ

Od końca załamka P do pierwszego wychylenia QRS. Prawidłowo wynosi 0,04-0,11 s. Wyraża przewodzenie bodźca przez

węzeł A-V, pęczek Hisa, jego odnogi i włókna Purkinjego.

Odstęp PQ

Mierzony od początku załamka P do początku zespołu QRS. Prawidłowo trwa 0,12-0,2s.

Zespół QRS

Jest wyrazem depolaryzacji mm. Komór. Składa się z załamków Q, R, S. Czas trwania 0,06-0,1 s. Zależy od grubości komór.

Amplituda w odprowadzeniach kończynowych5-24mm, w przed sercowych 8-24mm. Amplituda liczona jest R+S.

Odstęp QT

Liczony od początku QRS do końca załamka T. wyraża czas trwania potencjału czynnościowego (depolaryzacji i repolaryzacji
kom

ór). Czas trwania zależy od rytmu serca i nie powinien przekraczać 0,4s. Im większa częstość rytmu tym krótszy odstęp QT.

Punkt łączący J

Punkt, w którym kończy się zespół QRS i rozpoczyna odcinek ST

Odcinek ST

18

Mierzony od końca QRS do początku załamka T. odpowiada repolaryzacji mm. Komór. Czas trwania 0,02-0,12s. Prawidłowo

przebiega w linii izoelektrycznej. Obniżenie nie powinno przekraczać 0,5mm w żadnym odprowadzeniu, a uniesienie 1mm w

kończynowych i 2mm w przedsercowych V-, i V2.

Załamek T

Końcowa faza repolaryzacji mm. Komór. Czas trwania 0,12-0,16s, amplituda 6mm w kończynowych i 10mm w przedsercowych

Załamek U

U 25% badanych. Występuje bezpośrednio po załamku T, wyprzedzając załamek P następnego cyklu. Nie ma znaczenia
diagnostycznego.

Nomogram do oznaczenia osi elektrycznej serca

U osób zdrowych kąt nachylenia osi elektrycznej serca najczęściej mieści się w granicach 0- +90°. jest to tzw. pośrednie

położenie osi - normogram. Prawogram +90- +180, Lewogram 0- -90.

Określenie pochodzenia rytmu

Gdy przed każdym zespołem QRS jest załamek P to rytm jest zatokowy.

Miarowość

Różnica odległości między RR→ przy przesuwie 50mm granica tolerancji 1 kratka.

Częstość rytmu
60-75/min.

aVL-V5V6
aVF-V! V2

poziome położenie serca- kształt zespołu QRS

aVL-V1 V2
aVF- V5 \/B

położenie pionowe serca

V1 V2

→ R niższy od S

V3 V4

→ wyrównanie R i S położenie pośrednie

V5 V6

→ R wyższy niż S

Opis EKG

-

Oś elektryczna

-

Pochodzenie rytmu

-

Miarowość

-

Częstość rytmu.

Cechy zawału mięśnia sercowego w EKG

-

bardzo wyra

źne uniesienie odcinka ST - wyraz postępującego niedokrwienia

-

zmiana załamka Q - amplitudy i czasu trwania - jest głębszy i dłuższy

-

odwrócenie załamka T

-

zespół QS - dziura elektryczna, miejsce martwicy m. sercowego

-

przy prawidłowym EKG z wyjątkiem załamka T, który jest ujemny świadczy to o

-

niedokrwieniu serca, robimy badania biochemiczne enzymów AspAT, AlAT

Wykład 8 Hormon Wzrostu

Hormon wzrostu ma znaczenie nie tylko u dzieci, ale

i u dorosłych.

Wypadnięcie czynności hormonu wzrostu

-

Menopauza

-

Andropauzy

-

Melanopauza

-

Somatopauza

Hormon wzrostu jest wydzielany w rytmie dobowym z max w godz. Wieczornych i nocnych.

Hormon wzrostu GH

-

W

ytwarzany w somatotropach części gruczołowej przysadki

-

N

ajczęstsza postać 91 aminokwasów

-

O

kres półtrwania 17-45 min

-

Dobowe wytwarzanie 0,5mg

-

Podstawowe

stężenie we krwi 0,5-2mg/ml lub 1-4 j.m./l

-

W

e krwi związany z białkami wiążącymi GHBP identycznymi z pozakomórkową częścią receptora dla GH

-

Receptor dla GH-

obecny głównie w wątrobie i tk. tłuszczowej.

Rola GH

-

D

ziałanie pobudzające wzrost - wpływ na chrząstkę wzrostową kości

19

-

Nasilenie transportu aminokwasów do kom.

-

W

zrost syntezy białek i hamowanie rozpadu starych

-

D

ziała lipolitycznie - uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych, zmniejszenie rezerw tłuszczowych, przesunięcie lipidów

do wątroby

-

działanie na metabolizm glukozy- podobne do działania insuliny i diabetogenne

-

działanie insulinotropowe

Działanie możemy podzielić na

-

B

ezpośrednie- przez receptory bezpośrednio na kom

-

P

ośrednie - poprzez stymulację wytwarzania IGF 1(insulinopodobny czynnik wzrostu) w wątrobie oraz innych tkankach i

narządach.

Rola lGF 1

-

„właściwy hormon wzrostu"

-

łącznie z IGF2 decyduje o wzroście płodu

-

obniża poziom glikemii

-

obniża poziom insuliny i C-peptydu

-

pobudza proliferację komórek i różnicowanie morfologiczne i czynnościowe kom.

-

hamuje obumieranie kom.

-

pobudza aktywność limfocytów i makrofagów

-

wzmaga syntezę TNF-α w monocytach i makrofagach

-

zwiększa namnażanie i dojrzewanie komórek ukł. hemopoetycznego

-

odgrywa rolę jako neuroprzekaźnik i neuromodulator w OUN (przewaga działania autokrynnego)

IGF może działać na drodze endokrynnej, parakrynnej i autokrynnej.

Nabyty niedobór hormonu wzrostu

U dorosłych jest konsekwencją schorzeń lub uszkodzeń okolicy podwzgórzowo – przysadkowej, które wystąpiły w dzieciństwie

lub wieku dojrzałym i cechują się określonymi objawami klinicznymi.

Przyczyny niedoboru hormonu wzrostu

-

gruczolaki przysadki

-

następstwa neurochirurgicznego leczenia makrogruczolaków przysadki

-

następstwo radioterapii guzów przysadki- po ok. 5 latach u 60% chorych

-

guzy przysadki i podwzgórza, przerzuty nowotworowe

-

guzy mózgu - glejak, nerwiak

-

samoistny lub poporodowy udar przysadki

-

uraz głowy

-

gruźlica

-

choroby ziarniniakowate

-

zespół „pustego siodła"

-

przyczyny autoimmunologiczne.

Rozpoznanie n

abytego niedoboru stwierdza się na podstawie objawów klinicznych, określa się rezerwę wydzielniczą GH w

dwóch testach dynamicznych oraz oznaczeniach biochemicznych markerów działania GH- obniżenie stężenia IFG1 we krwi.

Współistnienie jednego lub kilku hormonów tropowych można wyrównać.

Kryteria niedoboru

-

obniżenie IGF 1 we krwi poniżej normy stosownej do płci i wieku

-

zmniejszone spontaniczne wydzielanie GH poniżej 0,16 μg/l/8h

-

↓ wydzielania GH w teście prowokacyjnym.

Test hipoglikemii insulinowej

-

i.v. podanie insuliny krystalicznej

-

pobieranie krwi co 15 min. l oznaczanie glukozy

-

GH oznacza się w punktach 0, 30, 45, 60, 75, 90 min.

-

Interpretacja: GH>5

μg→ zdrowi, GH< 3μg→ chorzy.

-

Przeciwwskazania: padaczka, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia...

-

Najpoważniejszą konsekwencją niedoboru GH jest wzrost ryzyka przedwczesnego zgonu z powodu chorób sercowo-
naczyniowych.

Niedobór GH a ukł. krążenia

-

Istotny

wzrost wskaźnika śmiertelności u chorych z niedoczynnością przysadki nieleczonych GH

-

↑ częstości występowania chorób wieńcowych

-

↑ występowania udarów mózgu

-

↓ spoczynkowej i wysiłkowej pojemności minutowej serca

-

↓ grubości ścian serca

-

↑ obwodowego oporu naczyniowego

-

Niewydolność krążenia

-

Niekorzystny

wpływ na czynniki ryzyka chorób sercowo - naczyniowych

-

↑ cholesterolu całkowitego, LDL, trójglicerydów, apolipoproteiny B

20

-

↓ HDL

-

↓ aktywności fibrynolitycznej osocza

-

↑ grubości błony wewnętrznej i środkowej naczyń, ↑ ilości i grubości blaszek miażdżycowych

-

Nadciśnienie

-

Otyłość.

Wpływ terapii zastępczej rhGH na ukł. krążenia

-

przyrost wskaźnika masy lewej komory

-

↑ objętości wyrzutowej i pojemności minutowej

-

↑ kurczliwości myocardium

-

ustępowanie objawów niewydolności krążenia

-

↓ cholesterolu całkowitego, LDL, trójglicerydów

-

↑ HDL

-

↑ stężenia lipoproteiny A (niekorzystne)

-

↓ aktywności fibrynogenu i aktywności PAI

-

↓ obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia rozkurczowego krwi

-

↓ otyłości trzewnej.

Niedobór GH a skład ciała

-

↑ masy tk. tłuszczowej - głównie tłuszczu trzewnego

-

↓ beztłuszczowej masy ciała - głównie mięśni

-

↓ ilości wody w organizmie.

Wpływ rhGH

-

↓ masy tłuszczu - głównie w okolicy brzucha

-

bardziej proporcjonalny i równomierny rozkład tkanki tłuszczowej

-

↑ beztłuszczowej masy ciała

-

↑ całkowitej wody w organizmie

-

brak zmian w całkowitej masie ciała.

Niedobór GH a wysiłek

Obniżenie wydolności wysiłkowej: osłabienie czynności serca, redukcja masy mm. Szkieletowych, obniżona zdolność do utraty

ciepła (mniejsze pocenie się). Terapia rhGH zwiększa zdolność do wykonania wysiłku fizycznego, bo ↑ max. częstość akcji
serca, utlenienie mm. szkieletowych,

↑ ich masy i siły, poprawia warunki termoregulacji.

Niedobór GH a kości

-

↓ gęstości i zawartości mineralnej kości - zależne od wieku, w którym zaczyna się niedobór GH

-

↑ częstości złamań

-

↓ wskaźników obrotu kostnego.

Wpływ rhGH

-

↑ gęstości i zawartości mineralnej kości

-

↓ ryzyka złamań

-

↑ obrotu kostnego - w początkowej fazie przewaga resorpcji nad kościotworzeniem.

Jakość życia

Termin używany do oceny dobrostanu socjalnego i psychologicznego z punktu widzenia pacjenta. Uwzględnia się wpływ

chorego i podjętego leczenia. Określa się go na podstawie kwestionariuszy psychologicznych.

Niedobór GH a jakość życia

-

↓ poczucia dobrostanu psychofizycznego

-

s

kłonność do izolacji psychospołecznej

-

niski poziom samooceny

-

s

padek zainteresowań

-

skłonność do depresji.

Wpływ rhGH

-

istotna poprawa poczucia dobrostanu psychofizycznego i

witalności

-

p

oprawa pamięci i koncentracji

-

eliminacja skłonności do izolacji

-

↑ beztłuszczowej masy ciała kosztem tk. tłuszczowej

-

poprawa

zdolności do wysiłku fizycznego

-

wpływ GH i IGF1 na neuroprzekaźniki i dopaminę, β-endorfinę i VIP

-

bezpośredni wpływ na struktury mózgowe ma modulujący wychwyt glukozy i nasilający metabolizm.

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania rhGH

-

aktywna choroba nowotworowa - szczególnie rak prostaty i sutka

-

n

adciśnienie śródczaszkowe

-

retinopatia proliferacyjna

-

lI

i III trymestr ciąży

21

Objawy uboczne stosowania rhGH

-

Obrzęki

-

Bóle

stawów i mięśni

-

Nudności

-

Bóle

głowy

-

Zmęczenie

-

Zespół cieśni nadgarstka

-

Cukrzyca

-

Nadciśnienie tętnicze

-

łagodny wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

Nie udowodniono wpływu GH na nawroty choroby nowotworowej oraz indukowania nowych procesów nowotworowych.

Obowiązuje bardzo staranne monitorowanie osób z wywiadem nowotworowym podczas substytucji. Przy podawaniu innych

hormonów należy starannie obliczyć dawki.

Kontrola stosowania GH

-

badania kliniczne

-

badania

stężenia IGF 1

-

badania glukozy i lipidów

-

ocena składu ciała

-

ocena gęstości mineralnej kości.

Uzupełnianie GH u dorosłych prowadzi do poprawy jakości życia, może odgrywać istotną rolę w przeciwdziałaniu postępowi

procesów starzenia, miażdżycy i osteoporozy.

Wykład 9 AIDS

Rys historyczny

-

1981 -

pierwsze przypadki zapalenia płuc wywołane przez Pneumocystis carini

-

1982 - wprowadzenie nazwy AIDS

-

1983 - izolacja wirusa LAV (lymphadenopathy asociated virus)

-

1984 - izolacja wirusa

Epidemiologia

-

do1997r zarejestrowano 1,5 min chorych

-

zakłada się, że do tego czasu zachorowało 8 min, a zmarło 6 min osób

-

ocenia się, że jest 28 min osób zakażonych

-

1981 - pierwsze zachorowania w Polsce

Grupy zwiększonego ryzyka

-

Homoseksualiści i biseksualiści 70%

-

Narkomani

-

Prostytutki

i promiseksualiści - osoby często zmieniające partnerów

-

Osoby chore na choroby weneryczne

-

Chorzy

na hemofilię

-

Osoby

, którym często przetacza się krew

-

Dzieci

matek zakażonych.

Przekazanie zakażenia

-

Przez

błonę śluzową

-

Uszkodzoną skórę

-

Przetaczanie

zakażonej krwi i jej pochodnych

-

z chorej matki na płód-30%

-

Sztuczna

inseminacja zakażonym nasieniem.

Wirus obecny jest w

-

Krew

-

Narządy np. do przeszczepów

-

Nasienie

-

Wydzielina pochwy i szyjki macicy

-

Mleko kobiety-

mało

-

Ślina - mało

-

Łzy - mało

-

Mocz i stolec hipotetycznie.

Okres inkubacji

-

Czas do wystąpienia wiremii - 1-3 tyg.

-

Od

zakażenia do objawów-1-8 tyg.

-

Od

zakażenia do serokonwersji- 6-8 tyg.

-

Czas

do wystąpienia jakichkolwiek objawów klinicznych-1 tydz. do co

-

Czas

do rozwinięcia się AIDS- od 6 m.-cy do wielu lat, u dzieci od urodzenia.

22

Wirus HIV1 i HIV2
Human immunodeficiency virus

-

HIV 1 i 2 wykazują podobieństwo strukturalne 40%

-

Posiadają enzym REWERTAZĘ oraz INTEGRAZĘ przy pomocy tych enzymów replikują materiał genetyczny z RNA na
DNA. Inte

graza umożliwia wbudowanie DNA w genom gospodarza

-

Wykazują tropizm do limfocytów

-

Głównym receptorem dla HIV jest CD4 - fenotypowo cecha dojrzałego limf. CD4 – Th

-

W

ykazują potencjał onkogenny.

Mechanizm zakażenia wirusem

-

Utworzenie

kompleksu z powierzchnią komórki permisywnej (cząsteczka CD4)

-

Przechodzenie HIV do cytoplazmy (aktywna endocytoza)

-

„rozebranie" wirusa z otoczki

-

Odwrotna transkrypcja (RNA

→ DNA)

-

Integracja-

włączenie DNA w genom gospodarza - prowirus

-

Replikacja -

wytworzenie na matrycy prowirusa mRNA i synteza białek HIV

-

Wbudowanie

wirionu w błonę komórkową na drodze egzocytozy.

Komórki wrażliwe na zakażenie HIV

-

Limfocyty CD4 (Th)

-

Monocyty / makrofagi

-

Nabłonkowe komórki Langerhansa

-

Dendrytyczne kom. folikularne

-

Mikroglej, astroglej, oligodendroglej

-

Komórki siatkówki, szyjki macicy, jelita grubego.

Immunopatogeneza
Limfocyty T

-

↓ odpowiedź proliferacyjna na mitogeny, antygeny rozpuszczalne i kom. allogeniczne

-

↓ wytwarzania limfokin (Il-2, INF-γ) w odpowiedzi na antygen

-

↓ aktywności cytotoksycznych limf.T

Limfocyty B

-

Samoistna

proliferacja (namnażanie) limf.B

-

Poliklonalna hipergammaglobulinemia

-

Zaburzona

odpowiedź na wzbudzoną mitogenami, antygenami zdolności do wydzielania immunoglobulin

Monocyty i makrofagi

-

Upośledzenie chemotaksji

-

Upośledzenie zależnej od monocytów proliferacji kom.T

-

↓ aktywność przeciw drobnoustrojom

-

↓ proliferacji kom.T

Komórki pamięci;

-

Utrata

zdolności do rozpoznania antygenów, z którymi organizm zetknął się w przeszłości

Komórki NK

-

Zaburzenie

aktywności cytotoksycznej (mediatora cytotoksyczności)

Funkcje limf. CD4- pomocniczych

-

Rozpoznanie obcego antygenu przedstawionego przez makrofagi

-

Pobudzenie proliferacji li

mf.B i ich różnicowania w kom. plazmatyczne

-

Indukcja kom. CD8 - cytotoksyczno-supresorowych do rozpoznania antygenów na

-

Powierzchni

błon komórkowych

-

Pobudzenie

aktywności komórek supresorowych

-

Pobudzenie

proliferacji kom. pamięci immunologicznej

-

Pobudzenie fagocytozy

-

Aktywacja cytotoksycznych kom. NK.

Definicja i klasyfikacja
AIDS n

ie jest osobną jednostką chorobową. Stanowi zespół objawów lub jednoczesne występowanie objawów wielu chorób

pojawiających się w wyniku zaburzenia odporności. Jest końcowym stadium zakażenia HIV, występującym z reguły po wielu

latach do zakażenia.

Kryteria laboratoryjne

Limfocyty Th (CD4)

Kryteria kliniczne

A

B

C

>50

0μl >29%

A1

B1

C1

200-499

μl 14-28%

A2

B2

C2

<200

μl <14%

A3

B3

C3

A

23

Bezobjawowa, ostra (pierwotna) infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa) lub PGL- persistent generalised lymphadenopathy.

B
Choroba objawowa i stany

nienależące do A lub C

-

Kandydoza

-

Leukoplakia

włochata

-

Dysplazji i rak szyjki macicy in situ

-

Nawracający półpasiec

-

Plamica

małopłytkowa.

C

Choroby wskaźnikowe AIDS.

Kryterium rozpoznania AIDS w Europie są wyłączne stadia C1-C3. W USA również A3 i B3 (niezależnie od stadium klinicznego).

Choroby wskaźnikowe AIDS (2001 r)

-

Kandydoza

przełyku, oskrzeli lub płuc

-

Inwazyjny rak szyjki macicy

-

Kokcidiomykoza

pozapłucna

-

Kryptokokoza

pozapłucna

-

Kryptosporydioza

z biegunką trawiącą >1 m.-ca

-

Cytomegalia

narządowa (z wyjątkiem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych)

-

Opryszczka

HSV skórna lub na błonach śluzowych trwająca > 1m.-c,

-

Zapalenie

oskrzeli, płuc lub przełyku

-

HIV- demencja

-

Histoplazmoza

pozapłucna

-

Zespół wyniszczenia

-

Biegunka w przebiegu izosporozy >1 m.-ca

-

Mięsak Kaposiego

-

Chłoniak nieziarniczy z limf. B

-

Gruźlica płuc prosówkowa oraz pozapłucna

-

Nokardioza

-

Mykobakterioza

-

Rozsiana

pneumocystowe zapalenie płuc

-

Nawracające bakteryjne zapalenia płuc, co najmniej 2x w roku

-

Postępujące wieloogniskowe leukoencefalopatie

-

Nawracająca, uogólniona salmonelloza

-

Toksoplazmoza

narządowa

Ostra choroba retrowirusowa ARD

-

Objawy u 20% zainfekowanych -

związane są z wystąpieniem wiremii. Można wykryć antygen w surowicy

-

Objawy

występują po 1-6 tyg. po zainfekowaniu

-

Utrzymują się przez 1-2 tyg., mogą być nawroty po 3 tyg. do 3 m-cy

-

Objawy

przypominają mononukleozę: gorączka, potliwość, senność, złe samopoczucie,

-

Bóle

stawów i mięśni, bóle gardła poprzedzające powiększenie węzłów chłonnych, ↑ limf. CD8, ↓ wskaźnika CD4/CD8.

PGL

-

Powiększenie węzłów chłonnych o średnicy >1 cm, w co najmniej dwóch okolicach ciała

-

Utrzymujące się >3 m.-cy (bez węzłów pachwinowych)

-

Najczęściej węzły karkowe 85%, przyuszne, w dołkach łokciowych 50%

-

Niebolesne

o wzmożonej spoistości, twarde, powiększone symetrycznie

-

U 30% w wywiadzie ARD

-

U 30% splenomegalia

-

U 10-

30% zakażonych HIV z objawami PGL w ciągu 5 lat rozwija się AIDS.

Zakażenie bezobjawowe

-

Trwa

z reguły kilka lat - ok. 10

-

Jest

to okres zakaźny

-

Objawy laboratoryjne

•

Nieswoiste:

↓ limf. CD4-pomocniczych, ↑ limf. CD8, niedokrwistość, leukopenia, neutropenia, trombocytopenia,

↑ OB, hipergammaglobulinemia, hiper IgA, ↓ INF-γ, ↓ aktywności limfocytów na czynniki mitogenne, ↑ stężenia
neopteryny

-

Swoiste

•

↓ miana przeciwciał przeciw HIV,

•

↑ antygenu HIV

-

Wyniki

dodatnie i ujemne uznaje się za ostateczne, wątpliwe - po kilku tygodniach lub miesiącach kolejna próba

-

W

10% przypadków dodatnich badań przesiewowych (ELISA), wynik pozostaje nierozstrzygnięty po testach

potwierdzenia

-

Antygen p24-

główne białko wirusa

•

wykrywa się metodą immunoenzymatyczną

•

monoklonalne przeciwciała w fazie stałej

•

wykrywa się w płynach ustrojowych.

24

Hodowla wirusa

-

Pozwala

na wykrycie zakażenia u dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV i wczesną diagnostykę osób po

potencjalnej ekspozycji

-

do hodowli używane są jądrzaste komórki krwi obwodowej, prowadzi się przez 14-28 dni

-

w płynie znad hodowli oznacza się antygen p24, wirusowy mRNA oraz prowirusowy HIV- DNA.

W

ykrywanie materiału genetycznego wirusa

-

HIV-

RNA w surowicy, płynach ustrojowych, płynach znad hodowli komórek jądrzastych

-

Ilościowe oznaczenie HIV-RNA.

Odrębności w diagnostyce klinicznej u dzieci

-

wczesne objawy zakażenia

•

stany gorączkowe

•

uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

•

powiększenie śledziony i wątroby

•

nawracające zakażenia bakteryjne dróg oddechowych

•

małopłytkowość

•

niedokrwistość niedobarwliwa

-

klasyfikacja

N-

zakażenie bezobjawowe lub objawy z grupy A

A

Zakażenie łagodne (min. 2 objawy)

-

limfadenopatia

-

powiększenie wątroby

-

powiększenie śledziony

-

zapalenie atopowe skóry

-

zapalenie ślinianek

-

nawracające lub przewlekle zapalenie zatok, ukł.oddechowego

B

Zakażenie umiarkowane

-

niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość

-

pojedyncze epizody zapalenia opon mózgowo-

rdzeniowych, posocznicy zapalenia płuc

-

grzybica jamy ustnej i gardła >2 m.-ce

-

kardiomiopatie

-

zakażenie CMV w okresie noworodkowym

-

nawracające lub przewlekłe biegunki

-

zapalenie wątroby

C
Pe

łnoobjawowy AIDS

-

encefalopatia

-

cytomegalia narządowa

-

pneumocystowe zapalenie płuc

-

kryptokokoza

-

ciężkie zakażenia bakteryjne (rnin.2X w roku).

Wykład 10 Podstawy hematologii

Komórka macierzysta

Wieloczynnościowa komórka

Wieloczynnościowa komórka

macierzysta mieloidalna

macierzysta limfoidalna

Komórki

prekursorowe układów

limfocyty T i B

-

Erytroblastycznego

-

Monocytowo - makrofagowego

-

Megakariocytowego

-

Granulocytów obojętnochłonnych

-

Granulocytów

kwasochłonnych

-

Granulocytów

zasadochłonnych

Układ erytroblastyczny
Komórki pnia

→ komórka macierzysta mieloidalna → proerytroblast → erytroblast zasadochłonny → erytroblast wielobarwliwy →

erytroblast ortochromatyczny

→ retikulocyt → erytrocyt.

Rozmiary erytrocytów

-

Normocyty: 7,2 ± 0,5 μm

25

-

Mikrocyty: <6,

0 μm

-

Makrocyty: >9,

0 μm

Anizocytoza
Jednoczesne występowanie krwinek czerwonych o różnych rozmiarach.
MCHC

Średnie stężenie Hb w krwince

-

normochromia 32-38%,

-

hypochromia <30%,

-

hyperchromia>40%

Poikilocytoza

Różnorodność erytrocytów: sferocyty, eliptocyty, leptocyty, drepanocyty, schistocyty, akantocyty.

Czynniki wpływające na erytropoezę

-

Żelazo

-

Wit.B12

-

Wit B6

-

Kwas foliowy,

-

Erytropoetyna.

Układ granulocytowy
Kom.pnia

→ kom. macierzysta mieloidalna → mieloblast → promielocyt → mielocyt → metamielocyt → granulocyt

obojętnochłonny.

Układ płytkotwórczy
Kom.pnia

→ kom. macierzysta mieloidalna → megakarioblast → promegakariocyt → megakariocyt → płytki krwi - pula krążąca

65%, pula śledzionowa 35%.

Układ monocyty- makrofagi
Kom.pnia

→ kom. macierzysta mieloidalna → monoblast → promonocyt → monocyt → makrofag.

Układ chłonny
Kom.pnia

→ kom. macierzysta limfoidalna → limfoblast → prolimfocyt → limfocyt średni i mały → limfocyt duży.

Plazmocyty
Plazmoblast

→ proplazmocyt → plazmocyt.

Inne komórki szpiku;

-

Kom. tuczne

-

Osteoblasty

-

Osteoklasty

-

Kom.

śródbłonka

-

Kom

. nabłonka

Podział niedokrwistości

-

Pokrwotoczne

-

Spowodowane zaburzeniami erytropoezy

•

zaburzenie syntezy hemu

→ niedobór żelaza, zaburzenie utylizacji żelaza

•

upośledzenie syntezy DNA→ niedobór wit.B12, niedobór folianów.

-

Hemolityczne

-

hipo- i aplastyczne.

Badanie

układu czerwonokrwinkowego

Kobiety

Mężczyźni

Hb = 12-16g%

Hb = 13-18g%

E = 3,6-5 mln/ml

E = 4,2-5,4 mln/ml

Ht = 36-45%

Ht = 40-54%

MCV = 80-92

μm

3

MCHC = 31-38%
Retikulocyty = 5-15 ‰
Fe = 18 -

21μmol/l

TIBC = 44,8-

73,4 μmol/l (zdolność wiązania żelaza przez białka surowicy).

Badania układu białokrwinkowego

-

Leukocytoza 3,5-9,0 G/l

-

Rozmaz

krwi obwodowej: pałki 3-5%

•

Neutrofile 50-70%

•

Eozynofile 2-4%

•

Bazofile 0-1%

26

•

Limfocyty 25-40%

•

Monocyty 2-8%.

Nie

dokrwistość z niedoboru żelaza

Etiologia

-

przewlekle krwawienia

•

obfite miesiączki, patologiczne krwawienia z dróg rodnych

•

krwawienie z przewodu pokarmowego

-

zwiększone zapotrzebowanie

•

ciąża (III trymestr)

•

okres szybkiego wzrostu

-

niedostateczna podaż żelaza

•

diety eliminacyjne

-

zaburzenia wchłaniania żelaza

•

stan po resekcji żołądka

•

zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka

•

żołądkowo-jelitowe zespoły zaburzonego wchłaniania

-

zaburzenia transportu

•

zmn

iejszenie stężenia transferyny

-

zaburzenia wewnątrzustrojowej gospodarki żelazem

•

gromadzenie Fe w ukł. siateczkowo - śródbłonkowym w przebiegu zakażeń i nowotworów

Objawy

-

Osłabienie, uczucie zmęczenia, duszność wysiłkowa, tachykardia

-

bóle głowy, trudności z koncentracją, senność

-

łamliwość paznokci, wypadanie włosów

-

Objawy ze strony przewodu pokarmowego -

zaburzenia łaknienia, dysfagia, pieczenie, wygładzenie języka, zajady,

wzdęcia, odbijanie, zaparcia, biegunki.

Badanie fizykalne

-

Bladość skóry, błon śluzowych, zmiany troficzne skóry i przydatków

-

Ukł. krążenia - zmiany osłuchowe nad sercem, objawy niewydolności krążenia.

Badania, dodatkowe

-

↑ OB.

-

Morfologia:

↓ Hb, ↓ Er, ↓ MCV, ↓ MCH

-

Rozmaz krwi obwodowej- mikrocytoza, hipochromia, anizocytoza, poikilocytoza, anulocytoza (?)

-

↓ retikulocytów

-

↓ Fe, ↓ TIBC

-

mielogram -

zahamowanie zasadochłonne (wzrost odsetka erytroblastów zasadochłonnych).

Niedokrwistość megaloblastyczna
Etiopatogeneza

-

Niedobór kw. Foliowego lub wit. B12

→ desynchronizacja w dojrzewaniu komórek krwi

-

Upośledzenie syntezy DNA

-

Prawidłowa synteza RNA i białek.

Niedobór witaminy B12

-

Za

burzenia wchłaniania

• Zanik

błony śluzowej żołądka- przeciwciała przeciw czynnikowi Castle'a i kom.

•

Okładzinowym (niedokrwistość Addisona- Biermera)

• Stan po r

esekcji żołądka

• Rak

żołądka

•

Zespoły złego wchłaniania (celiakia, stany po resekcji jelita cienkiego, choroba Crohna)

• Leki - neomycyna, kwas paraaminosalicylowy

-

Zwiększone zużycie

•

Zakażenia pasożytami

•

Nieprawidłowa flora bakteryjna w jelicie cienkim

-

Niepraw

idłowe odżywianie

Niedobór kwasu foliowego

-

Zaburzenia

wchłaniania

• Celiakia

, sprue, stany poresekcyjne jelit i żołądka,

• Enteropatia cukrzycowa, choroba Crohna

• Alkoholizm

• Leki przeciwdrgawkowe i barbiturany

-

Zwiększone zużycie i nadmierna utrata

•

Ciąża i okres laktacji

•

Przewlekłe choroby zakaźne- gruźlica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, malaria

•

Zwłóknienie szpiku

27

• Ostre

choroby rozrostowe ukł. krwiotwórczego

•

Złośliwe nowotwory

-

Zmniejszony dowóz –

niedożywienie

-

Zaburzenie metabolizmu kwasu foliowego

•

Antagoniści kwasu foliowego np. metotreksat.

Objawy

-

Związane z niedokrwistością

-

Ze strony przewodu pokarmowego (oba jak poprzednio)

-

Ze

strony ukł. nerwowego

•

Parestezje - zaburzenia czucia

•

Ataksja -

trudności z chodem

•

Objawy piramidowe.

Badania dodatkowe

-

↑ OB.

-

Morfologia:

↓ Er, ↓ Hb, ↑ MCV, ↑ MCH

-

Rozmaz krwi obwodowej: hipochromia, makrocytoza, megalocytoza, leukopenia z

przesunięciem w prawo szeregu

granulocytów

-

Mielogram; hematopoeza megaloblastyczna

-

↓ wit. B i kwasu foliowego w surowicy

-

↓ kwasowości soku żołądkowego

-

obecność przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu w surowicy, w soku żołądkowym, w bioptacie błony śluzowej

żołądka

-

test Schillinga-

ocena przyswajalności wit. B12 podanej domięśniowo, doustnie- oceniamy wydalaną wit B12 z moczem.

Powinno być >15%.

Niedokrwistość hemolityczna

-

etiopatogeneza złożona

-

wspólną cechą jest skrócony czas życia erytrocytów <120 dni

-

podział

• wrodzona

• autoimmunohemolityczna

•

nieimmunologiczne zespoły hemolityczne.

Wrodzone

-

Nieprawidłowość błony komórkowej, sferocytoza, eliptocytoza, akantocytoza

-

Hemoglobinopatie - niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i kinazy pirogronianowej

O podłożu immunologicznym

-

Alloprzeciwciała (zespoły poprzetoczeniowe)

-

Autoprzeciwciała (choroby o podłożu immunologicznym, chłoniaki, leki).

Nieimmu

nologiczne zespoły hemolityczne

-

fragmentaryzacja erytrocytów (tętniaki, wady zastawkowe, protezy zastawkowe i naczyniowe)

-

zaburzenia homeostazy (mocznica, niewydolność wątroby)

-

zatrucia chemiczne (związki aromatyczne, ołów)

-

hipersplenizm.

Objawy

-

↑ OB.

-

Morfologia:

↓Er, ↓Hb

-

Ocena morfologiczna krwinek, ocena typu hemoglobiny

-

↓ czasu przeżycia erytrocytów, ↓ oporności osmotycznej i mechanicznej

-

↑ retikulocytozy >15‰

-

Cechy hemolizy:

↑ Fe, ↑ bilirubiny, obecność wspólnej Hb we krwi i w moczu, ↑ wolnej haptoglobiny w surowicy

-

Mielogram: odnowa erytroblastyczna

-

Test antyglobulinowy (odczyn Coombsa) -

ocena swoistości przeciwciał

Aplazja szpiku

Zanik szpiku. Zaburzenie różnicowania się komórek macierzystych szpiku, co prowadzi do pancytopenii.
Przyczyny

-

wrodzone

• Choroba Fanconiego

•

Niedokrwistość Blackfana - Diamonda

-

Nabyte

• Toksyczne, polekowe

• Choroby

wirusowe (WZW), bakteryjne (dury) i pasożytnicze (malaria)

• w przebiegu nowotworów

•

Postać idiopatyczna

Objawy

-

Niedokrwistość

28

-

zakażenia (następstwa leukopenii),

-

zakażenia i infekcje oportunistyczne jak w AIDS - głównie angina, infekcje migdałków

-

skaza krwotoczna małopłytkowa

Badania dodatkowe

-

↑ OB.

-

Morfologia:

↓↓Er, ↓↓ HB, ↓↓ Leu, ↓↓ płytek krwi

-

Brak retikulocytów

-

Rozmaz krwi obwodowej -

względna limfocytoza

-

Biopsja szpiku - aspirat ubogokomórkowy

-

Trepanobiopsja szpiku i ocena histologiczna

Białaczki - klasyfikacja

-

ostra białaczka szpikowa

-

ostra białaczka limfoblastyczna

-

p

rzewlekła białaczka szpikowa

-

przewlekła białaczka limfoblastyczna

Ostra bi

ałaczka

Objawy

-

Niedokrwistość

-

granulocytopenia (zakażenia) bóle kostne

-

Hepato

i splenomegalia przerost dziąseł

-

Powiększenie węzłów chłonnych objawy oponowe

-

Niewydolność niektórych narządów.

Badania dodatkowe

-

↑ OB.

-

Morfologia;

↓↓ Er,↓↓ Hb, ↑↑ Leu, ↓↓ płytek krwi

-

Rozmaz krwi obwodowej: obecność komórek blastycznych tzw., przerwa białaczkowa

-

Mielogram: 30-

100% komórek stanowią kom, białaczkowe

-

Badanie

płynu mózgowo-rdzeniowego.

Przewlekła białaczka szpikowa

-

Hiperplazja

ukł. granulocytowego w szpiku, ↑↑ Leu

-

Powiększenie śledziony i wątroby

-

Nacieki

białaczkowe: skóra, OUN, ukł. kostny, serce, ukł. oddechowy

-

↑ OB.

P

rzewlekła białaczka limfatyczna

-

Powiększenie węzłów chłonnych

-

Splenomegalia

Skazy krwotoczne

-

Naczyniowe

-

Płytkowe - zmiana liczby lub funkcji płytek

-

Osoczowe -

niedobór czynników krzepnięcia

Diagnostyka

-

Czas

krwawienia i krzepnięcia

-

Czas trombinowy i protrombinowy

-

Czas kaolinowo - kefalinowy

-

Liczba płytek krwi

-

Fibrynogen

Wykład 11 Patofizjologia wybranych zagadnień z układu moczowego

Nerki są narządem wydalniczym i wewnątrzwydzielniczym. Są odpowiedzialne za utrzymanie prawidłowego składu płynów
ustrojowych (

homeostaza ustrojowa). Odgrywają rolę w regulacji gospodarki wodnej, potasowej, fosforanowej, wapniowej,

równowagi kwasowo-zasadowej. Bior

ą udział w regulacji ciśnienia tętniczego. Produkują hormony np. erytropoetynę.

Upośledzenie czynności wydzielniczej nerek
Zmniejszenie wytwarzania moczu pierwotnego

→ zatrzymanie wody w organizmie → obrzęki i ↑ RR.

Regulacja poziomu sodu

Zbyt duża ilość sodu → ↑ RR → ↓wydzielania reniny w komórkach aparatu przykłębuszkowego → ↓angiotensyny →

↓aldosteronu → ↓resorpcji sodu w cewkach → ↓wydalania sodu.

Regulacja poziomu potasu

Zbyt duża ilość potasu → ↑sekrecji w cewkach → ↑wydalania z moczem.

29

Zbyt mała ilość potasu → ↓sekrecji w cewkach → ↓wydalania z moczem → ↑K w organizmie

Przewlekła choroba nerek

↓ ilości czynnego miąższu → upośledzenie wydalania sodu → obrzęki, ↑RR.

Upośledzenie wydalania potasu → hiperkaliemia → objawy kliniczne: parestezje, mrowienia, zwolnienie czynności serca.

Rola nerek w gospodarce kwasowo-zasadowej

-

Resorpcja

wodorowęglanów w cewce bliższej

-

Wydalanie

jonów wodorowych pod postacią kwaśności miareczkowej w świetle cewki Na

2

HPO

4

Niewydolność nerek

Upośledzenie wydalania H+ → retencja H

+

→ kwasica metaboliczna → objawy kliniczne: kwasiczy oddech Kussmaula (oddech

gonionego psa).

Nerki jako źródło aktywnych metabolitów wit.D

3

W nerkach 1,25-dihydroksycholekalcyferol

→ ↑ wchłaniania wapnia w jelitach → ↑ mineralizacji kości.

Prz

ewlekła choroba nerek

↓ ilości czynnego miąższu → ↓produkcji 1,25(OH)

2

D

3

→ ↓wchłaniania wapnia w jelitach → hipokalcemia i hiperfosfatemia →

wtórna nadczynność przytarczyc → zmiany w kościach (osteodystrofia nerkowa).

Nerki regulują ciśnienie
Regulacja pr

zez układ renina- angiotensyna- aldosteron. Renina jest wytwarzana przez aparat przykłębuszkowy w nerkach.

Angiotensyna II zwęża naczynia i aktywuje ukł. współczulny powodując ↑ wydzielania wazopresyny i ↑RR. Aldosteron działa na

cewkę powodując ↑ wchłaniania sodu, ↑ resorpcji wody, ↑RR, powoduje wydzielanie do światła cewki potasu.
Erytropoetyna -

hormon pobudzający erytropoezę. Niedobór prowadzi do niedokrwistości.

Ostra niewydolność nerek

Nagłe zaburzenie czynności wydalniczej narządu moczowego → zatrzymanie produktów metabolizmu.
Objawy

-

S

kąpomocz - zmniejszone wydalanie moczu (<500ml/dobę)

-

Może być pochodzenia nerkowego, przednerkowego i przynerkowego.

Kreatynina

-

Powstaje

w mięśniach podczas przemian metabolicznych

-

Przefiltrowana

przez kłębki nerkowe ulega całkowitemu wydaleniu z moczem.

-

Nie podlega

wchłanianiu zwrotnemu. Jest istotnym markerem przesączania kłębuszkowego

-

Prawidłowe stężenie 0,4-1,1 mg%

-

Stężenie w surowicy daje możliwość oceny funkcji nerek

Mocznik

-

Końcowy metabolit przemiany białkowej

-

Zależy od czynności wydalniczej nerek, podaży białek, rozpadu białek endogennych

-

Stężenie 15-40 mg%

-

Podwyższone stężenie świadczy o niewydolności nerek.

Objawy laboratoryjne

-

↑ kreatyniny i mocznika

-

Kwasica metaboliczna

-

Hiperkaliemia

Przyczyny

-

Przednerkowe

• Stany

prowadzące do nagłego zmniejszenia ilości krwi krążącej → ↓przesączania kłębuszkowego →

zatrzymanie toksycznych produktów przemiany materii

• Krwotoki

• Oparzenia

• Biegunki

• Wymioty

• Zmniejszony

dowóz płynów

-

Nerkowe

• Ostre stany zapalne nerek- ostre odm

iedniczkowe zapalenie nerek, ostre kłębuszkowe

• Zapalenie nerek

• Czynniki alergiczne, toksyczne

• Antybiotyki, pestycydy, grzyby, kontrasty

• Uszkodzenie/martwica cewek

-

Pozanerkowe

• Mechanicznie

zatykające światło moczowodów lub cewki moczowej

• Zaburzenia

odpływu moczu

•

Upośledzone wydalanie moczu.

Objawy kliniczne

-

Skąpomocz, bezmocz

-

Rozdrażnienie lub senność

-

Brak

łaknienia, nudności

30

-

Kwasiczy oddech Kussmaula.

Przewlekła niewydolność nerek

Niedostateczna czynność wydalnicza i wewnątrzwydzielnicza nerek spowodowana przewlekłymi organicznymi chorobami.

↓Przesączania kłębkowego powoduje

-

Niedostateczne wydalanie produktów przemiany materii

→ ↑stężenia kreatyniny i ↑mocznika

-

Niedostateczne wydalanie jonów H

→ kwasica.

Zatrzymany w ustroju mocznik rozkłada się pod wpływem ureazy na amoniak, który drażni błonę śluzową żołądka. Zaburzenia
syntezy 1,25(OH)D

3

→ wtórna nadczynność przytarczyc → zmiany w kościach.

Niedobór erytropoetyny

→ przewlekła niedokrwistość ↓ siły fizycznej, apetytu, jakości życia.

Objawy kliniczne

-

Słaba tolerancja wysiłku

-

Bóle

głowy, rozdrażnienie

-

Kurcze

mięśniowe, parestezje

-

Brak

apetytu, nudności, wymioty

-

↑ kreatyniny, mocznika, azotu pozabiałkowego, potasu.

Zakażenia układu moczowego
Etiologia

-

E. coli 75-80%

-

Bakterie Gram(-): Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas

-

Bakterie

Gram (+): paciorkowiec kałowy, gronkowiec biały

-

Zakażenia grzybicze

-

Sprzyjają

• Zabiegi instrumentalne (cewnikowanie)

• Zastój moczu

• Przerost

gruczołu krokowego

• Nietrzymanie moczu

• Cukrzyca

• Kamica nerkowa

• Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
• Stosowanie leków immunosupresyjnych.

Częściej chorują kobiety. Dotyczy wszystkich struktur ukł. moczowego od cewki moczowej do miedniczek nerkowych. Aby

stwierdzić zakażenie- dwie próbki z bakteriurią znamienną - 10.000/ml w drodze nakłucia nadłonowego.

Postacie kliniczne

-

Zapalenie

pęcherza moczowego

-

Zapalenie cewki moczowej

-

Ropień nerki i posocznica

Przebieg;

-

Odporność pacjenta

-

Prawidłowa budowa ukł. moczowego

-

Właściwości drobnoustrojów.

Badania laboratoryjne

-

Badanie ogólne moczu (bakteriomocz z posiewem)

-

Badanie

morfologii z liczbą białych krwinek, OB.

-

USG jamy brzusznej, urografia, badanie izotopowe (DMSA)

Zapalenie cewki moczowej
Objawy

-

Pieczenie

, ból, częstomocz, wydzielina ropna z cewki

Powikłania

-

Zakażenie drogą wstępującą, odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Zapalenie pęcherza moczowego

-

Częstomocz

-

Bolesne parcie na mocz

-

Ból

w okolicy nadłonowej

-

Krwinkomocz,

-

Ropomocz

-

Bakteriomocz

-

Leukocyturia

-

↑OB.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

-

Stan

zapalny miąższu nerki i miedniczki nerkowej wywołany stanem bakteryjnym - gorączka

-

Zapalenie ostre lub przewlekłe

-

Obrzmienie zapalne nerek -

ból w okolicy lędźwiowej

-

↓przesączania kłębuszkowego, obrzęki, nadciśnienie, bóle głowy

31

-

Krwinkomocz

, białkomocz

-

↑kreatyniny i mocznika

-

Kwasica metaboliczna, hiperkaliemia

Powikłania

-

Wodonercze

-

Roponercze

-

Ropień przynerkowy

-

Niewydolność nerek.

Rak nerek

-

Rak jasnokomórkowy

-

szerzy się w kierunku miedniczki nerkowej, nacieka otaczające tkanki, węzły chłonne. Może wrastać do żyły nerkowej i

do żyły głównej dolnej

-

objawem jest krwiomocz lub krwinkomocz, w miejscu nerki wyczuwalny guz, bóle,

okresowe gorączki.

Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek

-

Uwarunkowane genetycznie

-

W 70% przypadków

↑RR, bo ↑ reniny

-

Ból

przewlekły w nadbrzuszu

-

Krwiomocz

-

Rozpoznanie - badanie USG.

Wykład 12 Nagłe i zagrażające życiu przypadki w endokrynologii

-

Przełom tarczycowy - hipermetaboliczny

-

Przełom hipometaboliczny

-

Przełom nadnerczowy

-

Przełom hiperkalcemiczny

-

Przełom hipokalcemiczny

Endokrynologiczne stany zagrożenia życia występują rzadko, gdy jednak do nich dochodzi najważniejsze jest szybkie

postawienie diagnozy. Ze względu na banalność objawów: nudności, wymioty biegunka, często myśl o rozpoznaniu zaburzenia
endokrynologicznego przychodzi dopiero wtedy, gdy chory jest w stanie krytycznym.

Przełom tarczycowy

Hipo i hipermetaboliczny. Są stanami diametralnie różnymi.
Objawy

-

Zaburzenia psychiczne

-

Zaburzenia termoregulacji

-

Czynniki

wywołujące - elementy wspólne.

Przełom hipermetaboliczny
Definicja

-

Zagrażające życiu powikłanie nadczynności tarczycy

-

Jest

to nasilenie objawów nadczynności tarczycy, które rozwija się w trakcie lub po: operacji, porodzie, radioterapii,

objawia s

ię ↑ciepłoty ciała, częstoskurcz, niewydolność krążenia, odwodnienie, zaburzenia w OUN

-

Zagrażający życiu stan nadczynności tarczycy, w którym dochodzi do niewydolności szeregu narządów i układów

głównie krążenia, pokarmowego i OUN.

Czynniki inicjujące

-

Zabieg chirurgiczny (jakikolwiek)

-

Podawanie

dużej dawki jodu aktywnego w ciężkiej nadczynności

-

Nagłe przerwanie leczenia tyreostatykami

-

Podanie kontrastu jodowego

-

Intensywne badania pooperacyjne tarczycy

-

Zakażenia bakteryjne lub wirusowe

-

Duży uraz fizyczny

-

Ostry stan emocjonalny

-

Poród -

zawał serca

-

Zatorowość płucna

-

Niewyrównana cukrzyca

-

Hipoglikemia

-

Udar mózgu.

Występuje zarówno u chorych na chorobę Basedowa, jak i w przypadkach wola guzowatego. Rozwija się nagle w ciągu godzin
lub kilku dni. Dotyczy 1-

2% chorych hospitalizowanych. Śmiertelność z powodu przełomu tarczycowego to 10-75%.

Patogeneza
Nieznana.

Należy brać pod uwagę

-

Gwałtowne uwolnienie hormonów z tarczycy w wyniku

• Operacji tarczycy

• Intensywnego badania palpacyjnego

• Przerwania leczenia tyreostatykami

32

•

Duża dawka preparatów jodowych

-

Zmniejszenie

wiązania się hormonów tarczycy z białkami nośnikowymi (głównie TBG)

• U chorych po strumektomii

•

U chorych z infekcją bakteryjną

• U

chorych z niewyrównana cukrzycą (z kwasicą ketonową)

-

Udział ukł. Współczulnego

•

Zwiększenie ilości i wrażliwości receptorów dla katecholamin

-

Upośledzenie procesów utlenowania komórek

•

↑ lipolizy i stężenia wolnych kwasów tłuszczowych we krwi

•

↑ zużycia tlenu i produkcji ciepła w organizmie.

Objawy

-

↑ ciepłoty ciała 38-41 °C

-

Zaczerwienienie

tułowia i twarzy

-

Częstoskurcz nadkomorowy, nadkomorowy, najczęściej > 150/min

-

Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, migotanie przedsionków

-

Niewydolność krążenia

-

Nudności, wymioty, biegunka, odwodnienie, żółtaczka

-

Niepokój, pobudzenie psychoruchowe, objawy p

sychotyczne, senność, śpiączka.

Jeżeli stan chorego (psychiczny) jest prawidłowy nie można rozpatrywać przełomu tyreotoksycznego ani śpiączki w obrzęku

śluzowatym. Jeżeli temperatura ciała jest prawidłowa przełom lub śpiączka są wykluczone.

WYJĄTEK: Chory z zaawansowaną niedoczynnością tarczycy i jednoczesnym zakażeniem temperaturę ciała może mieć

prawidłową.
Badania dodatkowe

-

↑całkowitych i wolnych hormonów tarczycy oraz spadek TSH.

-

WYJĄTEK: U chorych z ciężkimi chorobami współistniejącymi np. cukrzyca, stężenie T3 może być obniżone

-

Hiperglikemia

-

Leukocytoza

-

↑Ca w surowicy

-

↑aminotrasferaz i bilirubiny

-

↑fosfatazy alkalicznej

-

↑kortyzolu w surowicy

-

Inne

badania: Rtg płuc, posiew moczu, krwi, plwociny w celu poszukiwania innych źródeł zakażenia.

Przełom hipometaboliczny
Rzadki, ale

bardzo poważne powikłania, najczęściej długotrwałej, nierozpoznanej i nieleczonej lub leczonej w sposób

niewystarczający niedoczynności tarczycy. Do stanu tego dochodzi podczas trwania niezwiązanej z tarczycą choroby lub

powodowaniem środków działających depresyjnie na OUN.

Czynniki inicjujące

-

Infekcje np. zapalenie

płuc

-

Zastoinowa

niewydolność krążenia

-

Znieczulenie ogólne i zabieg operacyjny

-

Leki -

uspakajające, narkotyki, antydepresyjne

-

Ekspozycja na zimno.

Objawy

-

Objawy

niedoczynności

• Ogólne spowolnienie

•

Senność

• Zaparcia

•

Suchość skóry i nadmierne jej rogowacenie w okolicy kolan i łokci

•

Obrzęk śluzowaty wypadanie włosów

• Bradykardia

•

Powiększenie sylwetki serca

•

↑RR

•

Osłabienie odruchów ścięgnistych

•

Śpiączka

• Hipotermia

• Hipowentylacja z hiperkapni

ą i hipoksemią → kwasica oddechowa

Objawy laboratoryjne

-

Brak ko

relacji stężenia hormonów i objawów klinicznych

-

↓stężenia obwodowych hormonów tarczycy

-

↑TSH

-

Rzadko

↓ kortyzolu

-

Hipoglikemia

-

Hiponatremia

-

Kwasica oddechowa

-

↑cholesterolu całkowitego, LDL, TG

-

Niedokrwistość

-

W EKG niski wolta

ż zespołu komorowego QRS, bradykardia.

33

Przełom nadnerczowy

Ostra niewydolność kory nadnerczy to zagrażający życiu stan dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem organizmu na hormony

kory nadnerczy a możliwością sekrecyjną w tym zakresie.
Przyczyny

-

Nagły ↑ zapotrzebowania na glikokortykosteroidy u chorych z przewlekłą niedoczynnością kory nadnerczy

-

Zabieg operacyjny

-

Ciężkie zakażenia

-

Urazy, oparzenia

-

Zatrucie pokarmowe

-

Długotrwałe głodzenie

-

Duży wysiłek fizyczny

-

Ekspozycja

na ciepło

-

Uraz

okołoporodowy u noworodków

-

Posocznica meningokokowa u dzieci

-

Obustronna

zakrzepica żył nadnerczowych np. po porodzie

-

Długotrwałe leczenie lekami przeciwzakrzepowymi.

Objawy;

-

Osłabienie

-

Brak apetytu, niedobór

masy ciała

-

Przebarwienia skóry

-

Bóle brzucha, n

udności i wymioty

-

Biegunka

, gorączka

-

↓RR

-

W

ciężkim stanie: drgawki, hipotermia, wstrząs, śpiączka.

Objawy laboratoryjne

-

Hiponatremia

-

Hipochloremia

-

Hiperkaliemia

-

Kwasica metaboliczna

-

Hipoglikemia

-

Hiperkalcemia

-

Eozynofilia, limfocytoza

-

Na

ogół niskie stężenie kortyzolu we krwi.

Przełom hiperkalcemiczny
Stan z

agrożenia życia, gdy zwiększonemu stężeniu wapnia we krwi (powyżej 3,5 mmol/l) towarzyszy ↑ objętości płynów

krążących, zaburzenia świadomości oraz zaburzenia rytmu serca. Najczęstszą przyczyną hipokalcemii jest nowotwór, rzadziej
choroby przytarczyc
Przyczyny

-

Nowotwory 70%

-

Pierwotna

nadczynność przytarczyc 20%

-

Inne np. niekontrolowane podawanie wit. D

3

i wit. A

Objawy

-

Polidypsja -

wzmożone pragnienie

-

Poliuria

-

Nudności, wymioty, zaparcia, bóle brzucha

-

↑temp. ciała

-

Zaburzenia rytmu serca

-

Niedrożność porażenna jelit

-

Odwodnienie hipertoniczne

-

Wstrząs

-

Zaburzenia

świadomości, śpiączka.

Objawy laboratoryjne

-

Hiperkalcemia >3,5mmol/l 14mg%

-

Hipofosfatemia

-

Hipokaliemia

-

Kwasica metaboliczna

-

Cechy odwodnienie

↑Ht, hipernatremia.

Przełom hipokalcemiczny
Przyczyny

-

Idiopatyczne: wrodzone i autoimmunologiczne

-

Pooperacyjne

→ po strumektomii, po operacyjnym leczeniu nadczynności przytarczyc, leczeniu jodem radioaktywnym

lub Rtg

-

Po

wielokrotnym przetaczaniu krwi (łączenie się cytrynianów z Ca)

-

Ostre zapalenie trzustki

-

Krzywica

-

Znaczna hipomagnezemia np. u alkoholików

Objawy

-

Napad

tężyczkowy(skurcz mm. palców, nadgarstka, stopy, mm. krtani)

-

Zaburzenia zachowania

-

Drętwienie i parestezje, okresowe bolesne kurcze mięśni

34

-

Zespół subtężyczkowy

-

Objawy Chwostka i Trousseau'a

-

Zaćma patologiczna

-

Zwapnienie

w tkankach miękkich

Objawy laboratoryjne

-

Ca w surowicy znacznie obniżone

-

Fosforan w surowicy podwyższony lub w normie

-

↓PTH w surowicy

-

↓1,25(OH)D

-

Fosfataza alkaliczna w normie

-

↓Ca w moczu

-

↓lub norma Mg w surowicy

-

W

EKG wydłużony odstęp QT spowodowany wydłużeniem odcinka ST.