Nowotwory łagodne oraz
nowotwory jajnika o granicznej
złośliwości
Nowotwory jajnika pochodzenia
nabłonkowego
• Nowotwory łagodne
• Nowotwory o granicznej złośliwości
• Nowotwory złośliwe
Łagodne nabłonkowe
nowotwory jajnika
• mogą występować w każdym wieku
• jedno- lub obustronny guz jajnika
• dolegliwości bólowe
• badanie usg TV + CA 125
Guzy surowicze.
• 60% surowiczych nowotworów jajnika
• najczęstsza postać - gruczolakotorbielaki
(cystadenoma, cystadenoma papillare
serosum)
• gładkościenne, mają białą lub przeźroczystą
torebkę o gładkiej lub brodawkowatej
powierzchni wewnętrznej lub/i są
wypełnione jasnym płynem surowiczym
Guzy śluzowe
• 15-25% wszystkich nowotworów
nabłonkowych i około 70-80%
nowotworów śluzowych jajnika
• jednostronne w 95%
• rosną wolno i mogą osiągać znaczne
rozmiary powodując powiększenie obwodu
brzucha
Guzy śluzowe
• torbiele śluzowe mają gładką powierzchnię,
są jedno- lub wielokomorowe, wypełnione
galaretowatą treścią śluzową.
• w wyniku pęknięcia torbieli śluzowej może
dojść do powstania rzekomego śluzaka
otrzewnej (pseudomyxoma peritonei).
Guzy endometrialne
• około 8% nowotworów nabłonkowych
jajnika.
• obraz kliniczny i makroskopowy podobny
jest do torbieli surowiczych.
• w USG stwierdza się guz o nieregularnych
kształtach, pogrubianych i nierównych
ścianach, wypełniony treścią płynową o
wzmożonej echogenniczności.
Guzy jasnokomórkowe
(mezonefroidalne)
• występują rzadko.
• mają charakter guzów torbielowato-litych.
• w obrazie ultrasonograficznym nie mają
cech charakterystycznych.
Guz Brennera
• 1-2% wszystkich nowotworów pochodzenia
nabłonkowego
• mogą dawać objawy nadmiernej czynności
hormonalnej – estrogennej, rzadziej androgennej.
• najczęściej jednostronne guzy twarde, szarobiałe o
charakterze litym.
• może współwystępować z zespołem Meigsa.
Guzy mieszane
• około 10% nabłonkowych nowotworów
jajnika.
• postać mieszaną rozpoznaje się, gdy każda
ze składowych nowotworu stanowi co
najmniej 10% jego utkania.
• najczęściej występują guzy surowiczo-
śluzowe lub surowiczo-endometrialne.
Leczenie łagodnych nowotworów
nabłonkowych jajnika
• u młodych kobiet operacja polega na
wyłuszczeniu torbieli jajnika lub jednostronnym
usunięciu przydatków.
• u kobiet starszych w wieku około- i
pomenopauzalnym najczęściej usuwa się
obustronnie przydatki z/lub bez macicy.
• w łagodnych guzach nabłonkowych
niepodejrzanych o złośliwość, o średnicy do 6 cm
u młodych kobiet możliwe jest zastosowanie
laparoskopii.
Nowotwory jajnika o
granicznej złośliwości (NJGZ)
Nazewnictwo
• borderline tumor (guz o granicznej złośliwości)
• tumor of borderline malignancy (guz o granicznej
złośliwości)
• tumor of low malignant potential (guz o
potencjalnie małej złośliwości)
• proliferative tumor (guz proliferujący)
• tumor (carcinoma) of low grade malignancy (guz
(nowotwór) o niskim poziomie złośliwości)
Histologiczne kryteria
rozpoznawania nowotworów
jajnika o granicznej złośliwości
– Epithelial budding
– proliferacja komórek nabłonkowych
zazwyczaj w formie małych brodawek bez rdzenia
łącznotkankowego. Tendencja pojedynczych komórek i grup
komórek do złuszczania się do światła torbieli.
– Wielowarstwowość nabłonka
– komórki nabłonkowe
pokrywające brodawki i wyściełające światło gruczołowe
układają się wielowarstwowo.
– Aktywność mitotyczna
– wzrost normalnie niskiej aktywności
mitotycznej nowotworów łagodnych. Aktywność mitotyczna
pośrednia między guzem łagodny a złośliwym.
– Atypia komórkowa
– wzrost stosunku jądra do cytoplazmy,
zmiany w strukturze chromatyny jądrowej, nieprawidłowości
kształtu, wielkości jądra i liczby jąderek.
– Brak naciekania podścieliska.
Histologiczne kryteria rozpoznawania
nowotworów jajnika o granicznej
złośliwości
• W odniesieniu do nowotworów jajnika o granicznej
złośliwości typu śluzowego Hart i Norris zaproponowali
inne kryterium histologicznego rozpoznawania - ilość
warstw nabłonka.
• Nabłonek posiada do 3 warstw - nowotwór jajnika o
granicznej złośliwości.
• Nabłonek posiada 4 i więcej warstw - nowotwór złośliwy.
• NJGZ z mikroinwazją
• inwazja podścieliska nie przekracza 3 mm.
Epidemiologia
NJGZ stanowią
9,2-16,3 %
wszystkich niełagodnych
nowotworów jajnika pochodzenia nabłonkowego.
Współczynnik zachorowania na NJGZ w USA
wynosi
24,7
na 1 000 000 kobiet.
Można spodziewać się w Europie rocznie 9 300 nowych
zachorowań na NJGZ.
Wiek chorych
Średnia wieku chorych wyniosła
48,5
15,9
lat (mediana 50 lat)
Czynniki ryzyka
1. mała płodność ( nieródki oraz kobiety, które rzadko
rodziły)
2. doustna antykoncepcja redukuje ryzyko
zachorowania
3. wyższe ryzyko zachorowania wśród kobiet
leczonych z powodu niepłodności z zastosowaniem
środków stymulujących owulację ( clomifen,
kobiety poddane IVF)
4. stosowanie talku w preparatach do higieny
intymnej
5. pozytywny wywiad rodzinny nie ma związku z
zachorowalnością na NJGZ
Objawy kliniczne
• ból podbrzusza (31%)
• powiększenie obwodu brzucha (52%)
• nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych
(10%)
• przebieg bezobjawowy (12%)
Stopień zaawansowania
• Według danych Kaern i wsp.
• I - 84,1%,
• II - 5,4%
• III - 10,5%
Wszczepy (implanty) otrzewnowe:
łagodne
nieinwazyjne
typ nabłonkowy
typ desmoplastyczny
inwazyjne
Teorie tworzenia wszczepów
otrzewnowych w NJGZ
• przerzuty z ogniska pierwotnego.
• wieloogniskowa metaplazja i
neoplazja mezothelium.
Postacie histologiczne
• Surowicze - 54%
• Śluzowe - 36%
• Endometrialne - 5%
• Guz Brennera - 3%
• Mezonefroidalne - 1%
• Mieszane - 1%
Leczenie operacyjne chorych z
NJGZ
• Oszczędzające – cystectomia, jednostronna
adnexectomia
• Radykalne – proste usuniecie macicy,
zabieg rozszerzony
Częstość ciąż i porodów po leczeniu
oszczędzającym
• 10-50% chorych po operacji
oszczędzającej zachodzi w ciążę
Leczenie uzupełniające
• Nie ma zgodności co do skuteczności i celowości
stosowania w NJGZ chemioterapii czy radioterapii po
wykonanej operacji chirurgicznej
• Zastosowanie leczenia uzupełniającego jest obarczone
szeregiem niekorzystnych działań ubocznych i w
niezaawansowanych NJGZ nie poprawia wyników
leczenia
• W zaawansowanych NJGZ odsetek pozytywnych
odpowiedzi na chemioterapię jest niski i wynosi 11%-25%
Nawrót procesu nowotworowego
• Wznowa w NJGZ występuje w 7-10%
przypadków i najczęściej dotyczy chorych z
NJGZ w wyższym (III i IV) stopniu
zaawansowania
• W NJGZ istnieje tendencja do późnego
występowania wznów, po 10 i 20 latach od
zabiegu pierwotnego
Nawrót procesu nowotworowego
• Średni czas od rozpoznania choroby
zasadniczej i jej leczenia do wystąpienia
wznowy wyniósł
34
18
miesięcy (mediana 27
miesięcy).
• Najszybciej do nawrotu choroby doszło po
9
miesiącach, a najpóźniej po
63
miesiącach od
pierwotnej operacji chirurgicznej
Nawrót procesu nowotworowego
• Występowania w NJGZ wznów w różnym okresie
czasu po operacji pierwotnej, a zwłaszcza
tendencja do nawrotów po wielu latach od
rozpoznania i leczenia choroby zasadniczej
wymusza konieczność regularnej kontroli
ginekologicznej chorych połączonej z badaniem
ultrasonograficznym dopochwowym oraz
oznaczeniem wartości markera CA 125.
Obserwacja chorych, z uwagi na biologię tej grupy
nowotworów nabłonkowych, powinna być
wieloletnia i obejmować okres 15 – 20 lat (20).
Przeżycie chorych z NJGZ
• Wg. Aure
– 5-letnie
96%
– 10-letnie
92%
– 15-letnie
87%
– 20-letnie
76%
• Wg. Leake
– 5-letnie
97%
– 10-letnie
95%
– 15-letnie
92%
– 20-letnie
89%
Czynniki prognostyczne w NJGZ
• cechy morfometryczne (np. MAI, VPE,
MNA )
• ploidia DNA ( metoda statycznej lub
przepływowej cytometrii )
Podsumowanie
• NJGZ często dotyczą kobiet młodych w wieku rozrodczym.
• Najczęściej są rozpoznawane w I stopniu zaawansowania wg FIGO.
• Najczęściej występujące postacie histologiczne NJGZ : surowicze i
śluzowe.
• Leczenie operacyjne – indywidualne podejście do pacjenta – możliwe
leczenie oszczędzające, dokładny staging wymagany.
• Leczenie uzupełniające w NJGZ nadal kontrowersyjne – niski odsetek
pozytywnych odpowiedzi na chemioterapię.
• Wymagany długi okres obserwacji pacjenta – do 20 lat, regularne
badanie ginekologiczne + USG transvaginalne + CA 125.
• Znajomość czynników prognostycznych – ploidia DNA, cechy
morfometryczne.
• NJGZ w porównaniu do nowotworów złośliwych jajnika rokują
dobrze
.
Wnioski
• Pierwotnym i podstawowym leczeniem chorych z NJGZ jest
zabieg operacyjny, którego zakres zależy od wieku, przeszłości
położniczej, stopnia zaawansowania oraz postaci histologicznej
nowotworu
• Zastosowanie operacji oszczędzających u młodych kobiet, nie
posiadających potomstwa w niezaawansowanych NJGZ jest
uzasadnione dobrymi wynikami leczenia, niskim ryzykiem
nawrotu choroby oraz znacznym odsetkiem chorych, które po
takim postępowaniu zaszły w ciążę i urodziły zdrowe dzieci
Wnioski
• Chemioterapię jako leczenie uzupełniające stosuje się głównie w
zaawansowanych, surowiczych NJGZ po niedoszczętnej operacji
pierwotnej oraz w leczeniu nawrotu procesu nowotworowego po
wykonaniu ponownej operacji chirurgicznej. Zbyt mała liczba
chorych poddanych leczeniu uzupełniającemu uniemożliwia
wnioskowanie co do skuteczności i wpływu skojarzonej terapii na
przeżycie chorych z NJGZ
• Ryzyko wznowy jest niskie (7%) i zależy od stopnia
zaawansowania NJGZ oraz doszczętności operacji pierwotnej.
Wyższy odsetek wznów stwierdzono w zaawansowanych NJGZ
oraz po niedoszczętnej operacji chirurgicznej
Wnioski
• Obserwowane wyniki leczenia i wieloletniego przeżycia chorych z
NJGZ sugerują konieczność wyróżnienia dwóch grup chorych:
o
dobrym i złym rokowaniu.
• Wyróżnienie tych grup chorych jest pomocne w prognozowaniu
przebiegu choroby i wyborze optymalnego sposobu leczenia
Wnioski
• Do grupy o dobrym rokowaniu zalicza się:
– chore poniżej 40 roku życia
– z niezaawansowanym NJGZ typu śluzowego
– leczone oszczędzająco
– bez zastosowania leczenia uzupełniającego
– bez wznowy w przebiegu choroby
Wnioski
• Do grupy o złym rokowaniu zalicza się:
– chore powyżej 70 roku życia
– z zaawansowanym NJGZ typu surowiczego
– leczone uzupełniająco po niedoszczętnej pierwotnej operacji
– ze wznową w przebiegu procesu nowotworowego.