Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych

Wpisany przez Administrator

środa, 20 kwietnia 2011 21:25

Zmiany okołowierzchołkowe rozwijają się zwykle jako następstwo chorób miazgi.

Schorzenia miazgi w przeważającej większości spowodowane są zakażeniami

chorobotwórczymi bakteriami, rzadziej dochodzi do nich w wyniku urazu mechanicznego

miazgi, np. w wyniku uderzenia zęba. Tego rodzaju patologiczne procesy mogą być także

obecne po leczeniu endodontycznym, jeśli kanały nie zostały wystarczająco odkażone,

opracowane i wypełnione.

Zmiany okołowierzchołkowe zwykle rozpoznawane są przypadkowo podczas wykonywania

diagnostyki rentgenowskiej lub za pomocą badania na opuk, gdy pacjent skarży się na ostry

ból. Duża część takich zmian przebiega jednak bezobjawowo. W większości przypadków

zmiany te można sklasyfikować jako ziarniniaki, torbiele korzeniowe lub ropnie. Niestety na

podstawie samego zdjęcia rentgenowskiego nie można ich od siebie odróżnić ze stuprocentową

pewnością. Torbiele występują w 6-55% wszystkich przypadków zmian okołowierzchołkowych,

podczas gdy okołowierzchołkowe ziarniniaki stanowią 9,3 – 87,1 % patologii, a ropnie to

odsetek 28,7 – 70% zmian. Częstość występowania zmian odmiennych typów różni się nieco w

zależności od badań. Przy rozpoznawaniu rodzaju zmiany istotny jest jej rozmiar – im większa

patologia przywierzchołkowa, tym większe prawdopodobieństwo, że jest ona torbielą

korzeniową zęba, chociaż niektóre duże zmiany okazują się także być ziarniniakami.

Celem leczenia wszystkich zmian okołowierzchołkowych jest przywrócenie objętych nimi

zębów, a czasem także i kości w przypadku zmian o dużych rozmiarach do stanu pełnego

zdrowia i pełnienia funkcji fizjologicznych. Leczenie zmian okołowierzchołkowych obejmuje

zarówno metody niechirurgiczne jak i chirurgiczne, w skład tych ostatnich wchodzi resekcja

korzenia oraz ekstrakcja zęba. Obecnie preferowane są metody niechirurgicznej terapii patologii

przywierzchołkowych, uważa się, że wszystkie zmiany zapalne powinny być najpierw leczone

zachowawczo i endodontycznie, dopiero gdy zastosowanie tych metod zawiedzie wdrażane są

procedury chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne wiąże się z większym ryzykiem i nie może być

stosowane u wszystkich pacjentów. Szacuje się, że metody chirurgiczne stosowane są obecnie

w od 3 do 10% przypadków leczenia zmian okołowierzchołkowych. Wiele badań podaje, że

leczenie endodontyczne zmian okołowierzchołkowych kończy się sukcesem w aż do 85%

przypadków, inne badania donoszą że w jeżeli zastosowane są techniki niechirurgiczne to w

ponad 94% przypadków dochodzi do zupełnego lub częściowego wyleczenia zmian. W świetle

uzyskiwanych wyników zastosowanie metod niechirurgicznych jest więc lepszym rozwiązaniem

niż wdrażanie chirurgii już od samego początku terapii.

Zmiany okołowierzchołkowe powodowane są obecnością bakterii, wśród których dominują

bakterie Gram-ujemne. Mikroorganizmy te nie tylko wydzielają toksyny do tkanek

okołowierzchołkowych wywołując w nich zmiany zapalne, ale także posiadają w ścianach

komórkowych endotoksyny, które uwalniane są do środowiska zwykle po śmierci komórki

bakteryjnej. Związki te wywołują działania widoczne na zdjęciach rentgenowskich, należą do

nich wyraźne nacieki zapalne, wzrost grubości wiązań przyzębia oraz resorpcja zarówno

1 / 4

Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych

Wpisany przez Administrator

środa, 20 kwietnia 2011 21:25

cementu, jak i  tkanki kostnej wyrostka zębodołowego. Ze względu na te procesy leczenie musi

uwzględniać nie tylko zabicie bakterii, ale i unieszkodliwienie działania endotoksyn. Ponadto

powinno ono wspomagać odbudowę tkanek utraconych w wyniku procesu chorobotwórczego.

Uwzględniając wszystkie te procesy ustalono, że chociaż wodorotlenek wapnia nie jest

zaklasyfikowany jako środek antyseptyczny, to posiada on pożądane w niechirurgicznym

leczeniu zmian przywierzchołkowych działania. Substancja ta jest skuteczna w zwalczaniu

bakterii, ponadto unieczynnia także endotoksyny przez nie wydzielane. Wodorotlenek wapnia

jest polecany jako lek do umieszczania w kanałach korzeniowych ze względu na zdolność do

zabijania drobnoustrojów oraz właściwości rozpuszczające tkanki i hamujące resorpcję zęba.

Związek ten ponadto wspomaga odbudowę ubytków poprzez tworzenie tkanek twardych.

Działanie bakteriobójcze wodorotlenku wapnia przypisywane jest niszczeniu bakteryjnej błony

komórkowej, denaturację białek oraz niszczenie DNA.

Niechirurgiczne leczenie zmian okołowierzchołkowych sprowadza się do leczenia

endodontycznego (w przypadku wcześniejszego kanałowego leczenia zębów możliwe jest

powtórzenie leczenia). Szczególną wagę przykłada się do usunięcia mechanicznego i 

chemicznego masy zakażonych tkanek wraz z chorobotwórczymi bakteriami, które je

zasiedlają. Osiąga się to poprzez opracowanie kanałów korzeniowych zwykle do rozmiaru > 30

w przypadku pierwszego leczenia endodontycznego, oraz większych rozmiarów w przypadku

leczenia re-endo. Opracowanie kanału korzenia zęba ma na celu pozbycie się głównego

ogniska infekcji, przez co zmniejszone zostaje wydzielanie substancji toksycznych przez

bakterie i ich negatywne oddziaływanie na tkanki miękkie i twarde zęba i przyzębia.

Odpowiednie ukształtowanie kanału ułatwia ponadto jego wypełnianie – tymczasowe lub stałe,

w czasie dalszych etapów leczenia, oraz jego płukanie. Po ukształtowaniu ścian kanału

przystępuje się do jego płukania – w zależności od obecności bądź braku wysięków używa się

różnych substancji płuczących – głównie stosowana jest sól fizjologiczna oraz podchloryn sodu.

Dokładne wypłukanie kanałów jest bardzo istotne dla wyniku końcowego leczenia. Kanały

korzeniowe na koniec powinno się przepłukać solą fizjologiczną, a następnie osuszyć za

pomocą sączków papierowych. Następnie w kanale umieszcza się opatrunek z wodorotlenku

wapnia i zakłada się wypełnienia tymczasowe, zwykle cavit lub tlenek cynku z eugenolem.

Wodorotlenek wapnia jest stosowany w endodoncji w postaci pasty, która może być z łatwością

wprowadzana do kanału korzenia zęba. Związek ten ma odczyn silnie zasadowy, pH w

granicach 12-13,w  roztworach wodnych ulega on dysocjacji na jony wapnia i jony

hydroksylowe, którym to przypisuje się działanie bakteriobójcze. Kiedy bakterie zostają

zniszczone, a ich toksyny zneutralizowane wodorotlenek wapnia wchodzi w reakcję z żywą

tkanką łączną w okolicy wierzchołka korzenia i wywiera podobny efekt, jak w przypadku

bezpośredniego pokrycia miazgi – w tym przypadku nie mamy do czynienia z wytwarzaniem się

zębiny naprawczej, ale tkanka przypominająca cement korzeniowy z dużą zawartością

kolagenu. Wodorotlenek wapnia może także dyfundować z kanałów korzeniowych do tkanek

przywierzchołkowych, jeżeli jest tam obecna torbiel, to może dochodzić do przerwania jej

wyściółki nabłonkowej i zasiedlania jamy torbieli przez pobudzaną do wzrostu tkankę kostną. W

ten sposób nawet stosunkowo duże patologiczne zmiany w kościach mogą ulegać zmniejszeniu

lub zupełnemu zanikowi. Obserwowane jest także odbudowywanie się zniszczonych przez

proces chorobowy więzadeł zębowych.

Leczenie zmian ma charakter wieloetapowy – wymaga ono dobrej współpracy z pacjentem,

który musi zgłaszać się terminowo na kolejne wizyty. Na kolejnych wizytach procedura

otwierania ubytku, usuwania opatrunku z tlenku cynku z eugenolem i płukania kanałów jest

2 / 4

Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych

Wpisany przez Administrator

środa, 20 kwietnia 2011 21:25

powtarzana. na koniec wizyty zakładany jest dokanałowo świeży opatrunek oraz wypełnienia

tymczasowe odbudowujące koronę zęba. Początkowo częstotliwość wizyt jest znaczna –

odbywają się one zwykle raz w tygodniu, na każdej wizycie wykonywane są kontrolne zdjęcia

RTG, dzięki którym można obserwować wyniki leczenia. Szczególną uwagę przykłada się także

do wywiadu lekarskiego i zgłaszanych przez pacjenta występujących dolegliwości lub ich braku.

Jeżeli terapia przebiega pomyślnie, to zwykle nie są notowane żadne dolegliwości bólowe oraz

nie występuje gorączka i opuchlizna. Na zdjęciach rentgenowskich widoczne jest zmniejszanie

się zmiany w przebiegu pozytywnej odpowiedzi organizmu pacjenta na leczenie – obecne

poprzednio przejaśnienia powinny zmniejszać swój zasięg oraz powinna być widoczna tkanka

kostna wypełniająca powoli ubytek w kości. W czasie ostatniej wizyty kanały są po raz kolejny

wypłukiwane i osuszane, po czym wypełnia się je za pomocą uszczelniacza kanałowego

(sealera) oraz gutaperki. Polecaną metoda wypełniania kanałów w metodzie niechirurgicznego

leczenia zmian okołowierzchołkowych jest kondensacja boczna, ponieważ pozwala ona na

ścisłe i szczelne wypełnienie systemu kanałów korzeniowych, co utrudnia przenikanie i

penetrację bakterii, a tym samym pozwala zapobiec tworzeniu się kolejnych patologicznych

zmian okołowierzchołkowych. Po zakończeniu leczenia istotne znaczenie mają kolejne wizyty

kontrolne mające miejsce co 6-12 miesięcy – pozwalają one na okresową kontrolę tkanek

miękkich i twardych sąsiadujących z korzeniami zębów i ewentualne dostrzeżenie

początkowych stadiów procesów chorobowych.

Niechirurgiczna terapia zmian okołowierzchołkowych jest skuteczna nie tylko w przypadku

małych zmian, ale także patologii o większym zasięgu. Opisywano wiele przypadków

kompletnego wyleczenia zmian rozciągających się na obszarze obejmującym 5-6 sąsiadujących

ze sobą zębów z pełną odbudową kości. Powodzenie zabiegu zależy jedna nie tylko od

umiejętności i staranności lekarza, lecz także od stosowania się pacjenta do zaleceń, zwłaszcza

co do terminów wizyt, jak i możliwości regeneracyjnych jego organizmu. Największe sukcesy

metoda niechirurgiczna odnosi u osób młodych, u których tkanki mają największy potencjał

regeneracyjny, chociaż wiek nie jest tu decydującym czynnikiem. Leczenie tym sposobem ma

szereg zalet – po pierwsze może być wykonane praktycznie w każdym gabinecie, materiały

konieczne do wykonania leczenia tą techniką są powszechnie dostępne w sprzedaży.

Wykonanie leczenia tą metodą jest bezpieczniejsze niż w przypadku leczenia chirurgicznego, a 

w przypadku jego niepowodzenia możliwe jest wdrożenie leczenia chirurgicznego polegającego

na resekcji wierzchołka korzenia zęba, lub też w niektórych przypadkach na usunięciu całego

zęba.

Trudności nastręcza wybór tej metody w przypadku kobiet ciężarnych ze względu na

niemożność wykonywania zdjęć rentgenowskich i spowodowane tym utrudnienia w kontroli

procesu leczenia. Ze względu na czas konieczny do prawidłowego wykonania zabiegu w

przypadku pacjentów, którzy wymagają szybkiego usunięcia ognisk patologicznych, np.

pacjentów oczekujących na duże zabiegi chirurgiczne terapia niechirurgiczna zmian

okołowierzchołkowych według wytycznych nie zawsze może zostać wdrożona, chociaż w

przypadku braku występowania stanów zapalnych możliwe jest opracowanie kanałów

korzeniowych oraz wykonanie wypełnienia tymczasowego i kontynuowanie leczenia w po

zabiegu wymagającym hospitalizacji, o ile nie istnieją do tego przeciwwskazania. U pacjentów,

którzy nie zgłaszają się  regularnie na wizyty oraz nie przestrzegają zaleceń lekarskich

zastosowanie tej techniki może prowadzić do jej niepowodzenia, wówczas lepiej jest jednak

wdrożyć leczenie chirurgiczne.

3 / 4

Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych

Wpisany przez Administrator

środa, 20 kwietnia 2011 21:25

Bibliografia:

1.    Non-surgical treatment of periapical lesion using calcium hydroxide-A case report, 

Dwijendra K.S., Deoyani Doifode, Devendra Nagpal, Nupur Ninawe

2.    Resolution of Periapical Pathology - A Non Surgical Approach, S. Jagadish, H. Murali, J.

Karthik

3.    Surgical and nonsurgical management of bilateral periapical lesions in the maxillary

anterior region, Sweta Tolasaria, Utpal K Das

4.    Calcium hydroxide in management of large periapical lesion, Dixit PB, Acharya S,

Prajapati I

4 / 4