1 Diagnostyka i leczenie remuatoidalnego zapalenia stawów.

Definicja i istota RZS
Reumatoidalne zapalenie stawów jest to przewlekly, postępujący proces zapalny, występujący
początkowo w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i
upośledzeń w czynności stawów.

Przyczyna choroby nie jest dotychczas wyjaśniona. Podnoszony jest czynnik zapalny, który mógłby
inicjować zjawiska autoimmunologiczne prowadzące do zmian w tkankach. Jako czynnik zakaźny
uważano możliwość zakażenia mykoplazmą; udziału wirusa różyczki; CMV, EBV.
Wykazano, że proces autoimmunologiczny jest związany z czynnikiem genetycznym np. Obecność
antygenów HLA i DR 4 u 80% chorych na rzs

Klasyfikacja chorób reumatycznych wg ARA z 1983r (wersja skrócona)

1. Uogólnione choroby tkanki łącznej

1. reumatiodalne zapalenia stawów

1. postać serologicznie dodatnia
2. postać serologicznie ujemna

2. Młodzieńcze zapalenie stawów

1. Początek układowy
2. Początek wielostawowy
3. początek kilkustawowoy

3. Toczeń ukladowy (toczeń układowy rumieniowaty)
4. Twardzina układowa
5. Uogulnione zapalenie powięzi
6. zapalenie wielomięśniowe
7. Zapelenie naczyń z martwicą

1. zapalenie wielotętnicze (guzkowate zapalenie tętnic)

8. Zespól Sjogrena
9. Zespoły nakładania

1. Mieszana choroba tkanki łącznej

10. Inne:

1. Polimalgia? Reumatyczna
2. Nawracające ostre zapalenie tkanki tłuszczowej (Choroba Webera-Chrisana
3. Nawracające zapalenie chrząstek
4. Rumień guzowaty

2. Zapalenia stawów z zajęciem kręgosłupa

1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
2. Zespół Reitera
3. Łuszczycowe zapalenie stawów:

1. Z zajęciem głównie stawów międzypaliczkowych dalszych
2. Kilkustawowe
3. Wielostawowe
4. „Multilans”
5. Z zajęciem głownie stawów kręgosłupa

4. Zapalenie stawów w przebiegu zapaleń jelit

1. Postać dotycząca głównie stawów obwodowych
2. postać dotycząca głównie stawów kręgosłupa

3. Choroba zwyrodnieniowa stawów:

1. Postać pierwotna:

1. Dotycząca stawów obwodowych

1 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

2. Dotycząca stawów kręgosłupa

2. Wtórna

1. Wady wrodzone lub rozwojowe w układzie ruchu.
2. Zaburzenia metaboliczne
3. Urazy
4. Inne obciążenia stawów

4. Zespoły chorobowe związane z czynnikami zakaźnymi

1. bezpośrednie zakażenie stawów
2. reaktywne zakażenie stawów

1. Bakteryjne

1. Gorączka reumatyczna
2. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia
3. Zespoły po zespoleniach jelit
4. Po zakażeniach Shigella, Yersina, Campylobacter

2. Wirusowe
3. Po immunizacji
4. inne czynniki zakaźne

5. Choroby wywołane zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi

1. Choroby wywołane przez kryształy

1. Dna moczanowa:

1. Wrodzona hiperurykemia
2. Nabyta hiperurykemia

2. cośtam (pirofosforan wapnia)... (na zadnym ze zdjec nie idzie się doczytać)
3. Zapalenia wywołane przez inne fosforany

2. Inne zaburzenia biochemiczne, skrobawica, hemofilia, homocystynuria?, alkaptonuria,

zaburzenia w przebiegu cukrzycy, chorób tarczycy i przytarczyc, niedobory
odpornościowe, choroby związane z czynnikami dietetycznymi,

6. Nowotwory:

1. Pierwotne:

1. Łagodne
2. Złośliwe

2. Wtórne

1. Białaczka
2. Szpiczak mnogi
3. Przerzuty różnych nowotworów złośliwych

7. Zaburznia naczyniowo – nerwowe:

1. Stawy Charcota?
2. Zespoły uciskowe (np. Zespól kanału nadgarstka)
3. Objaw Raynauda

8. Choroby kości i chrząstek

1. Osteoporoza

9. Zmiany okołostawowe:

1. Zmiany przystawowe:

1. Zapalenie kaletek
2. Zapalenie ścięgien
3. B...patie
4. Torbiele (np. Torbiel Beckera)

2. Dyskopatie

10. Zmiany w stawach w przebiegu różnych zespołów chorobowych (np. Toczeń idnukowany

lekami, sarkoidoza)

2 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

METODY DIAGNOSTYCZNE W CHOROBACH REUMAYCZNYCH:

Badanie podmiotowe:

–

początek i przebieg choroby

–

wzrost temperatury ciała

–

obniżenie łaknienia i spadek masy ciała

–

bóle stawów i mięśni – lokalizacja

–

sztywnośc poranna stawów

–

obrzęk stawów – lokalizacja

Badanie przedmiotowe:

–

na ogół symeria zajętych stawów ( może być zajęty 1 staw i tu mogą być duże trudności
diagnostyczne)

–

obrzęk, wysięk, bolesność uciskowa i ruchowa

–

ograniczenia ruchomości

–

zaniki mięśniowe

–

guzki reumatiodalne

–

skóra chłodna, wilgotna, ścieńczała

–

rumień dłoniowy (vasculitis rheumatica)

–

zniekształcenie stawów

Badania laboratoryjne:

rutynowe:

–

morfologia krwi, OB

–

proteinogram osocza (↑ γ – globulin i α

2 –

globulin)

–

białka ostrej fazy (CRP > 5mg/l)

–

wzrost glukoprotein (seromukoidu – norma 0,8-1,4 g/l)

Serologiczne:

–

czynnik reumatiodalny 1:80

–

przeciwciała przeciw jądrowe 1:20

–

przeciwciała przeciw fosfolipidom

–

antygeny i przeciwciała zwiazane z zakażeniami (ASO norma <200j/ml)

–

aktywność dopełniacza

Biochemiczne:

–

stężenie żelaza pozahemoglobinowego obniżone (80-120 mg)

–

stężenie kwasu moczowego (M 411-446; K 339-383 mmol/l)

–

aktywność enzymów :

–

CPK (50IU/l)

–

LDH (70 – 300 IU/l)

–

ALD (2,8 IU/l)

–

AST (6-22 IU/l)

Badanie płynu stawowego (barwa, przejżystość, lepkość, zawartość białka, odczyn Rogersa ??, liczba
komórek w 1mm

3

, odsetek granulocytów, obecność czynnika reumatiodalnego, przeciwciał przeciw

jądrowych).

3 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Typy płynu stawowego:

Badanie

Płyn normalny

Płyn niezapalny

Płyn zapalny

Płyn septyczny

Barwa

Bezbarwny, żółtawy

„urazowy” żółtawy

żółtozielonkawy

Żółtoszary

Przejrzystość

+

+

+/-

-

Lepkość

Duża

Duża

Zmniejszona

Różna

Białko ogólne g/l

14

43

47

56

Odczyn Roper..

Zbity strąt

Zbity strąt

Kłaczkowaty strąt

zmętnienie

Liczba komórek w
1mm

3

Do 200

200-2000

2000-100000

Powyżej 100000

Odsetek granulocytów Do 25

Do 25

Powyżej 50

Powyżej 75

Badania radiologiczne:

rentgenowskie:

–

zdjęcie RTG przeglądowe kości i stawów

–

zdjęcie RTG powiększone

–

zdjęcie RTG warstwowe

–

arteriografia

–

sialografia

–

mielografia i radiokulografia

tomografia komputerowa kości i stawów zwłaszcza kręgosłupa i dużych stawów.
Scyntygrafia kości i stawów
USG stawów i jam ciała
rezonans magnetyczny układu mięśniowo – szkieletowego.

Inne metody diagnostyczne:

–

badanie biopsyjne: skóry, tkanki podskórnej, mięśniowej, guzków, błony maziowej stawów

–

artroskopia (diagnistyczna i lecznica)

–

elekrtomiografia (odzwierciedla czynność bioelektryczna mięśni)

Opis zmian radiologicznych występujący u chorych z RZS:
Zmiany dotyczące struktury kości:

1. Zanik kostny (osteoporoza):

1. postać uogólniona
2. postać miejscowa

Mniejsze wysycenie kości i zmniejszenie warstwy korowej.

2. Ubytki kostne (osteoliza):

1. postać ogniskowa:

- nadżerki – niszczenie powierzchniowe kości
- geody – niszczenie podkorowe kości

3. Sklerotyzacja – miejscowe zagęszczenie struktury (pogrubienie beleczek kostnych)
4. Odczyny okostnowe – wyrośla kostne (osteofity), kostnienie przyczepów i więzadeł mięśni

(syndesmofity i entezopatie)

Zmiany w strukturze kości doprowadzają do zmian w szerokości szpary stawowej, zarysu
powierzchni stawowej, zniekształcen kości, zwapnień w tkankach okołostawowych, co w
konsekwencji doprowadza do: zniekształceń stawów, przekurczów, podwichnięć, nieprawidłowego,
przymusowego podwniecia kończyny lub kręgosłupa i upośledzenia funkcji ruchowej.

4 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Schemat postępowania diagnostycznego w chorobach reumatycznych:

ETAP I

–

wywiad

–

badanie przedmiotowe

↓

Badania laboratoryjne:

–

OB

–

Morfologia krwi

–

badanie moczu

↓

ROZPOZNANIE:

↓

↓

Pewne:

Przypuszczalne:

↓

↓

Leczenie

ETAP II

Dalsze badania wybrane w zależności od spodziewanego rozpoznania (chemiczne,
serologiczne, bakteriologiczne, patomorfologiczne, RTG i inne)

↓

ROZPOZNANIE

↓

↓

Pewne:

Nadal nie ustalone:

↓

↓

↓

Leczenie

dalsza obserwacja

doraźne leczenie objawowe

Okresy reumatiodalnego zapalenia stawów:

Okres

Zmiany
reumatologiczne

Zanik mięśni

Zmiany około
stawowe

Zniekszałcenia
stawów

Usztywnienie
stawów

I wstępny

osteoporoza

-

-

-

-

II zmiany
umiarkowne

Osteoporoza,
geody, zwężnieni
szpar stawowych

W sąsiedztwie
zajętych stawów

Guzki, zapalenie
ścięgnien

-

-

III zmiany ciężkie Osteoporoza,

nadżerki na
powierzchniach
stawowych

Uogóniony

Jak wyżej

Podwichniecia,
ulnaryzacja,
przeprosty

-

IV końcowy

Zrosty włókniste
lub zrosty

Jak wyżej

Jak wyżej

Jak wyżej

zrosty

Dotychczasowy podział leków reumatycznych:
Leki I lini – niesteroidowe leki przeciw zapalne (NLPZ):

–

kwasy karboksylowe

–

pochodne kwasu salicylowego, octowego, propionowego, antranidowego

–

kwasy enolowe

–

pochodne pirazolu, benzotiazyny

Leki II linii - zwykle wolno działające, modyfikujące przebieg choroby

–

sole złota

–

D – penicyloamina

–

hydroksychlorochinina

–

sulfasalazyna

–

metroksat (lek o działaniu immunosupresyjnym przez niektórych zaliczany do grupy II)

5 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Leki III linii - leki immunosupresyjnyne:

–

azatiopiryna

–

cyklofosfamid

–

chlorambucil

–

cylkosporyna A

–

GKS (szczególna grupa leków stosowana w chorobach reumatiodalnych)

Kryteria diagnistyczne reumatiodalnego zapalenia stawów (wg FC Arnetta i wsp 1987)

1. sztywność pornanna trwająca conajmniej przez 1 godzinę, utrzymująca się przez conajmniej 6

tygodni

2. obrzęk trzech lub więcej stawów utrzymujący się przyjnajmniej 6 tygodni.
3. Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródrecznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych

utrzymujący się 6 tygodnii lub dłużej.

4. Symetryczny obrzęk stawów
5. Zmiany radiologiczne typowe dla RZS
6. Obecność guzków reumatiodalnych
7. Obecność czynnika reumatidalnego w surowicy, określonego metodą, która wykrywa się go u

mniej niż 5% osób zdrowych.

Dla rozpoznania choroby jest wymagane stwierdzenie co najmniej 4 z w/w kryteriów.

Nowy podział leków reumatycznych:

1. Leki modyfikujące objawy chorób reumatycznych (S-MARDS):

1. NLPZ
2. kortykosteroidy
3. leki przeciwmalaryczne
4. sole złota
5. D - penicyloamina

2. Leki modyfikujące (kontrolujące przebieg choroby D-MARDS)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne:

Kwasy karboksylowe

Kwasy enolowe

Pochodne
kwasu
salicylowego

Pochodne kwasu octowego

Pochodne kwasu
propionowego

Pochodne kwasu
antranidowego

Pochodne
pirazolu

Pochodne
benzotiazyny

Kwas
acetylosalicylo
wy i jego estry

Pochodne
kwasu
fenylooctowego

Pochodne
alifatyczne i
heterocykliczne

ipubrofen

Kwas
fluferanowy

oksyfenylobut
azon

Piroksylam

Salicylan sodu

Diclofenak

indometacyna

naproksen

Kwas nifumowy

fenylobutazon sodoksylam

Salicylan
choliny

aklofenk

sulindak

flurbiprofen

Kwas
metanamowy

azapropazon

izoksylam

Amid kwasu
salicylowego

feklofenak

tolmetyna

fenobufen

Kwas
neklofenamowy

aminofenzaon

Difunistal

fenoprofen

Noramidopiry
na
(metomitazol)

benoksaprofen

ketoprofen

karprofen

Kwas
tiaprofenowy

6 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Preparaty pochodnych kwasu octowego, propionowego i antranidowego najczęściej stosowane w
Polsce.

Preparat

Producent

Postać i dawka

Max dawka dobowa

Diclofenak

Polfa

Czopki po 50 i 100mg

Majamil

Polfa

Tabletki powlekane dojelitowe 25 i 50 mg
prolongatum 100mg

Feloran

Pharmatim

Tabletki powlekane 25mg

Revodin

Germed

Tabletki powlekane 25mg

Voltaren

Gelgy

Drażetki 25 i 50 mg
czopki 50 i 100mg
czopki dla dzieci 25mg
ampulki 75mg w 3ml
voltaren SR draż o przedłużonym działaniu – 100mg
Voltaren emugel – do stos zewnętrznego

Kwas
indoctowy
metindol

Polfa

Tabletki powlekane 25mg
Tabl (Metinol retard) 75mg
ampułki 60mg w 2ml
czopki 50 i 100mg
maść 5%

200mg

Pochodne kwasu antranidowego

Preparat

Producent

Dawka i postać

Max dawka dobowa

Kwas mefenamowy
Mefacit

Polfa

250mg

2000mg

Kwas flufenamowy
Arlef

Parke-Davis

Kapsułki 200mg

600mg

Kwas meklofenamowy
Meclomen

Parke-Davis

100mg

400mg

Pochodne kwasu propoinowego:

Preparat

Producent

Dawka i postać

Max dawka dobowa

Ipubrofen

Polfa

Drażetki 200mg, czopki 500mg, zawiesina flakony
po 100ml (5ml=100mg)

2400mg

Fenabufen

Polfa

Tabletki 300mg

1200mg

Naproxen

Polfa

Tabletki 250mg, czopki 500mg

Naproksyn

KRKA

Tabletki 250mg

Naproxen

Syntex

Tabletki 250mg i 500mg, zawiesina (1ml=25mg)

Apranax

Syntex

Tabletki 250mg i 500mg

Anapran

Polfa

Tabletki 500mg

1000mg

Ketoprofen
profenid

Polfa
(licencja)

Kapsułki 50mg, tabletki SR 200mg, ampułki 100mg
w 2ml

300mg

Kwas tiaprofenowy
Surgam

Roussel

Tabletki 300mg

600mg

7 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Preparaty zawierające pochodne pirazolu i benzotiazyny

Preparat

Producen
t

Postać i dawka

Max dawka dobowa

Preparaty
pochodnych pirazolu

Polfa

Drażetki 200mg, czopki 250mg, ampułki

Polfa

Tabletki 200mg, czopki 400mg

800mg

Pyralginum

Polfa

Tabletki 500mg, czopki 750mg, ampułki 1,0 w 2ml i 2,5g w 5 ml 2500mg

Polfa

Tabletki 100mg i 300mg, czopki 100mg i 300mg

900mg

Polfa

Czopki 100mg i 300mg

900mg

Preparaty zawierające pochodne benzotiazyny

Polfa

Tabletki powlekane 10 i 20mg czopki 10 i 20mg

40mg

Preparaty glikokortykosteriodów stosowane w chorobach reumatycznych:

Praparat

Producent

Związek chem.

Postać i dawka

Droga podania

dawkowanie

Encorton

Polfa

Δ 1- dehydroksycortysone Tabl 1 i 5mg

doustnie

Zależne od wskazań

Encortolon

Polfa

Δ 1-
dehydrohydrocortysone

Tabletki 5mg

dosutnie

Zależne od wskazań

Dexametazon

Polfa

9αfluoro16α-methyl-
prednisolone

Tabletki 0,5mg i 1
mg

doustnie

Zależne od wskazań

Hydrocortisonum
hemisuccinatum

Polfa

Hydrocortisoni
hemisuccinatum

Ampułki 25, 100 i
500mg

Domięśniowo,
dożylnie

Zależne od wskazań

Hydrocortisonium
aceticum

Polfa

Hydrocortisonum
aceticum

Fiolki 125mg

Dostawowo i
okołostawowo

Stosuje się
wyjątkowo – krótki
czas działania.

Polcorton 10

Polfa

Trimetodolone

Fiolki 10mg

Domięśniowo i
dostawowo

Stawy małe – 10mg;
stawy duże 40mg
(co 3-4tyg)

Polcorton 40

Polfa

Trimetodolone

Fiolki 40mg

Domięśniowo i
dostawowo

jw

Kernalog 40

KRKA

Trimetodolone

Ampułki 1 i 5ml –
1ml zawiera 40mg

Domięśniowo i
dostawowo

jw

Kernalog 40

Squibb

Trimetodolone

Fiolki 1ml- 40mg

Domięśniowo i
dostawowo

jw

Depo-medrol

Upjohn

Metyloprednisolone

Fiolki 1 i 5ml –
1ml zawiera 40mg

Domięśniowo i
dostawowo

jw

Folsteron

KRKA

Betamethasone
dipropionate-beta-
methasone disodium

Ampulki 1ml –
2mg soli sodowej
difosforanu beta
metazonu i 5 mg
dipropinianiu
metazonu

Domięśniowo i
dostawowo

jw

Diphosphoros

Schering

Betamethasone
dipropionate-beta-
methasone disodium

Ampulki 1ml –
2mg soli sodowej
difosforanu beta
metazonu i 5 mg
dipropinianiu
metazonu

Domięśniowo i
dostawowo

Stawy małe – 10mg;
stawy duże 40mg
(co 3-4tyg)

8 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Preparaty zawierające kwas acetylosalicylowy:

Nazwa

Producent

Postać

Dawka

Składniki dodatkowe

Alka prim

Polfa

Tabletki musujące

330mg

Glicyna, kwas
cytrynowy,
wodorowęglan sodu

Asprocol

Polfa

tabletki

500mg

glicyna

Calcipiryna

Polfa

Tabletki

500mg

Węglan wapniowy

Polopiryna

Polfa

Tabletki

300mg i 500mg

-

Poplopiryna C

Polfa

Tabletki musujące

500mg

Kwas askorbinowy

Polopiryna S

Polfa

Tabletki rozpuszczlne
w wodzie

300mg

Kwas cytrynowy,
węglan wapniowy,
sacharyna

Aspiryn

Bayer

Tabletki

500mg

-

Aspiryn Junior

Bayer

Tabletki

100mg

-

Aspiryn PlusC

Bayer

Tabletki musujące

400mg

Kwas askorbinowy

Leki modyfikujące odczyn zapalny (LMOZ)

Preparat

Producent

Związek

Postać i dawka

Droga podania

Dawkowanie

Schering

0,25g/5ml 1 falkon
=10ml

domięśniowo

Polfa Pabianice

doustnie

KRKA

Dosutnie
doodbytniczo

Polfa Kutno

doustnie

doustnie

Leki immunosupresyjne:

Preparat

Producent

Postać i dawka

Droga podawania

dawkowanie

Cyklofosfamid

Germad

Drażetki 50mg, fiolki 100,
200, 500, 1000mg

Doustnie
dożylnie wlew
kropolowy

1-3mg/kg mc /24h
100-200mg/24h
1x w miesiącu

Azatiopiryna

Vis Polska

Tabl 50mg
ampułki 50mg

Doustnie
dożylnie

2-2,5mg/kgmc/24h

Cylkosporyna A

Sandoz

Kaps po 0,025 i 0,1
amp 250mg w 5ml do
wlewów iv.
Fiolka 5g w 50ml do picia

Dozylnie doustnie

3mg/kgmc/24h tak
zeby stężenie we krwi
przed podaniem
następnej dawki
wyniosiło 200μg/ml

Chlorambucil

Welcome

Tabletki 2 i 5 mg

Doustnie

0,1mg/kgmc/24h w
dawce jednorazowej

9 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org