ORGANIZACJA I PLANOWANIE

TERAPII ŻYWIENIOWEJ

dr Wiesława Lewgowd

Zakład Farmacji Szpitalnej

Podstawa prawna

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia

15

września 2011 r. zmieniające rozporządzenie

w

sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu

leczenia szpitalnego.

Dziennik Ustaw 202 z 27 września 2011 poz. 1191

Od 1 stycznia 2012 roku zgodnie z

Rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia należy ocenić stan odżywienia pacjentów

w

każdym oddziale szpitalnym oprócz szpitalnych oddziałów ratownictwa (SOR).

2

3

§ 5a. 1

. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie

hospitalizacji i hospitalizacji planowej poddaje wszystkich

świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z wyłączeniem

szpitalnego oddziału ratunkowego

, przesiewowej ocenie stanu

odżywienia

(kwestionariusz SGA lub NRS 2002 -

u dorosłych, na

siatkach wzrastania u dzieci i młodzieży), zgodnie z zasadami

określonymi w "Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia

dojelitowego" Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i

Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi

przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci.

Podstawa prawna

2

. Świadczeniobiorcy, u których stwierdzono na podstawie oceny,

o której mowa w ust. 1, zwiększone

ryzyko

związane ze stanem

odżywienia, powinni być poddani ocenie żywieniowej.

3

. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji

i hospitalizacji

planowej, prowadzący leczenie żywieniowe, jest

obowiązany do formalnego

powołania zespołu żywieniowego oraz

stosowania zasad

, o których mowa w ust. 1.

Podstawa prawna

4

4.

W skład zespołu żywieniowego, o którym mowa w ust. 3,

wchodzą, co najmniej:

lekarz, pielęgniarka, farmaceuta i dietetyk

,

którzy posiadają zaświadczenia o ukończeniu kursu

z zakresu

żywienia pozajelitowego i dojelitowego.

Podstawa prawna

5

Rozporządzenie MZ uległo zmianie
w dniu 8 listopada 2012

Dokument oceniający stan odżywienia musi znaleźć się w KAŻDEJ

historii choroby.

Oceny nie dokonuje się:



1a. U

świadczeniobiorców objętych powtarzalną hospitalizacją,

przesiewowa ocena stanu odżywienia, o której mowa w ust. 1 jest

dokonywana w czasie pierwszej hospitalizacji, a

następnie nie

rzadziej niż co 14 dni.

6



1b. U

świadczeniobiorców poddanych hospitalizacji i hospitalizacji

planowej trwającej jeden dzień przesiewowa ocena stanu

odżywienia jest dokonywana w przypadku spadku masy ciała

w

okresie ostatnich 6 miesięcy przekraczającego 5% zwykłej masy

ciała.



1c. Przesiewowa ocena stanu odżywienia nie jest dokonywana

w

oddziałach okulistycznych, otolaryngologicznych,

alergologicznych oraz ortopedii i

traumatologii narządu ruchu,

jeżeli hospitalizacja pacjenta trwa krócej niż 3 dni.

Rozporządzenie MZ uległo zmianie
w dniu 8 listopada 2012

7

Co to jest niedożywienie?

Niedożywienie to:

Stan

w którym dochodzi do widocznych

zmian

w składzie ciała, jego

funkcjonowaniu i objawach klinicznych

na skutek niedoboru, nadmiaru

bądź braku równowagi w podaży składników odżywczych.

ESPEN 2006

8

Co to jest leczenie żywieniowe?



Leczenie żywieniowe

jest to podawanie drogą pozajelitową lub

dojelitową (lub oboma jednocześnie) substratów energetycznych

i

azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych,

którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się

w

sposób niedostateczny.



Leczenie żywieniowe jest

integralną częścią terapii

, prowadzoną

w

celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia albo /i

prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i przyśpieszenia

wyleczenia i/lub w celu umożliwienia stosowania innych metod

leczenia.

ESPEN Guidelines On Enteral & Parenteral Nutrition 2006/2009

9

Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne)

jest to

postępowanie

lekarskie

obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania

na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek

energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody

w

postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych

lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego

i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia.

Co to jest leczenie żywieniowe?

ESPEN Guidelines On Enteral& Parenteral Nutrition 2006/2009

10

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
Chorób i Problemów Zdrowotnych

Niedożywienie (E40–E46)



E40 - Kwashiorkor



E41 -

Wyniszczenie z niedożywienia



E42 - Kwashiorkor z wyniszczeniem



E43 -

Ciężkie niedożywienie białkowo-energetyczne, nieokreślone



E44 -

Niedożywienie białkowo-energetyczne umiarkowanego lub

łagodnego stopnia



E45 -

Opóźniony rozwój będący następstwem niedożywienia

białkowo-energetycznego



E46 -

Niedożywienie białkowo-energetyczne, nieokreślone

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10, Volume I,
2009 World Health Organization 2009

11

Rekomendacje ASPEN i ESPEN:

7-

dniowe, niewystarczające żywienie doustne

jest

maksymalnym, dopuszczalnym

okresem,

który prawidłowo odżywiony

pacjent może tolerować bez wspomagania

żywieniowego, dostosowanego do sytuacji

klinicznej i metabolicznej pacjenta.

ASPEN / ESPEN – American / European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

12

niepokrywająca potrzeb dieta

dojelitowa

zwiększona utrata substancji

odżywczych (przetoki, rany,

oparzenia, biegunki)

zmniejszone przyswajanie

substancji odżywczych

zwiększone zapotrzebowanie

spowodowane

hiperkatabolizmem, nie

znajdujące pokrycia w podaży

Przyczyny

niedożywienia

Przyczyny niedożywienia

13

Następstwa nieożywienia



Pierwotne:

‒

zmniejszenie masy ciała (ubytek mięśni i tkanki tłuszczowej),

‒

osłabienie siły mięśniowej,

‒

osłabienie odporności

‒

niedokrwistość niedobarwliwa,

‒

obniżenia stężenia białek w surowicy,

‒

zaburzenia trawienia, wchłaniania, upośledzenie czynności narządów

i układów.

Następstwa niedożywienia

14

Następstwa nieożywienia



Wtórne:

‒

wzrost częstości zakażeń,

‒

zaburzenia gojenia ran,

‒

wytrzewienia,

‒

rozejścia zespoleń,

‒

wzrost chorobowości i śmiertelności,

‒

wzrost kosztów leczenia.

Następstwa niedożywienia

15

Skutki niedożywienia



Serce

-

zanik mięśnia, zmniejszenie rzutu, obniżenie ciśnienia

tętniczego



Płuca

- zmiany rozedmowe

, niewydolność oddechowa, trudności

w

odłączeniu chorych od respiratora



Trzustka

-

zanik narządu, spadek wydzielania enzymów

i

hormonów, zaburzenia wchłaniania



Wątroba

- zmniejszenie

jej ciężaru, spadek syntezy białka

Skutki niedożywienia krytycznie chorego

16



Szpik

-

zahamowanie produkcji komórek wszystkich typów, anemia

i spadek odporności



Nerki

-

zanik cewek nerkowych, zmniejszenie przesączania, kwasica

metaboliczna, ostra niewydolność nerek



Jelita

- zanik

błony śluzowej, wzrost przepuszczalności bariery

jelitowej, ryzyko rozwoju posocznicy

17

Skutki niedożywienia krytycznie chorego

Zespół żywieniowy

Zespół (oddział)

wyspecjalizowany w leczeniu żywieniowym,

powoływany w celu organizacji, prowadzenia i nadzorowania leczenia

żywieniowego, działający jako wydzielona jednostka organizacyjna

szpitala, poradni, innej jednostki organizacyjnej służby zdrowia lub

samodzielny zakład opieki zdrowotnej.

18

Zespół żywieniowy:



Lekarze klinicyści,



Farmaceuci,



Pielęgniarki,



Dietetycy,



Biochemicy, hematolodzy,



Mikrobiolodzy,



Rehabilitanci, psycholodzy.

Organizacja leczenia żywieniowego

19

Ocena

stanu odżywienia



Wywiad

żywieniowy



Badanie fizykalne



Badania antropometryczne



Badania biochemiczne

i immunologiczne

– ocena funkcji narządów



Ocena stanu metabolicznego

20

Proste badania przesiewowe, przeprowadzane w chwili przyjęcia chorego

do szpitala. Lennard-Jones

zaproponował zadanie

4 pytań:



Czy w ostatnim czasie niezamierzenie stracił/a pan/i na wadze?



Czy jadł/a pan/i ostatnio mniej niż zwykłe?



Jak jest pan/i zwykła masa ciała? Ile ma pan/i wzrostu?



Czy choroba przyspiesza pogarszanie się stanu odżywienia pacjenta

(czas trwania choroby).

Wywiad żywieniowy

21

Wywiad żywieniowy



od

kiedy nie przyjmuje pokarmów



utrata

masy ciała w ostatnich 3 miesiącach



zwyczaje

żywieniowe



stosowanie

leków



zaburzenia

łaknienia, dysfagia, odynofagia



biegunka



bóle kostne, bóle mięśniowe



osłabienie



obniżenie funkcji emocjonalnych



zaburzenia snu

22

Formularz NRS
2002 - 2012

Standardy żywienia do- i pozajelitowego PTŻD i P; PZWL Warszawa 2005

23

Ocena wskaźnika ryzyka niedożywienia: Formularz NRS 2002



Pogorszenie stanu odżywienia:

‒

lekkie

(utrata masy ciała >5% w ciągu 3 mc. lub spożycie 50-

75% pokarmu w okresie poprzedzającego tygodnia);

‒

średnie

(utrata masy ciała >5% w ciągu 2 mc. lub BMI 18.5-20.5

+ zły stan ogólny lub spożycie 25-50% pokarmu w okresie

poprzedzającego tygodnia);

‒

ciężkie

(utrata masy ciała >5% w ciągu 1 mc. lub BMI <18.5 + zły

stan ogólny lub spożycie 0-25% pokarmu

w okresie poprzedzającego tygodnia).

24

Wywiad żywieniowy

Formularz SGA

Standardy żywienia do- i pozajelitowego PTŻD i P; PZWL Warszawa 2005

Formularz SGA 2012

25

Badanie fizykalne



wychudzenie

, rogowacenie naskórka, łojotok, wypadanie włosów,

łamliwości paznokci, zmniejszenie lub zanik tkanki podskórnej



zapalenie

dziąseł, zap. kącików ust., zap. języka, próchnica.



powiększenie mięśnia sercowego, częstoskurcz spoczynkowy



wysięki w jamach opłucnowych, duszność



powiększenie: wątroby, śledziony, puchlina brzuszna



bóle, zaniki mięśniowe



obrzęki stawów, osteoporoza

26



Antropometryczne metody oceny stanu odżywienia :

‒

pomiar

grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym oraz

nad mięśniem dwugłowym, pod łopatką

(i nad kolcem biodrowym przednim, górnym u dzieci)

‒

obwód ramienia w połowie odległości miedzy wyrostkiem

kruczym a łokciowym,

‒

BMI (u dzieci na siatce centylowej)

Badanie antropometryczne

27

Pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym

nie

dominującego ramienia.

50

% tłuszczu znajduje się w tkance podskórnej a jej

zmniejszenie

odpowiada obniżeniu rezerwy energetycznej

ustroju

w czasie długotrwałego głodzenia.

Badanie antropometryczne

Kobiety

Mężczyźni

Norma

16.5

– 14.9 mm

12.6

– 11.3 mm

Ciężkie niedożywienie

< 9.9 mm

< 7.6 mm

28

Pomiar obwodu ramienia:

Kobiety:

Obwód ramienia (cm) - ≥ 22 – norma

Obwód ramienia (cm) - < 22 – niedożywienie

Mężczyźni:

Obwód ramienia (cm) - ≥ 23 – norma

Obwód ramienia (cm) - < 23 – niedożywienie

Badanie antropometryczne

29

Wskaźnik masy ciała (%)

Badanie antropometryczne

Wskaźnik masy ciała % =

aktualna masa ciała

idealna masa ciała • 100

Wskaźnik masy ciała (%)

Norma > 90

Niedożywienie

lekkie

80 - 90

umiarkowane

70 - 80

ciężkie

< 70

30

Należna masa ciała wg Broca:

nmc

mężczyzny = wzrost (cm) – 100 ± 2 kg

nmc kobiet = wzrost (cm)

– 110 ± 2 kg

Badanie antropometryczne

Należna masa ciała wg Lorenza:

31

Metody biochemiczne:



pełna morfologia,



stężenie elektrolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy, triglicerydów

i cholesterolu,



białka osocza:

Badania biochemiczne

ALBUMINY (g/dl)

NORMA 3.5 - 5.0

Niedożywienie

lekkie

3.0 - 3.5

średnie

2.1 - 2.9

ciężkie

< 2.1

Okres półtrwania

21 dni

32



białka o krótkim okresie półtrwania – prealbuminy (transtyretyny),

transferyna:

PREALBUMINA (mg/dl)

NORMA 18 - 45 mg/dl

Niedożywienie

lekkie

10 - 17

średnie

5 - 9

ciężkie

< 5

Okres półtrwania

2 dni

TRANSFERYNA (mg/dl)

NORMA 176 - 315 mg/dl

Niedożywienie

lekkie

134

– 175

średnie

117

– 133

ciężkie

< 117

Okres półtrwania

8 dni

Badania biochemiczne

33

*uzyskane z tablic wzorcowych.

Niedożywienie

lekkie

5-15%

średnie

15-30%

ciężkie

>30%

Badania biochemiczne

34

•

Wydalanie kreatyniny CHI (Creatinine Height Index) -

wykorzystane w celu oceny masy mięśniowej

CHI % =

kreatynina w 24h zbiórce moczu x 100

idealna 24 h zawartość kreatyniny w moczu dla wzrostu

∗

TLC w 1 mm

3

krwi obwodowej

NORMA 1500 - 2000

Niedożywienie

lekkie

1200 - 1499

średnie

800 - 1199

ciężkie

< 800

nie stosuje się u dzieci

Badania biochemiczne

35

•

całkowita liczba limfocytów (CLL) – Total Lymphocyte Count

- rezerwa immunologiczna

TLC

=

% limfocytów

100

• liczba leukocytów

Bilans azotowy:

Dobowa

zbiórka moczu !



Stężenie w moczu: mocznika, kreatyniny, amoniaku, kwasu

moczowego, białka, azotu alfa – aminowego



Przetoki przewodu pokarmowego

– straty dodatkowe

Bilans azotowy (g/d) = podaż azotu (g) – azot mocznika (g) + 4

36

Badania biochemiczne

Ocena podstawowych przemian metabolicznych:



równowagi kwasowo-zasadowej,



gospodarki wodno-elektrolitowej,



gospodarki węglowodanowej,



gospodarki tłuszczowej,



gospodarki białkowej.

Ocena stanu metabolicznego

37

Ocena funkcji narządów:



wątroby,



trzustki,



nerek,



płuc.

Ocena stanu metabolicznego

38

Na podstawie: Standardów żywienia poza- i dojelitowego 2005

Planowanie leczenia - algorytm wyboru

39

Kolejność interwencji żywieniowej



Dieta doustna



Doustne suplementy pokarmowe



Żywienie dojelitowe



Żywienie pozajelitowe



Żywienie do + pozajelitowe

ESPEN Guidelines On Enteral& Parenteral Nutrition 2006/2009

40

DZIĘKUJĘ

ZA UWAGĘ



ESPEN 2009



www.polspen.pl



http://images.google.pl

W prezentacji wykorzystano:

41