(DUPLIKAT wz18012013)

ZAMÓWIENIE

WYDANIE DUPLIKATU

BEZPŁATNY DOSTĘP DO INTERNETU

(wypełnić czytelnie pismem drukowanym)

I.

Dane Korzystającego

□

obywatel RP

□

obywatel innego państwa

Imię (imiona) i nazwisko *

PESEL*

Nr uszkodzonej, zniszczonej lub utraconej karty SIM

II. Adres Zamieszkania Korzystającego

Ulica *

Nr budynku *

Nr lokalu *

Kod pocztowy*

Miejscowość*

III. Adres do Korespondencji Korzystającego

(wypełnić jeśli inne niż w II)

Ulica:

nr budynku:

nr lokalu:

kod pocztowy:

miejscowość:

tel. Kontaktowy*

e-mail*

IV. Depozyt

Kwota depozytu* 20,00zł (słownie: dwadzieścia złotych)

Data wpłaty depozytu:

V.

Odbiór duplikatu

(wskazać właściwe)

Wysyłka Karty SIM Poczta Polska ( opłata 7 zł).

1.

Operator dokonuje dezaktywacji karty o numerze podanym w pkt. I.

2.

Korzystający oświadcza, że:

a.

uszkodził, zniszczył lub utracił kartę SIM

b.

dane osobowe zawarte w Zamówieniu są prawdziwe i kompletne,

________________________________________________

czytelny podpis Korzystającego

:

Uwaga: Dane w pkt. I,II i III powinny być zgodne z pierwszym Zamówieniem.

D

D

M M R

R

R

R