Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 22 Lipiec 2007 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: ochrona Dokumentacja bhp
........................................ .......................................................................... A
(piecz pracodawcy) (miejscowo i data)
B
Skierowanie na badania profilaktyczne
C
Kierujemy na badanie: Wst pne Okresowe Kontrolne PESEL...................................
Pani /Pana.................................................................................................................................................................,
D
urodzon /urodzonego w.............................................................................................................................................
(miejscowo i data)
E
Która/który b dzie Jest zatrudniona/zatrudniony Na stanowisku.............................................
Charakter pracy F
Biurowa
Biurowa przy komputerze (liczba godzin:...)
G
Fizyczna (ci ko pracy:........................................, wydatek energetyczny:.......................................................)
Inny charakter pracy................................................................................................................................................
H
Wymuszona pozycja cia a.......................................................................................................................................
I
Opis stanowiska pracy
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
J
.................................................................................................................................................................................
(krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacji stanowiska pracy i elementów jego wyposa enia
K
oraz podstawowych czynno ci, sposobów i czasu ich wykonywania)
Czynniki szkodliwe i uci liwe dla zdrowia wyst puj ce na stanowisku pracy (postawi znak X przy danym
L
czynniku)
1. Czynniki Stanowisko Monotonia pracy Nara enie ycia
A

psychofizyczne decyzyjne
2. Kierowanie Samochodem Wózkiem wid owym Maszyn w ruchu
M
3. Praca zmianowa Nocna
4. Wysi ek fizyczny Nadmierny wysi ek fizyczny
5. Praca na Do 3 metrów Powy ej 3 metrów N
wysoko ci
6. Ha as Liczba godzin w ha asie:..., nat enie......................................................................
O
7. Wibracja Miejscowa Ogólna (pomiary...................................................)
8. Mikroklimat Gor cy Zimny
P
9. Czynniki Wymieni jakie:........................................................................................................
chemiczne
Czas pracy:................................................................................................................
R
St enie:....................................................................................................................
10. Py y Wymieni jakie:........................................................................................................
S
11. Czynniki HIV HCV Inne:........................
biologiczne
12. D wiganie Ile kilogramów:.........................................................................................................
Ś
ci arów
13. Promieniowanie RTG UV Laserowe Podczerwone EM
T
14. Monitor ekranowy
U
15. Praca bez okre lonego czynnika nara enia
16. Inne:.............................................................................................................................................................
W
Nie wyst puj czynniki szkodliwe
Wymagana jest ksi eczka do celów sanitarno-epidemiologicznych Tak Nie
Wyniki dotychczasowych bada , je eli by y wykonywane............................................................................... Z
adne badania nie by y wykonywane
y

................................................................................
Ż
(piecz i podpis kierownika dzia u lub specjalisty ds. bhp)