Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta 

     

 

 

      

dnia       

 

(imię i nazwisko) 

     

 

(adres) 

     

 

 

tel.

 

     

 

 

 

URZĄD GMINY

 

w      

 

 

ul.      

 

 

 

 

 

 

 

PODANIE

 

 

Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji zezwalającej na wycięcie drzewa 

/drzew/ szt.        

rosnącego /ych/ na działce nr       

położonej w        

ul.

      

gm.        

 

Proszę podać wiek drzewa, gatunek i obwód pnia        

      

      

z powodu        

      

 

 

 

Zwolnione z opłaty skarbowej

 

 

(podpis)