ORGANIZACJA I PLANOWANIE TERAPII ŻYWIENIOWEJ

Podstawa prawna

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia

września 2011 r. zmieniające rozporządzenie

sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu

leczenia szpitalnego.

Dziennik Ustaw 202 z 27 września 2011 poz. 1191

Od 1 stycznia 2012 roku zgodnie z

Rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia należy ocenić stan odżywienia pacjentów

każdym oddziale szpitalnym oprócz szpitalnych oddziałów ratownictwa (SOR).

§ 5a. 1

. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie

hospitalizacji i hospitalizacji planowej poddaje wszystkich

świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z wyłączeniem

szpitalnego oddziału ratunkowego

, przesiewowej ocenie stanu

odżywienia

(kwestionariusz SGA lub NRS 2002 -

u dorosłych, na

siatkach wzrastania u dzieci i młodzieży), zgodnie z zasadami

określonymi w "Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia

dojelitowego" Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i

Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi

przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci.

Podstawa prawna

. Świadczeniobiorcy, u których stwierdzono na podstawie oceny,

o której mowa w ust. 1, zwiększone

ryzyko

związane ze stanem

odżywienia, powinni być poddani ocenie żywieniowej.

. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji

i hospitalizacji

planowej, prowadzący leczenie żywieniowe, jest

obowiązany do formalnego

powołania zespołu żywieniowego oraz

stosowania zasad

, o których mowa w ust. 1.

Podstawa prawna

W skład zespołu żywieniowego, o którym mowa w ust. 3,

wchodzą, co najmniej:

lekarz, pielęgniarka, farmaceuta i dietetyk

którzy posiadają zaświadczenia o ukończeniu kursu

z zakresu

żywienia pozajelitowego i dojelitowego.

Podstawa prawna

Rozporządzenie MZ uległo zmianie
w dniu 8 listopada 2012

Dokument oceniający stan odżywienia musi znaleźć się w KAŻDEJ

historii choroby.

Oceny nie dokonuje się:



1a. U

świadczeniobiorców objętych powtarzalną hospitalizacją,

przesiewowa ocena stanu odżywienia, o której mowa w ust. 1 jest

dokonywana w czasie pierwszej hospitalizacji, a

następnie nie

rzadziej niż co 14 dni.



1b. U

świadczeniobiorców poddanych hospitalizacji i hospitalizacji

planowej trwającej jeden dzień przesiewowa ocena stanu

odżywienia jest dokonywana w przypadku spadku masy ciała

okresie ostatnich 6 miesięcy przekraczającego 5% zwykłej masy

ciała.



1c. Przesiewowa ocena stanu odżywienia nie jest dokonywana

oddziałach okulistycznych, otolaryngologicznych,

alergologicznych oraz ortopedii i

traumatologii narządu ruchu,

jeżeli hospitalizacja pacjenta trwa krócej niż 3 dni.

Rozporządzenie MZ uległo zmianie
w dniu 8 listopada 2012

Co to jest niedożywienie?

Niedożywienie to:

Stan

w którym dochodzi do widocznych

zmian

w składzie ciała, jego

funkcjonowaniu i objawach klinicznych

na skutek niedoboru, nadmiaru

bądź braku równowagi w podaży składników odżywczych.

ESPEN 2006

Co to jest leczenie żywieniowe?



Leczenie żywieniowe

jest to podawanie drogą pozajelitową lub

dojelitową (lub oboma jednocześnie) substratów energetycznych

azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych,

którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się

sposób niedostateczny.



Leczenie żywieniowe jest

integralną częścią terapii

, prowadzoną

celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia albo /i

prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i przyśpieszenia

wyleczenia i/lub w celu umożliwienia stosowania innych metod

leczenia.

ESPEN Guidelines On Enteral & Parenteral Nutrition 2006/2009

Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne)

jest to

postępowanie

lekarskie

obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania

na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek

energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody

postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych

lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego

i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia.

Co to jest leczenie żywieniowe?

ESPEN Guidelines On Enteral& Parenteral Nutrition 2006/2009

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
Chorób i Problemów Zdrowotnych

Niedożywienie (E40–E46)



E40 - Kwashiorkor



E41 -

Wyniszczenie z niedożywienia



E42 - Kwashiorkor z wyniszczeniem



E43 -

Ciężkie niedożywienie białkowo-energetyczne, nieokreślone



E44 -

Niedożywienie białkowo-energetyczne umiarkowanego lub

łagodnego stopnia



E45 -

Opóźniony rozwój będący następstwem niedożywienia

białkowo-energetycznego



E46 -

Niedożywienie białkowo-energetyczne, nieokreślone

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10, Volume I,
2009 World Health Organization 2009

Rekomendacje ASPEN i ESPEN:

dniowe, niewystarczające żywienie doustne

jest

maksymalnym, dopuszczalnym

okresem,

który prawidłowo odżywiony

pacjent może tolerować bez wspomagania

żywieniowego, dostosowanego do sytuacji

klinicznej i metabolicznej pacjenta.

ASPEN / ESPEN – American / European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

niepokrywająca potrzeb dieta

dojelitowa

zwiększona utrata substancji

odżywczych (przetoki, rany,

oparzenia, biegunki)

zmniejszone przyswajanie

substancji odżywczych

zwiększone zapotrzebowanie

spowodowane

hiperkatabolizmem, nie

znajdujące pokrycia w podaży

Przyczyny

niedożywienia

Przyczyny niedożywienia

Następstwa nieożywienia



Pierwotne:

‒

zmniejszenie masy ciała (ubytek mięśni i tkanki tłuszczowej),

‒

osłabienie siły mięśniowej,

‒

osłabienie odporności

‒

niedokrwistość niedobarwliwa,

‒

obniżenia stężenia białek w surowicy,

‒

zaburzenia trawienia, wchłaniania, upośledzenie czynności narządów

i układów.

Następstwa niedożywienia

Następstwa nieożywienia



Wtórne:

‒

wzrost częstości zakażeń,

‒

zaburzenia gojenia ran,

‒

wytrzewienia,

‒

rozejścia zespoleń,

‒

wzrost chorobowości i śmiertelności,

‒

wzrost kosztów leczenia.

Następstwa niedożywienia

Skutki niedożywienia



Serce

zanik mięśnia, zmniejszenie rzutu, obniżenie ciśnienia

tętniczego



Płuca

- zmiany rozedmowe

, niewydolność oddechowa, trudności

odłączeniu chorych od respiratora



Trzustka

zanik narządu, spadek wydzielania enzymów

hormonów, zaburzenia wchłaniania



Wątroba

- zmniejszenie

jej ciężaru, spadek syntezy białka

Skutki niedożywienia krytycznie chorego



Szpik

zahamowanie produkcji komórek wszystkich typów, anemia

i spadek odporności



Nerki

zanik cewek nerkowych, zmniejszenie przesączania, kwasica

metaboliczna, ostra niewydolność nerek



Jelita

- zanik

błony śluzowej, wzrost przepuszczalności bariery

jelitowej, ryzyko rozwoju posocznicy

Skutki niedożywienia krytycznie chorego

Zespół żywieniowy

Zespół (oddział)

wyspecjalizowany w leczeniu żywieniowym,

powoływany w celu organizacji, prowadzenia i nadzorowania leczenia

żywieniowego, działający jako wydzielona jednostka organizacyjna

szpitala, poradni, innej jednostki organizacyjnej służby zdrowia lub

samodzielny zakład opieki zdrowotnej.

Zespół żywieniowy:



Lekarze klinicyści,



Farmaceuci,



Pielęgniarki,



Dietetycy,



Biochemicy, hematolodzy,



Mikrobiolodzy,



Rehabilitanci, psycholodzy.

Organizacja leczenia żywieniowego

Ocena

stanu odżywienia



Wywiad

żywieniowy



Badanie fizykalne



Badania antropometryczne



Badania biochemiczne

i immunologiczne

– ocena funkcji narządów



Ocena stanu metabolicznego

Proste badania przesiewowe, przeprowadzane w chwili przyjęcia chorego

do szpitala. Lennard-Jones

zaproponował zadanie

4 pytań:



Czy w ostatnim czasie niezamierzenie stracił/a pan/i na wadze?



Czy jadł/a pan/i ostatnio mniej niż zwykłe?



Jak jest pan/i zwykła masa ciała? Ile ma pan/i wzrostu?



Czy choroba przyspiesza pogarszanie się stanu odżywienia pacjenta

(czas trwania choroby).

Wywiad żywieniowy



kiedy nie przyjmuje pokarmów



utrata

masy ciała w ostatnich 3 miesiącach



zwyczaje

żywieniowe



stosowanie

leków



zaburzenia

łaknienia, dysfagia, odynofagia



biegunka



bóle kostne, bóle mięśniowe



osłabienie



obniżenie funkcji emocjonalnych



zaburzenia snu

Ocena wskaźnika ryzyka niedożywienia: Formularz NRS 2002



Pogorszenie stanu odżywienia:

‒

lekkie

(utrata masy ciała >5% w ciągu 3 mc. lub spożycie 50-

75% pokarmu w okresie poprzedzającego tygodnia);

‒

średnie

(utrata masy ciała >5% w ciągu 2 mc. lub BMI 18.5-20.5

+ zły stan ogólny lub spożycie 25-50% pokarmu w okresie

poprzedzającego tygodnia);

‒

ciężkie

(utrata masy ciała >5% w ciągu 1 mc. lub BMI <18.5 + zły

stan ogólny lub spożycie 0-25% pokarmu

w okresie poprzedzającego tygodnia).

Wywiad żywieniowy

Badanie fizykalne



wychudzenie

, rogowacenie naskórka, łojotok, wypadanie włosów,

łamliwości paznokci, zmniejszenie lub zanik tkanki podskórnej



zapalenie

dziąseł, zap. kącików ust., zap. języka, próchnica.



powiększenie mięśnia sercowego, częstoskurcz spoczynkowy



wysięki w jamach opłucnowych, duszność



powiększenie: wątroby, śledziony, puchlina brzuszna



bóle, zaniki mięśniowe



obrzęki stawów, osteoporoza



Antropometryczne metody oceny stanu odżywienia :

‒

pomiar

grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym oraz

nad mięśniem dwugłowym, pod łopatką

(i nad kolcem biodrowym przednim, górnym u dzieci)

‒

obwód ramienia w połowie odległości miedzy wyrostkiem

kruczym a łokciowym,

‒

BMI (u dzieci na siatce centylowej)

Badanie antropometryczne

Pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym

nie

dominującego ramienia.

% tłuszczu znajduje się w tkance podskórnej a jej

zmniejszenie

odpowiada obniżeniu rezerwy energetycznej

ustroju

w czasie długotrwałego głodzenia.

Badanie antropometryczne

Kobiety

Mężczyźni

Norma

16.5

– 14.9 mm

12.6

– 11.3 mm

Ciężkie niedożywienie

< 9.9 mm

< 7.6 mm

Pomiar obwodu ramienia:

Kobiety:

Obwód ramienia (cm) - ≥ 22 – norma

Obwód ramienia (cm) - < 22 – niedożywienie

Mężczyźni:

Obwód ramienia (cm) - ≥ 23 – norma

Obwód ramienia (cm) - < 23 – niedożywienie

Badanie antropometryczne

Wskaźnik masy ciała (%)

Badanie antropometryczne

Wskaźnik masy ciała % =

aktualna masa ciała

idealna masa ciała • 100

Wskaźnik masy ciała (%)

Norma > 90

Niedożywienie

lekkie

80 - 90

umiarkowane

70 - 80

ciężkie

< 70

Należna masa ciała wg Broca:

nmc

mężczyzny = wzrost (cm) – 100 ± 2 kg

nmc kobiet = wzrost (cm)

– 110 ± 2 kg

Badanie antropometryczne

Należna masa ciała wg Lorenza:

Metody biochemiczne:



pełna morfologia,



stężenie elektrolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy, triglicerydów

i cholesterolu,



białka osocza:

Badania biochemiczne

ALBUMINY (g/dl)

NORMA 3.5 - 5.0

Niedożywienie

lekkie

3.0 - 3.5

średnie

2.1 - 2.9

ciężkie

< 2.1

Okres półtrwania

21 dni



białka o krótkim okresie półtrwania – prealbuminy (transtyretyny),

transferyna:

PREALBUMINA (mg/dl)

NORMA 18 - 45 mg/dl

Niedożywienie

lekkie

10 - 17

średnie

5 - 9

ciężkie

< 5

Okres półtrwania

2 dni

TRANSFERYNA (mg/dl)

NORMA 176 - 315 mg/dl

Niedożywienie

lekkie

134

– 175

średnie

117

– 133

ciężkie

< 117

Okres półtrwania

8 dni

Badania biochemiczne

*uzyskane z tablic wzorcowych.

Niedożywienie

lekkie

5-15%

średnie

15-30%

ciężkie

>30%

Badania biochemiczne

•

Wydalanie kreatyniny CHI (Creatinine Height Index) -

wykorzystane w celu oceny masy mięśniowej

CHI % =

kreatynina w 24h zbiórce moczu x 100

idealna 24 h zawartość kreatyniny w moczu dla wzrostu

∗

TLC w 1 mm

krwi obwodowej

NORMA 1500 - 2000

Niedożywienie

lekkie

1200 - 1499

średnie

800 - 1199

ciężkie

< 800

nie stosuje się u dzieci

Badania biochemiczne

•

całkowita liczba limfocytów (CLL) – Total Lymphocyte Count

- rezerwa immunologiczna

TLC

% limfocytów

100

• liczba leukocytów

Bilans azotowy:

Dobowa

zbiórka moczu !



Stężenie w moczu: mocznika, kreatyniny, amoniaku, kwasu

moczowego, białka, azotu alfa – aminowego



Przetoki przewodu pokarmowego

– straty dodatkowe

Bilans azotowy (g/d) = podaż azotu (g) – azot mocznika (g) + 4

Badania biochemiczne

Ocena podstawowych przemian metabolicznych:



równowagi kwasowo-zasadowej,



gospodarki wodno-elektrolitowej,



gospodarki węglowodanowej,



gospodarki tłuszczowej,



gospodarki białkowej.

Ocena stanu metabolicznego

Ocena funkcji narządów:



wątroby,



trzustki,



nerek,



płuc.

Ocena stanu metabolicznego

Kolejność interwencji żywieniowej



Dieta doustna



Doustne suplementy pokarmowe



Żywienie dojelitowe



Żywienie pozajelitowe



Żywienie do + pozajelitowe

ESPEN Guidelines On Enteral& Parenteral Nutrition 2006/2009

DZIĘKUJĘ

ZA UWAGĘ



ESPEN 2009



www.polspen.pl



http://images.google.pl

W prezentacji wykorzystano: