(piecz  podmiotu sporz dzaj cego kart  wypadku) 

 

!

" #

$ %

&

' (

)

*

+

 

rodzaj dokumentu  

seria  

numer 

,

" #

! %

&

'

(

)

*

+

 

rodzaj dokumentu  

seria  

numer 

$ %

-

,

. /

,

0 1*

, 2 3

, 4

%

*

5

*

*6

+

78

,

+

9 *

,

5*

*

46

+

*:

*

;

+

:

- 6

+

,

-

'

7 -*

, <

+

*

,

*

*

=

-

9

* 3

* 3<

+

*

,

&*

) <

+

*

)

! "

,)

*

' <

-

* *

*

6

$ 5

*

**2

**4

-

*

'

, *

. 5*

'8

*

44

5*

,

0 >

*

6

 

 

imi  i nazwisko 

 adres zamieszkania 

? 5*

-

*

*

*1/@2

4

A B

*

*

*

*46

@

7

 

 

nazwa podmiotu zobowi zanego do sporz dzenia karty  

piecz tka 

imi  i nazwisko sporz dzaj cego, podpis 

C -

'8

7

*

*

'

&

-

7

7

*

*

*

, *

!

6

 

! @

 

 

podpis uprawnionego 

 

 

 

_____________________________ 

1)

 Nie wypełniaj  podmioty nieb d ce płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe. 

*  Niepotrzebne skre li . 
** Poda  okres niezdolno ci obj ty za wiadczeniem lekarskim, które zostało przedło one przed sporz dzeniem karty wypadku. Podmiot 

sporz dzaj cy  kart   wypadku,  nieb d cy  płatnikiem  składek,  wpisuje  okres  niezdolno ci  do  pracy  na  podstawie  o wiadczenia 

poszkodowanego lub członka jego rodziny.