Projekt współfinansowany ze

ś

rodków Unii Europejskiej

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt nr PO KL 04.01.01-00-029/09 z funduszu Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV, Szkolnictwo wy

ż

sze i

nauka; Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwi

ę

kszenie liczby absolwentów kierunków o

kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy; Poddziałanie 4.1.1 Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni

pt.„Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwa

ń

współczesnego rynku pracy (ze szczególnym

uwzgl

ę

dnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych)”.

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU PO KL W WFPIK UAM

(NOWY UCZESTNIK LUB ZMIANA DANYCH OSOBOWYCH)

PODSTAWOWE DANE OSOBY

Imię (Imiona)

Nazwisko

Nazwisko

rodowe

PESEL

Orzeczenie o niepełnosprawności

TAK

NIE

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Wiek w chwili przystępowania do projektu

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka
nad osobą zależną

TAK

NIE

WYKSZTAŁCENIE

Ponadgimnazjalne

(wykształcenie na poziomie szkoły średniej)

Pomaturalne

(wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym)

Wyższe zawodowe (licencjat)

Wyższe

(wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)

INFORMACJA O STUDIACH (wypełnia student UAM)

Kierunek studiów

Tryb studiów

Stacjonarne

Niestacjonarne

Typ studiów

licencjackie

jednolite magisterskie

uzupełniające

Specjalność

INFORMACJA O STUDIACH (jeśli dotyczy doktoranta)

Kierunek studiów

Tryb studiów

Stacjonarne

Niestacjonarne

DANE KONTAKTOWE

Ulica

Nr domu/nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Województwo

Powiat

Gmina

Obszar

Miejski (gminy miejskie i miasta

powyżej 25 tys. mieszkańców)

Wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie

i miasta do 25 tys. mieszkańców)

Tel. stacjonarny

Tel. komórkowy

E-mail

Projekt współfinansowany ze

ś

rodków Unii Europejskiej

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt nr PO KL 04.01.01-00-029/09 z funduszu Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV, Szkolnictwo wy

ż

sze i

nauka; Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwi

ę

kszenie liczby absolwentów kierunków o

kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy; Poddziałanie 4.1.1 Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni

pt.„Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwa

ń

współczesnego rynku pracy (ze szczególnym

uwzgl

ę

dnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych)”.

DANE O DODATKOWE (status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu)

Zatrudniony:

TAK

NIE

Rolnik

Samozatrudniony

Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie

Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie

Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie

Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie

Zatrudniony w administracji publicznej

Zatrudniony w organizacji pozarządowej

Pracownik w gorszym położeniu

Bezrobotny:

TAK

NIE

Osoba długotrwale
bezrobotna

Nieaktywny zawodowo:

TAK

NIE

osoba ucząca się lub kształcąca

WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU - SZCZEGÓŁY WSPARCIA

Rodzaj przyznanego wsparcia

Praktyka

Staż

„Studiuj z laptopem”

Zajęcia zmodernizowane

Zajęcia gościnne

Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning

Tak

Nie

Data rozpoczęcia udziału w projekcie

Data zakończenia udziału w projekcie

Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowana dla

niej ścieżką uczestnictwa

Tak

Nie

DEKLARACJA

Deklaruję, że:

-

Wyrażam zgodę na udział w Projekcie „Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego

rynku pracy (ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych)” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, oraz zostałem/ zostałam zapoznany(a) z tym, że Projekt jest finansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego PO KL 4.1.1.,

-

Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. ankiety oceny szkolenia i doradztwa),

-

Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie,

-

Deklaruję, że spełniam kryterium kwalifikowalności uprawniające do udziału w Projekcie.

Gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych:
W związku z przystąpieniem do projektu: „Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego rynku
pracy (ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych)” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

-

Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, tj.
Minister Infrastruktury i Rozwoju, zadania Instytucji Zarządzającej wykonuje Departament Zarządzania Europejskim Funduszem
Społecznym w Ministerstwie Infrastruktury i Rozwoju (adres: 00-926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4);

-

Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;

-

Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych
z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;

-

Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w
ramach Projektu;

-

Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Uprzedzony/ uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

Czytelny podpis

…………………………………………….