2011-01-15
1
CHOROBA WRZODOWA
CHOROBA WRZODOWA
ŻOŁĄDKA
ŻOŁĄDKA
I DWUNASTNICY
I DWUNASTNICY
Dr n. farm. Wanda Pakulska_Marchewka
Zakład Farmakodynamiki
U.M. w Łodzi
Kontrola wydzielania soku
Kontrola wydzielania soku
żołądkowego
żołądkowego
Sok żołądkowy zawdzięcza swój kwaśny odczyn (
Sok żołądkowy zawdzięcza swój kwaśny odczyn (pH
pH ok. 2,0)
ok. 2,0)
kwasowi solnemu wydzielanemu przez komórki gruczołów
kwasowi solnemu wydzielanemu przez komórki gruczołów
okładzinowych.
okładzinowych.
Podstawowym enzymem proteolitycznym w soku
Podstawowym enzymem proteolitycznym w soku
żołądkowym jest pepsyna wykazująca optimum działania w
żołądkowym jest pepsyna wykazująca optimum działania w
pH
pH = 2,0.
= 2,0.
Wydzielanie
Wydzielanie HCl
HCl jest procesem wymagającym energii
jest procesem wymagającym energii
czerpanej z metabolizmu glukozy i WKT. Jest ona niezbędna
czerpanej z metabolizmu glukozy i WKT. Jest ona niezbędna
do wytworzenia jonu wodorowego, jego transportu wbrew
do wytworzenia jonu wodorowego, jego transportu wbrew
gradientowi stężeń do światła żołądka i wymiany na jon
gradientowi stężeń do światła żołądka i wymiany na jon
potasowy. Ten mechanizm nosi nazwę pompy protonowej,
potasowy. Ten mechanizm nosi nazwę pompy protonowej,
zależnej od ATP jonów wodorowych i potasowych,
zależnej od ATP jonów wodorowych i potasowych,
znajdującej się w komórkach okładzinowych.
znajdującej się w komórkach okładzinowych.
Faza głowowa
wrażenia zmysłowe, chemoreceptory błony śluzowej jamy ustnej
pobudzenie nerwu błędnego
wydzielanie soku żołądkowego
Faza żołądkowa
przyjęcie pokarmu z rozciągnięciem żołądka oraz pobudzenie n.błędnego
uwolnienie gastryny
wydzielanie soku żołądkowego
Faza jelitowa
hamowanie uwalniania gastryny przez hormony błony śluzowej
dwunastnicy
Mechanizm wydzielania kwasu solnego
M
1
G
Kontrola wydzielania soku
Kontrola wydzielania soku
żołądkowego
żołądkowego
Wydzielanie
Wydzielanie HCl
HCl jest pobudzane m.in. przez
jest pobudzane m.in. przez
gastrynę, histaminę i acetylocholinę.
gastrynę, histaminę i acetylocholinę.
Histamina, wiążąc się z receptorem H
Histamina, wiążąc się z receptorem H
2
2
pobudza
pobudza cyklazę
cyklazę adenylanową
adenylanową, prowadząc do
, prowadząc do
wzrostu stężenia
wzrostu stężenia cAMP
cAMP będącego drugim
będącego drugim
przekaźnikiem w procesie wydzielania
przekaźnikiem w procesie wydzielania HCl
HCl..
Ach i gastryna działają poprzez układ
Ach i gastryna działają poprzez układ
związany z jonami wapniowymi.
związany z jonami wapniowymi.
Gastryna
Wydzielana z komórek
Wydzielana z komórek srebrochłonnych
srebrochłonnych
zlokalizowanych w śluzówce żołądka i
zlokalizowanych w śluzówce żołądka i
dwunastnicy
dwunastnicy
Sygnałem do jej uwolnienia jest
Sygnałem do jej uwolnienia jest::
wypełnienie żołądka, głównie przez pokarmy
wypełnienie żołądka, głównie przez pokarmy
białkowe i zawierające wapń
białkowe i zawierające wapń
stymulacja przepływu krwi przez ściany
stymulacja przepływu krwi przez ściany
żołądka
żołądka
Sekrecja gastryny ulega zahamowaniu
Sekrecja gastryny ulega zahamowaniu
gdy pH<2,5
gdy pH<2,5
2011-01-15
2
Ochrona błony śluzowej przed
Ochrona błony śluzowej przed
strawieniem
strawieniem
Rolę ochronną pełni śluz wydzielany przez
Rolę ochronną pełni śluz wydzielany przez
komórki dodatkowe.
komórki dodatkowe.
Jest mieszaniną mukopolisacharydów.
Jest mieszaniną mukopolisacharydów.
Komórki nabłonka błony śluzowej wydzielają
Komórki nabłonka błony śluzowej wydzielają
też wodorowęglany, które dyfundując do śluzu
też wodorowęglany, które dyfundując do śluzu
tworzą gradient stężeń, utrudniając dotarcie
tworzą gradient stężeń, utrudniając dotarcie
HCl
HCl do komórek.
do komórek.
Fizjologia
PG
PG
HCO3
HCO3--
śluz
śluz
HCl
HCl
Czynniki
Czynniki cytoprotekcyjne
cytoprotekcyjne
••
Zachowanie integralności warstwy śluzu.
Zachowanie integralności warstwy śluzu.
••
Ślina i sok trzustkowy zawierające wodorowęglany.
Ślina i sok trzustkowy zawierające wodorowęglany.
••
Prostaglandyny
Prostaglandyny –
– rozszerzają naczynia, zmniejszają
rozszerzają naczynia, zmniejszają
wydzielanie
wydzielanie HCl
HCl, wzmagają regenerację komórek.
, wzmagają regenerację komórek.
••
Czynniki wzrostowe EGF, FGF, PDGF zapobiegają
Czynniki wzrostowe EGF, FGF, PDGF zapobiegają
owrzodzeniom poprzez ochronę komórek, stymulację odnowy
owrzodzeniom poprzez ochronę komórek, stymulację odnowy
błony śluzowej i gojenia się owrzodzeń.
błony śluzowej i gojenia się owrzodzeń.
••
Odpowiednia dieta
Odpowiednia dieta –
– unikanie kawy, mocnej herbaty, etanolu,
unikanie kawy, mocnej herbaty, etanolu,
przypraw korzennych.
przypraw korzennych.
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa –
– patogeneza
patogeneza
Powstawania choroby wrzodowej żołądka i
Powstawania choroby wrzodowej żołądka i
dwunastnicy nie można sprowadzić do
dwunastnicy nie można sprowadzić do
działania tylko jednego czynnika patogennego.
działania tylko jednego czynnika patogennego.
Żaden z nich nie wyjaśnia m.in. zagadnienia
Żaden z nich nie wyjaśnia m.in. zagadnienia
nawrotów choroby lub związku jej przebiegu z
nawrotów choroby lub związku jej przebiegu z
rytmem rocznym; niejasne są też mechanizmy
rytmem rocznym; niejasne są też mechanizmy
psychosomatyczne.
psychosomatyczne.
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa –
– patogeneza
patogeneza
Zaburzenia fizjologii
PG
HCO
3
-
śluz
HCl
HCl
Leki
Leki
H.
H. pylori
pylori
Choroba wrzodowa żołądka
Choroba wrzodowa żołądka
i dwunastnicy
i dwunastnicy
Choroba wrzodowa dwunastnicy
Choroba wrzodowa dwunastnicy jest kojarzona z
jest kojarzona z
nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego i pepsyny
nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego i pepsyny
przez błonę śluzową żołądka
przez błonę śluzową żołądka
Za
Za wrzody żołądka
wrzody żołądka jest
jest
natomiast
natomiast
odpowiedzialne
odpowiedzialne
osłabienie oporności jego błony śluzowej.
osłabienie oporności jego błony śluzowej.
2011-01-15
3
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa –
– patogeneza
patogeneza
••
Uwarunkowania genetyczne.
Uwarunkowania genetyczne.
••
Zarzucanie treści dwunastnicy do żołądka
Zarzucanie treści dwunastnicy do żołądka –
– kwasy
kwasy
żółciowe i lizolecytyny znacznie osłabiają błonę
żółciowe i lizolecytyny znacznie osłabiają błonę
śluzową żołądka.
śluzową żołądka.
••
Zmniejszenie przepływu krwi (np. zaciśnięcie naczyń
Zmniejszenie przepływu krwi (np. zaciśnięcie naczyń
tętniczych z zewnątrz przez toniczny skurcz
tętniczych z zewnątrz przez toniczny skurcz
mięśniówki żołądka) już po kilkunastu minutach może
mięśniówki żołądka) już po kilkunastu minutach może
spowodować powstanie nadżerki.
spowodować powstanie nadżerki.
••
Owrzodzenie dwunastnicy bywa skutkiem zespołu
Owrzodzenie dwunastnicy bywa skutkiem zespołu
Zollingera
Zollingera--Ellisona
Ellisona, w którym nowotwór znajdujący się
, w którym nowotwór znajdujący się
w trzustce wydziela znaczne ilości gastryny.
w trzustce wydziela znaczne ilości gastryny.
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa –
– patogeneza
patogeneza
NLPZ
NLPZ
Prostaglandyny wykazują działanie cytoprotekcyjne oraz zmniejszają wydzielanie kwasu
solnego przez komórki okładzinowe.
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa –
– patogeneza
patogeneza
Wysokie stężenie etanolu
Wysokie stężenie etanolu
••
powoduje głębokie
powoduje głębokie
uszkodzenie
uszkodzenie –
– nawet
nawet
martwicę
martwicę –
– błony śluzowej
błony śluzowej
••
sprzyja powstawaniu
sprzyja powstawaniu
owrzodzeń.
owrzodzeń.
Jednak potraktowanie
Jednak potraktowanie
błony śluzowej alkoholem
błony śluzowej alkoholem
o stężeniu poniżej 20%
o stężeniu poniżej 20%
zapobiega takim zamianom
zapobiega takim zamianom
(cytoprotekcja
(cytoprotekcja).
).
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa –
– patogeneza
patogeneza
••
W warunkach stresu
W warunkach stresu często występują nadżerki i
często występują nadżerki i
owrzodzenia błony śluzowej żołądka.
owrzodzenia błony śluzowej żołądka.
Przyczyny:
Przyczyny:
••
Zwiększone stężenie kortyzolu we krwi hamuje
Zwiększone stężenie kortyzolu we krwi hamuje
regenerację komórek błony śluzowej oraz zwiększa
regenerację komórek błony śluzowej oraz zwiększa
zawartość kwasu solnego w żołądku.
zawartość kwasu solnego w żołądku.
••
W warunkach stresu zmienia się czynność neuronów
W warunkach stresu zmienia się czynność neuronów
podwzgórza, w tym neuronów kontrolujących
podwzgórza, w tym neuronów kontrolujących
czynność przewodu pokarmowego.
czynność przewodu pokarmowego.
Helicobacter
Helicobacter pylori
pylori
Warren i Marshall, 2005
Warren i Marshall, 2005
Co to jest Helicobacter pylori?
Bakteria G-, kształt esowaty, wielkość 2,5–4 nm, posiada
4-6 witek dzięki którym wykazuje zdolność
przemieszczania się, zasiedla błonę śluzową żołądka
Namnaża się w temp. 37 - 42
0
C, przy optymalnym pH 4-6
(może także przeżyć w pH 1)
Tworzy formy przetrwalnikowe
2011-01-15
4
Miejsca bytowania
Miejsca bytowania
Żołądek
Żołądek
komórki nabłonkowe, pod śluzem, cząsteczki
komórki nabłonkowe, pod śluzem, cząsteczki
adhezyjne z otoczki bakteryjnej łączą się z
adhezyjne z otoczki bakteryjnej łączą się z
receptorami
receptorami
Dwunastnica
Dwunastnica
wyspy komórek błony śluzowej żołądka
wyspy komórek błony śluzowej żołądka
(ogniska metaplazji żołądkowej)
(ogniska metaplazji żołądkowej)
Płytka nazębna
Płytka nazębna
Właściwości
Właściwości Helicobacter
Helicobacter pylori
pylori
Zdolność do produkcji :
Ureazy - rozkłada mocznik zawarty w soku żołądkowym i
płynie pozakomórkowym do amoniaku i dwutlenku węgla.
Prowadzi to do alkalizacji środowiska i chroni przed
obniżeniem pH < 5
Katalazy i dysmutazy nadtlenkowej – hamują one
fagocytozę co powoduje ochronę bakterii przed odczynem
obronnym gospodarza
Endotoksyn, które uszkadzają błonę śluzową żołądka
Epidemiologia H.
Epidemiologia H. pylori
pylori
populacja świata 60%
populacja świata 60%
kraje wysoko rozwinięte 20
kraje wysoko rozwinięte 20 –
– 30%
30%
kraje rozwijające się 70%
kraje rozwijające się 70%
Polska : dzieci do 18
Polska : dzieci do 18 r.ż
r.ż. 32%
. 32%
dorośli 84%
dorośli 84%
Patogeneza zakażenia Helicobacter pylori
Po zasiedleniu przez bakterie błony śluzowej żołądka
dochodzi do powstania charakterystycznego odczynu
zapalnego złożonego z nacieku komórek immunologicznie
kompetentnych.
Ostra faza zapalna trwa około 2 tygodnie. W tym czasie
dochodzi także do uszkodzenia komórek okładzinowych
żołądka, co powoduje zmniejszenie wydzielania kwasu
solnego.
Po przebyciu ostrej fazy zapalnej błona śluzowa wykazuje
zwiększoną aktywność proliferacyjną. W strefie
regeneracyjnej gruczołów przywrócona zostaje zdolność
wydzielania kwasu solnego. Powstaje przewlekły stan
zapalny.
Patogeneza zakażenia Helicobacter pylori
Infekcja H. pylori
Ostry stan zapalny,
HCl
Przewlekły stan zapalny
Nasilona proliferacja
HCl
Zanik błony śluzowej
Stan przedrakowy
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
wydzielania
wydzielania
pH
pH
wrzód trawienny
wrzód trawienny
niszczenie błony śluzowej
niszczenie błony śluzowej
zanikowe zapalenie błony śluzowej
zanikowe zapalenie błony śluzowej
ryzyka raka żołądka (4
ryzyka raka żołądka (4 –
– 6 x)
6 x)
2011-01-15
5
Patogeneza zakażenia Helicobacter pylori
Hiperplazja komórek gruczołowych jest wywołana przez
szereg czynników wzrostu, które w późniejszym okresie
mogą być odpowiedzialne za nowotworowy rozplem
komórek układu limfatycznego lub komórek
nabłonkowych
Przewlekły stan zapalny może powodować zanik błony
śluzowej, co jest uważane za stan przedrakowy.
Testy diagnozujące obecność
Testy diagnozujące obecność
Helicobacter
Helicobacter pyroli
pyroli
Met. inwazyjna:
Met. inwazyjna:
Gastroskopia z pobraniem
Gastroskopia z pobraniem
wycinka i
wycinka i szybkim testem
szybkim testem
ureazowym
ureazowym
nadaje się do potwierdzenia
nadaje się do potwierdzenia
skuteczności
skuteczności eradykacji
eradykacji ,
,
czułość 80
czułość 80 –
– 90%
90%
Testy
Testy diagnozujące obecność
diagnozujące obecność
Helicobacter
Helicobacter pyroli
pyroli
Nieinwazyjne:
Nieinwazyjne:
Testy serologiczne
Testy serologiczne -- Ig G we krwi, metoda jakościowa,
Ig G we krwi, metoda jakościowa,
potwierdza kontakt z bakterią, nie nadaje się do potwierdzenia
potwierdza kontakt z bakterią, nie nadaje się do potwierdzenia
skuteczności
skuteczności eradykacji
eradykacji
Test oddechowy z użyciem mocznika znakowanego
Test oddechowy z użyciem mocznika znakowanego
13
13
C lub
C lub
14
14
C, pomiar w wydychanym powietrzu CO
C, pomiar w wydychanym powietrzu CO
2
2
,
,
szczególnie cenny u osób z grupy zwiększonego ryzyk
szczególnie cenny u osób z grupy zwiększonego ryzyk
aa
Lokalizacja wrzodu
Lokalizacja wrzodu
Peptic
Peptic Unclers
Unclers
Owrzodzenie przełyku
Wrzód żołądka
Wrzód
dwunastnicy
Choroba wrzodowa żołądka
Choroba wrzodowa żołądka
40
40 –
– 50 r. ż.,
50 r. ż., Hp
Hp + 75%
+ 75%
Objawy
Objawy
ból tępy, niekiedy kurczowy w nadbrzuszu
ból tępy, niekiedy kurczowy w nadbrzuszu
środkowym
środkowym
nasila się kilka do 30 min. po posiłku, rzadko
nasila się kilka do 30 min. po posiłku, rzadko
występuje na czczo
występuje na czczo
nudności, rzadziej wymioty po jedzeniu sprawiające
nudności, rzadziej wymioty po jedzeniu sprawiające
ulgę
ulgę
sezonowość, okresowość objawów
sezonowość, okresowość objawów
Choroba wrzodowa dwunastnicy
Choroba wrzodowa dwunastnicy
20
20 –
– 30 r. ż.,
30 r. ż., Hp
Hp + 99%
+ 99%
Objawy
Objawy
ból w prawym podżebrzu
ból w prawym podżebrzu
występuje głównie na czczo,
występuje głównie na czczo,
w nocy, nad ranem, kilka
w nocy, nad ranem, kilka
godzin po posiłku
godzin po posiłku
przyjmowanie pokarmu
przyjmowanie pokarmu
przynosi krótkotrwałą ulgę,
przynosi krótkotrwałą ulgę,
tendencja do nadwagi
tendencja do nadwagi
niedokrwistość
niedokrwistość
2011-01-15
6
Powikłania wrzodu trawiennego
Powikłania wrzodu trawiennego
Perforacja
Perforacja
objawy: nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu, punktowy, przeszywający
objawy: nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu, punktowy, przeszywający
(sztyletowy)
(sztyletowy)
potwierdzenie: zdjęcie
potwierdzenie: zdjęcie Rtg
Rtg w pozycji stojącej, widoczne powietrze w
w pozycji stojącej, widoczne powietrze w
jamie otrzewnej, konieczna interwencja operacyjna!
jamie otrzewnej, konieczna interwencja operacyjna!
Krwotok
Krwotok
nadtrawienie naczynia tętniczego w dnie owrzodzenia, szybka utrata krwi do
nadtrawienie naczynia tętniczego w dnie owrzodzenia, szybka utrata krwi do
światła przewodu pokarmowego
światła przewodu pokarmowego
Krwiste wymioty
Krwiste wymioty
Smolisty lub krwisty stolec
Smolisty lub krwisty stolec
Zniekształcenie ścian żołądka
Zniekształcenie ścian żołądka
Wskazania do leczenia zakażeń H.
Wskazania do leczenia zakażeń H. pylori
pylori
Wrzód żołądka
Wrzód żołądka
Wrzód dwunastnicy
Wrzód dwunastnicy
Choroba wrzodowa w
Choroba wrzodowa w
wywiadzie
wywiadzie
Przebyta operacja z
Przebyta operacja z
powodu wrzodu
powodu wrzodu
Zapalenie żołądka
Zapalenie żołądka
Zmiany przedrakowe
Zmiany przedrakowe
Resekcja żołądka
Resekcja żołądka
Rak żołądka w rodzinie
Rak żołądka w rodzinie
Polipy żołądka
Polipy żołądka
Chłoniak
Chłoniak żołądka MALT
żołądka MALT
Dyspepsja czynnościowa
Dyspepsja czynnościowa
Przewlekłe leczenie
Przewlekłe leczenie
NLPZ
NLPZ
Na życzenie pacjenta
Na życzenie pacjenta
Leki stosowane w chorobie wrzodowej
Leki stosowane w chorobie wrzodowej
Inhibitory pompy protonowej
Inhibitory pompy protonowej
Leki neutralizujące
Leki neutralizujące
Leki osłaniające
Leki osłaniające
Leki
Leki cholinolityczne
cholinolityczne
Antagoniści H
Antagoniści H
2
2
Inne leki
Inne leki
Dieta
Dieta
ograniczenie spożywania pokarmów
ograniczenie spożywania pokarmów
ciężkostrawnych, obfitych
ciężkostrawnych, obfitych
NIE:
NIE: kawa, alkohol, tytoń
kawa, alkohol, tytoń
Mechanizm działania leków
M
1
G
antagonista
antagonista
PPI
Blokery (inhibitory) pompy
protonowej
Pro-leki, po wchłonięciu kumulują się w
komórkach okładzinowych, ulegają aktywacji i
nieodwracalnie blokują pompę protonową
(H+/K+ ATP-azę)
Hamowanie 90% sekrecji kwasu
Hamowanie wszystkich faz wydzielania:
podstawowej, poposiłkowej
2011-01-15
7
PPI
Omeprazol
Lanzoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
Zalety terapii
Zalety terapii PPI
Najdłuższy efekt (kilkanaście godzin)
Największa efektywność w leczeniu chorób z
hipersekrecją kwasu
Bezpieczeństwo terapii: omeprazol
dopuszczony do stosowania u dzieci i w ciąży
Wskazania do stosowania PPI
Eradykacja
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Choroba refluksowa
Przełyk Barreta
Zespół Zollingera-Ellisona
Leczenie osłonowe przy NLPZ
Profilaktyka i leczenie wrzodów stresowych
PPI
PPI
Nudności, zawroty głowy, biegunki (lanzoprazol),
zaparcia, wysypka skórna
Efekt „ z odbicia”
Leki neutralizujące
Leki neutralizujące
••
Zmniejszają kwaśność soku żołądkowego przez
Zmniejszają kwaśność soku żołądkowego przez
chemiczne wiązanie
chemiczne wiązanie HCl
HCl..
••
Są to z reguły słabo zasadowe sole, tlenki lub
Są to z reguły słabo zasadowe sole, tlenki lub
wodorotlenki.
wodorotlenki.
••
Leczenie objawowe.
Leczenie objawowe.
••
Aby znacząco zmniejszyć aktywność pepsyny należy
Aby znacząco zmniejszyć aktywność pepsyny należy
podnieść
podnieść pH
pH do około 5. Niedostateczne zwiększenie
do około 5. Niedostateczne zwiększenie
pH
pH (z 1,3 do 2) może spowodować nasilenie objawów
(z 1,3 do 2) może spowodować nasilenie objawów..
Leki neutralizujące
związki Al i Mg ( najczęściej wodorotlenek
glinu i magnezu)
Na drodze reakcji chemicznej wiążą kwas
solny
Lepsze efekty przy większym rozdrobnieniu
preparatu
neutralizacja kwasu prowadzi do 20x
zwiększenia dobowego wydzielania HCl w
porównaniu z wydzielaniem podstawowym
(tzw. efekt z odbicia)
2011-01-15
8
Związki glinu
Związki glinu
••
Neutralizują maksymalnie do
Neutralizują maksymalnie do pH
pH = 3,5.
= 3,5.
••
Działają zapierająco co może nasilać objawy choroby.
Działają zapierająco co może nasilać objawy choroby.
••
Działają miejscowo (wytrącają się w jelitach).
Działają miejscowo (wytrącają się w jelitach).
••
Związki glinu, z wyjątkiem fosforanu mogą hamować wchłanianie
Związki glinu, z wyjątkiem fosforanu mogą hamować wchłanianie
fosforanów przy długotrwałym podawaniu.
fosforanów przy długotrwałym podawaniu.
••
Algeldrat
Algeldrat (koloidalny wodorotlenek Al,
(koloidalny wodorotlenek Al,
Alusal
Alusal)
) –
– adsorbuje wiele leków.
adsorbuje wiele leków.
••
Zasadowy węglan Al
Zasadowy węglan Al –
– działa silniej niż
działa silniej niż algeldrat
algeldrat, silniej wiąże fosforany.
, silniej wiąże fosforany.
••
Dwuzasadowy węglan glinowo
Dwuzasadowy węglan glinowo--sodowy
sodowy ((
Alugastrin
Alugastrin)
) –
– szybkie i
szybkie i
długotrwałe działanie. Obecność jonu Na
długotrwałe działanie. Obecność jonu Na --> działanie częściowo układowe.
> działanie częściowo układowe.
Związki magnezu
Związki magnezu
••
Neutralizują znacznie silniej niż związki Al.
Neutralizują znacznie silniej niż związki Al.
••
Powstające w jelicie sole np. siarczan działają przeczyszczająco
Powstające w jelicie sole np. siarczan działają przeczyszczająco -->
>
substancje łączy się ze związkami glinu.
substancje łączy się ze związkami glinu.
••
Mogą powodować
Mogą powodować hipermagnezemię
hipermagnezemię
••
Wodorotlenek i tlenek magnezu
Wodorotlenek i tlenek magnezu –
– stosowane w recepturze.
stosowane w recepturze.
••
Węglan magnezu
Węglan magnezu –
– może spowodować uczucie pełności w
może spowodować uczucie pełności w
nadbrzuszu i odbijanie (wydzielanie CO
nadbrzuszu i odbijanie (wydzielanie CO
2
2
))
••
Trójkrzemian
Trójkrzemian magnezu
magnezu –
– słabe działanie, utrudnia wchłanianie
słabe działanie, utrudnia wchłanianie
pokarmu, może powodować odkładanie się złogów krzemianowych
pokarmu, może powodować odkładanie się złogów krzemianowych
w drogach moczowych.
w drogach moczowych.
Kompleksy glinowo
Kompleksy glinowo--magnezowe
magnezowe
Magaldrat
Magaldrat
Najlepsza neutralizacja
Najlepsza neutralizacja
Najmniejsze zaburzenia defekacji
Najmniejsze zaburzenia defekacji
Działania niepożądane spowodowane
Działania niepożądane spowodowane
jonami Mg
jonami Mg
Podstawa związków neutralizujących
Podstawa związków neutralizujących
Działania niepożądane
Działania niepożądane
••
Neutralizacja treści żołądkowej
Neutralizacja treści żołądkowej wzmaga wydzielanie kwasu.
wzmaga wydzielanie kwasu.
••
Hipersekrecja kwasu solnego
Hipersekrecja kwasu solnego po przeminięciu działania leku
po przeminięciu działania leku –
– niezależne od
niezależne od pH
pH
pobudzanie wydzielania gastryny przez chlorki magnezu, wapnia i glinu.
pobudzanie wydzielania gastryny przez chlorki magnezu, wapnia i glinu.
••
Alkalizacja moczu
Alkalizacja moczu przez powstające z chlorków w dwunastnicy rozpuszczalne
przez powstające z chlorków w dwunastnicy rozpuszczalne
wodorowęglany. Może to spowodować wzrost zakażeń dróg moczowych.
wodorowęglany. Może to spowodować wzrost zakażeń dróg moczowych.
••
Alkalizacja treści żołądkowej
Alkalizacja treści żołądkowej powyżej
powyżej pH
pH 5,0 może sprzyjać zakażeniom
5,0 może sprzyjać zakażeniom
bakteryjnym.
bakteryjnym.
••
Spadek wchłaniania innych leków
Spadek wchłaniania innych leków na skutek tworzenie trudno rozpuszczalnych
na skutek tworzenie trudno rozpuszczalnych
soli,
soli, chelatowania
chelatowania lub adsorpcji. W wyższym
lub adsorpcji. W wyższym pH
pH leki o charakterze kwasów
leki o charakterze kwasów
występują w formie zjonizowanej, która nie ulega wchłanianiu.
występują w formie zjonizowanej, która nie ulega wchłanianiu.
Leki neutralizujące
podsumowanie
zaburzenia uwapnienia kości
sprzyjają infekcją dróg moczowych
związki Al działają zapierająco
związki Mg działają przeczyszczająco
liczne interakcje
dawka 1,5 – 2 g/dobę, przyjmowane wielokrotnie
w ciągu doby
Leki osłaniające
Leki osłaniające
Dwie generacje:
Dwie generacje:
* Nieselektywne
* Nieselektywne –
– osłaniają całą błonę śluzową
osłaniają całą błonę śluzową
żołądka
żołądka
* Selektywne
* Selektywne –
– o powinowactwie do uszkodzonej
o powinowactwie do uszkodzonej
lub zmienionej zapalnie błony śluzowej (mniej
lub zmienionej zapalnie błony śluzowej (mniej
działaj niepożądany
działaj niepożądanych).
ch).
2011-01-15
9
Leki osłaniające
Leki osłaniające nieselektywne
nieselektywne
Kaolin, agar, żelatyna, polisacharydy, białka,
Kaolin, agar, żelatyna, polisacharydy, białka,
siemię lniane.
siemię lniane.
Bezpieczne, skuteczność porównywalna do
Bezpieczne, skuteczność porównywalna do
placebo
placebo..
Leki osłaniające
Leki osłaniające selektywnie
selektywnie
Cytrynian
Cytrynian potasowo
potasowo--bizmutawy
bizmutawy ((Ventrisol
Ventrisol))
Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i
Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy.
dwunastnicy.
Tworzy kompleksy
Tworzy kompleksy bizmutawo
bizmutawo--białkowe
białkowe w kontakcie
w kontakcie
z wydzieliną nadżerki, uniemożliwiając kontakt treści
z wydzieliną nadżerki, uniemożliwiając kontakt treści
żołądkowej z błoną śluzową, dzięki czemu następuje
żołądkowej z błoną śluzową, dzięki czemu następuje
wygojenie.
wygojenie.
Warunek
Warunek –
– pH
pH poniżej 4,0
poniżej 4,0
Działanie przeciwbakteryjne na
Działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter
Helicobacter pylori
pylori.
.
Konieczne jest łączenie z lekami p. bakteryjnymi.
Konieczne jest łączenie z lekami p. bakteryjnymi.
Leki osłaniające
Leki osłaniające selektywnie
selektywnie
Cytrynian
Cytrynian potasowo
potasowo--bizmutawy
bizmutawy ((Ventrisol
Ventrisol))
4 dawki dziennie
4 dawki dziennie –
– ½ h przed posiłkami i ostatnia 2h po
½ h przed posiłkami i ostatnia 2h po
ostatnim posiłku
ostatnim posiłku
Podczas stosowania nie wolno pić mleka i brać leków
Podczas stosowania nie wolno pić mleka i brać leków
alkalizujących.
alkalizujących.
Działania niepożądane
Działania niepożądane: barwienie na czarno języka i protez
: barwienie na czarno języka i protez
dentystycznych.
dentystycznych.
Przy niewydolności nerek może dojść do encefalopatii
Przy niewydolności nerek może dojść do encefalopatii
związanej z zatruciem bizmutem.
związanej z zatruciem bizmutem.
Poprawa u 80
Poprawa u 80--90% pacjentów
90% pacjentów po kuracji czterotygodniowej.
po kuracji czterotygodniowej.
Leki osłaniające
Leki osłaniające selektywnie
selektywnie
••
Sukralfat
Sukralfat
((Ancrusal
Ancrusal)
) –
– sól glinowa sulfonowanej sacharozy.
sól glinowa sulfonowanej sacharozy.
••
W obecności
W obecności HCl
HCl tworzy lepką, gęstą pastę przylegająca do uszkodzonej
tworzy lepką, gęstą pastę przylegająca do uszkodzonej
błony śluzowej, ograniczając jej kontakt z
błony śluzowej, ograniczając jej kontakt z HCl
HCl, pepsyną i kwasami
, pepsyną i kwasami
żółciowymi.
żółciowymi.
••
Umiarkowanie zmniejsza aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy
Umiarkowanie zmniejsza aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy
żółciowe (ochrona warstwy śluzowej).
żółciowe (ochrona warstwy śluzowej).
••
Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie
Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie
przełyku z zarzucania, przewlekły nieżyt żołądka.
przełyku z zarzucania, przewlekły nieżyt żołądka.
••
Działania niepożądane:
Działania niepożądane: zaparcia, suchość w ustach, nudności.
zaparcia, suchość w ustach, nudności.
Podniesienie poziomu glinu przy niewydolności nerek.
Podniesienie poziomu glinu przy niewydolności nerek.
Zmniejszanie stężenia doustnych leków przeciwzakrzepowych.
Zmniejszanie stężenia doustnych leków przeciwzakrzepowych.
Leki osłaniające selektywnie
Leki osłaniające selektywnie
-- podsumowanie
podsumowanie --
Bezpieczne
Bezpieczne –
– działają miejscowo, nie
działają miejscowo, nie
zmieniają pH w żołądku.
zmieniają pH w żołądku.
Skuteczne
Skuteczne –
– szybko powodują skuteczną
szybko powodują skuteczną
poprawę, przyspieszają gojenie się
poprawę, przyspieszają gojenie się
nadżerki, spośród wszystkich leków
nadżerki, spośród wszystkich leków
przeciwwrzodowych najskuteczniej
przeciwwrzodowych najskuteczniej
zapobiegają nawrotom.
zapobiegają nawrotom.
Antagoniści receptora H
2
Cymetydyna
Ranitydyna
Famotydyna
Nizatadyna
Niewielka skuteczność w hamowaniu wydzielania
HCl w dzień, hamowanie głównie sekrecji
podstawowej
Tolerancja (2
Tolerancja (2--4 tygodnie, nawet 1 tydzień)
4 tygodnie, nawet 1 tydzień)
Rzadkie działania niepożądane; wyjątek cymetydyna
2011-01-15
10
Antagoniści receptora H
2
Cymetydyna jest inhibitorem enzymatycznym
cytochromu P450: hamuje metabolizm wielu
leków zwiększając ryzyko działąń
niepożądanych
Zaburza gospodarkę androgenową:
ginekomastia, impotencja
Antagoniści receptora H
2
- wskazania -
Alternatywa u pacjentów uczulonych na PPI
Niepowikłana choroba refluksowa
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Zapobieganie wrzodom stresowym
Antagoniści receptorów M
1
-
muskarynowych
pirenzepina
choroba wrzodowa żołądka
zmniejsza ogólną objętość soku żołądkowego
o 40-50%
rzadko stosowana, mała skuteczność,
powikłania hematologiczne
Leki
Leki cholinolityczne
cholinolityczne
••
Pirenzepina
Pirenzepina
((Gastrozepin
Gastrozepin))
••
Selektywny antagonista receptora M
Selektywny antagonista receptora M
1
1
..
••
Mała
Mała lipofilność
lipofilność --> lek nie przenika do OUN.
> lek nie przenika do OUN.
••
Hamuje wydzielanie
Hamuje wydzielanie HCl
HCl proporcjonalnie do stężenia we krwi. Zmniejsza
proporcjonalnie do stężenia we krwi. Zmniejsza
raczej ogólną objętość soku żołądkowego niż zawartość kwasu.
raczej ogólną objętość soku żołądkowego niż zawartość kwasu.
••
Najsilniej jest hamowane wydzielanie
Najsilniej jest hamowane wydzielanie HCl
HCl stymulowane przez układ
stymulowane przez układ
autonomiczny.
autonomiczny.
••
Hamuje również wydzielanie podstawowe, stymulowane przez histaminę i
Hamuje również wydzielanie podstawowe, stymulowane przez histaminę i
pentagastrynę
pentagastrynę.
.
••
Zmniejsza wydzielanie śluzu w żołądku, zmniejsza wydzielanie pepsyny i
Zmniejsza wydzielanie śluzu w żołądku, zmniejsza wydzielanie pepsyny i
soku trzustkowego, zwiększa natomiast sekrecję gastryny.
soku trzustkowego, zwiększa natomiast sekrecję gastryny.
Farmakoterapia H.
Farmakoterapia H. pylori
pylori
Złoty standard:
Złoty standard: Eradykacja
Eradykacja
PPI
PPI
+
+
2 z 3 leków przeciwbakteryjnych:
2 z 3 leków przeciwbakteryjnych:
amoksycylina
amoksycylina,
, klarytromycyna
klarytromycyna,
, metronidazol
metronidazol
Eradykacja pierwszego rzutu:
7 dni
PPI
PPI
( 2x dawka podstawowa)
( 2x dawka podstawowa)
+
+
Amoksycyklina
Amoksycyklina
(
( 2 x 1 g )
2 x 1 g )
+
+
Klarytromycyna
Klarytromycyna
( 2 x 0,5 g)
( 2 x 0,5 g)
Skuteczność: 65%
Skuteczność: 65%–
– 95%
95%
2011-01-15
11
Eradykacja
Eradykacja drugiego rzutu
drugiego rzutu tzw.
tzw.
terapia poczwórna
terapia poczwórna
PPI
PPI
(
(
2x dawka podstawowa)
2x dawka podstawowa)
+
+
cytrynian bizmutu
cytrynian bizmutu
( 4 x 120 mg )
( 4 x 120 mg )
+
+
Metronidazol
Metronidazol
(3 x 500 mg)
(3 x 500 mg)
+
+
Tetracyklina
Tetracyklina
( 4 x 500 mg )
( 4 x 500 mg )
Skuteczność 74,4%
Skuteczność 74,4%
Leczenie podtrzymujące
Leczenie podtrzymujące
Choroba wrzodowa żołądka
Choroba wrzodowa żołądka
PPI przez 4
PPI przez 4 –
– 8 tygodni
8 tygodni
Choroba wrzodowa dwunastnicy
Choroba wrzodowa dwunastnicy
PPI przez 2
PPI przez 2 –
– 4 tygodni
4 tygodni
Kontrola
Kontrola eradykacji
eradykacji po 4
po 4 –
– 6
6
tygodniach
tygodniach
Skuteczna
Skuteczna eradykacja
eradykacja
zmniejsza nawrotowość
zmniejsza nawrotowość
wrzodu trawiennego i
wrzodu trawiennego i
krwawień do < 10 % w
krwawień do < 10 % w
ciągu roku
ciągu roku
Analogi prostaglandyn
Mizoprostol
syntetyczny analog prostaglandyny E
1
zwiększa produkcję śluzu
osłonowo razem z NLPZ
Działąnia niepożądane: biegunka i bóle brzucha;
spadki ciśnienia w chorobach naczyń mózgowych
i wieńcowych, przeciwskazany w ciąży
Leki pobudzające wydzielanie soku
Leki pobudzające wydzielanie soku
żołądkowego
żołądkowego
10
10 –
– 15% populacji ma
15% populacji ma hipochlorydię
hipochlorydię
Bezobjawowo, dyskomfort, nudności,
Bezobjawowo, dyskomfort, nudności,
wymioty, biegunki
wymioty, biegunki
Zwiększenie wydzielania
Zwiększenie wydzielania HCl
HCl poprawia
poprawia
łaknienie i trawienie
łaknienie i trawienie
Leki stosowane
Leki stosowane
w nieżycie niedokwaśnym żołądka
w nieżycie niedokwaśnym żołądka
Zwiększenie wydzielania
Zwiększenie wydzielania HCl
HCl poprawia łaknienie i
poprawia łaknienie i
ułatwia proces trawienia, zwłaszcza pokarmów
ułatwia proces trawienia, zwłaszcza pokarmów
ciężko strawnych.
ciężko strawnych.
W celu zwiększenia ilości
W celu zwiększenia ilości HCl
HCl w treści żołądkowej
w treści żołądkowej
stosuje się:
stosuje się:
–
– Leki uwalniające kwas solny np. chlorowodorek kwasu
Leki uwalniające kwas solny np. chlorowodorek kwasu
glutaminowego lub chlorowodorek betainy.
glutaminowego lub chlorowodorek betainy.
–
– Gorycze pochodzenia roślinnego występujące w:
Gorycze pochodzenia roślinnego występujące w:
Herba
Herba Centauri
Centauri
Radix
Radix Gentianae
Gentianae
Folium
Folium Trifolii
Trifolii fibrini
fibrini
Rhizoma
Rhizoma Calami
Calami itd.
itd.
2011-01-15
12
Leki pobudzające wydzielanie soku
Leki pobudzające wydzielanie soku
żołądkowego
żołądkowego
Gorycze: występujące naturalnie związki
Gorycze: występujące naturalnie związki
gorzkie,
gorzkie, drażnią
drażnią śluzówkę żołądka i odruchowo
śluzówkę żołądka i odruchowo
zwiększają wydzielanie
zwiększają wydzielanie kwasu
kwasu
Surowce: Ziele tysiącznika, Kłącze tataraku,
Surowce: Ziele tysiącznika, Kłącze tataraku,
Kłącze
Kłącze goryczki
goryczki
Olejki eteryczne w przyprawach
Olejki eteryczne w przyprawach
Kofeina
Kofeina
Alkohol (5%)
Alkohol (5%)
Leki stosowane
Leki stosowane
w nieżycie nadkwaśnym żołądka
w nieżycie nadkwaśnym żołądka
W nieżycie nadkwaśnym żołądka stosuje się
W nieżycie nadkwaśnym żołądka stosuje się
leki neutralizujące oraz hamujące wydzielanie
leki neutralizujące oraz hamujące wydzielanie
HCl
HCl::
–
– Leki
Leki cholinolityczne
cholinolityczne
–
– Inhibitory pompy protonowej
Inhibitory pompy protonowej
–
– Antagoniści receptora H
Antagoniści receptora H
2
2