Konspekt :
◦
Choroba refluksowa przełyku
◦
Choroba wrzodowa żołądka
◦
Zaburzenia czynnościowe
◦
Choroba Leśniowskiego-Crohna
◦
Celiakia
◦
Alergia pokarmowa
Manifestacja
w jamie
ustnej
Refluks żołądkowo-przełykowy
Zjawisko nadmiernego cofania
się treści pokarmowej z żołądka
do przełyku powodujące
uszkodzenie błony śluzowej
przełyku
Istotą choroby refluksowej przełyku jest;
nieprawidłowa,
nadmierna
i przedłużona
ekspozycja błony śluzowej na zarzucaną treść
żołądkową z kwasem solnym, enzymami lub/i
żółcią.
Niewydolność anatomicznej bariery
antyrefluksowej
Obniżenie napięcia podstawowego LES
Skrócenie długości LES
Wady anatomiczne (przepuklina rozworu
przełykowego)
Zwiększona częstość przejściowych relaksacji
dolnego zwieracza przełyku (TLESR) nie związanych
z aktem połykania
Upośledzone samooczyszczanie przełyku
◦
Nieefektywna motoryka przełyku (obniżona
amplituda fal perystaltycznych, obecność fal
nietransmitowanych)
Upośledzenie funkcji rezerwuarowej żołądka
◦
Nadmierne ciśnienie wewnątrz żołądka
◦
Nadmierne rozciąganie żołądka
◦
Opóźnione opróżnianie żołądka
Warunki sprzyjające występowaniu refluksu
u małych dzieci
Budowa ciała:
krótki odcinek śródbrzuszny przełyku, wdechowe
ustawienie przepony, słabo rozwinięte mięśnie brzucha
Ułożenie:
pozycja leżąca
Zaburzenia motoryczne:
opóźnione opróżnianie żołądkowe
Pokarm :
płynny, alergia pokarmowa
(mleko krowie, białko jaja, soja, białko zbóż, owoce cytrusowe)
Czynniki infekcyjne:
przebyte zakażenie
Helicobacter pylori cagA+
Leki:
teofilina, agoniści receptora β
2
(salbutamol, salmeterol)
Inne
: wcześniactwo, choroby metaboliczne, choroby neurologiczne,
przetoka przełykowo-oskrzelowa, otyłość, ciasne ubrania
Warunki sprzyjające występowaniu refluksu u dorosłych
Budowa ciała:
otyłość, przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego,
przepuklina mieszana wślizgowo -okołoprzełykowa
Ułożenie:
płaskie ułożenie podczas snu, sen po posiłkowy
Zaburzenia motoryczne:
opóźnione opróżnianie żołądkowe,
neuropatia cukrzycowa, neuropatia alkoholowa,
upośledzenie pasażu żołądkowo-jelitowego: zwężenie odźwiernika,
zwężenie dwunastnicy, zwężenie zespoleń żołądkowo-jelitowych
Pokarm :
napoje gazowane, alergia pokarmowa
Czynniki infekcyjne:
przebyte zakażenie
Helicobacter pylori
Leki:
teofilina, agoniści receptora β
2
(salbutamol, salmeterol)
Inne:
stan po operacjach okolicy wpustu, ciąża, choroby metaboliczne
(cukrzyca, marskość wątroby), choroby układowe (sklerodermia,
toczeń), chorzy leczeni w OIOM (z założonym zgłębnikiem
nosowo-żołądkowym)
Objawy przełykowe:
◦
Zgaga
◦
Ból i pieczenie w okolicy zamostkowej
◦
Nudności i wymioty
◦
Nieprzyjemny zapach z ust
Zespół z uszkodzeniem przełyku:
◦
Zapalenie błony śluzowej przełyku
◦
Przełyk Baretta
◦
Gruczolakorak przełyku
Objawy pozaprzełykowe:
◦
Kaszel
◦
Zapalenia krtani
◦
Przewlekła chrypka
◦
Zaostrzenia astmy oskrzelowej
◦
Nawracające infekcje dróg oddechowych
◦
Kaszel nocny
◦
Zmiany w jamie ustnej:
Manifestacje stomatologiczne:
Erozja szkliwa
Stany zapalne dziąseł
Kwaśny smak w jamie ustnej
Nieświeży oddech
Nadmierna produkcja śliny ( efekt zgagi)
Manifestacja w jamie ustnej:
Lub:
Alergia pokarmowa
Choroby
autoimmunologiczne
wywiad
badanie endoskopowe z oceną histologiczną wycinków
pH-metria
impedancja przełyku
badanie scyntygraficzne i niekiedy radiologiczne
badanie bilimetryczne
laryngoskopia
Diagnostyka :
Gastroskopia-
badanie
endoskopowe
przełyku i żołądka
Diagnostyka
Złoty standard:
◦
24 GODZINNA PH-METRIA
ph –metria
impedancja
kapsułka bravo
Impedancja elektryczna oznacza oporność
i jest odwrotnie proporcjonalna do
przewodnictwa materiału.
Zjawisko impedancji pozwala monitorować
przesuwanie się treści w przełyku oraz
czynność motoryczną nie zależnie od zmiany
pH, czy obecności żółci…
Zasada działania
Zmiany poziomu impedancji
miedzy sąsiednimi elektrodami
sondy umieszczonej w przełyku
pozwalają określić :
rodzaj treści (gaz powoduje
wzrost impedancji, płyn spadek)
kierunek przesuwu treści i
zasięg ew. refluksu
poziom ph w przełyku
Kapsułka wprowadzona do
przełyku zostaje „przyssana”
do ściany nad wpustem,
monitoruje pH w przełyku
dane przesyła drogą fal
radiowych do zestawu
rejestrującego
Leczenie
1) dieta
Lekkostrawna,
Wykluczone produkty: kawa, napoje gazowane,
produkty wysokobłonnikowe,
2) farmakologia:
Inhibitory pompy protonowej
Ranitydyna
Ew: Leki prokinetyczne ( metoclopramid, debridat)
Choroby czynnościowe przewodu
pokarmowego (FGID) to dolegliwości:
przewlekłe
nawracające
nie wynikające z nieprawidłowości
strukturalnych lub biochemicznych
Zaburzenia czynnościowe dotyczą
od 20 do 40% dzieci w wieku szkolnym
a częstość występowania zależna jest od
wieku i płci
Wśród dzieci z bólami brzucha zaburzenia
czynnościowe stanowią około 50-60%
Objawy FGID są kombinacją :
-
zaburzeń motoryki jelit
-
obniżenie progu pobudliwości trzewnej
-
wzrost aktywności komórek zapalnych i cytokin
-
zmiany flory bakteryjnej (dysbakterioza)
-
zmiennego funkcjonowania osi OUN- „mózg jelitowy”
Kryteria ogólne
Wykluczenie chorób organicznych
Kryterium czasowe: co najmniej 1x w tygodniu
przez ostatnie 2 miesiące
Rozpoznania FGID mogą się na siebie nakładać
1.
Regurgitacje niemowląt
2.
Zespół przeżuwania
3.
Zespół cyklicznych wymiotów
4.
Kolka niemowlęca
5.
Zaparcia czynnościowe
6.
Biegunka czynnościowa
Wymioty i aerofagia
Zespół przeżuwania
Zespół cyklicznych wymiotów
Aerofagia
Ból brzucha związany FGID
Dyspepsja czynnościowa
Zespół jelita drażliwego
Migrena brzuszna
Dziecięcy czynnościowy ból brzucha
Zaparcia i nietrzymanie stolca
Choroby czynnościowe przełyku:
Zgaga czynnościowa
Ból czynnościowy w klatce przypuszczalnie pochodzenia
przełykowego
Dysfagia czynnościowa
Żołądek i dwunastnica
Aerofagia
Nudności i wymioty:
- Wymioty czynnościowe
- Zespół cyklicznych wymiotów
Dyspepsja czynnościowa
Choroby czynnościowe jelit
Zespół jelita drażliwego
Wzdęcia czynnościowe
Zaparcia czynnościowe
Biegunka czynnościowa
Regurgitacje niemowląt
Mimowolne cofanie się połkniętego pokarmu do jamy ustnej
czasem z ulewaniem.
Dotyczy zdrowych niemowląt od 3 tyg.do12 miesięcy
>2 regurgitacji na dobę przez 3 tygodnie
Bez :
◦
Torsji
◦
Fusowatych wymiotów
◦
Aspiracji
◦
Bezdechów
◦
Upośledzenia rozwoju i wzrastania
◦
Trudności w karmieniu i połykaniu
Regurgitacje niemowląt
Epidemiologia:67% dzieci do 4 m. ż. i 25% do 6 miesiąca
Objawy niepokojące:
Świszczący oddech
Zmiany skórne
Alergia na mleko
Fusowate wymioty
Zahamowanie rozwoju fizycznego
Niedokrwistość
Choroba refluksowa
przełyku (?)
Regurgitacje u dzieci powyżej 12mż
Wykluczenie nieprawidłowości
anatomicznych
Wprowadzenie diety bezmlecznej
Nutramigen
Nutramigen LGG
Bebilon Pepti
Przeparty zagęszczające
◦
Bebilon Nutriton
Mleka AR
◦
Bebilon AR
◦
Enfamil AR
◦
NAN AR
zawierają:
gumę skrobiową z nasion fasoli,
preparaty z nasion chlebowca świętojańskiego, skrobię
ryżową, ziemniaczaną lub kukurydzianą,
Zespół przeżuwania (ruminacji)
Powtarzające się bezbolesne, świadome, nawykowe
zarzucanie treści pokarmowej do jamy ustnej
pojawiające się zaraz po spożyciu posiłku
nie występuje w czasie snu
nie reagujące na standardowe leczenie p-
refluksowe
bez torsji
Po wykluczeniu innych przyczyn (anatomicznych, zapalnych, metabolicznych,
nowotworowych).
Co najmniej 1 x w tygodniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy
Leczenie: terapia behawioralna, ew. TPD
Cykliczne wymioty
Dwa lub więcej okresów
stereotypowych intensywnych
nudności i niepohamowanych
wymiotów lub torsji trwających
od kilku godzin do kilku dni
Powrót do normalnego stanu
zdrowia na kilka tygodni lub
miesięcy.
Nudności i wymioty czynnościowe
Różnicujemy z:
niedrożność przewodu pokarmowego
(zwężenie odźwiernika,
niedokonany zwrot jelit, ciało obce)
inne choroby p. pokarmowego
( gastropareza, achalazja, GERD,
eozynofilowe zap przełyku, alergia, zapalenia trzustki, )
choroby metaboliczne
( galaktozemia, wrodzony przerost kory
nadnerczy)
choroby OUN
(guz, krwiak podtwardówkowy)
zaburzenia elektrolitowe,
zatrucia
(ołowiem, żelazem, wit A lub D)
migrena
zaburzenia konwersyjne
Aeorofagia
Muszą występować 2 z 3 objawów
nawracające odbijania
wzdęcie brzucha przez powietrze znajdujące się
wewnątrz przewodu pokarmowego
połykanie powietrza
Po wykluczeniu innych przyczyn (anatomicznych, zapalnych, metabolicznych,
nowotworowych).
Co najmniej 1 x w tygodniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy
Aeorofagia
Cechy pomocne w rozpoznaniu:
-
Wzdęcie brzucha zmniejsza się lub ustępuje w czasie snu
Należy wykluczyć:
-
Zespoły złego wchłaniania cukrów
-
Dysbakteriozę jelitową
-
Zaburzenia lękowe
-
Astmę oskrzelową
Dieta niskotłuszczowa
Tłuszcze spowalniają przemieszczanie się gazów w
przewodzie pokarmowym
Wykluczenie
Napojów gazowanych
Sorbitolu
Alkoholu
Kawy
„Higiena posiłków”
Kolka niemowlęca
Napady rozdrażnienia, grymaszenia lub płaczu,
które rozpoczynają się i kończą bez uchwytnej
przyczyny
Epizody trwają > 3 godzin na dobę i występują
przez >3 dni co najmniej przez 1 tydzień
Prawidłowy rozwój i wzrastanie dziecka
Niemowlęta karmione piersią:
◦
Kontynuacja karmienia naturalnego
◦
Dieta eliminacyjna dla matki:
Wykluczenie
produktów mlecznych
wzdymających
ostrych przypraw
marynatów
silnych alergenów: orzechy, ryby, soja, jaja
Niemowlęta karmione sztucznie:
Stopniowe wprowadzanie hydrolizatów o znacznym
stopniu hydrolizy (serwatkowe lub kazeinowe)
Wykluczenie alergii na białko mleka krowiego…
Wprowadzenie diety hypoalergicznej:
◦
Skrócenie czasu występowania kolki – 74%
◦
Subiektywna ocena poprawy wg matki 62%
Nie zaleca się wprowadzania mleka sojowego – alergia
krzyżowa 47%
Kontynuacja diety bezmlecznej przez 3-6 miesięcy
Probityki
◦
Lactobacillus Reuteri
Bio Gaia
Herbatki ziołowe (koper włoski) – nie udowodniono
jednoznacznie
skuteczności
Dyspepsja czynnościowa
przewlekły, nawracający ból lub dyskomfort
umiejscowiony w nadbrzuszu
nie przemijający po defekacji, niezwiązany ze zmianą
częstotliwości wypróżnień lub konsystencji stolca
Po wykluczeniu innych przyczyn (anatomicznych, zapalnych, metabolicznych,
nowotworowych).
Co najmniej 1 x w tygodniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy
Dyspepsja czynnościowa
Epidemiologia : 17-24% w ogólnej populacji dzieci
20-30% populacji dorosłej
Diagnostyka:
Jeśli nie występują objawy alarmujące nie ma
wskazań do wykonania gastroskopii
w 81% nie występują zmiany w badaniu endoskopowym
i histopatologicznym lub mają nieznaczne nasilenie
Może współistnieć zakażenie
Helicobacter pylori
Higiena posiłków:
◦
unikanie pośpiesznego przyjmowania posiłków 1—2 razy
dziennie;
◦
zalecane jest przystępowanie do posiłku po krótkim
odpoczynku i unikanie pośpiechu podczas jedzenia
◦
spożywanie posiłków 3—4 razy dziennie, ostatni posiłek nie
krócej niż 3 godziny przed snem
◦
unikanie potraw smażonych.
Lekkostrawna
unikanie:
przypraw ostrych ( papryka, pieprz, chrzan, marynaty,
cebula, ocet)
roślin : strączkowych, kapustnych
potraw smażonych i wędzonych
surowych warzyw i owoców
◦
Ubogobłonnikowa
◦
Wysokobiałkowa
Chude mięsa, ryby, produkty mleczne
przewlekły, nieswoisty proces
zapalny ściany przewodu pokarmowego.
Może dotyczyć każdego odcinka przewodu
pokarmowego:
◦
lecz najczęściej lokalizuje się w końcowej
części jelita cienkiego oraz początkowej jelita
grubego-(
ileitis terminalis)
.
Choroba Leśniowskiego-Crohna
biegunka
szczeliny odbytu
przetoki około odbytnicze
bóle brzucha
utrata apetytu i spadek masy ciała ( 87%)
niedobór wzrostu i masy ciała
afty na śluzówkach jamy ustnej
gorączka
zapalenie dróg żółciowych
wysypki skórne
bóle stawów
zapalenie stawów
zapalenie spojówek
nietolerancja laktozy (20%)
zmniejszenie uwapnienia kości
I.
FARMAKOTERAPIA
II.
DIETA
III.
LECZENIE CHIRURGICZNE
IV.
PSYCHOTERAPIA
Dieta wysokobiałkowa 1,5 –3,0 g/kg. c.c.
Zwiększona podaż energetyczna - 150%
zapotrzebowania dla zdrowych rówieśników
LECZENIE DIETETYCZNE
DIETA
OGRANICZENIE;
-
potraw bogatoresztkowych;
razowy chleb, nasiona roślin strączkowych, ziemniaki,
koncentraty włókien roślinnych
- spożywania mleka,
a produkty mleczne spożywać z preparatami
laktazy
DIETA
I
. NIEWIELKIE OZNAKI NIEDOŻYWIENIA
preparat polimeryczny ubogoresztkowy lub bezresztkowy
Nutridrink, Nutrison, Ensure, Pediasure
II.
NASILONE NIEDOŻYWIENIE,
KONIECZNOŚĆ ZASTOSOWANIA DIETY BEZRESZTKOWEJ
preparaty półelemantarne
Nutramigen, Pregestimil,
Peptisorb, Bebilon pepti MCT,
Alfare,
elementarne
Bebilon Amino,
Neocate
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
-
rozległe zmiany w górnym odcinku przewodu
pokarmowego w chorobie Leśniowskiego-Crohna
- stany niedrożności lub podniedrożności jelit
- przetoki międzypętlowe
Choroba trzewna charakteryzuje się
uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego
oraz upośledzeniem wchłaniania, pod
wpływem spożycia glutenu.
Przyczyną jest nadwrażliwość na
rozpuszczalne w alkoholu białka: gliadyny
(składniki kompleksu glutenowego) i
prolaminy występujące w różnych gatunkach
zbóż.
Epidemiologia :
◦
Jawna celiakia – 1:1000
◦
forma niema 1: 200
Do klasycznych objawów klinicznych należą:
◦
ubytek wagi,
◦
przewlekłe biegunki tłuszczowe,
◦
wzdęcia,
◦
zmiana usposobienia (drażliwość),
◦
u dzieci ponadto - upośledzenie rozwoju somatycznego
i powiększenie obwodu brzucha.
W konsekwencji zaburzeń trawienia i wchłaniania
dochodzi do;
hipoproteinemii, hipokalcemii, niedokrwistości z niedoboru
żelaza, niedoboru witamin A, E, D
3
, kwasu foliowego,
nietolerancji dwucukrów
Celiakię utajoną cechuje zanik kosmków
jelitowych,:
◦
z obecnością jedynie dyskretnych objawów, jak:
osłabienie,
aftowe zapalenie jamy ustnej,
niedokrwistość niedoborowa,
osteoporoza wczesna lub niedobór wzrostu
Diagnostyka :
◦
Serologiczne badania :
Transglutaminaza tkankowa IgA
◦
Badania genetyczne:
HLA-DR3 i HLA DQ2
Leczenie
Podstawowym postępowaniem w
chorobie trzewnej jest
dieta bezglutenowa
utrzymywana przez całe życie.