1
FARMAKOTERAPIA BÓLU
Danuta Szkutnik-Fiedler
Katedra i Zakład Farmacji
Klinicznej i Biofarmacji
www.farmklin.ump.edu.pl
Ból (łac. poena – kara)
„Dla człowieka ból jest gorszy od
ś
mierci...”
Albert Schweizer
Nieodł
ą
czny element ludzkiej egzystencji
Powszechny objaw wszystkich chorób
Ból powinno si
ę
zawsze uznawa
ć
za taki, jakim
go opisuje chory, a nie taki, jaki powinien by
ć
w przekonaniu innych!
Ból - definicja
Mi
ę
dzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu: „przykre czuciowe
i emocjonalne doznanie, wyst
ę
puj
ą
ce pod wpływem bod
ź
ców
uszkadzaj
ą
cych tkanki lub zagra
Ŝ
aj
ą
cych ich uszkodzeniem”.
Ból - uczucie subiektywne - bólem jest to, co chory w ten
sposób nazywa, bez wzgl
ę
du na obiektywne objawy z nim
zwi
ą
zane.
„Ból jest pasj
ą
duszy” - nie zawsze musi mie
ć
konkretn
ą
,
fizyczn
ą
przyczyn
ę
.
Ból - stan emocjonalny, poł
ą
czony z l
ę
kiem
Nale
Ŝ
y ujawni
ć
i leczy
ć
przyczyn
ę
bólu
Nale
Ŝ
y tak
Ŝ
e leczy
ć
sam ból!
Rodzaje bólu - przykłady
ból fizjologiczny i patologiczny
somatyczny i trzewny
receptorowy
przewodowy i o
ś
rodkowy
organiczny i czynno
ś
ciowy
powierzchniowy i gł
ę
boki
szczególny rodzaj bólu -
ś
wi
ą
d skóry
Ból ostry
czasem jednak pojawia si
ę
zbyt pó
ź
no (oparzenie
słoneczne) i nie zapobiega uszkodzeniu
choroba nowotworowa - ból pojawia si
ę
znacznie
pó
ź
niej ni
Ŝ
pocz
ą
tek patologii (przechodzi w ból
przewlekły)
informuje o chorobie
nie mo
Ŝ
e trwa
ć
dłu
Ŝ
ej ni
Ŝ
3 miesi
ą
ce
Ból ostry
powinien znikn
ąć
wraz z post
ę
pem leczenia
mo
Ŝ
e wymaga
ć
tylko u
ś
mierzenia, nie
zawsze leczenia
jednocze
ś
nie nale
Ŝ
y leczy
ć
przyczyn
ę
(chorob
ę
lub uszkodzenie)
nie da si
ę
bez niego
Ŝ
y
ć
2
Ból przewlekły
Ból przewlekły
trwa dłu
Ŝ
ej ni
Ŝ
3 miesi
ą
ce
podra
Ŝ
nienie zako
ń
cze
ń
nerwowych (np. reumatoidalne zapalenie
stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów)
uszkodzenie układu nerwowego (m. in. uszkodzenie rdzenia
kr
ę
gowego)
jest chorob
ą
sam
ą
w sobie - wymaga leczenia, a nie tylko u
ś
mierzenia
wywiera hamuj
ą
cy wpływ na odczuwanie, emocje, procesy my
ś
lowe i
reakcje
nie mo
Ŝ
na z nim
Ŝ
y
ć
ból przewlekły napadowy – np. cz
ę
ste napady migreny
Ból - historia
zioła (mak, mandragora, konopie, lulek czarny i
dzbanecznik)
leczenie “bólów w ciele” - mieszanina piwa, jałowca i pszenicy
stosowana przez 4 dni
ź
ródła naturalnej elektryczno
ś
ci - promienie dr
ę
twy, w
ę
gorza i
elektrycznego z
ę
bacza – ta sama cz
ę
stotliwo
ść
i napi
ę
cie jak el.
przezskórny symulator nerwów TENS
ang. narcotic - narkotyczny (grec. narke - ryba powoduj
ą
ca
zdr
ę
twienie) około 2600 lat p.n.e. - akupunktura - nakłuwanie
skóry igłami (usuwanie nadmiaru siły ying lub yang)
efedryna,
Ŝ
e
ń
sze
ń
i wierzba – do leczenia bólów reumatycznych
Ból - historia
najcz
ęś
ciej u
Ŝ
ywane do leczenia bólu - mak
i pochodna opium
1805 - z opium wyizolowana została morfina
Wiek XIX- złoty wiek odkry
ć
nowych leków
przeciwbólowych.
zastosowanie eteru do znieczule
ń
prekursor paracetamolu
1893 r. - paracetamol
1899 r. - aspiryna (kora wierzby stosowana była ju
Ŝ
400 lat p.n.e.)
niesteroidowe leki przeciwzapalne
FARMAKOTERAPIA BÓLU
nale
Ŝ
y leczy
ć
ka
Ŝ
dy ból - nawet kiedy ostateczne rokowanie jest
niepomy
ś
lne
trójstopniowy schemat doboru leków przeciwbólowych
kryterium przej
ś
cia z ni
Ŝ
szego stopnia na wy
Ŝ
szy jest
niedostateczny efekt terapeutyczny po
3-dniowym, prawidłowym podawaniu maksymalnych dawek
leków stopnia ni
Ŝ
szego
Si
ł
a
dzia
ł
ania
Lek
Okres
pó
ł
trwania
Dawka odpowiadaj
ą
ca 10 mg
morfiny i.m.
Dawkowa
nie
Komentarz
S
ł
aby
Kodeina
3 godziny
120 i.m.
200 p.o.
30-60 mg
p.o. co 4-
6 godzin
Cz
ę
sto podawana
łą
cznie z
paracetamolem
Cz
ę
sto nudno
ś
ci,
zaparcia i dysforia;
S
ł
aby
Petydyna
2 godziny
75 i.m.
300 p.o.
50-100
mg i.m.
Encefalopatia,
mioklonie i drgawki
spowodowane
metabolitem(nor
petydyna)ograniczaj
ą
przewlek
ł
e stosowanie;
Przeciwwskazana u
pacjentów
przyjmuj
ą
cych I-MAO;
Silny
Morfina
2-3 godziny
10 i.m
30-60 p.o.
2-10 mg
I.m./i.v.
30-60 mg
p.o. co 4
godziny
Przy przewlek
ł
ym
stosowaniu wska
ź
nik
i.m.:p.o. spada z 1:6
do 1:3; dost
ę
pna w
preparatach o
powolnym
uwalnianiu(MS Contin)
Silny
Metadon
15-30
godzin
10 i.m.
20 p.o.
10-20 mg
p.o. co 4-
8 godzin
Czas trwania analgezji
zró
Ŝ
nicowany, cz
ę
sto
4-8 godzin;
D
ł
ugi okres pó
ł
trwania
prowadzi do
akumulacji leku i
przed
ł
u
Ŝ
onego
dzia
ł
ania toksycznego
na OUN;
3
Ból pooperacyjny
Ból pooperacyjny – zalecenia 2008 r.
4
Leczenie bólu –
metody niefarmakologiczne
coraz cz
ęś
ciej stosowane
blokady poszczególnych nerwów
akupunktura
elektroakupunktura (stymulacja pr
ą
dem)
laseropunktura (stymulacja laserem)
stymulacja elektryczna rdzenia kr
ę
gowego
termolezja (niszczenie szlaku bólowego temperatur
ą
)
Ocena bólu - pytania dotyczące bólu
Wska
Ŝ
miejsce bólu. Czy ból gdzie
ś
promieniuje?
Czy istnieje czynnik, który spowodował powstanie bólu?
Jak długo odczuwasz ból?
Czy ból jest stały, napadowy, czy nawracaj
ą
cy?
Jaki jest charakter bólu (t
ę
py, ostry,...)
Jaki jest stopie
ń
nat
ęŜ
enia bólu?
Co wyzwala ból lub zwi
ę
ksza jego nat
ęŜ
enie?
Co powoduje ulg
ę
w dolegliwo
ś
ciach?
Czy ból zaburza sen?
W jakim stopniu ból zaburza codzienn
ą
aktywno
ść
?
Jakie leczenie stosowano dotychczas?
Czy wyst
ą
piły objawy niepo
Ŝą
dane zwi
ą
zane ze stosowanym
leczeniem?
Jakie inne objawy towarzysz
ą
bólowi?
Objawy subiektywne -
Zachowania bólowe pacjentów
Mimika twarzy
grymasy
marszczenie brwi
zaciskanie warg
zaciskanie z
ę
bów
napinanie skóry wokół ust
napinanie skóry wokół oczu
marszczenie czoła
łzawienie
Mowa ciała
ruchy wahadłowe
ruchy rytmiczne
ruchy ostro
Ŝ
ne
niepokój ruchowy
odruchy zgi
ę
ciowe
próba ochrony obszaru wyst
ę
powania bólu
5
Zachowania bólowe pacjentów
D
ź
wi
ę
ki niewerbalne
j
ę
czenie
st
ę
kanie
chrz
ą
kanie
wzdychanie
dyszenie
krzyk
płacz
D
ź
wi
ę
ki werbalne
skar
Ŝ
enie si
ę
przeklinanie
powtarzanie bezsensownych fraz
Objawy kliniczne
przyspieszenie rytmu serca
podwy
Ŝ
szenie ci
ś
nienia krwi
zwi
ę
kszenie obj
ę
to
ś
ci wyrzutowej serca
zmiana cz
ę
sto
ś
ci oddechów
zw
ęŜ
enie
ź
renic
pocenie si
ę
wymioty
nudno
ś
ci
blado
ść
powłok skórnych
nagłe zaczerwienienie twarzy
OCENA BÓLU
Pełna ocena bólu obejmuje charakterystyk
ę
wszystkich jego cech klinicznych:
lokalizacj
ę
(np. ból miejscowy, gł
ę
boki, uogólniony,
rozlany)
charakter (np. ból pulsuj
ą
cy, rw
ą
cy, kurczowy,
piek
ą
cy, pal
ą
cy, rozsadzaj
ą
cy),
sposób wyst
ę
powania (np. ból ci
ą
gły, napadowy, o
jednakowym lub zmiennym nasileniu)
nat
ęŜ
enie (ból minimalny, lekki,
ś
redni, silny,
potworny)
OCENA BÓLU
W bólu przewlekłym ocena powinna by
ć
prowadzona:
w regularnych odst
ę
pach czasu
podczas odpoczynku
podczas poruszania si
ę
, kaszlu czy zmiany
opatrunku (ból pooperacyjny)
Ocena nat
ęŜ
enia bólu
Skala WIZUALNA
najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo –
analogowa (VAS – Visual Analogue Scale)
odcinek długo
ś
ci 10 cm
pacjent okre
ś
la nat
ęŜ
enie odczuwanego bólu:
0 - całkowity brak bólu
1-3 ból umiarkowany
4-6 ból silny
7-9 ból bardzo silny
10 – ból nie do wytrzymania
Skala VAS
6
Ocena nat
ęŜ
enia bólu
Skala słowna – WERBALNA (VRS - Verbal Rating Scale)
ocena bólu w sposób opisowy
4 stopnie: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny
cz
ę
sto stosowana i zalecana
jej wad
ą
mog
ą
by
ć
trudno
ś
ci w interpretowaniu okre
ś
le
ń
bólu
Praktyczne zastosowanie znajduj
ą
dwie odmiany powy
Ŝ
szej
metody:
skala pi
ę
ciostopniowa Likerta – uwzgl
ę
dniaj
ą
ca ból nie do
zniesienia
skala sze
ś
ciostopniowa: brak bólu, ból lekki, umiarkowany,
silny, bardzo silny i nie do zniesienia.
Ocena nat
ęŜ
enia bólu – skala VRS
Ocena nat
ęŜ
enia bólu
Skala numeryczna NRS
(Numerical Rating Scale)
podobna do opisowej skali VAS
0 - brak bólu
10 - ból o najwi
ę
kszym nasileniu, jaki chory mo
Ŝ
e
sobie wyobrazi
ć
Ocena nat
ęŜ
enia bólu - drabina
Ocena nat
ęŜ
enia bólu
Powy
Ŝ
sze metody:
zalety: proste i zrozumiałe dla pacjenta
wady: nie gwarantuj
ą
w pełni obiektywnej oceny sytuacji
(pacjenci w sposób celowy lub nie
ś
wiadomy mog
ą
zawy
Ŝ
a
ć
swoj
ą
ocen
ę
bólu w nadziei uzyskania lepszej opieki)
Udoskonalenie tych metod - kwestionariusze oceny bólu:
pozwalaj
ą
oceni
ć
dwa aspekty bólu (jako
ś
ciowy i ilo
ś
ciowy)
bior
ą
pod uwag
ę
: odczuwanie, emocje i czas.
Najcz
ę
stsze zastosowanie ma kwestionariusz McGill
Melzack’a.
Kwestionariusz Melzacka (MPQ)
78 przymiotników
4 kategorie i 20 grup
Kategoria:
1 - sensoryczne w
ł
a
ś
ciwo
ś
ci bólu,
2- emocjonalny aspekt bólu,
3 - subiektywn
ą
ocen
ę
bólu,
4 - zarówno sensoryczne i emocjonalne w
ł
a
ś
ciwo
ś
ci bólu.
Arkusz Oceny Bólu (AOB)
uproszczona forma kwestionariusza bólu McGill-Melzack’a
mo
Ŝ
na go stosowa
ć
u dzieci od 11. roku
Ŝ
ycia
przykład
7
Skala Doloplus- Behawioralna Ocena
Bólu
Trudno
ś
ci w porozumiewaniu si
ę
i wspó
ł
pracy podczas
badania
10 pozycji, 3 kategorie:
reakcje somatyczne,
reakcje psychomotoryczne
reakcje psychospo
ł
eczne.
wynik wi
ę
kszy lub równy 5 (na 30 mo
Ŝ
liwych)
ś
wiadczy o
istnieniu bólu
Ocena nat
ęŜ
enia bólu u dzieci
pomocne mog
ą
by
ć
skale z obrazkami
prezentuj
ą
cymi ró
Ŝ
ne wyrazy twarzy
(skala wg Oucher)
uwa
Ŝ
na obserwacja zachowa
ń
małego
pacjenta
Skala wizualna wg Oucher
Ocena nat
ęŜ
enia bólu u dzieci
u dzieci od 5. roku
Ŝ
ycia - Skala VAS
u dzieci od 7. roku
Ŝ
ycia - skala numeryczna NRS (Number
Rating Scale), skala słowna VRS (Verbal Rating Scale) –
Mapy bólu:
dziecko na rycinie sylwetki człowieka zaznacza miejsce, gdzie
odczuwa ból
w ocenie bólu u dzieci w wieku 7–17 lat
mapy ciała z zaznaczonymi 45 polami
(przód ciała zawiera pola 1–22, a tył 23–45)
lokalizacja bólu wskazana przez dziecko jest dokładniejsza
Bóle głowy
ponad 165 ró
Ŝ
nych form
Najcz
ę
stsze:
migrena
ból głowy typu napi
ę
ciowego
klasterowy ból głowy
bóle głowy "z odbicia" - wywołane przez leki
8
Ból g
ł
owy typu
napi
ę
ciowego
Migrena
Klasterowy
ból g
ł
owy
Bóle g
ł
owy
" z odbicia "
Cz
ę
stotliwo
ść
bólu
Zmienna lub
prawie sta
ł
a
Zmienna, nawet
do kilku napadów
tygodniowo
Ataki wyst
ę
puj
ą
co
kilka tygodni lub
miesi
ę
cy
Sta
ł
a w okresie
stosowania leku
Czas
trwania
bólu
Godziny, dni,
miesi
ą
ce, lata
4-72 godzin
Od kilku min. do 3
godz.
Prawie sta
ł
y
Miejsce bólu
Obustronne
Jednostronne lub
obustronne
Zawsze
jednostronne
Obustronne lub
jednostronne
Nasilenie bólu
Niewielkie lub
ś
rednie
Znaczne do
bardzo silnego
Niezwykle silny
Niewielkie lub
ś
rednie
Charakter bólu
Ś
ciskaj
ą
cy,
rozpieraj
ą
cy
Pulsuj
ą
cy, t
ę
tni
ą
cy
Wierc
ą
cy, k
ł
uj
ą
cy,
Ŝ
r
ą
cy
Ś
ciskaj
ą
cy,
rozpieraj
ą
cy
Symptomy
towarzysz
ą
ce
Nudno
ś
ci,
nadwra
Ŝ
liwo
ść
na
ś
wiat
ł
o i d
ź
wi
ę
k
Nudno
ś
ci i
wymioty, zawroty
g
ł
owy,
nadwra
Ŝ
liwo
ść
na
ś
wiat
ł
o i d
ź
wi
ę
k,
zaburzenia
widzenia
Przekrwienie oka,
wyciek z nosa,
opadanie powieki
i zw
ęŜ
enie
ź
renicy, pocenie
si
ę
Nudno
ś
ci o
ś
rednim
stopniu nasilenia,
nadwra
Ŝ
liwo
ść
na
ś
wiat
ł
o i d
ź
wi
ę
k
Czynniki
wywo
ł
ywacze
Stres i inne
przyczyny
emocjonalne
Alkohol, stres,
zaburzenia
hormonalne,
wysi
ł
ek fizyczny,
niektóre pokarmy
U niektórych
pacjentów np.:
alkohol
Nadmierne
przyjmowanie
leków
przeciwbólowych
Bóle głowy typu napi
ę
ciowego
Najcz
ęś
ciej wyst
ę
puj
ą
cy rodzaj samoistnego bólu głowy.
Mylony z migren
ą
.
Epizody bólowe wyst
ę
puj
ą
sporadycznie
u wi
ę
kszo
ś
ci ludzi.
Bóle nawracaj
ą
ce lub przewlekłe wyst
ę
puj
ą
u ok. 5-10 %
populacji.
Najcz
ęś
ciej u osób w wieku dojrzałym, ale mo
Ŝ
e wyst
ę
powa
ć
te
Ŝ
u dzieci.
Bóle głowy typu napi
ę
ciowego
Kobiety choruj
ą
4 razy cz
ęś
ciej ni
Ŝ
m
ęŜ
czy
ź
ni.
Ból na ogół o małym lub
ś
rednim nat
ęŜ
eniu.
Trwa od kilku godzin do kilku dni w postaci
nawracaj
ą
cej; do kilku miesi
ę
cy, a nawet lat
w postaci przewlekłej.
Zazwyczaj obustronny.
Zlokalizowany w tyle głowy, w okolicy karku,
czasem w okolicy czoła czy skroni.
Bóle głowy typu napi
ę
ciowego
W czasie trwania ból mo
Ŝ
e zmienia
ć
miejsce i stron
ę
.
Najcz
ęś
ciej t
ę
py, nie pulsuj
ą
cy, cz
ę
sto
ś
ciskaj
ą
cy
o charakterze "obr
ę
czy" czy "ciasnej czapki" ale te
Ŝ
i rozpieraj
ą
cy czy kłuj
ą
cy.
Zwykle nie towarzysz
ą
mu inne objawy.
Czasem mog
ą
wyst
ę
powa
ć
nudno
ś
ci, nadwra
Ŝ
liwo
ść
na
ś
wiatło lub d
ź
wi
ę
k (nigdy w takim nasileniu jak
w migrenie).
Bóle głowy typu napi
ę
ciowego
Sporo, nie do ko
ń
ca jasnych przyczyn wyst
ę
powania.
Leczenie jest trudne i powinno by
ć
prowadzone przez
lekarza specjalist
ę
.
Cz
ę
ste stosowanie leków przeciwbólowych "na
własn
ą
r
ę
k
ę
" mo
Ŝ
e prowadzi
ć
do rozwoju tzw. bólów
głowy "z odbicia„ - „rykoszetowych” (inaczej bólów
głowy wywołanych przez leki).
Migrena
Dominuj
ą
cym objawem jest napadowy ból głowy.
Napady trwaj
ą
od kilku do kilkudziesi
ę
ciu godzin
(4 -72 h), na ogół nawracaj
ą
w nieregularnych
odst
ę
pach czasu.
Ból ma charakter jednostronny, zwykle
umiejscowiony za oczodołem, w czole
i skroni.
Rzadziej bywa obustronny lub naprzemienny,
zlokalizowany w tyle głowy.
9
Migrena
Ból o du
Ŝ
ym nat
ęŜ
eniu, pulsuj
ą
cy, t
ę
tni
ą
cy.
Bywa te
Ŝ
łagodny lub tak silny,
Ŝ
e wył
ą
cza całkowicie
chorego z
Ŝ
ycia.
W rzadkich przypadkach napad mo
Ŝ
e przebiega
ć
bez
bólu.
Charakterystyczna cecha - objawy towarzysz
ą
ce:
nudno
ś
ci, wymioty zawroty głowy, nadwra
Ŝ
liwo
ść
na
ś
wiatło i d
ź
wi
ę
k, zapach.
Rozpoznanie migreny
mo
Ŝ
e by
ć
ustalone przez lekarza pierwszego
kontaktu, po konsultacji neurologa
w w
ą
tpliwych przypadkach, niepoddaj
ą
cych si
ę
terapii, nale
Ŝ
y skierowa
ć
pacjenta do poradni
specjalistycznej
Pierwszy napad migreny nale
Ŝ
y ró
Ŝ
nicowa
ć
przede
wszystkim z:
krwotokiem podpaj
ę
czynówkowym,
krwotokiem
ś
ródmózgowym,
zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Migrena - patomechanizm
Teoria serotoniczna
nadmierne uwalnianie serotoniny (faza skurczu
naczy
ń
) - aura
prodromy (zwiastuny): uwolnienie 5 HT z płytek
zmniejszenie st
ęŜ
enia serotoniny (rozszerzenie
naczy
ń
) – ból
Obrz
ę
k naczyniowy - ból utrwala si
ę
Migrena
Kryteria rozpoznania migreny:
A. Wyst
ą
pienie co najmniej 5 napadów.
B. Napad bólu trwa od 4 do 72 godzin.
C. Napad ma przynajmniej 2 z wymienionych cech:
1. ból wyst
ę
puje po jednej stronie
2. pulsuj
ą
cy charakter bólu
3.
ś
rednie lub znaczne nasilenie bólu
4. wysiłek fizyczny nasila ból.
Migrena
D. W czasie napadu wyst
ę
puj
ą
nudno
ś
ci i /lub wymioty
oraz
ś
wiatłowstr
ę
t i nadwra
Ŝ
liwo
ść
na d
ź
wi
ę
ki.
E. Spełniony jest co najmniej jeden z wymienionych
warunków:
1. brak jakiejkolwiek innej choroby powoduj
ą
cej
podobne bóle głowy
2. istnieje inna choroba, ale wyst
ą
pienie migreny nie
jest z ni
ą
powi
ą
zane.
Czynniki prowokuj
ą
ce napad migreny
Stres i odpr
ęŜ
enie po stresie
Pokarmy (m.in. czekolada, nabiał, kakao, alkohol,
owoce,
ś
ledzie, tłuste potrawy)
Wahania poziomów hormonów
Sen (zbyt długi lub zbyt krótki)
Zm
ę
czenie, wysiłek
Leki (m.in. estrogeny)
Gwałtowne zmiany pogody
Pobyt na du
Ŝ
ych wysoko
ś
ciach
Głód
Jasne
ś
wiatło
10
Przebieg napadu
W typowych przypadkach jest
trójfazowy:
1. objawy wyst
ę
puj
ą
ce przed napadem -aura;
2. napad bólu głowy;
3. wyczerpanie, senno
ść
, spowolnienie.
Migrena bez aury
Najcz
ę
stsza posta
ć
migreny (ok. 80%)
Napady pojawiaj
ą
si
ę
nagle, najcz
ęś
ciej wcze
ś
nie
rano.
Wyst
ą
pienie bólu mog
ą
poprzedza
ć
niepokój,
rozdra
Ŝ
nienie.
Ból jest pulsuj
ą
cy, jednostronny, zlokalizowany
w okolicy oka lub skroni.
Migrena z aur
ą
Aura- objawy neurologiczne przed bólem, trwaj
ą
ce od kilku
do kilkudziesi
ę
ciu minut (u ok. 20% pacjentów):
-zaburzenia wzrokowe (mroczki, zygzaki, ubytki w polu widzenia)
-zaburzenia czucia (dr
ę
twienie lub niedoczulica)
-zaburzenia mowy
-niedowład lub pora
Ŝ
enie połowicze
Objawy te zwykle ust
ę
puj
ą
wraz z pojawieniem si
ę
bólu.
Niekiedy mo
Ŝ
e wyst
ę
powa
ć
tylko sama aura.
Leczenie migreny
Leczenie ma dwa cele:
1. przerwanie napadu choroby
(zniesienie bólu),
2. zapobieganie wystąpieniu napadu.
Unikanie czynników prowokuj
ą
cych napady
(wysiłek, hałas, silne zapachy, czekolada,
czerwone wino itp.)
Migrena – „sposoby domowe”
uciskanie t
ę
tnicy skroniowej palcem lub zaci
ś
ni
ę
t
ą
opask
ą
przykładanie lodu do skroni z jednoczesn
ą
bardzo ciepł
ą
k
ą
piel
ą
nóg
połkni
ę
cie tabletki aspiryny, popijaj
ą
c j
ą
mocn
ą
, gor
ą
c
ą
kaw
ą
prowokowanie torsji, podczas napadu bólu z nudno
ś
ciami czy
wymiotami
poło
Ŝ
enie si
ę
w ciszy, ciemno
ś
ci i spokoju
Zalecenia dla „migrenika”:
1.
przestrzega
ć
regularnego
rytmu
pracy
i odpoczynku
2.
w dni wolne od pracy nie spa
ć
dłu
Ŝ
ej ni
Ŝ
w pozostałe dni tygodnia
3.
unika
ć
nadmiernych
wysiłków
fizycznych
i psychicznych
4. spo
Ŝ
ywa
ć
posiłki w regularnych odst
ę
pach czasu,
eliminuj
ą
c z diety potencjalne czynniki prowokuj
ą
ce
(np. alkohol, czekolada, ser
Ŝ
ółty)
11
Zalecenia dla „migrenika”:
5. ograniczy
ć
spo
Ŝ
ycie kawy, herbaty i leków przeciwbólowych
6. zwraca
ć
uwag
ę
na prawidłow
ą
postaw
ę
ciała, unikaj
ą
c
pochylenia głowy ku przodowi
7. dba
ć
o okresow
ą
relaksacj
ę
mi
ęś
ni w czasie intensywnej pracy
8. unika
ć
znacznych wysiłków fizycznych podczas upałów
9. unika
ć
intensywnego o
ś
wietlenia, hałasu i silnych zapachów
10.
stosowa
ć
umiar we wszystkim.
Leki zalecane w leczeniu napadu migreny
Dora
ź
ne leczenie napadu migreny
Zasad
ą
jest przyjmowanie leku jak najwcze
ś
niej po
rozpocz
ę
ciu napadu
szybkodziałaj
ą
cy
przed wyst
ą
pieniem nudno
ś
ci
najlepiej
wraz
z
lekiem
przeciwwymiotnym
(metoklopramid)
Wybór leku jest bardzo indywidualny
– nale
Ŝ
y ostrzec pacjenta,
Ŝ
e dany lek w jego
przypadku mo
Ŝ
e okaza
ć
si
ę
nieskuteczny.
Leczenie migreny
Przełom w leczeniu napadów migreny – tryptany
Mechanizm działania polega na zapobieganiu
rozszerzania si
ę
naczy
ń
.
Tryptany zmniejszaj
ą
te
Ŝ
nudno
ś
ci, wymioty,
nadwra
Ŝ
liwo
ść
na
ś
wiatło i d
ź
wi
ę
k.
S
ą
wysoce skuteczne.
Zmniejszaj
ą
te
Ŝ
cz
ę
sto
ść
nawrotów migreny.
AmigrenexSumatriptanum
CinieSumatriptanum
DivascanIprazochromum
EpiramatTopiramatum
EpitoramTopiramatum
ErudanTopiramatum
EtoproTopiramatum
FrimigSumatriptanum
ImigranSumatriptanum
Maxalt RPDRizatriptanum
PolomigranPizotifenum
SumamigrenSumatriptanum
SymtopiramTopiramatum
TopamaxTopiramatum
TopiLekTopiramatum
Topiramat-ratiopharmTopiramatum
Topiramate ArrowTopiramatum
ToramatTopiramatum
TriptagramSumatriptanum
ZomigZolmitriptanum
Zasady stosowania leków w ataku
migreny
Podobnie jak preparaty ergotaminy,
tryptany nale
Ŝ
y stosowa
ć
w momencie
wyst
ą
pienia bólu.
Niewskazane jest przyjmowanie ich
w czasie aury.
12
Aspiryna w leczeniu migreny
(19 kwietnia 2010, Single Dose of Aspirin Effective in Relieving Migraine
Pain, Emma Hitt, PhD, Charles P. Vega, MD, MedscapeCME Clinical
Briefs)
Aspiryna w dawce 900-1000 mg, 4222 osób, 13 bada
ń
randomizowanych, z podwójnie
ś
lep
ą
prób
ą
, historia migreny –
12 mies.
W porównaniu do placebo:
U ponad 50% pacjentów – skuteczna w przerywaniu ataków
migreny
U 24% pacjentów znosi całkowicie ból w ci
ą
gu 2 h
U 52% pacjentów zmniejsza ból do lekkiego w ci
ą
gu 2 h
Czas działania – 24 h
Dodatek metoklopramidu – znosi objawy foto- i fonofobii
Efekt porównywalny do sumatryptanu 50 mg
Sumatryptan – wi
ę
cej działa
ń
niepo
Ŝą
danych
Profilaktyczne leczenie migreny
Zalecane, je
Ŝ
eli spełniony jest co najmniej 1
z poni
Ŝ
szych warunków:
1.
cz
ę
stotliwo
ść
napadów jest wi
ę
ksza ni
Ŝ
2-3
w miesi
ą
cu
2.
napady s
ą
szczególnie silne i znacznie upo
ś
ledzaj
ą
funkcjonowanie pacjenta w
Ŝ
yciu codziennym
(wielodniowe)
3.
leczenie dora
ź
ne jest mało skuteczne lub niesie za sob
ą
liczne działania niepo
Ŝą
dane
4. przedłu
Ŝ
aj
ą
ca si
ę
aura migrenowa
Zasady leczenia profilaktycznego
nale
Ŝ
y wyeliminowa
ć
czynniki mog
ą
ce prowokowa
ć
napad
prowadzi
ć
dzienniczek napadów
rozpocz
ąć
od najni
Ŝ
szej dawki
nale
Ŝ
y pouczy
ć
chorego, aby zaniechał
lub ograniczył przyjmowanie leków mog
ą
cych
wywoła
ć
bóle głowy
Skuteczno
ść
leczenia powinna by
ć
oceniana co najmniej po 2-
3 miesi
ą
cach.
Przeci
ę
tny okres terapii wynosi około 3-6 miesi
ę
cy.
Migrena a ryzyko udaru mózgu i chorób
sercowo-naczyniowych
(
T. Kurth, P.M. Ridker, J.E.
Bering, Cephalalgia 2008; 28: 49–56)
migrena i migrena z aur
ą
(MA) – zwi
ę
kszone ryzyko
wyst
ą
pienia udaru niedokrwiennego mózgu (wiele
bada
ń
)
korelacja mi
ę
dzy MA a wyst
ę
powaniem choroby
wie
ń
cowej
zwi
ą
zek mi
ę
dzy migren
ą
i MA a niekorzystnym
profilem czynników ryzyka sercowo-
naczyniowego — podwy
Ŝ
szone warto
ś
ci czynników
krzepni
ę
cia, czynników wazoaktywnych,
homocysteiny, cholesterolu
Pomimo tego - zwi
ą
zek migreny i MA z ryzykiem sercowo-
naczyniowym w dalszym ci
ą
gu wydaje si
ę
niejasny.
Klasterowy ból głowy
zwany dawniej bólem Hortona
cluster (ang. zgrupowanie, skupisko)
rzadziej wyst
ę
puj
ą
cy ni
Ŝ
migrena lub bóle głowy typu
napi
ę
ciowego - dokładna cz
ę
sto
ść
jego
wyst
ę
powania nie jest znana
w wielu przypadkach pozostaje nierozpoznany
cz
ę
sto bywa mylony z migren
ą
czy nerwobólem
13
Klasterowy ból głowy
Napady bólowe (rzuty) wyst
ę
puj
ą
okresowo w
ró
Ŝ
nych odst
ę
pach czasu (najcz
ęś
ciej 1-2 rocznie)
i trwaj
ą
ró
Ŝ
nie długo, nawet do kilku miesi
ę
cy.
Długo
ść
napadów bólu jest rozmaita.
Bardzo silny ból, zlokalizowany zwykle po jednej
stronie w okolicy oczodołu.
Mo
Ŝ
e trwa
ć
od kilku, kilkunastu minut do 3 h.
Klasterowy ból głowy
W ci
ą
gu doby (cz
ęś
ciej w nocy) mo
Ŝ
e wyst
ą
pi
ć
do 8
napadów.
Ból okre
ś
lany jako
ś
widruj
ą
cy, kłuj
ą
cy, pal
ą
cy,
Ŝ
r
ą
cy.
Niekiedy mo
Ŝ
e promieniowa
ć
do szcz
ę
ki, karku
lub ramienia.
Mog
ą
mu towarzyszy
ć
łzawienie i zaczerwienienie
spojówek, pocenie twarzy, wyciek i uczucie
zatkania nosa, opadanie powieki i zw
ęŜ
enie
ź
renicy po stronie wyst
ę
powania bólu.
Klasterowy ból głowy
W czasie bólu chorzy zazwyczaj chodz
ą
w koło,
bywaj
ą
pobudzeni.
Najcz
ęś
ciej rozpoczynaj
ą
si
ę
ok. 20-30 r
Ŝ
.
Mo
Ŝ
e wyst
ą
pi
ć
nawet u małych dzieci.
Kilkakrotnie cz
ęś
ciej dotycz
ą
m
ęŜ
czyzn.
Przyczyna nie jest do ko
ń
ca wyja
ś
niona.
Leczenie powinno by
ć
zawsze prowadzone przez
lekarza specjalist
ę
.
Bóle głowy " z odbicia "
Bóle „rykoszetowe”
Nadu
Ŝ
ywanie leków OTC - do
ść
cz
ę
ste
zjawisko!
Problem ten cz
ęś
ciej dotyczy kobiet.
Ból w klatce piersiowej
Mo
Ŝ
e by
ć
objawem wielu ró
Ŝ
nych chorób
narz
ą
dów klatki piersiowej, w jej
ś
cianach, a nawet
poza ni
ą
.
Ból w klatce piersiowej pochodzenia sercowego
(dławica piersiowa):
T
ę
py, dławi
ą
cy, gniot
ą
cy, piek
ą
cy, rozdzieraj
ą
cy
Umiejscowiony najcz
ęś
ciej zamostkowo
Promieniuj
ą
cy do lewej r
ę
ki, lewej połowy szyi
i
Ŝ
uchwy, do pleców
Ból w klatce piersiowej pochodzenia
sercowego
Pojawiaj
ą
cy si
ę
lub nasilaj
ą
cy si
ę
po wysiłku fizycznym
Zmniejszaj
ą
cy si
ę
po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub po
zastosowaniu nitrogliceryny
Mo
Ŝ
e towarzyszy
ć
mu uczucie l
ę
ku, silne pocenie si
ę
,
przyspieszenie lub zwolnienie cz
ę
sto
ś
ci bicia serca
Badania dodatkowe: EKG, próba wysiłkowa, badania
biochemiczne krwi
Odmiana choroby niedokrwiennej serca - angina Prinzmetala -
te same objawy, ale w spoczynku, zwykle nad ranem.
14
Ból w klatce piersiowej
Zawał mi
ęś
nia serca
ból jak w dławicy piersiowej, ale o wi
ę
kszym
nasileniu
słabo ust
ę
puj
ą
cy po nitroglicerynie lub bez reakcji
na nitrogliceryn
ę
wyst
ę
puj
ą
cy stale, mo
Ŝ
e si
ę
nasila
ć
Ból w klatce piersiowej
T
ę
tniak rozwarstwiaj
ą
cy aorty
Silny, nagły, ostry, przeszywaj
ą
cy ból
Promieniuj
ą
cy do pleców pomi
ę
dzy łopatki
Zwykle towarzyszy mu podwy
Ŝ
szenie ci
ś
nienia
t
ę
tniczego
Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej,
tomografia komputerowa klatki piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Zapalenie osierdzia
Ostry lub t
ę
py
Umiejscowiony zamostkowo, mo
Ŝ
e promieniowa
ć
jak ból
dławicowy
Współistnieje najcz
ęś
ciej z gor
ą
czk
ą
, przebyt
ą
infekcj
ą
wirusow
ą
Nasila si
ę
przy le
Ŝ
eniu, zmniejsza przy siedzeniu
z pochyleniem tułowia do przodu
Nie ust
ę
puje po nitroglicerynie, mo
Ŝ
e ust
ę
powa
ć
po lekach
przeciwbólowych
Badania dodatkowe: EKG, echokardiografia, badania
biochemiczne krwi
Ból w klatce piersiowej
Zatorowo
ść
płucna
Nagły, silny, przeszywaj
ą
cy
Umiejscowiony zwykle za mostkiem, mo
Ŝ
e promieniowa
ć
do
pleców, pomi
ę
dzy łopatki
Mo
Ŝ
e nasila
ć
si
ę
podczas wysiłku
Towarzyszy mu silna duszno
ść
, przyspieszony płytki oddech
Mo
Ŝ
e si
ę
zmniejsza
ć
po nitroglicerynie
Badania dodatkowe: USG serca, badania biochemiczne krwi
Bóle w klatce piersiowej nie zwi
ą
zane
z chorobami serca i układu kr
ąŜ
enia
Choroba wrzodowa
Ŝ
oł
ą
dka lub dwunastnicy
Ostry lub przewlekły, t
ę
py
Zwykle w dołku pod mostkiem, mo
Ŝ
e promieniowa
ć
do pleców
Nasilaj
ą
cy si
ę
po posiłku lub na czczo
Zmniejszaj
ą
cy si
ę
po lekach zmniejszaj
ą
cych
kwasowo
ść
soku
Ŝ
oł
ą
dkowego
Badania dodatkowe: gastroskopia
Bóle w klatce piersiowej nie zwi
ą
zane
z chorobami serca i układu kr
ąŜ
enia
Choroby p
ę
cherzyka
Ŝ
ółciowego
Ból ostry, przeszywaj
ą
cy lub t
ę
py, przewlekły
Umiejscowiony po prawej stronie klatki piersiowej,
na granicy
Ŝ
eber i brzucha
Mo
Ŝ
e promieniowa
ć
do pleców, opasywa
ć
klatk
ę
piersiow
ą
Wyst
ę
puje zwykle po tłustych posiłkach
Mo
Ŝ
e zmniejsza
ć
si
ę
po nitroglicerynie
Badania dodatkowe: USG jamy brzusznej
15
Bóle w klatce piersiowej nie zwi
ą
zane
z chorobami serca i układu kr
ąŜ
enia
Zapalenie płuc z zaj
ę
ciem opłucnej
Ból ostry, czasem całej klatki piersiowej, czasem
umiejscowiony w jednym punkcie
Nasila si
ę
przy gł
ę
bokich oddechach, kaszlu
Nie ust
ę
puje po nitroglicerynie
Zwykle towarzyszy mu gor
ą
czka, kaszel, duszno
ść
Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej
Bóle w klatce piersiowej nie zwi
ą
zane
z chorobami serca i układu kr
ąŜ
enia
Kurcz przełyku, Zapalenie przełyku, Przepuklina
przełykowa
Pal
ą
cy, zaciskaj
ą
cy, mo
Ŝ
e by
ć
identyczny z bólem
sercowego pochodzenia
Towarzyszy mu zgaga, szczególnie po alkoholu,
mocnej kawie i herbacie
Nasila si
ę
po przejedzeniu, po poło
Ŝ
eniu si
ę
,
czasem po wysiłku fizycznym
Badania dodatkowe: gastroskopia, zdj
ę
cie
kontrastowe górnego odcinka przewodu
pokarmowego, manometria zwieracza przełyku
Bóle w klatce piersiowej nie zwi
ą
zane
z chorobami serca i układu kr
ąŜ
enia
Zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego
i piersiowego kr
ę
gosłupa, neuralgie, zapalenia
Ostry, kłuj
ą
cy
Nasila si
ę
przy gł
ę
bokim wdechu, zmianie pozycji ciała
Mo
Ŝ
na go wywoła
ć
poprzez ucisk na kr
ę
gi kr
ę
gosłupa,
przestrzeni mi
ę
dzy
Ŝ
ebrowych, przyczepów
Ŝ
eber do mostka
Nie zmniejsza si
ę
po nitroglicerynie, zmniejsza si
ę
po lekach
przeciwbólowych
Badania dodatkowe: RTG kr
ę
gosłupa i klatki piersiowej
Bóle w klatce piersiowej nie zwi
ą
zane
z chorobami serca i układu kr
ąŜ
enia
Nerwica
Ból mo
Ŝ
e na
ś
ladowa
ć
którykolwiek z powy
Ŝ
szych rodzajów bólów
Zwykle ró
Ŝ
norodno
ść
podawanych objawów i reakcji na podawane leki
pozwala przyj
ąć
podejrzenie wyst
ę
powania nerwicy
Jedna z trudniejszych do zdiagnozowania przyczyn bólów
w klatce piersiowej
Badania dodatkowe: konsultacja psychologa lub psychiatry
Pharmacology book, Pacjenci,
DZI
Ę
KUJ
Ę
ZA UWAG
Ę
!