<

SERIA

>

LEKARZA PRAKTYKA,

MEDYCYNA RATUNKOWA

Lidia Pousada

Harold H. Osborn

David B. Levy

Wydanie I polskie pod redakcją Juliusza Jakubaszki

Wydawnictwo Medyczne

Urban & Partner

Wrocław 1999

374 MEDYCYNA RATUNKOWA

Leczenie

Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia, w czasie którego trzeba
podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. Leczenie chorych
stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię,
np. metotreksat, w celu zniszczenia malej ciąży ektopowej. Niektórzy specjaliści zalecają u
stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszają-
cym się stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie trąbkowe).

Kryteria hospitalizacji

Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na oddział
ginekologiczno-położniczy. Pożądana jest także hospitalizacja i obserwacja wszystkich
pacjentek, u których ciąża ektopową nie została wykluczona. Niektórzy zalecają u chorych
stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stężenia hCG i badaniami
ultrasonograficznymi, Każda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym
określeniem sposobu postępowania. Chorym należy udzielić dokładnych informacji, jakie
objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji.

Zalecana literatura

Abbot JT, Emmans SR, Lowenstein SR: Ectopic pregnancy: ten common pitfalls in

diagnosis. Am J Emerg Med 1990; 8:515-522. Carson SA, Buster SE: Ectopic pregnancy. N

Engl J Med 1993; 329:1174-1179. Ramoska EA, Saccheti AD, Nepp M: Reliability of patiem
history in determining

possibility of pregnancy. Ann Emerg Med 1988; 18:48—50.

10.2 NAGŁY PORÓD

Opis

Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza oddziałem
porodowym, niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagrożonej
takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź odebrania porodu na
miejscu. Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu, chyba że ryzyko
porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. Aktywny poród ma
miejsce wtedy, gdy urodzenie się dziecka jest bliskie, a zapewnienie rodzącej bezpiecznego
transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby
zagrożenie dla matki lub płodu. Należy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko
przez lekarza do lekarza..

ROZDZIAŁ 10: POŁOśNICTWO I GINEKOLOGIA 375

Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza,
jak i dla szpitala.

Wywiad

Należy zebrać wywiad. Ustalić główne dolegliwości, przebyte choroby, operacje, alergie i
obecnie przyjmowane leki. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąży: czas trwania,
przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. Należy też pytać, (1) czy i kiedy
odpłynął płyn owodniowy,

(2)od kiedy, jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz
(3)czy są to już skurcze parte.

Badanie fizykalne

Badanie ma na celu wyjaśnić, w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje.
Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności życiowych matki oraz częstości
serca płodu; (2) częstości i intensywności skurczów; (3) krocza. U rodzącej powyżej 20 tyg.
ciąży lub ciężarnej, u której wystąpiły powikłania ciąży (krwawienie, upławy), zakłada się
w warunkach aseptycznych wziernik, poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego,
krwi lub smółki. Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu -
płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7,0-7,5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego
na niebieski, podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4,5-5,5). Można
przeprowadzić test na szkiełku - obserwuje się wtedy obraz paproci. Jeśli występuje krwa-
wienie z dróg rodnych, nie należy zakładać wziernika zbyt głęboko; powinno się
przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz
podrozdział 10.5). Trzeba też ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy.

Leczenie

Zanim rozpocznie się II okres porodu (pełne rozwarcie, krocze napina się lub w szparze
sromowej uwidacznia się część przodująca płodu), rodząca powinna być niezwłocznie
przewieziona na salą porodową. Nie należy hamować naturalnego postępu porodu.
Jednocześnie, jeśli rodząca prze nadmiernie, powinno się ją zachęcić do przerwy, w czasie
której oddychałaby głęboko przez usta. W II okresie porodu należy rejestrować czynność
serca płodu co 5 min. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min. Jeśli wykryje się u
płodu tachykardię lub bradykardię, należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją
na lewym boku. Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją
i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń, biorąc
pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska. Należy rozważyć natychmiastowe
zakończenie porodu w sposób operacyjny.

376 MEDYCYNA RATUNKOWA

W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich

przebicia zanim dokona się poród. Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia
główki płodu w pochwie, napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. W
tym momencie należy szczególnie kontrolować przebieg porodu, ażeby uchronić matkę i
płód przed urazem. Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu - poród główki, barków i tułowia.
Manewr Ritgena, polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką, podczas gdy druga
ręka leży płasko na główce dziecka, kontrolując jej wyżynanie, ułatwia poród główki i
zmniejsza ryzyko urazu krocza. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne.

Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej.

W przypadku porodu nagłego, kiedy główka płodu jest już urodzona, należy zająć się

dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej - ułatwia to
dziecku pierwszy oddech. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością, po
której oddaje się dziecko do osuszenia położnej. Należy ocenić sprawność oddychania
noworodka i prawidłowość budowy ciała. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być
po urodzeniu osuszony, zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod
promiennikiem ciepła. Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie
dziecka). Tylko w przypadku, gdy krwawienie po porodzie nasila się, istnieją wskazania do
niezwłocznego urodzenia popłodu. Nadmierne pociąganie za pępowinę może prowadzić do
inwersji macicy. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając położnicy oksytocynę (20 j. w
1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100-500 ml/godz.). Należy nadal monitorować stan
ogólny matki. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy, a
także wstrząs i śpiączkę.

Uwagi

Obecność smółki na twarzy płodu

Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy, należy (po
zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa, ust i gardła przed
przystąpieniem do porodu barków. W ten sposób można zapobiec aspiracji smółki do dróg
oddechowych. Po porodzie należy używając długiego cewnika skontrolować drożność
tchawicy i, jeśli stwierdzi się obecność smółki, usunąć ją.

Poród przedwczesny

Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. Mimo że są one mniejsze niż
noworodki donoszone, wrażliwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na
urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. Należy unikać
sztucznego przebicia błon płodowych, starając się, aby dziecko urodziło się w całym worku
owodniowym.

ROZDZIAŁ 10: POŁOśNICTWO I GINEKOLOGIA 377

Położenie miednicowe

Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie.
Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie cesarskie, choć w przypadku
nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do wykonania. Należy się wtedy liczyć z
wystąpieniem różnych trudności i powikłań. Nacięcie krocza jest niezbędne. Poród
powinien postępować samoistnie, przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po
pępek. Wtedy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować
barki do płaszczyzny wychodu miednicy. Tylny bark rodzi się pierwszy, gdy podnosi się
miednicę dziecka do góry. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku
przedniego. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki
dziecka. Po urodzeniu szyi należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka, przygiąć jego
główkę i pozwolić na jej urodzenie.

Wypadnięcie pępowiny

Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Po
pierwsze należy sprawdzić, czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna; jeśli pępowina nie
tętni, trzeba osłuchać tony serca dziecka. W przypadku rozpoznania ciąży obumarłej nie ma
nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. Jeśli natomiast płód żyje, najważniejsze jest
ręczne utrzymanie pępowiny w takim położeniu, aby nie była ona uciśnięta. Sprowadza się
to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. Nie należy
odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga
lub w pozycji kolankowo-łokciowej, podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie oraz
transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. Ręka
odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do momentu wydobycia płodu.

Inwersja macicy

Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu
trzonu macicy przez szyjkę do pochwy, a nawet przed srom. Stopień inwersji może być
różny. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu. Należy przerwać dożylną infuzję
oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i
popychając do wnętrza, bez próby oddzielenia łożyska.

Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie

W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno się
wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji, jeśli

376 MEDYCYNA RATUNKOWA

istnieje prawdopodobieństwo, że dziecko żyje (przed 28 tyg. ciąży przeżycie płodu jest
wątpliwe). W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki. Zachowując
sterylne warunki, skalpelem otwiera się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu
odsłonięcia macicy. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny, za pomocą nożyczek
prowadzonych na palcu (ochrona płodu). Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać ostrożnie,
aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje
się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem. Przez cały czas kontynuuje się
reanimację matki i po uzyskaniu stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział
intensywnego nadzoru.

Zalecana literatura

Brunette DD, Sterner SP: Prehospital and emergency department delivery: a review of eight

years experience. Ann Emerg Med 1989; 18:1116-1118.

Gianopoulos JG: Emergency complications of labor and delivery. Emerg Med Clin North Am

1994; 12:201-217.

10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY

Opis

Stany zapalne miednicy (s.z.m.), określane czasem jako zapalenie przydatków, są najczęstszą
poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Przyczyną są
najczęściej: dwoinka rzeżączki Neis-seria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis
(25-61%). Jednak zwykle spotyka się też inne patogeny, co czyni zapalenie przydatków
infekcją mieszaną.

Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-

Hugha-Curtisa). Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w
obrębie miednicy, szczególnie podczas stosunki i jajeczkowania, powstawanie zrostów w
jajowodach, niepłodność, ciążę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego.

Wywiad

Objawy s.z.m. mogą być różne. Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną, (2) liczbę
partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, (3) datę ostatniej miesiączki (często ból
rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki), (4) krwawienia nie związane z
miesiączką (patrz podrozdział 105), (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji, (6) ból przy
stosunku lub oddawaniu stolca, (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub
ginekologiczne.