untitled

ORTOPEDIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

LIPIECSIERPIEŃ • 78/2013

badania klinicznego wystąpiła silna bo-
lesność okolicy stawu ramiennego, pró-
ba na mięsień dwugłowy była negatyw-
na. W dostarczonych przez właściciela
zdjęciach w projekcji bocznej stawu ra-
miennego prawego stwierdzono począ-
tek zmian zwyrodnieniowych w stawie
ramiennym oraz obszar zwapnienia
w okolicy guzka większego kości ra-
miennej, w stawie lewym stwierdzono
jedynie początek zmian zwyrodnienio-
wych. Powyższe zmiany odpowiadały
zwapnieniu w przebiegu ścięgna mię-
śnia nadgrzebieniowego. Ze względu
na brak poprawy po leczeniu zachowaw-
czym postanowiono o leczeniu chirur-
gicznym. W celu dokładnego określenia
lokalizacji zmiany, a co za tym idzie –
zmniejszenia traumatyczności zabiegu,
wykonano tomograﬁ ę komputerową sta-
wu ramiennego (ryc. 1, 2, 3, s. 72 ).

Zabieg operacy jny wykonano

w znieczuleniu ogólnym infuzyjnym.
Do premedykacji podano domięśnio-
wo mieszankę deksmedetomidyny
w dawce 0,01 mg/kg m.c. z butorfa-
nolem w dawce 0,1 mg/kg oraz mida-
zolamem 0,1 mg/kg. Przed zabiegiem
przeciwbólowo podano podskórnie
meloksikam 0,2 mg/kg m.c., który
podawano po operacji przez kolejne
3 dni w dawce 0,1 mg/kg m.c. Do pod-
trzymania znieczulenia ogólnego
użyto dożylnie mieszankę deksme-
detomidyny 0,005 mg/kg m.c. z bu-
torfanolem 0,1 mg/kg m.c., mida-
zolamem 0,1 mg/kg m.c. i ketaminą
1 mg/kg m.c. Podczas zabiegu kon-

Zwapnienie ścięgna mięśnia nadgrze-
bieniowego jest nieczęsto diagnozowa-
ną jednostką chorobową. W literaturze
istnieje niewiele doniesień na ten te-
mat (1-3). Predysponowane są psy po-
wyżej 30 kg, należące do takich ras jak:
berneński pies pasterski, bokser, labra-
dor, owczarek niemiecki, rottweiler.
Objawem klinicznym jest kulawizna,
występująca lub nasilająca się po wysił-
ku. Podczas badania stawu ramienne-
go (zginania, prostowania) większość
psów wykazuje dyskomfort.

Rozpoznanie stawiane jest na pod-

stawie danych z wywiadu, badania kli-
nicznego oraz badań dodatkowych.
Standartowo wykonuje się zdjęcia
RTG stawów ramiennych w dwóch
projekcjach: bocznej i skyline. U psów
ze zwapnieniem w ścięgnie mięśnia
nadgrzebieniowego stwierdza się w ba-
daniu radiologicznym obszary minera-
lizacji w okolicy guzka większego kości
ramiennej. W diagnostyce bardzo po-
mocna jest tomograﬁ a komputerowa.
Leczeniem w pierwszej kolejności po-
winno być leczenie zachowawcze, przy
braku jego skuteczności należy rozwa-
żyć usunięcie chirurgiczne obszarów
zwapniałych. Rokowanie jest dobre.

Opis przypadku

Do Kliniki przyprowadzono psa, sam-
ca, rasy mieszanej, o wadze 40 kg. Powo-
dem wizyty była kulawizna od II do III
stopnia, nasilająca się po wysiłku, brak
było poprawy po leczeniu zachowaw-
czym lekami z grupy NSAIDS. Podczas

dr n. wet. Igor Bissenik

, lek. wet. Monika Januchta

1, 2

, lek. wet. Piotr Kowalczyk

, inż. Adam Wróbel

Klinika Weterynaryjna „Puławska” w Warszawie

Katedra Nauk Klinicznych Wydziału Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie

Mineralization of the supraspinatus muscle tendon

Zwapnienie
w przebiegu zapalenia ścięgna
mięśnia nadgrzebieniowego u psa

– opis przypadku

Streszczenie

Zwapnienie ścięgna mięśnia nadgrzebie-
niowego (calciﬁ c tendonitis m. supraspina-
tus) jest rzadko opisywaną jednostką cho-
robową stawu ramiennego, występującą
głównie u psów ras dużych i olbrzymich.
Schorzenie to może przebiegać bezob-
jawowo. Leczenie chirurgiczne zarezer-
wowane jest dla przypadków, w których
kulawizna nie ustąpiła po ograniczeniu
ruchu oraz podawaniu niesteroidowych
leków przeciwzapalnych. W artykule zo-
stały opisane diagnostyka oraz leczenie
psa z zapaleniem ścięgna mięśnia nad-
grzebieniowego.

Słowa kluczowe

Zwapnienie ścięgna mięśnia nadgrzebie-
niowego, psy, leczenie chirurgiczne

Abstract

Mineralization of the supraspinatus mu-
scle tendon (calciﬁ c tendonitis m. supra-
spinatus) is an uncommon shoulder con-
dition, with large and giant breeds mo-
stly aﬀ ected and with some dogs being
asymptomatic. Surgery should be per-
formed if lameness severity does not di-
minish after a period of a dog’s inactivity
and NSAIDS therapy. This paper descri-
bes the diagnosis and surgery treatment
of a dog with the mineralization of the
supraspinatus muscle tendon.

Key words

mineralization of the supraspinatus ten-
don, dogs, surgical treatment

ORTOPEDIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

LIPIECSIERPIEŃ • 78/2013

Ryc. 1. Tomograﬁ a prawego stawu ramiennego (rekonstrukcja 3D), widoczny w okolicy guzka większego obszar zwapnienia w przebiegu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Widok przednio-
przyśrodkowy; Ryc. 2. Tomograﬁ a prawego stawu ramiennego (rekonstrukcja 3D), widoczny w okolicy guzka większego obszar zwapnienia w przebiegu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Widok
przednio-boczny; Ryc. 3. Tomograﬁ a prawego stawu ramiennego (rekonstrukcja 3D), widoczny w okolicy guzka większego obszar zwapnienia w przebiegu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
Widok boczny; Ryc. 4. Obraz histopatologiczny przedstawia charakterystyczne, wybarwione na brunatno złogi wapnia oraz soli wapnia. Zmianę barwiono metodą von Kossa. Pow. 10x; Ryc. 5. Obraz
przedstawia wybarwione na ﬁ oletowo złogi wapnia oraz soli wapnia. Barwienie metodą hematoksylina – eozyna (HE), pow. 20x; Ryc. 6. RTG przed zabiegiem; Ryc. 7. RTG po zabiegu

tynuowano ciągły wlew dożylny sol.
Ringeri Lactate z prędkością 15 ml/
kg/godzinę.

Psa położono na grzbiecie z ope-

rowaną kończyną ułożoną wzdłuż
grzbietu. Operowaną okolicę przygo-
towano według ogólnie przyjętych za-
sad aseptyki chirurgicznej. Wykonano
cięcie skóry na przedniej krawędzi ko-

ści ramiennej wzdłuż guzka większe-
go o długości około 5 cm. Po rozpre-
parowaniu wzdłuż na odcinku około
3 cm mięśnia ramienno-głowowego
odsłonięto zwapniały obszar ścięgna
mięśnia nadgrzebieniowego. Następ-
nie poprzez jednocentymetrowe nacię-
cie ścięgna usunięto zwapniałe masy.
Ranę wypłukano jałowym roztworem

soli ﬁ zjologicznej, a następnie zszyto
w sposób rutynowy. Wydobyty materiał
wysłano do badań histopatologicznych
(ryc. 4, 5). Pies po zabiegu dostawał
amoksycylinę z kwasem klawulanowym
w dawce 12,5 mg/kg m.c. (Clavaseptin,
Vetoquinol) 2 razy dziennie przez 6 dni
oraz przez 3 dni carprofen w dawce
2 mg/kg m.c. (Rycarfa, Krka).

c. ar

chiwum autor

ów

ORTOPEDIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

LIPIECSIERPIEŃ • 78/2013

Od pierwszego dnia po zabiegu

przez 3 doby stosowano zimne okłady
ok. 3-4 razy na dobę po ok. 10-20 mi-
nut. Od 7. dnia wprowadzono lasero-
terapię (ok. 12 J/cm

) i magnetoterapię

(natężenie: 5-20 mT, czas: 20 minut)
przez kolejnych 15 dni. Dodatkowo
właściciel stosował ciepłe okłady przed
spacerami.

Objawy kulawizny ustąpiły całkowi-

cie po około 6 tygodniach.

Dyskusja

Zwapnienie ścięgna mięśnia nadgrze-
bieniowego jest stosunkowo rzadko
występującym schorzeniem, potęgu-
je to również fakt, że często przebiega
bezobjawowo. U ludzi od 7,5 do 20%
przypadków jest bezobjawowych, pod-
czas gdy jedynie u 7% zwapnieniu to-
warzyszy ból (4). Odczuwanie bólu
związane jest z reakcją zapalną wo-
kół zmian, a wielkość obszarów zwap-
nienia nie ma wpływu na stopień ku-
lawizny (5).

Mechanizm powstania zmian w ścię-

gnie mięśnia nadgrzebieniowego jest
odmienny od podobnych procesów

zachodzących np. w ścięgnie mięśnia
dwugłowego, gdzie główną przyczyną
są urazy oraz osteochondroza. U psów
ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego
przylega do guzka większego kości ra-
miennej, obszaru o niskim unaczynie-
niu, co z kolei prowadzi do hipoksji
będącej przyczyną powstania zwapnie-
nia (6). Zarówno u ludzi, jak i psów ist-
nieje genetyczna predyspozycja do po-
wstawania schorzenia.

W celu diagnostyki należy wykonać

zdjęcia w dwóch projekcjach: bocznej
oraz projekcji skyline. Projekcja skyli-
ne jest pomocna w odróżnieniu wol-
nych fragmentów kostno-chrzęstnych
w dole międzyguzkowym od zwap-
nień ścięgna mięśnia nadgrzebienio-
wego (1). Projekcję tę wykonuje się
u zwierzęcia w sedacji. Zwierzę uło-
żone jest na mostku, staw ramienny
oraz łokciowy jest zgięty, przedramię
układa się wzdłuż ściany klatki pier-
siowej równolegle do stołu. Ze wzglę-
du na ponad 50-proc. występowanie
obustronne przy podejrzeniu zmian
zawsze należy wykonać badanie ra-
diologiczne obydwu stawów. Badanie

mazi stawowej nie jest konieczne, gdyż
ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego
przebiega poza stawem. W diagnosty-
ce różnicowej należy brać pod uwagę
zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego
z jego zwapnieniem, osteochondrozę
głowy kości ramiennej, chorobę zwy-
rodnieniową, niestabilność stawu ra-
miennego oraz uszkodzenie ścięgna
mięśnia podłopatkowego. Przydatne
mogą być również takie techniki, jak
rezonans magnetyczny oraz tomogra-
ﬁ a komputerowa.

Przyjmuje się, że pierwotne ognisko

zwapnienia obejmujące głębiej poło-
żone obszary ścięgna może poprzez
mechaniczne drażnienie ścięgna mię-
śnia dwugłowego prowadzić do jego
zapalenia (7).

Leczeniem z wyboru jest leczenie

zachowawcze, stosuje się niesteroido-
we leki przeciwzapalne, sterydy poda-
wane miejscowo, pole magnetyczne
oraz laser. Skuteczność tego leczenia
może być widoczna dopiero po kilku
miesiącach. U tych pacjentów, u któ-
rych wyżej wymienione metody nie
przyniosły efektu, należy rozważyć

ORTOPEDIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

LIPIECSIERPIEŃ • 78/2013

leczenie chirurgiczne. W czasie około
kilkunastu miesięcy po zabiegu u czę-
ści pacjentów leczonych chirurgicznie
w kontrolnym badaniu radiologicznym
stwierdza się ponowną mineralizację
w miejscu usunięcia zwapniałych mas.
Jednak u tych pacjentów proces prze-
biega bezobjawowo.

W opisywanym przypadku zdecy-

dowano o leczeniu chirurgicznym
ze względu na wcześniejsze niepo-
wodzenie ze stosowaniem niestero-
idowych leków przeciwzapalnych.
Właściciel dostarczył jedynie zdjęcia
w projekcji bocznej, w celu precyzyj-
nej lokalizacji zmiany wykonano ba-
danie tomograﬁ i komputerowej. Takie
postępowanie daje możliwości wyko-
nania minimalnie inwazyjnego zabie-
gu, co w znaczący sposób skraca czas
samej operacji, jak i skraca czas rekon-
walescencji. Po zabiegu zastosowano
rehabilitację.

Cele fizykoterapii po usunięciu

zwapniałej masy ze ścięgna mięśnia
nadgrzebieniowego to przede wszyst-
kim: zmniejszenie stanu zapalnego,
przyspieszenie regeneracji tkanek,
zminimalizowanie bólu oraz uspraw-
nienie kończyny. W pierwszych trzech
dobach zastosowano tzw. kriotera-
pię, którą najprościej zrealizować
przy pomocy zimnych okładów – tzw.
cold(hot)-pack – należy przy tym pa-
miętać, by nie aplikować zmrożonych
woreczków bezpośrednio na skórę
(cold-pack można owinąć np. pielusz-
ką tetrową), gdyż może to spowodo-

wać miejscowe uszkodzenie skóry.
Zimne okłady stosuje się zazwyczaj
ok. 3-4 razy na dobę po ok. 10-20 mi-
nut. Zastosowanie zimna osłabia pro-
cesy zapalne, obniża odczuwanie bólu
oraz zmniejsza obrzęk tkanek. Lasero-
terapia oraz magnetoterapia działają
przeciwzapalnie, przeciwbólowo, po-
budzają procesy regeneracyjne tka-
nek, poprawiają ukrwienie tkanek oraz
działają przeciwobrzękowo. Właści-
cielka od czwartego dnia po zabiegu
przed spacerem dodatkowo stosowa-
ła terapię ciepłem przy użyciu wy-
żej wspomnianych hot(cold)-pack’ów.
Ciepło poprawia ukrwienie tkanek,
rozluźnia mięśnie, zwiększa elastycz-
ność tkanek oraz poprawia przewod-
nictwo nerwowe.

U operowanego pacjenta popra-

wa zauważalna była przez właścicie-
la po 7 dniach, kulawizna ustąpiła
całkowicie w okresie 6 tygodni, prze-
prowadzone badanie kliniczne w tym
czasie potwierdziło opinię opieku-
na. Podczas rozmowy telefonicznej
rok po zabiegu właściciel nie zgła-
szał żadnych problemów związanych
z aparatem ruchu. Pies wrócił do peł-
nej sprawności.

Podsumowanie

Zwapnienie ścięgna mięśnia nadgrze-
bieniowego jest sporadycznie występu-
jącą tendinopatią stawu ramiennego.
Leczeniem z wyboru jest kilkumie-
sięczne leczenie zachowawcze. Lecze-
nie chirurgiczne powinno być prze-

prowadzone w sytuacji braku poprawy
po leczeniu zachowawczym. Nale-
ży podczas diagnozy wykluczyć inne
schorzenia mogące dawać podobne
objawy ze względu na przypadki zwap-
nienia ścięgna mięśnia nadgrzebienio-
wego, przebiegające bezobjawowo. Na-
leży również pamiętać o możliwości
ponownego pojawienia się zwapnień
w ścięgnie wcześniej poddanym zabie-
gowi. Zwapnienie takie jednak nie daje
objawów klinicznych (5).

Piśmiennictwo
1. Flo G.L., Middleton D.: Mineralization

of supraspinatus tendon in dogs. „JAVMA”,
1990, 197: 95-97.

2. Muir P., Johnson K.A.: Supraspinatus and

biceps brachii tendinopathy in dogs. „J. Sm.
Anim. Pract.”, 1994, 35: 239-243.

3. Anderson A.: Unsual muscle and tendon

disorders of the forelimb in the dog. „J. Sm.
Anim. Pract.”, 1993, 34: 313-318.

4. Speed C.A.: Calciﬁ c tendinitis of the sho-

ulder. „N. Engl. Med.”, 1999, 340: 1582-
1584.

5. Laitinen O.M., Flo G.L.: Mineralization

of the supraspinatus tendon in dogs: A long-
term follow-up. „J. Am. Anim. Hosp. As-
soc.”, 2000, 36:262-267.

6. Kujat R.: The microangiographic pattern

of the rotator cuff of the dog. „Arch. Orthop.
Trauma. Surg.”, 1990, 109: 68-71.

7. Kriegleder H.: Mineralization of the su-

praspinatus tendon: clinical observations
in seven dogs. „Vet. Comp. Trauma”, 1995,
8: 91-97.

dr n. wet. Igor Bissenik

Klinika Weterynaryjna

„Puławska”

02-844 Warszawa, ul. Puławska 509

Document Outline