Microsoft PowerPoint - ch.wrzodowa

2011-01-15

CHOROBA WRZODOWA

ŻOŁĄDKA

I DWUNASTNICY

Dr n. farm. Wanda Pakulska_Marchewka

Zakład Farmakodynamiki

U.M. w Łodzi

Kontrola wydzielania soku

żołądkowego



Sok żołądkowy zawdzięcza swój kwaśny odczyn (

Sok żołądkowy zawdzięcza swój kwaśny odczyn (pH

pH ok. 2,0)

ok. 2,0)

kwasowi solnemu wydzielanemu przez komórki gruczołów

kwasowi solnemu wydzielanemu przez komórki gruczołów
okładzinowych.

okładzinowych.



Podstawowym enzymem proteolitycznym w soku

Podstawowym enzymem proteolitycznym w soku
żołądkowym jest pepsyna wykazująca optimum działania w

żołądkowym jest pepsyna wykazująca optimum działania w
pH

pH = 2,0.

= 2,0.



Wydzielanie

Wydzielanie HCl

HCl jest procesem wymagającym energii

jest procesem wymagającym energii

czerpanej z metabolizmu glukozy i WKT. Jest ona niezbędna

czerpanej z metabolizmu glukozy i WKT. Jest ona niezbędna
do wytworzenia jonu wodorowego, jego transportu wbrew

do wytworzenia jonu wodorowego, jego transportu wbrew
gradientowi stężeń do światła żołądka i wymiany na jon

gradientowi stężeń do światła żołądka i wymiany na jon
potasowy. Ten mechanizm nosi nazwę pompy protonowej,

potasowy. Ten mechanizm nosi nazwę pompy protonowej,
zależnej od ATP jonów wodorowych i potasowych,

zależnej od ATP jonów wodorowych i potasowych,
znajdującej się w komórkach okładzinowych.

znajdującej się w komórkach okładzinowych.

 Faza głowowa

wrażenia zmysłowe, chemoreceptory błony śluzowej jamy ustnej

 pobudzenie nerwu błędnego
 wydzielanie soku żołądkowego

 Faza żołądkowa

przyjęcie pokarmu z rozciągnięciem żołądka oraz pobudzenie n.błędnego

 uwolnienie gastryny
 wydzielanie soku żołądkowego

 Faza jelitowa

hamowanie uwalniania gastryny przez hormony błony śluzowej

dwunastnicy

Mechanizm wydzielania kwasu solnego

Kontrola wydzielania soku

żołądkowego



Wydzielanie

Wydzielanie HCl

HCl jest pobudzane m.in. przez

jest pobudzane m.in. przez

gastrynę, histaminę i acetylocholinę.



Histamina, wiążąc się z receptorem H

pobudza

pobudza cyklazę

cyklazę adenylanową

adenylanową, prowadząc do

, prowadząc do

wzrostu stężenia

wzrostu stężenia cAMP

cAMP będącego drugim

będącego drugim

przekaźnikiem w procesie wydzielania

przekaźnikiem w procesie wydzielania HCl

HCl..



Ach i gastryna działają poprzez układ

Ach i gastryna działają poprzez układ
związany z jonami wapniowymi.

związany z jonami wapniowymi.

Gastryna

Wydzielana z komórek

Wydzielana z komórek srebrochłonnych

srebrochłonnych

zlokalizowanych w śluzówce żołądka i

dwunastnicy

Sygnałem do jej uwolnienia jest

Sygnałem do jej uwolnienia jest::



wypełnienie żołądka, głównie przez pokarmy

białkowe i zawierające wapń



stymulacja przepływu krwi przez ściany

żołądka

Sekrecja gastryny ulega zahamowaniu



gdy pH<2,5

2011-01-15

Ochrona błony śluzowej przed

strawieniem



Rolę ochronną pełni śluz wydzielany przez

Rolę ochronną pełni śluz wydzielany przez
komórki dodatkowe.

komórki dodatkowe.



Jest mieszaniną mukopolisacharydów.



Komórki nabłonka błony śluzowej wydzielają

Komórki nabłonka błony śluzowej wydzielają
też wodorowęglany, które dyfundując do śluzu

też wodorowęglany, które dyfundując do śluzu
tworzą gradient stężeń, utrudniając dotarcie

tworzą gradient stężeń, utrudniając dotarcie
HCl

HCl do komórek.

do komórek.

Fizjologia

HCO3

HCO3--

śluz

HCl

Czynniki

Czynniki cytoprotekcyjne

cytoprotekcyjne

••

Zachowanie integralności warstwy śluzu.

••

Ślina i sok trzustkowy zawierające wodorowęglany.

••

Prostaglandyny

Prostaglandyny –

– rozszerzają naczynia, zmniejszają

rozszerzają naczynia, zmniejszają

wydzielanie

wydzielanie HCl

HCl, wzmagają regenerację komórek.

, wzmagają regenerację komórek.

••

Czynniki wzrostowe EGF, FGF, PDGF zapobiegają

Czynniki wzrostowe EGF, FGF, PDGF zapobiegają
owrzodzeniom poprzez ochronę komórek, stymulację odnowy

owrzodzeniom poprzez ochronę komórek, stymulację odnowy
błony śluzowej i gojenia się owrzodzeń.

błony śluzowej i gojenia się owrzodzeń.

••

Odpowiednia dieta

Odpowiednia dieta –

– unikanie kawy, mocnej herbaty, etanolu,

unikanie kawy, mocnej herbaty, etanolu,

przypraw korzennych.

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa –

– patogeneza

patogeneza



Powstawania choroby wrzodowej żołądka i

Powstawania choroby wrzodowej żołądka i
dwunastnicy nie można sprowadzić do

dwunastnicy nie można sprowadzić do
działania tylko jednego czynnika patogennego.

działania tylko jednego czynnika patogennego.



Żaden z nich nie wyjaśnia m.in. zagadnienia

Żaden z nich nie wyjaśnia m.in. zagadnienia
nawrotów choroby lub związku jej przebiegu z

nawrotów choroby lub związku jej przebiegu z
rytmem rocznym; niejasne są też mechanizmy

rytmem rocznym; niejasne są też mechanizmy
psychosomatyczne.

psychosomatyczne.

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa –

– patogeneza

patogeneza

Zaburzenia fizjologii

HCO

śluz

HCl

Leki

H. pylori

pylori

Choroba wrzodowa żołądka

i dwunastnicy



Choroba wrzodowa dwunastnicy

Choroba wrzodowa dwunastnicy jest kojarzona z

jest kojarzona z

nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego i pepsyny

nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego i pepsyny
przez błonę śluzową żołądka

przez błonę śluzową żołądka



Za wrzody żołądka

wrzody żołądka jest

jest

natomiast

odpowiedzialne

osłabienie oporności jego błony śluzowej.

2011-01-15

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa –

– patogeneza

patogeneza

••

Uwarunkowania genetyczne.

••

Zarzucanie treści dwunastnicy do żołądka

Zarzucanie treści dwunastnicy do żołądka –

– kwasy

kwasy

żółciowe i lizolecytyny znacznie osłabiają błonę

żółciowe i lizolecytyny znacznie osłabiają błonę
śluzową żołądka.

śluzową żołądka.

••

Zmniejszenie przepływu krwi (np. zaciśnięcie naczyń

Zmniejszenie przepływu krwi (np. zaciśnięcie naczyń
tętniczych z zewnątrz przez toniczny skurcz

tętniczych z zewnątrz przez toniczny skurcz
mięśniówki żołądka) już po kilkunastu minutach może

mięśniówki żołądka) już po kilkunastu minutach może
spowodować powstanie nadżerki.

spowodować powstanie nadżerki.

••

Owrzodzenie dwunastnicy bywa skutkiem zespołu

Owrzodzenie dwunastnicy bywa skutkiem zespołu
Zollingera

Zollingera--Ellisona

Ellisona, w którym nowotwór znajdujący się

, w którym nowotwór znajdujący się

w trzustce wydziela znaczne ilości gastryny.

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa –

– patogeneza

patogeneza

NLPZ

Prostaglandyny wykazują działanie cytoprotekcyjne oraz zmniejszają wydzielanie kwasu

solnego przez komórki okładzinowe.

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa –

– patogeneza

patogeneza

Wysokie stężenie etanolu

••

powoduje głębokie

powoduje głębokie
uszkodzenie

uszkodzenie –

– nawet

nawet

martwicę

martwicę –

– błony śluzowej

błony śluzowej

••

sprzyja powstawaniu

sprzyja powstawaniu
owrzodzeń.

owrzodzeń.

Jednak potraktowanie

błony śluzowej alkoholem

o stężeniu poniżej 20%

zapobiega takim zamianom

(cytoprotekcja

(cytoprotekcja).

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa –

– patogeneza

patogeneza

••

W warunkach stresu

W warunkach stresu często występują nadżerki i

często występują nadżerki i

owrzodzenia błony śluzowej żołądka.

Przyczyny:

••

Zwiększone stężenie kortyzolu we krwi hamuje

Zwiększone stężenie kortyzolu we krwi hamuje
regenerację komórek błony śluzowej oraz zwiększa

regenerację komórek błony śluzowej oraz zwiększa
zawartość kwasu solnego w żołądku.

zawartość kwasu solnego w żołądku.

••

W warunkach stresu zmienia się czynność neuronów

W warunkach stresu zmienia się czynność neuronów
podwzgórza, w tym neuronów kontrolujących

podwzgórza, w tym neuronów kontrolujących
czynność przewodu pokarmowego.

czynność przewodu pokarmowego.

Helicobacter

Helicobacter pylori

pylori

Warren i Marshall, 2005

Co to jest Helicobacter pylori?



Bakteria G-, kształt esowaty, wielkość 2,5–4 nm, posiada
4-6 witek dzięki którym wykazuje zdolność
przemieszczania się, zasiedla błonę śluzową żołądka



Namnaża się w temp. 37 - 42

C, przy optymalnym pH 4-6

(może także przeżyć w pH 1)



Tworzy formy przetrwalnikowe

2011-01-15

Miejsca bytowania



Żołądek

komórki nabłonkowe, pod śluzem, cząsteczki

adhezyjne z otoczki bakteryjnej łączą się z

receptorami



Dwunastnica

wyspy komórek błony śluzowej żołądka

(ogniska metaplazji żołądkowej)



Płytka nazębna

Właściwości

Właściwości Helicobacter

Helicobacter pylori

pylori

Zdolność do produkcji :



Ureazy - rozkłada mocznik  zawarty w  soku żołądkowym  i
płynie pozakomórkowym  do amoniaku  i dwutlenku  węgla.
Prowadzi to do alkalizacji środowiska i chroni przed
obniżeniem  pH < 5



Katalazy i dysmutazy nadtlenkowej – hamują one
fagocytozę co powoduje ochronę bakterii przed odczynem
obronnym gospodarza



Endotoksyn, które uszkadzają błonę śluzową żołądka

Epidemiologia H.

Epidemiologia H. pylori

pylori



populacja świata 60%



kraje wysoko rozwinięte 20

kraje wysoko rozwinięte 20 –

– 30%

30%



kraje rozwijające się 70%



Polska : dzieci do 18

Polska : dzieci do 18 r.ż

r.ż. 32%

. 32%

dorośli 84%

Patogeneza zakażenia Helicobacter pylori



Po zasiedleniu  przez bakterie błony śluzowej  żołądka
dochodzi do powstania  charakterystycznego  odczynu
zapalnego złożonego  z nacieku komórek immunologicznie
kompetentnych.



Ostra faza zapalna trwa około 2 tygodnie. W tym czasie
dochodzi także do uszkodzenia komórek okładzinowych
żołądka, co powoduje zmniejszenie wydzielania kwasu
solnego.



Po przebyciu ostrej fazy zapalnej błona śluzowa  wykazuje
zwiększoną aktywność  proliferacyjną. W strefie
regeneracyjnej  gruczołów przywrócona zostaje zdolność
wydzielania kwasu  solnego.  Powstaje przewlekły stan
zapalny.

Patogeneza zakażenia Helicobacter pylori

Infekcja H. pylori

Ostry stan zapalny,

HCl

Przewlekły stan zapalny

Nasilona proliferacja

HCl

Zanik błony śluzowej

Stan przedrakowy

Helicobacter pylori



wydzielania

wydzielania



wrzód trawienny

wrzód trawienny

niszczenie błony śluzowej

zanikowe zapalenie błony śluzowej



 ryzyka raka żołądka (4

ryzyka raka żołądka (4 –

– 6 x)

6 x)

2011-01-15

Patogeneza zakażenia Helicobacter pylori



Hiperplazja komórek gruczołowych  jest wywołana  przez
szereg czynników  wzrostu, które w późniejszym  okresie
mogą być odpowiedzialne za nowotworowy rozplem
komórek układu limfatycznego  lub komórek
nabłonkowych



Przewlekły stan zapalny może powodować zanik błony
śluzowej, co jest uważane za stan przedrakowy.

Testy diagnozujące obecność

Helicobacter

Helicobacter pyroli

pyroli

Met. inwazyjna:



Gastroskopia z pobraniem

Gastroskopia z pobraniem
wycinka i

wycinka i szybkim testem

szybkim testem

ureazowym

nadaje się do potwierdzenia

skuteczności

skuteczności eradykacji

eradykacji ,

czułość 80

czułość 80 –

– 90%

90%

Testy

Testy diagnozujące obecność

diagnozujące obecność

Helicobacter

Helicobacter pyroli

pyroli

Nieinwazyjne:



Testy serologiczne

Testy serologiczne -- Ig G we krwi, metoda jakościowa,

Ig G we krwi, metoda jakościowa,

potwierdza kontakt z bakterią, nie nadaje się do potwierdzenia

potwierdza kontakt z bakterią, nie nadaje się do potwierdzenia
skuteczności

skuteczności eradykacji

eradykacji



Test oddechowy z użyciem mocznika znakowanego

C lub

C, pomiar w wydychanym powietrzu CO

szczególnie cenny u osób z grupy zwiększonego ryzyk

Lokalizacja wrzodu



Peptic

Peptic Unclers

Unclers

Owrzodzenie przełyku

Wrzód żołądka

Wrzód
dwunastnicy

Choroba wrzodowa żołądka

40 –

– 50 r. ż.,

50 r. ż., Hp

Hp + 75%

+ 75%

Objawy



ból tępy, niekiedy kurczowy w nadbrzuszu

ból tępy, niekiedy kurczowy w nadbrzuszu
środkowym

środkowym



nasila się kilka do 30 min. po posiłku, rzadko

nasila się kilka do 30 min. po posiłku, rzadko
występuje na czczo

występuje na czczo



nudności, rzadziej wymioty po jedzeniu sprawiające

nudności, rzadziej wymioty po jedzeniu sprawiające
ulgę

ulgę



sezonowość, okresowość objawów

Choroba wrzodowa dwunastnicy

20 –

– 30 r. ż.,

30 r. ż., Hp

Hp + 99%

+ 99%

Objawy



ból w prawym podżebrzu



występuje głównie na czczo,

występuje głównie na czczo,
w nocy, nad ranem, kilka

w nocy, nad ranem, kilka
godzin po posiłku

godzin po posiłku



przyjmowanie pokarmu

przyjmowanie pokarmu
przynosi krótkotrwałą ulgę,

przynosi krótkotrwałą ulgę,
tendencja do nadwagi

tendencja do nadwagi



niedokrwistość

2011-01-15

Powikłania wrzodu trawiennego



Perforacja

objawy: nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu, punktowy, przeszywający

(sztyletowy)

potwierdzenie: zdjęcie

potwierdzenie: zdjęcie Rtg

Rtg w pozycji stojącej, widoczne powietrze w

w pozycji stojącej, widoczne powietrze w

jamie otrzewnej, konieczna interwencja operacyjna!



Krwotok

nadtrawienie naczynia tętniczego w dnie owrzodzenia, szybka utrata krwi do

światła przewodu pokarmowego



Krwiste wymioty



Smolisty lub krwisty stolec



Zniekształcenie ścian żołądka

Wskazania do leczenia zakażeń H.

Wskazania do leczenia zakażeń H. pylori

pylori



Wrzód żołądka



Wrzód dwunastnicy



Choroba wrzodowa w

Choroba wrzodowa w
wywiadzie

wywiadzie



Przebyta operacja z

Przebyta operacja z
powodu wrzodu

powodu wrzodu



Zapalenie żołądka



Zmiany przedrakowe



Resekcja żołądka



Rak żołądka w rodzinie



Polipy żołądka



Chłoniak

Chłoniak żołądka MALT

żołądka MALT



Dyspepsja czynnościowa



Przewlekłe leczenie

Przewlekłe leczenie
NLPZ

NLPZ



Na życzenie pacjenta

Leki stosowane w chorobie wrzodowej



Inhibitory pompy protonowej



Leki neutralizujące



Leki osłaniające



Leki

Leki cholinolityczne

cholinolityczne



Antagoniści H



Inne leki

Dieta



ograniczenie spożywania pokarmów

ograniczenie spożywania pokarmów
ciężkostrawnych, obfitych

ciężkostrawnych, obfitych



NIE:

NIE: kawa, alkohol, tytoń

kawa, alkohol, tytoń

Mechanizm działania leków

antagonista

PPI

Blokery (inhibitory) pompy

protonowej



Pro-leki, po wchłonięciu kumulują się w
komórkach okładzinowych, ulegają aktywacji i
nieodwracalnie blokują pompę protonową
(H+/K+ ATP-azę)



Hamowanie 90% sekrecji kwasu



Hamowanie wszystkich faz wydzielania:
podstawowej, poposiłkowej

2011-01-15

PPI



Omeprazol



Lanzoprazol



Pantoprazol



Rabeprazol



Esomeprazol

Zalety terapii

Zalety terapii PPI



Najdłuższy efekt (kilkanaście godzin)



Największa efektywność w leczeniu chorób z
hipersekrecją kwasu



Bezpieczeństwo terapii: omeprazol
dopuszczony do stosowania u dzieci i w ciąży

Wskazania do stosowania PPI



Eradykacja



Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy



Choroba refluksowa



Przełyk Barreta



Zespół Zollingera-Ellisona



Leczenie osłonowe przy NLPZ



Profilaktyka i leczenie wrzodów stresowych

PPI



Nudności, zawroty głowy, biegunki (lanzoprazol),
zaparcia, wysypka skórna



Efekt „ z odbicia”

Leki neutralizujące

••

Zmniejszają kwaśność soku żołądkowego przez

Zmniejszają kwaśność soku żołądkowego przez
chemiczne wiązanie

chemiczne wiązanie HCl

HCl..

••

Są to z reguły słabo zasadowe sole, tlenki lub

Są to z reguły słabo zasadowe sole, tlenki lub
wodorotlenki.

wodorotlenki.

••

Leczenie objawowe.

••

Aby znacząco zmniejszyć aktywność pepsyny należy

Aby znacząco zmniejszyć aktywność pepsyny należy
podnieść

podnieść pH

pH do około 5. Niedostateczne zwiększenie

do około 5. Niedostateczne zwiększenie

pH (z 1,3 do 2) może spowodować nasilenie objawów

(z 1,3 do 2) może spowodować nasilenie objawów..

Leki neutralizujące



związki Al i Mg ( najczęściej wodorotlenek
glinu i magnezu)



Na drodze reakcji chemicznej wiążą kwas
solny



Lepsze efekty przy większym rozdrobnieniu
preparatu



neutralizacja kwasu prowadzi do 20x
zwiększenia dobowego wydzielania HCl w
porównaniu z wydzielaniem podstawowym
(tzw. efekt z odbicia)

2011-01-15

Związki glinu

••

Neutralizują maksymalnie do

Neutralizują maksymalnie do pH

pH = 3,5.

= 3,5.

••

Działają zapierająco co może nasilać objawy choroby.

••

Działają miejscowo (wytrącają się w jelitach).

••

Związki glinu, z wyjątkiem fosforanu mogą hamować wchłanianie

fosforanów przy długotrwałym podawaniu.

••

Algeldrat

Algeldrat (koloidalny wodorotlenek Al,

(koloidalny wodorotlenek Al,

Alusal

Alusal)

) –

– adsorbuje wiele leków.

adsorbuje wiele leków.

••

Zasadowy węglan Al

Zasadowy węglan Al –

– działa silniej niż

działa silniej niż algeldrat

algeldrat, silniej wiąże fosforany.

, silniej wiąże fosforany.

••

Dwuzasadowy węglan glinowo

Dwuzasadowy węglan glinowo--sodowy

sodowy ((

Alugastrin

Alugastrin)

) –

– szybkie i

szybkie i

długotrwałe działanie. Obecność jonu Na

długotrwałe działanie. Obecność jonu Na --> działanie częściowo układowe.

> działanie częściowo układowe.

Związki magnezu

••

Neutralizują znacznie silniej niż związki Al.

••

Powstające w jelicie sole np. siarczan działają przeczyszczająco

Powstające w jelicie sole np. siarczan działają przeczyszczająco -->

substancje łączy się ze związkami glinu.

••

Mogą powodować

Mogą powodować hipermagnezemię

hipermagnezemię

••

Wodorotlenek i tlenek magnezu

Wodorotlenek i tlenek magnezu –

– stosowane w recepturze.

stosowane w recepturze.

••

Węglan magnezu

Węglan magnezu –

– może spowodować uczucie pełności w

może spowodować uczucie pełności w

nadbrzuszu i odbijanie (wydzielanie CO

))

••

Trójkrzemian

Trójkrzemian magnezu

magnezu –

– słabe działanie, utrudnia wchłanianie

słabe działanie, utrudnia wchłanianie

pokarmu, może powodować odkładanie się złogów krzemianowych

w drogach moczowych.

Kompleksy glinowo

Kompleksy glinowo--magnezowe

magnezowe



Magaldrat



Najlepsza neutralizacja



Najmniejsze zaburzenia defekacji



Działania niepożądane spowodowane

Działania niepożądane spowodowane
jonami Mg

jonami Mg



Podstawa związków neutralizujących

Działania niepożądane

••

Neutralizacja treści żołądkowej

Neutralizacja treści żołądkowej wzmaga wydzielanie kwasu.

wzmaga wydzielanie kwasu.

••

Hipersekrecja kwasu solnego

Hipersekrecja kwasu solnego po przeminięciu działania leku

po przeminięciu działania leku –

– niezależne od

niezależne od pH

pobudzanie wydzielania gastryny przez chlorki magnezu, wapnia i glinu.

••

Alkalizacja moczu

Alkalizacja moczu przez powstające z chlorków w dwunastnicy rozpuszczalne

przez powstające z chlorków w dwunastnicy rozpuszczalne

wodorowęglany. Może to spowodować wzrost zakażeń dróg moczowych.

••

Alkalizacja treści żołądkowej

Alkalizacja treści żołądkowej powyżej

powyżej pH

pH 5,0 może sprzyjać zakażeniom

5,0 może sprzyjać zakażeniom

bakteryjnym.

••

Spadek wchłaniania innych leków

Spadek wchłaniania innych leków na skutek tworzenie trudno rozpuszczalnych

na skutek tworzenie trudno rozpuszczalnych

soli,

soli, chelatowania

chelatowania lub adsorpcji. W wyższym

lub adsorpcji. W wyższym pH

pH leki o charakterze kwasów

leki o charakterze kwasów

występują w formie zjonizowanej, która nie ulega wchłanianiu.

Leki neutralizujące

podsumowanie



zaburzenia uwapnienia kości



sprzyjają infekcją dróg moczowych



związki Al działają zapierająco



związki Mg działają przeczyszczająco



liczne interakcje



dawka 1,5 – 2 g/dobę, przyjmowane wielokrotnie
w ciągu doby

Leki osłaniające



Dwie generacje:

* Nieselektywne

* Nieselektywne –

– osłaniają całą błonę śluzową

osłaniają całą błonę śluzową

żołądka

* Selektywne

* Selektywne –

– o powinowactwie do uszkodzonej

o powinowactwie do uszkodzonej

lub zmienionej zapalnie błony śluzowej (mniej

lub zmienionej zapalnie błony śluzowej (mniej
działaj niepożądany

działaj niepożądanych).

ch).

2011-01-15

Leki osłaniające

Leki osłaniające nieselektywne

nieselektywne



Kaolin, agar, żelatyna, polisacharydy, białka,

Kaolin, agar, żelatyna, polisacharydy, białka,
siemię lniane.

siemię lniane.



Bezpieczne, skuteczność porównywalna do

Bezpieczne, skuteczność porównywalna do
placebo

placebo..

Leki osłaniające

Leki osłaniające selektywnie

selektywnie

Cytrynian

Cytrynian potasowo

potasowo--bizmutawy

bizmutawy ((Ventrisol

Ventrisol))



Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i

Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy.

dwunastnicy.



Tworzy kompleksy

Tworzy kompleksy bizmutawo

bizmutawo--białkowe

białkowe w kontakcie

w kontakcie

z wydzieliną nadżerki, uniemożliwiając kontakt treści

z wydzieliną nadżerki, uniemożliwiając kontakt treści
żołądkowej z błoną śluzową, dzięki czemu następuje

żołądkowej z błoną śluzową, dzięki czemu następuje
wygojenie.

wygojenie.



Warunek

Warunek –

– pH

pH poniżej 4,0

poniżej 4,0



Działanie przeciwbakteryjne na

Działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter

Helicobacter pylori

pylori.

Konieczne jest łączenie z lekami p. bakteryjnymi.

Leki osłaniające

Leki osłaniające selektywnie

selektywnie

Cytrynian

Cytrynian potasowo

potasowo--bizmutawy

bizmutawy ((Ventrisol

Ventrisol))



4 dawki dziennie

4 dawki dziennie –

– ½ h przed posiłkami i ostatnia 2h po

½ h przed posiłkami i ostatnia 2h po

ostatnim posiłku



Podczas stosowania nie wolno pić mleka i brać leków

Podczas stosowania nie wolno pić mleka i brać leków
alkalizujących.

alkalizujących.



Działania niepożądane

Działania niepożądane: barwienie na czarno języka i protez

: barwienie na czarno języka i protez

dentystycznych.



Przy niewydolności nerek może dojść do encefalopatii

Przy niewydolności nerek może dojść do encefalopatii
związanej z zatruciem bizmutem.

związanej z zatruciem bizmutem.



Poprawa u 80

Poprawa u 80--90% pacjentów

90% pacjentów po kuracji czterotygodniowej.

po kuracji czterotygodniowej.

Leki osłaniające

Leki osłaniające selektywnie

selektywnie

••

Sukralfat

((Ancrusal

Ancrusal)

) –

– sól glinowa sulfonowanej sacharozy.

sól glinowa sulfonowanej sacharozy.

••

W obecności

W obecności HCl

HCl tworzy lepką, gęstą pastę przylegająca do uszkodzonej

tworzy lepką, gęstą pastę przylegająca do uszkodzonej

błony śluzowej, ograniczając jej kontakt z

błony śluzowej, ograniczając jej kontakt z HCl

HCl, pepsyną i kwasami

, pepsyną i kwasami

żółciowymi.

••

Umiarkowanie zmniejsza aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy

Umiarkowanie zmniejsza aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy
żółciowe (ochrona warstwy śluzowej).

żółciowe (ochrona warstwy śluzowej).

••

Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie

Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie
przełyku z zarzucania, przewlekły nieżyt żołądka.

przełyku z zarzucania, przewlekły nieżyt żołądka.

••

Działania niepożądane:

Działania niepożądane: zaparcia, suchość w ustach, nudności.

zaparcia, suchość w ustach, nudności.

Podniesienie poziomu glinu przy niewydolności nerek.

Podniesienie poziomu glinu przy niewydolności nerek.
Zmniejszanie stężenia doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Zmniejszanie stężenia doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Leki osłaniające selektywnie

-- podsumowanie

podsumowanie --



Bezpieczne

Bezpieczne –

– działają miejscowo, nie

działają miejscowo, nie

zmieniają pH w żołądku.



Skuteczne

Skuteczne –

– szybko powodują skuteczną

szybko powodują skuteczną

poprawę, przyspieszają gojenie się

poprawę, przyspieszają gojenie się
nadżerki, spośród wszystkich leków

nadżerki, spośród wszystkich leków
przeciwwrzodowych najskuteczniej

przeciwwrzodowych najskuteczniej
zapobiegają nawrotom.

zapobiegają nawrotom.

Antagoniści receptora H



Cymetydyna



Ranitydyna



Famotydyna



Nizatadyna



Niewielka skuteczność w hamowaniu wydzielania
HCl w dzień, hamowanie głównie sekrecji
podstawowej



Tolerancja (2

Tolerancja (2--4 tygodnie, nawet 1 tydzień)

4 tygodnie, nawet 1 tydzień)



Rzadkie działania niepożądane; wyjątek cymetydyna

2011-01-15

Antagoniści receptora H



Cymetydyna jest inhibitorem enzymatycznym
cytochromu P450: hamuje metabolizm wielu
leków zwiększając ryzyko działąń
niepożądanych



Zaburza gospodarkę androgenową:
ginekomastia, impotencja

Antagoniści receptora H

- wskazania -



Alternatywa u pacjentów uczulonych na PPI



Niepowikłana choroba refluksowa



Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy



Zapobieganie wrzodom stresowym

Antagoniści receptorów M

muskarynowych

pirenzepina



choroba wrzodowa żołądka



zmniejsza ogólną objętość soku żołądkowego
o 40-50%



rzadko stosowana, mała skuteczność,
powikłania hematologiczne

Leki

Leki cholinolityczne

cholinolityczne

••

Pirenzepina

((Gastrozepin

Gastrozepin))

••

Selektywny antagonista receptora M

••

Mała

Mała lipofilność

lipofilność --> lek nie przenika do OUN.

> lek nie przenika do OUN.

••

Hamuje wydzielanie

Hamuje wydzielanie HCl

HCl proporcjonalnie do stężenia we krwi. Zmniejsza

proporcjonalnie do stężenia we krwi. Zmniejsza

raczej ogólną objętość soku żołądkowego niż zawartość kwasu.

••

Najsilniej jest hamowane wydzielanie

Najsilniej jest hamowane wydzielanie HCl

HCl stymulowane przez układ

stymulowane przez układ

autonomiczny.

••

Hamuje również wydzielanie podstawowe, stymulowane przez histaminę i

Hamuje również wydzielanie podstawowe, stymulowane przez histaminę i
pentagastrynę

pentagastrynę.

••

Zmniejsza wydzielanie śluzu w żołądku, zmniejsza wydzielanie pepsyny i

Zmniejsza wydzielanie śluzu w żołądku, zmniejsza wydzielanie pepsyny i
soku trzustkowego, zwiększa natomiast sekrecję gastryny.

soku trzustkowego, zwiększa natomiast sekrecję gastryny.

Farmakoterapia H.

Farmakoterapia H. pylori

pylori

Złoty standard:

Złoty standard: Eradykacja

Eradykacja

PPI

2 z 3 leków przeciwbakteryjnych:

amoksycylina

amoksycylina,

, klarytromycyna

klarytromycyna,

, metronidazol

metronidazol

Eradykacja pierwszego rzutu:

7 dni

PPI

( 2x dawka podstawowa)

Amoksycyklina

(

( 2 x 1 g )

2 x 1 g )

Klarytromycyna

( 2 x 0,5 g)



Skuteczność: 65%

Skuteczność: 65%–

– 95%

95%

2011-01-15

Eradykacja

Eradykacja drugiego rzutu

drugiego rzutu tzw.

tzw.

terapia poczwórna

PPI

(

2x dawka podstawowa)

cytrynian bizmutu

( 4 x 120 mg )

Metronidazol

(3 x 500 mg)

Tetracyklina

( 4 x 500 mg )



Skuteczność 74,4%

Leczenie podtrzymujące



Choroba wrzodowa żołądka



PPI przez 4

PPI przez 4 –

– 8 tygodni

8 tygodni



Choroba wrzodowa dwunastnicy



PPI przez 2

PPI przez 2 –

– 4 tygodni

4 tygodni



Kontrola

Kontrola eradykacji

eradykacji po 4

po 4 –

– 6

tygodniach



Skuteczna

Skuteczna eradykacja

eradykacja

zmniejsza nawrotowość

zmniejsza nawrotowość
wrzodu trawiennego i

wrzodu trawiennego i
krwawień do < 10 % w

krwawień do < 10 % w
ciągu roku

ciągu roku

Analogi prostaglandyn

Mizoprostol



syntetyczny analog prostaglandyny E



zwiększa produkcję śluzu



osłonowo razem z NLPZ



Działąnia niepożądane:  biegunka  i bóle  brzucha;
spadki  ciśnienia  w chorobach naczyń mózgowych
i wieńcowych,  przeciwskazany w ciąży

Leki pobudzające wydzielanie soku

żołądkowego



10 –

– 15% populacji ma

15% populacji ma hipochlorydię

hipochlorydię



Bezobjawowo, dyskomfort, nudności,

Bezobjawowo, dyskomfort, nudności,
wymioty, biegunki

wymioty, biegunki



Zwiększenie wydzielania

Zwiększenie wydzielania HCl

HCl poprawia

poprawia

łaknienie i trawienie

Leki stosowane

w nieżycie niedokwaśnym żołądka



Zwiększenie wydzielania

Zwiększenie wydzielania HCl

HCl poprawia łaknienie i

poprawia łaknienie i

ułatwia proces trawienia, zwłaszcza pokarmów

ułatwia proces trawienia, zwłaszcza pokarmów
ciężko strawnych.

ciężko strawnych.



W celu zwiększenia ilości

W celu zwiększenia ilości HCl

HCl w treści żołądkowej

w treści żołądkowej

stosuje się:

–

– Leki uwalniające kwas solny np. chlorowodorek kwasu

Leki uwalniające kwas solny np. chlorowodorek kwasu
glutaminowego lub chlorowodorek betainy.

glutaminowego lub chlorowodorek betainy.

–

– Gorycze pochodzenia roślinnego występujące w:

Gorycze pochodzenia roślinnego występujące w:

 Herba

Herba Centauri

Centauri

 Radix

Radix Gentianae

Gentianae

 Folium

Folium Trifolii

Trifolii fibrini

fibrini

 Rhizoma

Rhizoma Calami

Calami itd.

itd.

2011-01-15

Leki pobudzające wydzielanie soku

żołądkowego



Gorycze: występujące naturalnie związki

Gorycze: występujące naturalnie związki
gorzkie,

gorzkie, drażnią

drażnią śluzówkę żołądka i odruchowo

śluzówkę żołądka i odruchowo

zwiększają wydzielanie

zwiększają wydzielanie kwasu

kwasu



Surowce: Ziele tysiącznika, Kłącze tataraku,

Surowce: Ziele tysiącznika, Kłącze tataraku,
Kłącze

Kłącze goryczki

goryczki



Olejki eteryczne w przyprawach



Kofeina



Alkohol (5%)

Leki stosowane

w nieżycie nadkwaśnym żołądka



W nieżycie nadkwaśnym żołądka stosuje się

W nieżycie nadkwaśnym żołądka stosuje się
leki neutralizujące oraz hamujące wydzielanie

leki neutralizujące oraz hamujące wydzielanie
HCl

HCl::

–

– Leki

Leki cholinolityczne

cholinolityczne

–

– Inhibitory pompy protonowej

Inhibitory pompy protonowej

–

– Antagoniści receptora H

Antagoniści receptora H