Symbol akt 0350 

Lista kontrolna Podstawowa GIP  ver. 1_07                                                                                                                    GIP DWP 2004 

 

Lista kontrolna Podstawowa 

 

Nr rej.: _ _ _ _ _ / K _ _ _ / LK02 / 2004 

Nazwa pracodawcy: .............................................................................................................................................. 

Pracujących: ................ Zatrudnionych: ............

Kobiet: ............. 

Młodocianych: ............... 

REGON:  |__|__|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|__| 

Data 

rozpoczęcia 
działalności 

_ _ . _ _ . _ _ _ _ r.

Odpowiedź Liczba  Ilość 

lp. 

Kod 

Pytanie dotyczące badanego zagadnienia 

TAK 

NIE 

NIE D

O

TYCZ

Y 

prac

ownik

ów 

P 

stanow. pracy 

S 

urz

ądze

ń 

U

 

Godzin 

G 

Dni 

D 

Kwot

a 

K

 

1 

2 

3 

4 5 6 

7 

8 

WP 

Informacje ogólne: 

 

 

 

NB

|

__

|

 

1 

W04__ 

Czy pracodawca zawiadomił na piśmie PIP o miejscu, rodzaju 
i zakresie prowadzonej działalności? 

 

 

 

 

 

 

2 

W01__ 

Czy zostały wykonane wcześniej wydane decyzje IP? 

 

 

 

 

 

 

3 

 

Czy zostały wykonane wcześniej wydane decyzje PIS? 

 

 

 

 

 

 

4 

 

Czy zostały wykonane wnioski z wystąpień IP? 

 

 

 

 

 

 

LP 

Stosunek pracy: 

 

 

 

 

NB

|

__

|

 

1 

L2101 

Czy pracodawca ustalił regulamin pracy? 

 

 

 

 

 

2 

L2102 

Czy regulamin pracy został prawidłowo opracowany? 

 

 

 

 

 

3 

L04__ 

Czy pracodawca udzielił pracownikowi pisemnej informacji o 
niektórych warunkach zatrudnienia, nie później niż w ciągu 7 dni od 
dnia zawarcia umowy o pracę (art. 29 § 3 k. p.)? 

 

 

 

 

P

 

4 

L2200 

Czy pracodawca udostępnił pracownikom tekst przepisów 
dotyczących równego traktowania kobiet i mężczyzn w zatrudnieniu? 

 

 

 

 

P

 

5 

L2001 

Czy pracodawca prowadzi akta osobowe pracowników? 

 

 

 

 

P

 

6 

L2002 

Czy akta osobowe pracowników prowadzone są prawidłowo? 

     

P

 

7 

L0100 

Czy pracownikom potwierdzono na piśmie, najpóźniej w dniu 
rozpoczęcia pracy, rodzaj umowy o pracę i jej warunki? 

 

 

 

 

P

 

8 

L0200 

Czy umowy o pracę sporządzane są prawidłowo (art. 29 Kp.)? 

 

 

 

 

P

 

9 

L0300 

Czy charakter świadczonej pracy jest zgodny z rodzajem umowy 
(umowa cywilnoprawna zamiast umowy o pracę)? 

 

 

 

 

P

 

10 

L0800 

Czy przestrzegano przepisów dotyczących rozwiązywania umów 
o pracę za wypowiedzeniem? 

 

 

 

 

P

 

11 

L0900 

Czy przestrzegano przepisów dotyczących rozwiązywania umów 
o pracę bez wypowiedzenia? 

 

 

 

 

P

 

12 

L1500 

Czy wydano pracownikom świadectwa 

pracy? 

     

P

 

13 

L1600 

Czy treść świadectw pracy jest prawidłowa? 

     

P

 

14 

L2400 

Czy pracodawca zawiesił stosowanie postanowień regulaminu pracy 
zgodnie z przepisami Kodeksu pracy (art. 9

1 

Kp.)? 

 

 

 

 

 

15 

L2500 

Czy pracodawca stosuje mniej korzystne warunki zatrudnienia niż 
wynikające z umów o pracę, zgodnie z przepisami Kodeksu pracy 
(art. 23

1a 

Kp.)? 

 

 

 

 

P

 

J1P 

Szkolenia bhp: 

 

 

 

 

NB

|

__

|

 

1 

J01__ 

Czy pracowników poddano szkoleniom wstępnym?  

 

 

 

P 

 

2 

J0104 

Czy pracowników poddano szkoleniom okresowym? 

 

 

 

 

P 

 

3 

J02__ 

Czy pracodawca odbył szkolenie dla pracodawców? 

 

 

 

 

P 

 

4 

J0203 

Czy pracodawca odbył szkolenie niezbędne do wykonywania zadań 
służby bezpieczeństwa i higieny pracy? 

 

 

 

 

 

 

J2P 

Badania lekarskie: 

 

 

 

 

NB

|

__

|

 

1 

J0501 

Czy pracowników poddano wstępnym badaniom lekarskim? 

 

 

 

 

P 

 

2 

J0502 

Czy pracowników poddano okresowym badaniom lekarskim? 

 

 

 

 

P 

 

J3P 

Dodatkowe kwalifikacje: 

 

 

 

NB

|

__

|

 

1  J10__ 

Czy pracownicy posiadają wymagane dodatkowe uprawnienia 
kwalifikacyjne? 

 

 

 

 

P 

 

MP 

Czas pracy: 

 

 

 

NB|__| 

1 

M0701 

Czy jest prowadzona ewidencja czasu pracy? 

 

 

 

 

P

 

2 

M0702 

Czy ewidencja czasu pracy jest prowadzona prawidłowo? 

     

P

 

1 

2 

3 

4 5 6 

7 

8 

 

3 

M1800 

Czy zatrudniano pracowników przeciętnie 5 dni w tygodniu 
w przyjętym okresie rozliczeniowym (art. 129 § 1 Kp.)? 

 

 

 

 

P 

 

4 

M0201 

Czy pracownicy zatrudnieni są w czasie pracy nie przekraczającym 
dziennego wymiaru ustalonego dla systemu, w którym pracownik jest 
zatrudniony? 

 

 

 

 

P 

 

5 

M0202 

Czy pracownicy zatrudnieni są w czasie pracy nie przekraczającym 
przeciętnego tygodniowego wymiaru ustalonego dla systemu, w 
którym pracownik jest zatrudniony? 

 

 

 

 

P 

 

G

6 

M03__ 

Czy praca w niedzielę lub w święto rekompensowana jest 
udzieleniem innego dnia wolnego lub wypłatą dodatkowego 
wynagrodzenia? 

 

 

 

 

P 

 

K

7 

M0103 

Czy przestrzegany jest dopuszczalny przeciętny tygodniowy limit 
godzin nadliczbowych? 

 

 

 

 

P 

 

G

8 

M0102 

Czy przestrzegane są dopuszczalne limity godzin nadliczbowych 
w roku kalendarzowym? 

 

 

 

 

P 

 

G

PP 

Wynagrodzenia i inne świadczenia: 

 

 

 

  NB|__| 

1 

P2701 

Czy pracodawca ustalił regulamin wynagradzania? 

 

 

 

 

 

 

2 

P2702 

Czy regulamin wynagradzania został prawidłowo opracowany? 

 

 

 

 

 

 

3 

P2801 

Czy są prowadzone imienne karty wypłacanego wynagrodzenia za 
pracę i innych świadczeń związanych z pracą? 

 

 

 

 

P 

 

4 

P0100 

Czy wypłacono pracownikom wynagrodzenie za pracę? 

     

P 

 

K

5 

P0200 

Czy wynagrodzenie za pracę wypłacano 

terminowo? 

     

P 

 

6 

P0301 

Czy wynagrodzenie za pracę wypłacono w wysokości co najmniej 
równej minimalnemu wynagrodzeniu? 

 

 

 

 

P 

 

K

7 

P0500 

Czy wypłacono wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych? 

 

 

 

 

P 

 

K

8 

P08__ 

Czy wypłacono dodatek za pracę w porze nocnej? 

 

 

 

 

P 

 

K

9 

P1300 

Czy wypłacono wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy? 

 

 

 

 

P 

 

K

10 

P1400 

Czy wypłacono wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy w należnej 
wysokości? 

 

 

 

 

P 

 

K

11 

P1500 

Czy wypłacono ekwiwalent pieniężny za niewykorzystany urlop 
wypoczynkowy?  

 

 

 

 

P 

 

K

12 

P1600 

Czy wypłacono ekwiwalent pieniężny za niewykorzystany urlop 
wypoczynkowy w należnej wysokości? 

 

 

 

 

P 

 

K

13 

P2000 

Czy wypłacono świadczenie 

urlopowe? 

     

P 

 

K

14 

P9900 

Czy pracodawca zawiesił stosowanie postanowień regulaminu 
wynagradzania zgodnie z przepisami Kodeksu pracy (art. 9

1 

Kp.)? 

 

 

 

 

 

 

SP 

Urlopy pracownicze: 

 

 

 

  NB|__| 

1 

S0500 

Czy opracowano plan urlopów? 

 

 

 

 

 

 

2 

S0201 

Czy prawidłowo ustalono prawo do urlopu wypoczynkowego w 
pierwszym roku pracy? 

 

 

 

 

P 

 

3 

S0202 

Czy prawidłowo ustalono wymiar urlopu wypoczynkowego w 
pierwszym roku pracy? 

 

 

 

 

P 

 

4 

S0203 

Czy prawidłowo ustalono prawo do kolejnego urlopu 
wypoczynkowego? 

 

 

 

 

P 

 

5 

S0204 

Czy prawidłowo ustalono wymiar kolejnego urlopu wypoczynkowego?

 

 

 

 

P 

 

6 

S0102 

Czy udzielano urlopów w roku kalendarzowym, w którym pracownicy 
nabyli do nich prawo, nie później niż do końca I kwartału roku 
następującego po nim? 

 

 

 

 

P 

 

D

XP 

Zakładowy fundusz świadczeń socjalnych: 

 

 

 

  NB|__| 

1 

X0100 

Czy pracodawca utworzył zakładowy fundusz świadczeń 

socjalnych?      

 

 

2 

X0203 

Czy odpisy na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych są 
przekazywane terminowo? 

 

 

 

 

 

 

3 

X0301 

Czy pracodawca ustalił regulamin zakładowego funduszu świadczeń 
socjalnych? 

 

 

 

 

 

 

K1P 

Ocena ryzyka zawodowego: 

 

 

 

  NB|__| 

1 

K1801 

Czy pracodawca dokonał udokumentowanej oceny ryzyka 
zawodowego na stanowiskach pracy? 

 

 

 

 

 

 

2 

K1805 

Czy pracodawca poinformował pracowników o ryzyku zawodowym, 
które wiąże się z wykonywaną pracą? 

 

 

 

 

 

 

3 

K05__ 

Czy w zakładzie prowadzona jest rejestracja wypadków przy pracy? 

 

 

 

 

 

 

IP 

Czynniki szkodliwe, niebezpieczne i uciążliwe : 

 

 

 

  NB|__|

 

1   

Czy pracodawca posiada decyzję inspekcji sanitarnej, co do rodzaju 
badań i pomiarów czynników szkodliwych? 

 

 

 

 

 

 

2 

I04__ 

Czy występujące narażenia mieszczą się w granicach dopuszczalnych 
norm? 

 

 

 

 

 

 

Lista kontrolna Podstawowa GIP  ver. 1_07                                                                                                                    GIP DWP 2004 

2

1 

2 

3 

4 5 6 

7 

8 

 

3 

I10__ 

Czy pracodawca przydzielił pracownikom odpowiednie środki ochrony 
indywidualnej? 

 

 

 

 

 

 

4 

I12__ 

Czy pracownicy stosują środki ochrony indywidualnej zgodnie 
z przeznaczeniem? 

 

 

 

 

P 

 

5 

I11__ 

Czy stosowane  w zakładzie ochrony indywidualne posiadają ocenę 
zgodności? 

 

 

 

 

 

 

6 

K15__ 

Czy w zakładzie przestrzegane są przepisy dotyczące odzieży 
i obuwia roboczego? 

 

 

 

 

 

 

AP 

Obiekty i pomieszczenia pracy: 

 

 

 

NB|__| 

1 

A01__ 

Czy obiekty i pomieszczenia pracy spełniają wymagania pod 
względem wysokości, powierzchni i kubatury w zależności od 
wykonywanej technologii, rodzaju prac, liczby pracowników i czasu 
ich przebywania? 

 

 

 

 

 

 

2 

A04__ 

Czy użytkowane obiekty i pomieszczenia pracy są we właściwym 
stanie technicznym? 

 

 

 

 

 

 

3 

A0600 

Czy obiekty i pomieszczenia są przystosowane dla osób 
niepełnosprawnych? 

 

 

 

 

 

 

BP 

Zaplecze higieniczno sanitarne: 

 

 

 

NB|__| 

1 

B01__ 

Czy pracodawca zapewnił pomieszczenia higieniczno – sanitarne 
zgodnie z przepisami bhp? 

 

 

 

 

 

 

2 

B04__ 

Czy pomieszczenia higieniczno – sanitarne są właściwe i dostatecznie 
wyposażone? 

 

 

 

 

 

 

CP 

Wentylacja, ogrzewanie, oświetlenie: 

 

 

 

NB|__| 

1 

C01__  

Czy w pomieszczeniach zakładu jest zapewniona wymiana powietrza?

 

 

 

 

S 

 

2 

C0300 

Czy w pomieszczeniach pracy zapewniono temperaturę zgodnie 
z przepisami bhp? 

 

 

 

 

S 

 

3 

C0500 

Czy w pomieszczeniach pracy zapewniono oświetlenie dzienne 
zgodnie z przepisami bhp? 

 

 

 

 

S 

 

4 

C06__ 

Czy w pomieszczeniach zakładu zapewniono oświetlenie elektryczne 
zgodnie z przepisami bhp? 

 

 

 

 

S 

 

DP 

Stanowiska i procesy pracy: 

 

 

 

NB|__| 

1 

D1901 

Czy opracowano i udostępniono do stałego korzystania instrukcje bhp 
dotyczące prowadzonych procesów technologicznych? 

 

 

 

 

 

 

2 

D0801 

Czy opracowano w zakładzie wykaz prac szczególnie 
niebezpiecznych? 

 

 

 

 

 

 

3 

D1401 

Czy ustalono w zakładzie rodzaje prac wykonywanych przez co 
najmniej dwie osoby? 

 

 

 

 

 

 

4 

D1601 

Czy ustalono w zakładzie rodzaje prac wymagających szczególnej 
sprawności psychofizycznej? 

 

 

 

 

 

 

5 

D0802 

Czy określono podstawowe wymagania bhp przy wykonywaniu prac 
szczególnie niebezpiecznych? 

 

 

 

 

 

 

6 

D1700 

Czy zapewniono zgodne z przepisami dojścia do stanowisk pracy? 

 

 

 

 

S 

 

7 

D0300 

Czy pracownikowi zatrudnionemu na stanowisku zapewniono wolną 
powierzchnię i przestrzeń dostosowaną do rodzaju wykonywanych 
czynności? 

 

 

 

 

S 

 

8 

D0400 

Czy stanowiska pracy są wyposażone zgodnie z przepisami bhp z 
uwzględnieniem ich specyfiki technicznej i technologicznej? 

 

 

 

 

S 

 

9 

D0500 

Czy organizacja i wyposażenie stanowisk pracy uwzględniają 
potrzeby osób niepełnosprawnych? 

 

 

 

 

S 

 

10 

D20__ 

Czy stanowiska wyposażone w monitory ekranowe są zorganizowane 
i wyposażone zgodnie z wymaganiami przepisów bhp? 

 

 

 

 

 

 

EP 

Maszyny i urządzenia techniczne: 

 

 

 

NB|__| 

1 

E01__ 

Czy użytkowane maszyny i urządzenia mają odpowiednie urządzenia 
ochronne? 

 

 

 

 

U 

 

2 

E15__ 

Czy użytkowane maszyny i urządzenia mają odpowiednie urządzenia 
sterownicze? 

 

 

 

 

U 

 

3 

E02__ 

Czy użytkowane maszyny i urządzenia są w odpowiednim stanie 
technicznym? 

 

 

 

 

U 

 

4 

E04__ 

Czy maszyny i urządzenia techniczne oraz elementy bezpieczeństwa 
maszyn posiadają ocenę zgodności? 

 

 

 

 

 

 

5 

E0900 

Czy użytkowane maszyny i urządzenia posiadają opracowaną w 
języku polskim dokumentację techniczno – eksploatacyjną (DTR)? 

 

 

 

 

 

 

FP 

Urządzenia i instalacje energetyczne: 

 

 

 

NB|__| 

1 

F0101 

Czy instalacje i urządzenia elektryczne mają zapewnioną ochronę 
przed porażeniem - przed dotykiem bezpośrednim? 

 

 

 

 

 

 

2 

F0104 

Czy skuteczność ochrony przeciwporażeniowej przed dotykiem 
bezpośrednim została potwierdzona pomiarami? 

 

 

 

 

 

 

Lista kontrolna Podstawowa GIP  ver. 1_07                                                                                                                    GIP DWP 2004 

3

1 

2 

3 

4 5 6 

7 

8 

 

Lista kontrolna Podstawowa GIP  ver. 1_07                                                                                                                    GIP DWP 2004 

4

3 

F0106 

Czy instalacje i urządzenia elektryczne mają zapewnioną ochronę 
przed porażeniem - przed dotykiem pośrednim? 

 

 

 

 

 

 

4 

F0105 

Czy skuteczność ochrony przeciwporażeniowej przed dotykiem 
pośrednim została potwierdzona pomiarami? 

 

 

 

 

 

 

5 

F02__ 

Czy urządzenia i instalacje energetyczne są właściwie 
eksploatowane? 

 

 

 

 

 

 

GP 

Transport: 

 

 

 

  NB|__| 

1 

G0700 

Czy przy ręcznych pracach transportowych przestrzegane są normy 
przemieszczania ciężarów? 

 

 

 

 

P 

 

2 

G1500 

Czy drogi komunikacyjne są dostosowane do środków transportu 
wewnętrznego oraz przewożonego ładunku? 

 

 

 

 

 

 

3 

G01__ 

Czy drogi, przejścia komunikacyjne i rampy utrzymywane są we 
właściwym stanie technicznym? 

 

 

 

 

 

 

4 

G03__ 

Czy środki transportu zakładowego są w odpowiednim stanie 
technicznym? 

 

 

 

 

 

 

HP 

Magazynowanie i składowanie: 

 

 

 

  NB|__| 

1 

H0501 

Czy stosowane w zakładzie substancje i preparaty chemiczne są 
oznakowane w sposób umożliwiający identyfikację i określenie ich 
właściwości? 

 

 

 

 

 

 

2 

H0100 

Czy magazyny i składy są przystosowane do rodzaju składowanych 
materiałów? 

 

 

 

 

 

 

3 

H0300 

Czy materiały są właściwie składowane lub / i magazynowane? 

 

 

 

 

 

 

K2P 

Nadzór i kontrola stanu bhp: 

 

 

 

  NB|__| 

1 

K0101 

Czy pracodawca zatrudniający powyżej 100 pracowników utworzył 
służbę bhp? 

 

 

 

 

 

 

2 

K0105 

Czy pracodawca zatrudniający do 100 pracowników zapewnił 
wykonywanie zadań służby bhp zgodnie z przepisami? 

 

 

 

 

 

 

3 

K2200 

Czy pracodawca konsultuje z pracownikami lub ich przedstawicielami 
wszystkie działania związane z bezpieczeństwem i higieną pracy? 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabela nr 1 

WYPADKI PRZY PRACY 

 

Liczba wypadków przy pracy 

2000 r. 

2001 r. 

2002 r. 

2003 r. 

Ogółem 

 

 

 

 

Śmiertelnych 

 

 

 

 

Ciężkich 

 

 

 

 

 
Czy wskazana jest kontrola specjalistyczna? 

T |__|  N |__| 

Jeżeli TAK - wpisz zakres (symbol): 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 ............................................ 

(data) 

 
 
 

...................................................... 

(podpis i pieczęć inspektora pracy)