..........................................................

(nazwa pracodawcy (piecz

ęć

))

KARTA SZKOLENIA

WST

Ę

PNEGO STANOWISKOWEGO

W DZIEDZINIE BEZPIECZE

Ń

STWA l HIGIENY PRACY

1. Imi

ę

i nazwisko osoby

odbywaj

ą

cej szkolenie

......................................................................................................

2. Nazwa komórki organizacyjnej ......................................................................................................

In

s

tr

u

k

ta

ż

s

ta

n

o

w

is

k

o

w

y

1) Instrukta

ż

stanowiskowy na stanowisku pracy..............................................................................................

przeprowadził w dniach...........................................................r.........................................................................

(imi

ę

i nazwisko przeprowadzaj

ą

cego instrukta

ż

)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomo

ś

ci i umiej

ę

tno

ś

ci z zakresu wykonywania pracy zgodnie z

przepisami i zasadami bezpiecze

ń

stwa i higieny pracy Pan(i)

...........................................................................................................................................................................

został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku.............................................................

.....................................................

...........................................................

(podpis osoby, której udzielono instrukta

ż

u*)

(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

1) Instrukta

ż

stanowiskowy na stanowisku pracy..............................................................................................

przeprowadził w dniach...........................................................r.........................................................................

(imi

ę

i nazwisko przeprowadzaj

ą

cego instrukta

ż

)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomo

ś

ci i umiej

ę

tno

ś

ci z zakresu wykonywania pracy zgodnie z

przepisami i zasadami bezpiecze

ń

stwa i higieny pracy Pan(i)

...........................................................................................................................................................................

został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku.............................................................

.....................................................

...........................................................

(podpis osoby, której udzielono instrukta

ż

u*)

(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

* Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instrukta

ż

u i zapoznania si

ę

z przepisami oraz zasadami bezpiecze

ń

stwa i higieny pracy dotycz

ą

cymi

wykonywanych prac.

** Wypełnia

ć

w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporz

ą

dzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca

2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpiecze

ń

stwa i higieny pracy.