DRB CENTRUM ODSZKODOWAŃ Sp. z o.o.

Infolinia:

801 000 303

ul. Rataja 28, 59-220 Legnica

Telefon: [phone]

KRS: 0000341049

Faks:

[phone]

NIP:

691-244-88-51

e-mail:

[e-mail]

Regon:

021077265

Internet:

www.drb.pl

FORMULARZ PRZEKAZANIA SPRAWY

A/ IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO

1_________________________________________________

2____________________________________________________

3____________________________________________________

4____________________________________________________

5____________________________________________________

6____________________________________________________

7____________________________________________________

8

___________________________________________________________

B/ ŹRÓDŁO (IMIĘ I NAZWISKO PARTNERA ORAZ NUMER)

__________________________________________________________________________________

C/ ŹRÓDŁO WŁASNE (PROSZĘ WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY KONTAKT POCHODZI OD PRZEDSTAWICIELA)

____________________________________________________________________________

D/ PROWIZJA (NETTO)

____________________________________________________________

E/ NUMER ORAZ IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA PRZEKAZUJĄCEGO SPRAWĘ

____________________________________________________________________________

F/ BON W RAMACH PROGRAMU „RAZEM MOŻEMY POMÓC WIĘCEJ” (PROSZĘ WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY
PARTNER SPEŁNIA WARUNKI PROGRAMU)

____________________________________________________________________________

JAN KOWALSKI

ZOFIA KOWALSKA

MAŁGORZATA KOWALSKA

ZAKŁAD POGRZEBOWY „HADES” - TADEUSZ NOWAK ; 122/2010

-

25 %

444 / 2010 MAGDALENA KWIATKOWSKA

BON – 50 ZŁ. DLA DANIELA MALINOWSKIEGO