(DUPLIKAT wz18012013) 

 

ZAMÓWIENIE   

WYDANIE DUPLIKATU 

BEZPŁATNY DOSTĘP DO INTERNETU  

(wypełnić czytelnie pismem drukowanym) 

 
 

 

 

I. 

Dane Korzystającego                                                                                                                              

□

 obywatel RP

 □

 obywatel innego państwa

 

 

Imię (imiona) i nazwisko * 

PESEL* 

Nr uszkodzonej, zniszczonej lub utraconej karty SIM 

 
 
 

II.     Adres Zamieszkania Korzystającego 

Ulica * 

Nr budynku * 

Nr lokalu * 

Kod pocztowy* 

Miejscowość*

 

III.  Adres do Korespondencji Korzystającego 

(wypełnić jeśli inne niż w II)

 

 

Ulica: 

nr budynku:  

nr lokalu: 

kod pocztowy: 

miejscowość: 

tel. Kontaktowy*

 

   

e-mail*

 

IV.  Depozyt 

 

Kwota depozytu* 20,00zł (słownie: dwadzieścia złotych) 

 Data wpłaty depozytu:  

 

V. 

Odbiór duplikatu 

(wskazać właściwe)

 

  

 
Wysyłka Karty SIM  Poczta Polska ( opłata 7 zł).  

 

 

1. 

Operator dokonuje dezaktywacji karty o numerze podanym w pkt. I. 

2. 

Korzystający oświadcza, że: 

a. 

uszkodził, zniszczył lub utracił kartę SIM  

b. 

dane osobowe zawarte w Zamówieniu są prawdziwe i kompletne, 

 

 

 

________________________________________________ 

czytelny podpis Korzystającego  

: 
 

Uwaga: Dane w pkt. I,II i III powinny być zgodne z pierwszym Zamówieniem. 

 

 

D 

D 

M  M  R 

R 

R 

R