Kaszel

Reakcj

ą

organizmu na podra

ż

nienie

w obr

ę

bie dróg oddechowych.

Podra

ż

nienie mo

ż

e by

ć

spowodowane

Podra

ż

nienie mo

ż

e by

ć

spowodowane

cz

ą

steczkami pyłu lub nadmiarem

ś

luzu,

powstaj

ą

cym podczas infekcji. Gwałtowny

wyrzut powietrza z płuc oczyszcza drogi
oddechowe i usuwa przyczyn

ę

podra

ż

nienia.

Składowymi odruchu kaszlowego s

ą

:

-receptory kaszlowe,
-drogi aferentne (nerw bł

ę

dny),

-o

ś

rodek kaszlu w mo

ś

cie w centralnym

układzie nerwowym,
-drogi eferentne,

-drogi eferentne,
-komórki efektorowe.

Uszkodzenie którejkolwiek ze składowych
mo

ż

e doprowadzi

ć

do osłabienia lub

całkowitego zniesienia odruchu kaszlu.

Receptory kaszlu znajduj

ą

si

ę

w błonie

ś

luzowej :

- nosa,

- nosa,

-

gardła,

-

krtani,

-

tchawicy,

-

du

ż

ych oskrzeli,

ale równie

ż

poza nimi:

-

zewn

ę

trzny przewód słuchowy,

-

błona

ś

luzowa zatok obocznych nosa,

-

ż

oł

ą

dek,

-

opłucna,

-

osierdzie,

-

przepona.

-

Mo

ż

na wyró

ż

ni

ć

2 typy receptorów

kaszlowych:

-

mechanoreceptory ;

-

chemoreceptory.

-

chemoreceptory.

Ich pobudzenie mo

ż

e zachodzi

ć

na

drodze:

a)

endogennej:

-

mediatory zapalenia -histamina,
bradykinina,

-

wydzielina drzewa oskrzelowego,

b) egzogennej :

-

pyłki,

-

ciała obce,

-

dym papierosowy.

Włókna aferentne odruchu kaszlowego
znajduj

ą

si

ę

w nerwie bł

ę

dnym

i dochodz

ą

do o

ś

rodka kaszlu w

mo

ś

cie.

O

ś

rodek ten znajduje si

ę

pod kontrol

ą

kory mózgowej, mo

ż

e wi

ę

c ulega

ć

ś

wiadomej modulacji

(kaszel nawykowy/psychogenny).

Drogi eferentne przebiegaj

ą

w:

-

nerwie bł

ę

dnym,

-

rdzeniu kr

ę

gowym (C3-S2),

-

w nerwach ruchowych (j

ę

zykowo-

gardłowym, trójdzielnym, przeponowym),

zaopatruj

ą

c gło

ś

ni

ę

, tchawic

ę

, oskrzela

oraz mi

ęś

nie wydechowe klatki piersiowej

i brzucha.

Kaszel mo

ż

e by

ć

wynikiem co

najmniej dwóch odruchów:

a) „klasycznego”, który składa si

ę

z nast

ę

puj

ą

cych faz :

1. Wdechowej - gł

ę

boki wdech przy

szeroko otwartej gło

ś

ni;

2. Kompresji - zamkni

ę

cie gło

ś

ni poł

ą

czone

ze wzrostem ci

ś

nienia wewn

ą

trzpłucnego;

3. Wydechowej:

- na szczycie zwi

ę

kszonego ci

ś

nienia

dochodzi do nagłego otwarcia gło

ś

ni

i uniesienia podniebienia mi

ę

kkiego,

-

pchni

ę

cia przepony do wn

ę

trza klatki

piersiowej przez skurcz mi

ęś

ni

piersiowej przez skurcz mi

ęś

ni

brzusznych nagłego wzrostu ci

ś

nienia w

jamie brzusznej;

-

Relaksacji - zmniejszenie ci

ś

nienia

w klatce piersiowej na skutek
rozlu

ź

nienia mi

ęś

ni, przej

ś

ciowe

zmniejszenie napi

ę

cia oskrzeli;

-

Wdechowa - gł

ę

boki wdech przy

szeroko otwartej gło

ś

ni.

b) Odruchu
pochodzącego

z górnych dróg

oddechowych, który
jest określany jako

jest określany jako
odruch wydechowy
(ER, expiration reflex)
.

Fizjologiczne znaczenie tych

odruchów

Odruch kaszlowy usuwa zanieczyszczenia
z drzewa oskrzelowego,

z drzewa oskrzelowego,

ER zapobiega dostawaniu się cząstek do
dróg oddechowych.

W niektórych sytuacjach klinicznych za
występowanie kaszlu mogą jednocześnie
odpowiadać oba odruchy, np.

- w chorobie refluksowej kaszel może być

wynikiem odruchu kaszlowego na skutek

wynikiem odruchu kaszlowego na skutek
drażnienia receptorów błony śluzowej
przełyku i ER — na skutek drażnienia
receptorów górnych dróg oddechowych
przez zalegającą wydzielinę

.

Receptory dla neuroprzeka

ź

ników wyst

ę

puj

ą

ce

w drzewie oskrzelowym :

opioidowe,

kanabinoidowe,

kanabinoidowe,

receptory wpływaj

ą

ce na kanały

jonowe, np. receptory waniloidowe
(TRPV1 i TRPV4, transient receptor
potential vanniloid).

Receptory waniloidowe

s

ą

pobudzane przez:

-

jony wodorowe,

-

produkty lipooskygenazy,

-

tachykinin

ę

,

-

zmiany temperatury ,

-

zmiany temperatury ,

-

zmiany osmolarno

ś

ci.

Prozapalne chemokiny (prostaglandyna E,
bradykinina) zwi

ę

kszaj

ą

wra

ż

liwo

ść

TRPV na

takie bod

ź

ce, jak zmiany temperatury

st

ęż

enia jonów wodorowych lub stymulacja

kapsaicyn

ą

Wykazuj

ą

ekspresj

ę

na aferentnych

zako

ń

czeniach neuronów bezmielinowych

błony

ś

luzowej oskrzeli. Pobudzenie tych

włókien powoduje z jednej strony
przekazanie bod

ź

ców do centralnych

o

ś

rodków, z drugiej za

ś

miejscowe

uwolnienie tachykininy, która dodatkowo je
pobudza.

Aktywacja TRPV prowadzi do zwi

ę

kszonego

napływu jonów wapniowych i pobudzenia
neuronów.

Prowadzi to ostatecznie do neurogennego
zapalenia, kaszlu i nadwra

ż

liwo

ś

ci oskrzeli.

Inne receptory kaszlowe

szybko adaptuj

ą

ce (RAR, rapidly

adapting receptor)

wolno adaptuj

ą

ce (SAR, slowly

adapting receptor)

Te receptory oraz bezmielinowe włókna
C stanowi

ą

element dróg

„doprowadzaj

ą

cych” w kaszlowym łuku

odruchowym.

Receptory RAR

Nazywane bywaj

ą

receptorami

podnabłonkowymi, poniewa

ż

znajduj

ą

si

ę

w drogach oddechowych pod błon

ą

ś

luzow

ą

.

Pobudzane s

ą

przez nagłe rozci

ą

gni

ę

cie płuc

w czasie wdechu i poprzez niektóre czynniki

w czasie wdechu i poprzez niektóre czynniki
chemiczne, a tak

ż

e przy zapadni

ę

ciu płuc.

Czynniki dra

ż

ni

ą

ce to: SO

2

, pyły, eter, dym

tytoniowy, pary amoniaku, autokoidy
(histamina, serotonina, substancja P,
tachykininy).

Odruch z receptorów RAR jest
pobudzaj

ą

cy. Jego rola polega na

odruchowym przeciwdziałaniu
zmniejszania powierzchni u

ż

ytkowej płuc i

gorszemu upowietrznieniu p

ę

cherzyków.

Przykładami odruchów z RAR s

ą

:

Przykładami odruchów z RAR s

ą

:

-

ziewanie,

-

gł

ę

bokie westchnienia,

-

kaszel,

-

skurcz oskrzeli

Receptory SAR

wolnoadaptuj

ą

ce si

ę

mechanoreceptory płuc

zlokalizowane w obr

ę

bie mi

ęś

ni oddechowych

gładkich klatki piersiowej.

Pobudzane s

ą

przez:

Pobudzane s

ą

przez:

-

zmian

ę

wymiaru klatki piersiowej (zmian

ę

obj

ę

to

ś

ci

płuc),

-

czynniki kurcz

ą

ce mi

ęś

nie gładkie oskrzeli (np.

histamina),

-

hiperwentylacje.

Z receptorami SAR zwi

ą

zany jest Odruch

Heringa-Breuera.

Hamuje on i skraca faz

ę

wdechu, pobudza

neurony wydechowe. Odruch ten
przyspiesza rytm oddechowy.

Jego główna rola to stworzenie ujemnego
sprz

ęż

enia zwrotnego ograniczaj

ą

cego

czas wdechu.

Zabezpiecza przed nadmiernym
rozci

ą

gni

ę

ciem si

ę

klatki piersiowej

Receptory C

Znajduj

ą

si

ę

w tchawicy i w drzewie

oskrzelowym.

Odbieraj

ą

bod

ź

ce chemiczne, s

ą

wra

ż

liwe na

autokoidy płucne:

-

histamina,

-

serotonina,

-

serotonina,

-

tachykininy,

-

substancja P.

Pobudzanie tych receptorów powoduje szybki i
płytki oddech.

Spełniaj

ą

du

żą

rol

ę

w odruchach obronnych,

takich jak kaszel, czy kichanie.

Receptory J

Zlokalizowane s

ą

mi

ę

dzy

ś

cian

ą

p

ę

cherzyków

płucnych i naczyniami włosowatymi.

Bod

ź

cem odbieranym przez te receptory jest

zwi

ę

kszenie przestrzeni zewn

ą

trzkomórkowej

w płucach np. obrz

ę

k płuc, zapalenie płuc.

w płucach np. obrz

ę

k płuc, zapalenie płuc.

Pobudzane s

ą

tak

ż

e przy nadmiernym wysiłku

fizycznym.

Odruch z receptorów J powoduje rozkurcz
mi

ęś

ni szkieletowych, oddech jest szybki

i gł

ę

boki.

Natomiast rzeczywistymi „receptorami” s

ą

:

-

ciałka neuroepitelialne

(NEB, neuroepithelial bodies) umiejscowione

w błonie

ś

luzowej oskrzeli,

-

płucne komórki neuroendokrynne

-

płucne komórki neuroendokrynne
(PNEC, pulmonary neuroendocrine cell)

-

receptory zwi

ą

zane z mi

ęś

niami gładkimi

dróg oddechowych
(SMAR, smooth muscle-associated airway
receptor).

Komórki typu PNEC

S

ą

rozsiane w całym drzewie oskrzelowym

pojedynczo lub zgrupowane w postaci ciałek
neuroepitelialnych .

Zawieraj

ą

wiele amin i peptydów, takich jak:

- serotonina,

-

chromogranina,

-

chromogranina,

-

kalcytonina,

-

peptyd zale

ż

ny od genu kalcytoniny,

-

peptyd uwalniaj

ą

cy gastryn

ę

,

-

cholecytokina .

Podra

ż

nienie tych zako

ń

cze

ń

powoduje uwalnianie

neuropeptydów i podtrzymywanie neurogennego
zapalenia.

Neurofizjologia odruchu kaszlowego

Mimowolny kaszel reguluj

ą

do

ś

rodkowe

włókna nerwów bł

ę

dnych

Kontrola korowa mo

ż

e si

ę

przejawia

ć

jako

Kontrola korowa mo

ż

e si

ę

przejawia

ć

jako

zahamowanie kaszlu lub kaszel
warunkowy.

Rodzaje kaszlu

Ze względu na charakter kaszel można
podzielić na :

-

suchy;

-

suchy;

-

wilgotny.

Kaszel suchy mo

ż

e

ś

wiadczy

ć

o:

-

ostrym zapaleniu oskrzeli (infekcja wirusowa),

-

zmianach w obr

ę

bie mi

ąż

szu płuc (zmianach

zapalnych, niedodmie, zmianach włóknistych,

zapalnych, niedodmie, zmianach włóknistych,
zawale płuca),

-

zmianach w opłucnej (wysi

ę

k, zmiany

rozrostowe)

-

zmianach w

ś

ródpiersiu (guzy).

-

niewydolno

ś

ci serca i zastoju krwi w płucach.

Je

ż

eli kaszel jest wilgotny, to nale

ż

y

ustali

ć

fizyczne cechy plwociny:

- ropna o zabarwieniu zielonym lub

ż

ółtozielonym,

-

ś

luzowa - biała lub przezroczysta

-

ś

luzowo-ropna,

-

ś

luzowo-ropna,

-

krwista - mo

ż

e by

ć

ż

ywoczerwona lub

zawiera

ć

ciemn

ą

krew zhemolizowan

ą

,

okre

ś

li

ć

zapach oraz przeprowadzi

ć

badania bakteriologiczne i RTG płuc.

Zmiany w mi

ąż

szu płuc i

ś

luzowo-ropna

plwocina mog

ą

sugerowa

ć

rozpoznanie :

-

rozstrzeni oskrzeli,

-

mukowiscydozy,

-

odoskrzelowego zapalenia płuc.

Odpluwanie krwistej plwociny mo

ż

e

ś

wiadczy

ć

o:

-

gru

ź

licy,

-

nowotworze płuc,

-

ziarniniaku Wegenera

-

zespole Goodpasture'a.

Kaszel ostry

Najcz

ę

stszymi przyczynami ostrego

kaszlu s

ą

:

-

przezi

ę

bienie,

-

przezi

ę

bienie,

-

zapalenie krtani,

-

ostre zapalenie oskrzeli.

U dzieci do 3 r.

ż

. najcz

ę

stszym czynnikiem

etiologicznym jest syncytialny wirus
oddechowy (RSV),

Ostry napad kaszlu mo

ż

e by

ć

powikłany:

-

duszno

ś

ci

ą

,

-

bólem

ś

ciany klatki piersiowej,

-

zm

ę

czeniem i wyczerpaniem,

-

bólem głowy,

-

zaburzeniami snu,

-

zaburzeniami snu,

-

wylewami podspojówkowymi,

-

nudno

ś

ciami i wymiotami,

-

bradykardi

ą

(stymulacja n. X),

-

blokiem układu przewodz

ą

cego serca,

-

przepuklin

ą

pachwinow

ą

lub brzuszn

ą

,

-

nadmiernym rozd

ę

ciem płuc,

-

omdleniem (wtórnym do wzrostu ci

ś

nienia

w klatce piersiowej, spadku powrotu krwi

ż

ylnej oraz zmniejszenia rzutu serca, co

ż

ylnej oraz zmniejszenia rzutu serca, co

prowadzi do przej

ś

ciowego niedokrwienia

mózgu),

-

złamaniem

ż

eber,

-

odm

ą

opłucnow

ą

,

-

urazem mi

ęś

ni mi

ę

dzy

ż

ebrowych.

Ostry kaszel mo

ż

e by

ć

zwiastunem/objawem

stanów zagra

ż

aj

ą

cych

ż

yciu, takich jak:

zatorowo

ść

płucna,

kardiogenny obrz

ę

k płuc,

zapalenie płuc,

zaostrzenie astmy/stan astmatyczny.

Kaszel przewlekły

utrzymuj

ą

cy si

ę

dłu

ż

ej ni

ż

8 tygodni

u dorosłych i 4 tygodnie u dzieci.

U dorosłych jest do

ść

cz

ę

st

ą

U dorosłych jest do

ść

cz

ę

st

ą

dolegliwo

ś

ci

ą

, dotycz

ą

c

ą

10-20 proc.

pacjentów zgłaszaj

ą

cych si

ę

do lekarzy

rodzinnych.

W metaanalizie przedstawionej w 2007 r.

w Annals of Allergy, Asthma &
Immunology, dotycz

ą

cej przewlekłego

kaszlu stwierdzono, i

ż

:

-

u 7 % pacjentów mo

ż

na ustali

ć

pojedyncz

ą

przyczyn

ę

kaszlu,

pojedyncz

ą

przyczyn

ę

kaszlu,

-

u 56 % dwie przyczyny,

-

u 36 % trzy przyczyny

-

u 4 % cztery lub wi

ę

cej.

Przyczyny kaszlu przewlekłego

U chorych z kaszlem przewlekłym
i prawidłowym RTG, niepal

ą

cych i nieleczonych

inhibitorami ACE najcz

ę

stszymi przyczynami s

ą

:

-

zespół kaszlu górnych dróg oddechowych lub w
innej nomenklaturze - zespół spływania

innej nomenklaturze - zespół spływania
pozanosowego (upper airway cough syndrom,
postnasal drip syndrom),

-

astma,

-

nieastmatyczne eozynofilowe,

-

choroba refluksowa przełyku.

Zespół kaszlu górnych dróg oddechowych

Przewlekłe zapalenie zatok
przynosowych mo

ż

e powodowa

ć

kaszel produktywny, ale mo

ż

e te

ż

by

ć

klinicznie nieme, kiedy kaszel jest

klinicznie nieme, kiedy kaszel jest
niemal całkowicie nieproduktywny i nie
ma

ż

adnych typowych objawów

zwi

ą

zanych z ostrym zapaleniem zatok

przynosowych

Kaszel przewlekły wywołany przez astm

ę

U chorych z podejrzeniem wariantu
kaszlowego astmy (WKA), ale
z niediagnostycznymi wynikami badania
przedmiotowego i spirometrii nale

ż

y

przedmiotowego i spirometrii nale

ż

y

w celu potwierdzenia astmy wykona

ć

prób

ę

prowokacyjn

ą

z metacholin

ą

.

Kaszel przewlekły wywołany przez

chorob

ę

refluksow

ą

przełyku

U chorych z kaszlem przewlekłym, którzy
skarżą się także na typowe i częste
dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak
codzienna zgaga i zarzucanie treści
żołądkowej, zwłaszcza gdy wyniki badań

codzienna zgaga i zarzucanie treści
żołądkowej, zwłaszcza gdy wyniki badań
obrazowych klatki piersiowej lub
obserwowany zespół kliniczny odpowiadają
zespołowi aspiracji.

Najbardziej czułym i swoistym badaniem jest
24-godzinna pH-metria przełyku.

Profil kliniczny wskazuj

ą

cy na CHRP jako

prawdopodobn

ą

przyczyn

ę

kaszlu przewlekłego

Kaszel przewlekły;

Nie ma narażenia na środowiskowe czynniki
drażniące, chory nie pali tytoniu;

Chory nie przyjmuje inhibitorów ACE;

Chory nie przyjmuje inhibitorów ACE;

Wykluczono objawową astmę;

Kaszel nie ustąpił pomimo leczenia
przeciwastmatycznego lub wynik wziewnej
próby z metacholiną jest ujemny;

Wykluczono zespół kaszlu z górnych dróg
oddechowych spowodowany chorob

ą

nosa lub zatok przynosowych;

Kaszel nie ust

ą

pił pomimo stosowania

antagonisty receptora histaminowego H1
pierwszej generacji i wykluczono „nieme „
zapalenie zatok przynosowych;

zapalenie zatok przynosowych;

Wykluczono nieastmatyczne eozynofilowe
zapalenie oskrzeli;

Wynik prawidłowo wykonanego badania
plwociny jest ujemny lub kaszel nie ust

ą

pił

pomimo leczenia glikokortykosteroidem
podawanym wziewnie lub
ogólnoustrojowo.

Kaszel przewlekły wywołany

przez ostre zapalenie oskrzeli

U chorych z ostrym zaka

ż

eniem dróg

oddechowych objawiaj

ą

cych si

ę

głównie

kaszlem, z odksztuszaniem plwociny lub
bez, trwaj

ą

cym nie dłu

ż

ej ni

ż

3 tygodnie, nie

bez, trwaj

ą

cym nie dłu

ż

ej ni

ż

3 tygodnie, nie

nale

ż

y ustala

ć

rozpoznania ostrego

zapalenia oskrzeli, chyba

ż

e nie ma

klinicznych i radiologicznych zapalenia płuc
i wykluczono jako przyczyn

ę

kaszlu

przezi

ę

bienie, zaostrzenie astmy

i zaostrzenie POCHP.

O zapaleniu płuc świadczą takie objawy
kliniczne jak:

-

Częstość rytmu serca > 100/min;

-

Częstość oddechów > 24 min;

-

Temperatura ciała mierzona w jamie ustnej >

-

Temperatura ciała mierzona w jamie ustnej >
38 st. C;

-

Objawy przedmiotowe nacieku w płucach,
egofonia lub wzmożone drżenie głosowe.

Kaszel przewlekły wywołany przez

przewlekłe zapalenie oskrzeli

U chorych z kaszlem przewlekłym
i odksztuszaniem plwociny wyst

ę

puj

ą

cymi

przez wi

ę

kszo

ść

dni przez co najmniej 3

przez wi

ę

kszo

ść

dni przez co najmniej 3

miesi

ą

ce w roku w co najmniej 2 kolejnych

latach nale

ż

y rozpozna

ć

przewlekłe

zapalenie oskrzeli, o ile wykluczono inne
oddechowe i kardiologiczne przyczyny
przewlekłego kaszlu produktywnego.

Ocena chorych z kaszlem przewlekłym
powinna obejmowa

ć

szczegółowy wywiad

dotycz

ą

cy nara

ż

enia na substancje

dra

ż

ni

ą

ce drogi oddechowe, takie jak dym

papierosowy, dym z cygara lub fajki,
biernej ekspozycji na dym oraz nara

ż

enia

ś

rodowiskowego w domu i miejscu pracy.

Po zaprzestaniu palenia tytoniu kaszel
ust

ę

puje u 90% chorych.

Nieastmatyczne eozynofilowe

zapalenie oskrzeli

Rozpoznaje si

ę

u chorych z kaszlem

przewlekłym oraz prawidłowym RTG klatki
piersiowej, prawidłowymi wynikami

piersiowej, prawidłowymi wynikami
spirometrii i bez objawów zmiennej
obturacji dróg oddechowych lub
nadreaktywno

ś

ci oskrzeli .

Potwierdzenie rozpoznania uzyskuje si

ę

przez :

-

stwierdzenie eozynofilli dróg

-

stwierdzenie eozynofilli dróg
oddechowych w plwocinie indukowanej
albo w popłuczynach oskrzelowych
uzyskanych podczas bronchoskopii,

-

zmniejszenie si

ę

kaszlu w wyniku

kortykoterapii.

Rozstrzenie oskrzeli

Wynik innej choroby np. mukowiscydozy;

Idiopatyczne.

Nierostrzeniow

ą

ropn

ą

chorob

ę

dróg

oddechowych (zapalenie oskrzelików)

Nale

ż

y podejrzewa

ć

u chorych z kaszlem

i niecałkowitym lub nieodwracalnym
ograniczeniem dro

ż

no

ś

ci dróg

ograniczeniem dro

ż

no

ś

ci dróg

oddechowych, z bezpo

ś

rednimi lub

po

ś

rednimi chorobami drobnych dróg

oddechowych w TKWR lub z ropn

ą

wydzielin

ą

widoczn

ą

podczas

bronchoskopii .

Przyczyny

Zaka

ż

enia bakteryjne;

Nara

ż

enie na substancje toksyczne;

Nara

ż

enie na alergeny;

Polekowe;

Choroby zapalne jelit – ch. Le

ś

niowskiego

i Crohna oraz wrzodziej

ą

ce zapalenie

jelita grubego.

Kaszel poinfekcyjny

Je

ż

eli chory skar

ż

y si

ę

na kaszel trwaj

ą

cy co

najmniej 3 tygodnie, ale nie dłu

ż

ej ni

ż

8 tygodni,

poprzedzony objawami ostrego zapalenia dróg
oddechowych.

Czynniki etiologiczne:

-

powirusowe zapalenie dróg oddechowych;

-

nadreaktywno

ść

oskrzeli;

-

nadmierne wydzielanie

ś

luzu;

-

upo

ś

ledzenie oczyszczania

ś

luzowo-rz

ę

skowego

Je

ż

eli kaszel trwa >2 tygodni bez innej

widocznej przyczyny i wyst

ę

puj

ą

napady

kaszlu, wymioty pokaszlowe lub piej

ą

cy

wdech krztu

ś

cowy, i nie potwierdzono

wdech krztu

ś

cowy, i nie potwierdzono

innego rozpoznania, nale

ż

y rozpozna

ć

zaka

ż

enie Bordatella pertussis.

Kaszel wywołany przez

nowotwory płuca

U chorych z kaszlem i czynnikami ryzyka
zachorowania na raka płuca albo
stwierdzonym lub podejrzanym nowotworem
w innej lokalizacji mog

ą

cym przerzutowa

ć

do

w innej lokalizacji mog

ą

cym przerzutowa

ć

do

płuc nale

ż

y wykona

ć

RTG klatki piersiowej.

U chorych z podejrzeniem zaj

ę

cia dróg

oddechowych przez nowotwór zło

ś

liwy (np. u

palaczy tytoniu z krwiopluciem) wskazane
jest wykonanie bronchoskopii, nawet przy
prawidłowym RTG klatki piersiowej.

Kaszel oraz aspiracja pokarmu i płynów

wskutek dysfagii ustno-gardłowej

U chorych z kaszlem nale

ż

y zebra

ć

wywiad ukierunkowany zwłaszcza na
choroby zwi

ę

kszaj

ą

ce

choroby zwi

ę

kszaj

ą

ce

prawdopodobie

ń

stwo dysfagii ustno-

gardłowej i aspiracji

Choroby zwi

ę

kszaj

ą

ce prawdopodobie

ń

stwo

dysfagii ustno-gardłowej i aspiracji

Zaburzenia neurologiczne:

-

choroby naczyniowe mózgu;

-

urazy głowy;

-

uszkodzenie odcinka szyjnego rdzenia
kr

ę

gowego;

-

niedotlenienie;

-

choroby drgawkowe;

-

pora

ż

enie fałdów głosowych;

-

choroby zwyrodnieniowe takie jak :

a)

wtr

ę

towe zapalenie mi

ęś

ni,

b)

stwardnienie rozsiane,

c)

choroba Parkinsona,

d)

stwardnienie boczne zanikowe,

e)

choroba Huntingtona,

e)

choroba Huntingtona,

f)

guzy mózgu i pnia mózgu,

g)

miastenia,

h)

zespół Guillaina i Barrego,

i)

ot

ę

pienne zaburzenia

ś

wiadomo

ś

ci,

j)

choroba Alzheimera

Zwi

ą

zane z operacjami:

-

operacje nowotworów głowy i szyi,

-

skutki popromienne,

-

operacje odcinka szyjnego rdzenia
kr

ę

gowego,

kr

ę

gowego,

-

operacyjne uszkodzenie mi

ęś

ni lub

nerwów,

-

pora

ż

enie fałdów głosowych,

-

operacje mózgu,

-

pomostowanie aortalno-wie

ń

cowe,

-

ezofagogastrektomia

Choroba zaka

ź

ne:

-

toksyna botulinowa,

-

błonica,

-

choroba z Lyme,

-

zaka

ż

enie HIV,

-

zaka

ż

enie HIV,

-

kandydoza,

-

zaka

ż

enie wirusem cytomegalii,

-

zaka

ż

enie wirusem opryszczki,

-

kiła.

Nieprawidłowo

ś

ci anatomiczne:

-

osteofity,

-

uogólniona idiopatyczna hiperosteoza
szkieletu,

-

guzy jamy ustnej i gardła,

-

glossektomia,

-

zły stan uz

ę

bienia,

-

choroby przyz

ę

bia,

-

wady wrodzone jamy nosowej, ustnej lub krtani,

-

rozszczep podniebienia,

-

przetoka tchawiczo-przełykowa

Choroby gruczołów wydzielania wewn

ę

trznego:

-

cukrzyca,

-

choroba tarczycy

Choroby serca

Choroby przewodu pokarmowego:

-

uchyłek Zenkera,

-

dysfagia przełykowa,

-

refluks przełykowo-krtaniowy,

Choroby płuc:

-

zapalenie płuc,

-

zapalenie oskrzeli,

-

POCHP

Tracheotomia

Tracheotomia

Intubacja:

-

>48 godz.,

-

chorzy wentylowani mechanicznie

Skutki uboczne leków:

-

chemioterapia,

-

leki sedatywne,

-

neuroleptyki,

-

leki przeciwpsychotyczne

Objawy i diagnostyka

Chorym z kaszlem i ich opiekunom nale

ż

y

zada

ć

pytania dotycz

ą

ce postrzegania

problemów z połykaniem, w tym zale

ż

no

ś

ci

mi

ę

dzy kaszlem a jedzeniem lub piciem

mi

ę

dzy kaszlem a jedzeniem lub piciem

oraz obaw

ą

przed zadławieniem si

ę

podczas jedzenia lub picia.

Je

ż

eli chory zgłasza problemy z połykaniem,

wskazana jest dalsza ocena w kierunku
dysfagii ustno-gardłowej.

U chorych z kaszlem lub chorobami wi

ążą

cymi si

ę

z

aspiracj

ą

nale

ż

y rozwa

ż

y

ć

dalsze badania w tym RTG

klatki piersiowej i ocen

ę

stanu od

ż

ywienia.

Chorych z dysfagi

ą

ustno-gardłow

ą

i kaszlem nale

ż

y

skierowa

ć

do oceny ustno-gardłowej fazy połykania,

najlepiej przez logoped

ę

.

Przytomnych chorych z kaszlem, nale

żą

cych do

grupy obci

ąż

onej du

ż

ym ryzykiem aspiracji , nale

ż

y

obserwowa

ć

podczas picia niewielkiej ilo

ś

ci wody

(około 100 ml). W razie kaszlu lub klinicznych
objawów zwi

ą

zanych z aspiracj

ą

chorego nale

ż

y

skierowa

ć

na szczegółowe badania połykania.

Kaszel wywołany przez

inhibitory ACE

U chorych z kaszlem przewlekłym, w celu
ustalenia czy inhibitor ACE jest jego przyczyn

ą

,

nale

ż

y ten lek odstawi

ć

, bez wzgl

ę

du na relacj

ę

czasow

ą

pomi

ę

dzy pocz

ą

tkiem wyst

ę

powania

czasow

ą

pomi

ę

dzy pocz

ą

tkiem wyst

ę

powania

kaszlu a rozpocz

ę

ciem stosowania leku.

Ust

ą

pienie kaszlu, zazwyczaj w czasie 1-4 tygodni

od odstawienia leku, potwierdza rozpoznanie.

U cz

ęś

ci chorych czas ten mo

ż

e ulec wydłu

ż

eniu

do 3 miesi

ę

cy.

Kaszel nawykowy, tik kaszlowy

i kaszel psychogenny

To rozpoznanie można ustalić jedynie po
przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki,
obejmującej wykluczenie zaburzeń tikowych

obejmującej wykluczenie zaburzeń tikowych
i rzadkich przyczyn kaszlu i zmniejszeniu
nasilenia kaszlu po zastosowaniu terapii
behawioralnej lub psychoterapii.

Kaszel wywołany przez choroby

ś

ródmi

ąż

szowe płuc

Sarkoidoza,

Alergiczne zapalenie p

ę

cherzyków

płucnych.

Kaszel przewlekły wywołany

zaka

ż

enia

Gru

ź

lica ,

Grzybica,

Infekcje paso

ż

ytnicze.

Rzadkie przyczyny kaszlu

Choroby układu oddechowego:

-

rozmi

ę

kanie tchawicy lub oskrzeli,

-

zw

ęż

enie dróg oddechowych,

-

skrobiawica tchawicy i oskrzeli,

-

skrobiawica tchawicy i oskrzeli,

-

ciała obce w drogach oddechowych,

-

limfangioleiomiomatoza,

-

histiocytoza z komórek Langerhansa,

-

mikrokamica p

ę

cherzyków płucnych,

-

przebywanie na du

ż

ych wysoko

ś

ciach nad

poziomem morza,

-

przerost migdałków,

-

guzy

ś

ródpiersia,

-

obrz

ę

k płuc,

-

zatorowo

ść

płucna,

-

kaszel polekowy,

Inne choroby:

-

układowe choroby tkanki ł

ą

cznej,

-

układowe zapalenia naczy

ń

(np.

ziarniniakowato

ść

Wegenera,

olbrzymiokomórkowe zapalenie t

ę

tnic),

-

choroby przełyku (przetoka tchawiczo-

-

choroby przełyku (przetoka tchawiczo-
przełykowa i oskrzelowo-przełykowa),

-

nieswoiste zapalenia jelit,

-

choroby tarczycy (wole, zapalenie),

-

inne (np. zespół Tourett’a)

Kaszel idiopatyczny

Jest rozpoznawany przez wykluczenie.

Nie nale

ż

y ustala

ć

takiego rozpoznania,

dopóki nie przeprowadzi si

ę

dogł

ę

bnej

dopóki nie przeprowadzi si

ę

dogł

ę

bnej

diagnostyki, nie potwierdzi
nieskuteczno

ś

ci swoistego i wła

ś

ciwego

leczenia i nie wykluczy rzadkich przyczyn
kaszlu.

Pomocne w ocenie nasilenia kaszlu s

ą

podane przez chorego odpowiedzi na
pytania:

-

czy kaszel przeszkadza w codziennej
aktywno

ś

ci,

W skali ERS ocenia si

ę

zarówno kaszel

dzienny, jak i nocny.

Skale numeryczne i analogowe, chocia

ż

oparte

na subiektywnej ocenie chorego, s

ą

proste i

powtarzalne.

Kwestionariusze jako

ś

ci

ż

ycia z reguły

wymagaj

ą

po

ś

wi

ę

cenia dłu

ż

szego czasu na ich

wypełnienie, jednak zawarte w nich informacje
pozwalaj

ą

uzyska

ć

pełniejszy obraz

niekorzystnego wpływu kaszlu na społeczn

ą

,

rodzinn

ą

i zawodow

ą

aktywno

ść

chorego.

W badaniach naukowych w celu
oceny progu wrażliwości dla kaszlu
lub oceny badanych leków
przeciwkaszlowych w wybranych
przypadkach przeprowadza się

próby prowokacyjne z kapsaicyną

lub kwasem cytrynowym.

Obiektywna ocena nasilenia kaszlu i jego

cz

ę

sto

ś

ci

Urządzenia rejestrujące dźwięki lub ruchy
przepony.

przepony.

Diagnostyka kaszlu

Charakter i czas dolegliwo

ś

ci zwi

ą

zanych z kaszlem

nie zawsze pozwalaj

ą

na ustalenie jego przyczyny.

W wi

ę

kszo

ś

ci przypadków konieczne s

ą

badania

dodatkowe:

-

RTG,

-

TK klatki piersiowej,

-

bronchoskopia,

-

posiewy plwociny,

-

posiewy plwociny,

-

testy alergiczne,

-

pH-metria,

-

Manometria,

-

impedancj

ę

przełyku.

Odpowiednio przeprowadzona diagnostyka w 98 proc.

przypadków umo

ż

liwia prawidłowe rozpoznanie.

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę