1

FARMAKOTERAPIA BÓLU

Danuta Szkutnik-Fiedler

Katedra i Zakład Farmacji

Klinicznej i Biofarmacji

www.farmklin.ump.edu.pl

Ból (łac. poena – kara)

„Dla człowieka ból jest gorszy od

ś

mierci...”

Albert Schweizer

Nieodł

ą

czny element ludzkiej egzystencji

Powszechny objaw wszystkich chorób

Ból powinno si

ę

zawsze uznawa

ć

za taki, jakim

go opisuje chory, a nie taki, jaki powinien by

ć

w przekonaniu innych!

Ból - definicja

Mi

ę

dzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu: „przykre czuciowe

i emocjonalne doznanie, wyst

ę

puj

ą

ce pod wpływem bod

ź

ców

uszkadzaj

ą

cych tkanki lub zagra

ż

aj

ą

cych ich uszkodzeniem”.

Ból - uczucie subiektywne - bólem jest to, co chory w ten
sposób nazywa, bez wzgl

ę

du na obiektywne objawy z nim

zwi

ą

zane.

„Ból jest pasj

ą

duszy” - nie zawsze musi mie

ć

konkretn

ą

,

fizyczn

ą

przyczyn

ę

.

Ból - stan emocjonalny, poł

ą

czony z l

ę

kiem

Nale

ż

y ujawni

ć

i leczy

ć

przyczyn

ę

bólu

Nale

ż

y tak

ż

e leczy

ć

sam ból!

Rodzaje bólu - przykłady

ból fizjologiczny i patologiczny

somatyczny i trzewny

receptorowy

przewodowy i o

ś

rodkowy

organiczny i czynno

ś

ciowy

powierzchniowy i gł

ę

boki

szczególny rodzaj bólu -

ś

wi

ą

d skóry

Ból ostry

czasem jednak pojawia si

ę

zbyt pó

ź

no (oparzenie

słoneczne) i nie zapobiega uszkodzeniu

choroba nowotworowa - ból pojawia si

ę

znacznie

pó

ź

niej ni

ż

pocz

ą

tek patologii (przechodzi w ból

przewlekły)

informuje o chorobie

nie mo

ż

e trwa

ć

dłu

ż

ej ni

ż

3 miesi

ą

ce

Ból ostry

powinien znikn

ąć

wraz z post

ę

pem leczenia

mo

ż

e wymaga

ć

tylko u

ś

mierzenia, nie

zawsze leczenia

jednocze

ś

nie nale

ż

y leczy

ć

przyczyn

ę

(chorob

ę

lub uszkodzenie)

nie da si

ę

bez niego

ż

y

ć

2

Ból przewlekły

Ból przewlekły

trwa dłu

ż

ej ni

ż

3 miesi

ą

ce

podra

ż

nienie zako

ń

cze

ń

nerwowych (np. reumatoidalne zapalenie

stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów)

uszkodzenie układu nerwowego (m. in. uszkodzenie rdzenia
kr

ę

gowego)

jest chorob

ą

sam

ą

w sobie - wymaga leczenia, a nie tylko u

ś

mierzenia

wywiera hamuj

ą

cy wpływ na odczuwanie, emocje, procesy my

ś

lowe i

reakcje

nie mo

ż

na z nim

ż

y

ć

ból przewlekły napadowy – np. cz

ę

ste napady migreny

Ból - historia

zioła (mak, mandragora, konopie, lulek czarny i
dzbanecznik)

leczenie “bólów w ciele” - mieszanina piwa, jałowca i pszenicy
stosowana przez 4 dni

ź

ródła naturalnej elektryczno

ś

ci - promienie dr

ę

twy, w

ę

gorza i

elektrycznego z

ę

bacza – ta sama cz

ę

stotliwo

ść

i napi

ę

cie jak el.

przezskórny symulator nerwów TENS

ang. narcotic - narkotyczny (grec. narke - ryba powoduj

ą

ca

zdr

ę

twienie) około 2600 lat p.n.e. - akupunktura - nakłuwanie

skóry igłami (usuwanie nadmiaru siły ying lub yang)

efedryna,

ż

e

ń

sze

ń

i wierzba – do leczenia bólów reumatycznych

Ból - historia

najcz

ęś

ciej u

ż

ywane do leczenia bólu - mak

i pochodna opium

1805 - z opium wyizolowana została morfina

Wiek XIX- złoty wiek odkry

ć

nowych leków

przeciwbólowych.

zastosowanie eteru do znieczule

ń

prekursor paracetamolu
1893 r. - paracetamol
1899 r. - aspiryna (kora wierzby stosowana była ju

ż

400 lat p.n.e.)
niesteroidowe leki przeciwzapalne

FARMAKOTERAPIA BÓLU

nale

ż

y leczy

ć

ka

ż

dy ból - nawet kiedy ostateczne rokowanie jest

niepomy

ś

lne

trójstopniowy schemat doboru leków przeciwbólowych

kryterium przej

ś

cia z ni

ż

szego stopnia na wy

ż

szy jest

niedostateczny efekt terapeutyczny po

3-dniowym, prawidłowym podawaniu maksymalnych dawek
leków stopnia ni

ż

szego

Si

ł

a

dzia

ł

ania

Lek

Okres

pó

ł

trwania

Dawka odpowiadaj

ą

ca 10 mg

morfiny i.m.

Dawkowa

nie

Komentarz

S

ł

aby

Kodeina

3 godziny

120 i.m.

200 p.o.

30-60 mg
p.o. co 4-

6 godzin

Cz

ę

sto podawana

łą

cznie z

paracetamolem

Cz

ę

sto nudno

ś

ci,

zaparcia i dysforia;

S

ł

aby

Petydyna

2 godziny

75 i.m.

300 p.o.

50-100

mg i.m.

Encefalopatia,

mioklonie i drgawki

spowodowane

metabolitem(nor

petydyna)ograniczaj

ą

przewlek

ł

e stosowanie;

Przeciwwskazana u

pacjentów

przyjmuj

ą

cych I-MAO;

Silny

Morfina

2-3 godziny

10 i.m

30-60 p.o.

2-10 mg

I.m./i.v.

30-60 mg

p.o. co 4

godziny

Przy przewlek

ł

ym

stosowaniu wska

ź

nik

i.m.:p.o. spada z 1:6

do 1:3; dost

ę

pna w

preparatach o

powolnym

uwalnianiu(MS Contin)

Silny

Metadon

15-30

godzin

10 i.m.

20 p.o.

10-20 mg
p.o. co 4-

8 godzin

Czas trwania analgezji

zró

ż

nicowany, cz

ę

sto

4-8 godzin;

D

ł

ugi okres pó

ł

trwania

prowadzi do

akumulacji leku i

przed

ł

u

ż

onego

dzia

ł

ania toksycznego

na OUN;

3

Ból pooperacyjny

Ból pooperacyjny – zalecenia 2008 r.

4

Leczenie bólu –

metody niefarmakologiczne

coraz cz

ęś

ciej stosowane

blokady poszczególnych nerwów

akupunktura

elektroakupunktura (stymulacja pr

ą

dem)

laseropunktura (stymulacja laserem)

stymulacja elektryczna rdzenia kr

ę

gowego

termolezja (niszczenie szlaku bólowego temperatur

ą

)

Ocena bólu - pytania dotyczące bólu

Wska

ż

miejsce bólu. Czy ból gdzie

ś

promieniuje?

Czy istnieje czynnik, który spowodował powstanie bólu?
Jak długo odczuwasz ból?
Czy ból jest stały, napadowy, czy nawracaj

ą

cy?

Jaki jest charakter bólu (t

ę

py, ostry,...)

Jaki jest stopie

ń

nat

ęż

enia bólu?

Co wyzwala ból lub zwi

ę

ksza jego nat

ęż

enie?

Co powoduje ulg

ę

w dolegliwo

ś

ciach?

Czy ból zaburza sen?
W jakim stopniu ból zaburza codzienn

ą

aktywno

ść

?

Jakie leczenie stosowano dotychczas?
Czy wyst

ą

piły objawy niepo

żą

dane zwi

ą

zane ze stosowanym

leczeniem?
Jakie inne objawy towarzysz

ą

bólowi?

Objawy subiektywne -
Zachowania bólowe pacjentów

Mimika twarzy

grymasy
marszczenie brwi
zaciskanie warg
zaciskanie z

ę

bów

napinanie skóry wokół ust
napinanie skóry wokół oczu
marszczenie czoła
łzawienie

Mowa ciała

ruchy wahadłowe
ruchy rytmiczne
ruchy ostro

ż

ne

niepokój ruchowy
odruchy zgi

ę

ciowe

próba ochrony obszaru wyst

ę

powania bólu

5

Zachowania bólowe pacjentów

D

ź

wi

ę

ki niewerbalne

j

ę

czenie

st

ę

kanie

chrz

ą

kanie

wzdychanie
dyszenie
krzyk
płacz

D

ź

wi

ę

ki werbalne

skar

ż

enie si

ę

przeklinanie
powtarzanie bezsensownych fraz

Objawy kliniczne

przyspieszenie rytmu serca
podwy

ż

szenie ci

ś

nienia krwi

zwi

ę

kszenie obj

ę

to

ś

ci wyrzutowej serca

zmiana cz

ę

sto

ś

ci oddechów

zw

ęż

enie

ź

renic

pocenie si

ę

wymioty
nudno

ś

ci

blado

ść

powłok skórnych

nagłe zaczerwienienie twarzy

OCENA BÓLU

Pełna ocena bólu obejmuje charakterystyk

ę

wszystkich jego cech klinicznych:

lokalizacj

ę

(np. ból miejscowy, gł

ę

boki, uogólniony,

rozlany)

charakter (np. ból pulsuj

ą

cy, rw

ą

cy, kurczowy,

piek

ą

cy, pal

ą

cy, rozsadzaj

ą

cy),

sposób wyst

ę

powania (np. ból ci

ą

gły, napadowy, o

jednakowym lub zmiennym nasileniu)

nat

ęż

enie (ból minimalny, lekki,

ś

redni, silny,

potworny)

OCENA BÓLU

W bólu przewlekłym ocena powinna by

ć

prowadzona:

w regularnych odst

ę

pach czasu

podczas odpoczynku

podczas poruszania si

ę

, kaszlu czy zmiany

opatrunku (ból pooperacyjny)

Ocena nat

ęż

enia bólu

Skala WIZUALNA

najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo –
analogowa (VAS – Visual Analogue Scale)

odcinek długo

ś

ci 10 cm

pacjent okre

ś

la nat

ęż

enie odczuwanego bólu:

0 - całkowity brak bólu
1-3 ból umiarkowany
4-6 ból silny
7-9 ból bardzo silny
10 – ból nie do wytrzymania

Skala VAS

6

Ocena nat

ęż

enia bólu

Skala słowna – WERBALNA (VRS - Verbal Rating Scale)
ocena bólu w sposób opisowy

4 stopnie: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny

cz

ę

sto stosowana i zalecana

jej wad

ą

mog

ą

by

ć

trudno

ś

ci w interpretowaniu okre

ś

le

ń

bólu

Praktyczne zastosowanie znajduj

ą

dwie odmiany powy

ż

szej

metody:

skala pi

ę

ciostopniowa Likerta – uwzgl

ę

dniaj

ą

ca ból nie do

zniesienia

skala sze

ś

ciostopniowa: brak bólu, ból lekki, umiarkowany,

silny, bardzo silny i nie do zniesienia.

Ocena nat

ęż

enia bólu – skala VRS

Ocena nat

ęż

enia bólu

Skala numeryczna NRS

(Numerical Rating Scale)

podobna do opisowej skali VAS

0 - brak bólu

10 - ból o najwi

ę

kszym nasileniu, jaki chory mo

ż

e

sobie wyobrazi

ć

Ocena nat

ęż

enia bólu - drabina

Ocena nat

ęż

enia bólu

Powy

ż

sze metody:

zalety: proste i zrozumiałe dla pacjenta

wady: nie gwarantuj

ą

w pełni obiektywnej oceny sytuacji

(pacjenci w sposób celowy lub nie

ś

wiadomy mog

ą

zawy

ż

a

ć

swoj

ą

ocen

ę

bólu w nadziei uzyskania lepszej opieki)

Udoskonalenie tych metod - kwestionariusze oceny bólu:

pozwalaj

ą

oceni

ć

dwa aspekty bólu (jako

ś

ciowy i ilo

ś

ciowy)

bior

ą

pod uwag

ę

: odczuwanie, emocje i czas.

Najcz

ę

stsze zastosowanie ma kwestionariusz McGill

Melzack’a.

Kwestionariusz Melzacka (MPQ)

78 przymiotników
4 kategorie i 20 grup

Kategoria:

1 - sensoryczne w

ł

a

ś

ciwo

ś

ci bólu,

2- emocjonalny aspekt bólu,
3 - subiektywn

ą

ocen

ę

bólu,

4 - zarówno sensoryczne i emocjonalne w

ł

a

ś

ciwo

ś

ci bólu.

Arkusz Oceny Bólu (AOB)

uproszczona forma kwestionariusza bólu McGill-Melzack’a
mo

ż

na go stosowa

ć

u dzieci od 11. roku

ż

ycia

przykład

7

Skala Doloplus- Behawioralna Ocena
Bólu

Trudno

ś

ci w porozumiewaniu si

ę

i wspó

ł

pracy podczas

badania

10 pozycji, 3 kategorie:

reakcje somatyczne,

reakcje psychomotoryczne

reakcje psychospo

ł

eczne.

wynik wi

ę

kszy lub równy 5 (na 30 mo

ż

liwych)

ś

wiadczy o

istnieniu bólu

Ocena nat

ęż

enia bólu u dzieci

pomocne mog

ą

by

ć

skale z obrazkami

prezentuj

ą

cymi ró

ż

ne wyrazy twarzy

(skala wg Oucher)

uwa

ż

na obserwacja zachowa

ń

małego

pacjenta

Skala wizualna wg Oucher

Ocena nat

ęż

enia bólu u dzieci

u dzieci od 5. roku

ż

ycia - Skala VAS

u dzieci od 7. roku

ż

ycia - skala numeryczna NRS (Number

Rating Scale), skala słowna VRS (Verbal Rating Scale) –

Mapy bólu:

dziecko na rycinie sylwetki człowieka zaznacza miejsce, gdzie
odczuwa ból
w ocenie bólu u dzieci w wieku 7–17 lat
mapy ciała z zaznaczonymi 45 polami
(przód ciała zawiera pola 1–22, a tył 23–45)
lokalizacja bólu wskazana przez dziecko jest dokładniejsza

Bóle głowy

ponad 165 ró

ż

nych form

Najcz

ę

stsze:

migrena

ból głowy typu napi

ę

ciowego

klasterowy ból głowy

bóle głowy "z odbicia" - wywołane przez leki

8

Ból g

ł

owy typu

napi

ę

ciowego

Migrena

Klasterowy
ból g

ł

owy

Bóle g

ł

owy

" z odbicia "

Cz

ę

stotliwo

ść

bólu

Zmienna lub
prawie sta

ł

a

Zmienna, nawet
do kilku napadów
tygodniowo

Ataki wyst

ę

puj

ą

co

kilka tygodni lub
miesi

ę

cy

Sta

ł

a w okresie

stosowania leku

Czas

trwania

bólu

Godziny, dni,
miesi

ą

ce, lata

4-72 godzin

Od kilku min. do 3
godz.

Prawie sta

ł

y

Miejsce bólu

Obustronne

Jednostronne lub
obustronne

Zawsze
jednostronne

Obustronne lub
jednostronne

Nasilenie bólu

Niewielkie lub

ś

rednie

Znaczne do
bardzo silnego

Niezwykle silny

Niewielkie lub

ś

rednie

Charakter bólu

Ś

ciskaj

ą

cy,

rozpieraj

ą

cy

Pulsuj

ą

cy, t

ę

tni

ą

cy

Wierc

ą

cy, k

ł

uj

ą

cy,

ż

r

ą

cy

Ś

ciskaj

ą

cy,

rozpieraj

ą

cy

Symptomy
towarzysz

ą

ce

Nudno

ś

ci,

nadwra

ż

liwo

ść

na

ś

wiat

ł

o i d

ź

wi

ę

k

Nudno

ś

ci i

wymioty, zawroty
g

ł

owy,

nadwra

ż

liwo

ść

na

ś

wiat

ł

o i d

ź

wi

ę

k,

zaburzenia
widzenia

Przekrwienie oka,
wyciek z nosa,
opadanie powieki
i zw

ęż

enie

ź

renicy, pocenie

si

ę

Nudno

ś

ci o

ś

rednim

stopniu nasilenia,
nadwra

ż

liwo

ść

na

ś

wiat

ł

o i d

ź

wi

ę

k

Czynniki
wywo

ł

ywacze

Stres i inne
przyczyny
emocjonalne

Alkohol, stres,
zaburzenia
hormonalne,
wysi

ł

ek fizyczny,

niektóre pokarmy

U niektórych
pacjentów np.:
alkohol

Nadmierne
przyjmowanie
leków
przeciwbólowych

Bóle głowy typu napi

ę

ciowego

Najcz

ęś

ciej wyst

ę

puj

ą

cy rodzaj samoistnego bólu głowy.

Mylony z migren

ą

.

Epizody bólowe wyst

ę

puj

ą

sporadycznie

u wi

ę

kszo

ś

ci ludzi.

Bóle nawracaj

ą

ce lub przewlekłe wyst

ę

puj

ą

u ok. 5-10 %

populacji.

Najcz

ęś

ciej u osób w wieku dojrzałym, ale mo

ż

e wyst

ę

powa

ć

te

ż

u dzieci.

Bóle głowy typu napi

ę

ciowego

Kobiety choruj

ą

4 razy cz

ęś

ciej ni

ż

m

ęż

czy

ź

ni.

Ból na ogół o małym lub

ś

rednim nat

ęż

eniu.

Trwa od kilku godzin do kilku dni w postaci
nawracaj

ą

cej; do kilku miesi

ę

cy, a nawet lat

w postaci przewlekłej.

Zazwyczaj obustronny.

Zlokalizowany w tyle głowy, w okolicy karku,
czasem w okolicy czoła czy skroni.

Bóle głowy typu napi

ę

ciowego

W czasie trwania ból mo

ż

e zmienia

ć

miejsce i stron

ę

.

Najcz

ęś

ciej t

ę

py, nie pulsuj

ą

cy, cz

ę

sto

ś

ciskaj

ą

cy

o charakterze "obr

ę

czy" czy "ciasnej czapki" ale te

ż

i rozpieraj

ą

cy czy kłuj

ą

cy.

Zwykle nie towarzysz

ą

mu inne objawy.

Czasem mog

ą

wyst

ę

powa

ć

nudno

ś

ci, nadwra

ż

liwo

ść

na

ś

wiatło lub d

ź

wi

ę

k (nigdy w takim nasileniu jak

w migrenie).

Bóle głowy typu napi

ę

ciowego

Sporo, nie do ko

ń

ca jasnych przyczyn wyst

ę

powania.

Leczenie jest trudne i powinno by

ć

prowadzone przez

lekarza specjalist

ę

.

Cz

ę

ste stosowanie leków przeciwbólowych "na

własn

ą

r

ę

k

ę

" mo

ż

e prowadzi

ć

do rozwoju tzw. bólów

głowy "z odbicia„ - „rykoszetowych” (inaczej bólów
głowy wywołanych przez leki).

Migrena

Dominuj

ą

cym objawem jest napadowy ból głowy.

Napady trwaj

ą

od kilku do kilkudziesi

ę

ciu godzin

(4 -72 h), na ogół nawracaj

ą

w nieregularnych

odst

ę

pach czasu.

Ból ma charakter jednostronny, zwykle
umiejscowiony za oczodołem, w czole
i skroni.

Rzadziej bywa obustronny lub naprzemienny,
zlokalizowany w tyle głowy.

9

Migrena

Ból o du

ż

ym nat

ęż

eniu, pulsuj

ą

cy, t

ę

tni

ą

cy.

Bywa te

ż

łagodny lub tak silny,

ż

e wył

ą

cza całkowicie

chorego z

ż

ycia.

W rzadkich przypadkach napad mo

ż

e przebiega

ć

bez

bólu.

Charakterystyczna cecha - objawy towarzysz

ą

ce:

nudno

ś

ci, wymioty zawroty głowy, nadwra

ż

liwo

ść

na

ś

wiatło i d

ź

wi

ę

k, zapach.

Rozpoznanie migreny

mo

ż

e by

ć

ustalone przez lekarza pierwszego

kontaktu, po konsultacji neurologa

w w

ą

tpliwych przypadkach, niepoddaj

ą

cych si

ę

terapii, nale

ż

y skierowa

ć

pacjenta do poradni

specjalistycznej

Pierwszy napad migreny nale

ż

y ró

ż

nicowa

ć

przede

wszystkim z:

krwotokiem podpaj

ę

czynówkowym,

krwotokiem

ś

ródmózgowym,

zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Migrena - patomechanizm

Teoria serotoniczna

nadmierne uwalnianie serotoniny (faza skurczu
naczy

ń

) - aura

prodromy (zwiastuny): uwolnienie 5 HT z płytek

zmniejszenie st

ęż

enia serotoniny (rozszerzenie

naczy

ń

) – ból

Obrz

ę

k naczyniowy - ból utrwala si

ę

Migrena

Kryteria rozpoznania migreny:

A. Wyst

ą

pienie co najmniej 5 napadów.

B. Napad bólu trwa od 4 do 72 godzin.

C. Napad ma przynajmniej 2 z wymienionych cech:
1. ból wyst

ę

puje po jednej stronie

2. pulsuj

ą

cy charakter bólu

3.

ś

rednie lub znaczne nasilenie bólu

4. wysiłek fizyczny nasila ból.

Migrena

D. W czasie napadu wyst

ę

puj

ą

nudno

ś

ci i /lub wymioty

oraz

ś

wiatłowstr

ę

t i nadwra

ż

liwo

ść

na d

ź

wi

ę

ki.

E. Spełniony jest co najmniej jeden z wymienionych

warunków:

1. brak jakiejkolwiek innej choroby powoduj

ą

cej

podobne bóle głowy

2. istnieje inna choroba, ale wyst

ą

pienie migreny nie

jest z ni

ą

powi

ą

zane.

Czynniki prowokuj

ą

ce napad migreny

Stres i odpr

ęż

enie po stresie

Pokarmy (m.in. czekolada, nabiał, kakao, alkohol,
owoce,

ś

ledzie, tłuste potrawy)

Wahania poziomów hormonów
Sen (zbyt długi lub zbyt krótki)
Zm

ę

czenie, wysiłek

Leki (m.in. estrogeny)
Gwałtowne zmiany pogody
Pobyt na du

ż

ych wysoko

ś

ciach

Głód

Jasne

ś

wiatło

10

Przebieg napadu

W typowych przypadkach jest
trójfazowy:

1. objawy wyst

ę

puj

ą

ce przed napadem -aura;

2. napad bólu głowy;

3. wyczerpanie, senno

ść

, spowolnienie.

Migrena bez aury

Najcz

ę

stsza posta

ć

migreny (ok. 80%)

Napady pojawiaj

ą

si

ę

nagle, najcz

ęś

ciej wcze

ś

nie

rano.

Wyst

ą

pienie bólu mog

ą

poprzedza

ć

niepokój,

rozdra

ż

nienie.

Ból jest pulsuj

ą

cy, jednostronny, zlokalizowany

w okolicy oka lub skroni.

Migrena z aur

ą

Aura- objawy neurologiczne przed bólem, trwaj

ą

ce od kilku

do kilkudziesi

ę

ciu minut (u ok. 20% pacjentów):

-zaburzenia wzrokowe (mroczki, zygzaki, ubytki w polu widzenia)

-zaburzenia czucia (dr

ę

twienie lub niedoczulica)

-zaburzenia mowy

-niedowład lub pora

ż

enie połowicze

Objawy te zwykle ust

ę

puj

ą

wraz z pojawieniem si

ę

bólu.

Niekiedy mo

ż

e wyst

ę

powa

ć

tylko sama aura.

Leczenie migreny

Leczenie ma dwa cele:

1. przerwanie napadu choroby
(zniesienie bólu),
2. zapobieganie wystąpieniu napadu.

Unikanie czynników prowokuj

ą

cych napady

(wysiłek, hałas, silne zapachy, czekolada,
czerwone wino itp.)

Migrena – „sposoby domowe”

uciskanie t

ę

tnicy skroniowej palcem lub zaci

ś

ni

ę

t

ą

opask

ą

przykładanie lodu do skroni z jednoczesn

ą

bardzo ciepł

ą

k

ą

piel

ą

nóg

połkni

ę

cie tabletki aspiryny, popijaj

ą

c j

ą

mocn

ą

, gor

ą

c

ą

kaw

ą

prowokowanie torsji, podczas napadu bólu z nudno

ś

ciami czy

wymiotami

poło

ż

enie si

ę

w ciszy, ciemno

ś

ci i spokoju

Zalecenia dla „migrenika”:

1.

przestrzega

ć

regularnego

rytmu

pracy

i odpoczynku

2.

w dni wolne od pracy nie spa

ć

dłu

ż

ej ni

ż

w pozostałe dni tygodnia

3.

unika

ć

nadmiernych

wysiłków

fizycznych

i psychicznych

4. spo

ż

ywa

ć

posiłki w regularnych odst

ę

pach czasu,

eliminuj

ą

c z diety potencjalne czynniki prowokuj

ą

ce

(np. alkohol, czekolada, ser

ż

ółty)

11

Zalecenia dla „migrenika”:

5. ograniczy

ć

spo

ż

ycie kawy, herbaty i leków przeciwbólowych

6. zwraca

ć

uwag

ę

na prawidłow

ą

postaw

ę

ciała, unikaj

ą

c

pochylenia głowy ku przodowi

7. dba

ć

o okresow

ą

relaksacj

ę

mi

ęś

ni w czasie intensywnej pracy

8. unika

ć

znacznych wysiłków fizycznych podczas upałów

9. unika

ć

intensywnego o

ś

wietlenia, hałasu i silnych zapachów

10.

stosowa

ć

umiar we wszystkim.

Leki zalecane w leczeniu napadu migreny

Dora

ź

ne leczenie napadu migreny

Zasad

ą

jest przyjmowanie leku jak najwcze

ś

niej po

rozpocz

ę

ciu napadu

szybkodziałaj

ą

cy

przed wyst

ą

pieniem nudno

ś

ci

najlepiej

wraz

z

lekiem

przeciwwymiotnym

(metoklopramid)

Wybór leku jest bardzo indywidualny

– nale

ż

y ostrzec pacjenta,

ż

e dany lek w jego

przypadku mo

ż

e okaza

ć

si

ę

nieskuteczny.

Leczenie migreny

Przełom w leczeniu napadów migreny – tryptany

Mechanizm działania polega na zapobieganiu
rozszerzania si

ę

naczy

ń

.

Tryptany zmniejszaj

ą

te

ż

nudno

ś

ci, wymioty,

nadwra

ż

liwo

ść

na

ś

wiatło i d

ź

wi

ę

k.

S

ą

wysoce skuteczne.

Zmniejszaj

ą

te

ż

cz

ę

sto

ść

nawrotów migreny.

AmigrenexSumatriptanum
CinieSumatriptanum
DivascanIprazochromum
EpiramatTopiramatum
EpitoramTopiramatum
ErudanTopiramatum
EtoproTopiramatum
FrimigSumatriptanum
ImigranSumatriptanum
Maxalt RPDRizatriptanum
PolomigranPizotifenum
SumamigrenSumatriptanum
SymtopiramTopiramatum
TopamaxTopiramatum
TopiLekTopiramatum
Topiramat-ratiopharmTopiramatum
Topiramate ArrowTopiramatum
ToramatTopiramatum
TriptagramSumatriptanum
ZomigZolmitriptanum

Zasady stosowania leków w ataku
migreny

Podobnie jak preparaty ergotaminy,

tryptany nale

ż

y stosowa

ć

w momencie

wyst

ą

pienia bólu.

Niewskazane jest przyjmowanie ich

w czasie aury.

12

Aspiryna w leczeniu migreny

(19 kwietnia 2010, Single Dose of Aspirin Effective in Relieving Migraine
Pain, Emma Hitt, PhD, Charles P. Vega, MD, MedscapeCME Clinical
Briefs)

Aspiryna w dawce 900-1000 mg, 4222 osób, 13 bada

ń

randomizowanych, z podwójnie

ś

lep

ą

prób

ą

, historia migreny –

12 mies.

W porównaniu do placebo:

U ponad 50% pacjentów – skuteczna w przerywaniu ataków
migreny
U 24% pacjentów znosi całkowicie ból w ci

ą

gu 2 h

U 52% pacjentów zmniejsza ból do lekkiego w ci

ą

gu 2 h

Czas działania – 24 h
Dodatek metoklopramidu – znosi objawy foto- i fonofobii
Efekt porównywalny do sumatryptanu 50 mg
Sumatryptan – wi

ę

cej działa

ń

niepo

żą

danych

Profilaktyczne leczenie migreny

Zalecane, je

ż

eli spełniony jest co najmniej 1

z poni

ż

szych warunków:

1.

cz

ę

stotliwo

ść

napadów jest wi

ę

ksza ni

ż

2-3

w miesi

ą

cu

2.

napady s

ą

szczególnie silne i znacznie upo

ś

ledzaj

ą

funkcjonowanie pacjenta w

ż

yciu codziennym

(wielodniowe)

3.

leczenie dora

ź

ne jest mało skuteczne lub niesie za sob

ą

liczne działania niepo

żą

dane

4. przedłu

ż

aj

ą

ca si

ę

aura migrenowa

Zasady leczenia profilaktycznego

nale

ż

y wyeliminowa

ć

czynniki mog

ą

ce prowokowa

ć

napad

prowadzi

ć

dzienniczek napadów

rozpocz

ąć

od najni

ż

szej dawki

nale

ż

y pouczy

ć

chorego, aby zaniechał

lub ograniczył przyjmowanie leków mog

ą

cych

wywoła

ć

bóle głowy

Skuteczno

ść

leczenia powinna by

ć

oceniana co najmniej po 2-

3 miesi

ą

cach.

Przeci

ę

tny okres terapii wynosi około 3-6 miesi

ę

cy.

Migrena a ryzyko udaru mózgu i chorób
sercowo-naczyniowych

(

T. Kurth, P.M. Ridker, J.E.

Bering, Cephalalgia 2008; 28: 49–56)

migrena i migrena z aur

ą

(MA) – zwi

ę

kszone ryzyko

wyst

ą

pienia udaru niedokrwiennego mózgu (wiele

bada

ń

)

korelacja mi

ę

dzy MA a wyst

ę

powaniem choroby

wie

ń

cowej

zwi

ą

zek mi

ę

dzy migren

ą

i MA a niekorzystnym

profilem czynników ryzyka sercowo-
naczyniowego — podwy

ż

szone warto

ś

ci czynników

krzepni

ę

cia, czynników wazoaktywnych,

homocysteiny, cholesterolu

Pomimo tego - zwi

ą

zek migreny i MA z ryzykiem sercowo-

naczyniowym w dalszym ci

ą

gu wydaje si

ę

niejasny.

Klasterowy ból głowy

zwany dawniej bólem Hortona

cluster (ang. zgrupowanie, skupisko)

rzadziej wyst

ę

puj

ą

cy ni

ż

migrena lub bóle głowy typu

napi

ę

ciowego - dokładna cz

ę

sto

ść

jego

wyst

ę

powania nie jest znana

w wielu przypadkach pozostaje nierozpoznany

cz

ę

sto bywa mylony z migren

ą

czy nerwobólem

13

Klasterowy ból głowy

Napady bólowe (rzuty) wyst

ę

puj

ą

okresowo w

ró

ż

nych odst

ę

pach czasu (najcz

ęś

ciej 1-2 rocznie)

i trwaj

ą

ró

ż

nie długo, nawet do kilku miesi

ę

cy.

Długo

ść

napadów bólu jest rozmaita.

Bardzo silny ból, zlokalizowany zwykle po jednej
stronie w okolicy oczodołu.

Mo

ż

e trwa

ć

od kilku, kilkunastu minut do 3 h.

Klasterowy ból głowy

W ci

ą

gu doby (cz

ęś

ciej w nocy) mo

ż

e wyst

ą

pi

ć

do 8

napadów.

Ból okre

ś

lany jako

ś

widruj

ą

cy, kłuj

ą

cy, pal

ą

cy,

ż

r

ą

cy.

Niekiedy mo

ż

e promieniowa

ć

do szcz

ę

ki, karku

lub ramienia.

Mog

ą

mu towarzyszy

ć

łzawienie i zaczerwienienie

spojówek, pocenie twarzy, wyciek i uczucie
zatkania nosa, opadanie powieki i zw

ęż

enie

ź

renicy po stronie wyst

ę

powania bólu.

Klasterowy ból głowy

W czasie bólu chorzy zazwyczaj chodz

ą

w koło,

bywaj

ą

pobudzeni.

Najcz

ęś

ciej rozpoczynaj

ą

si

ę

ok. 20-30 r

ż

.

Mo

ż

e wyst

ą

pi

ć

nawet u małych dzieci.

Kilkakrotnie cz

ęś

ciej dotycz

ą

m

ęż

czyzn.

Przyczyna nie jest do ko

ń

ca wyja

ś

niona.

Leczenie powinno by

ć

zawsze prowadzone przez

lekarza specjalist

ę

.

Bóle głowy " z odbicia "

Bóle „rykoszetowe”

Nadu

ż

ywanie leków OTC - do

ść

cz

ę

ste

zjawisko!

Problem ten cz

ęś

ciej dotyczy kobiet.

Ból w klatce piersiowej

Mo

ż

e by

ć

objawem wielu ró

ż

nych chorób

narz

ą

dów klatki piersiowej, w jej

ś

cianach, a nawet

poza ni

ą

.

Ból w klatce piersiowej pochodzenia sercowego
(dławica piersiowa):

T

ę

py, dławi

ą

cy, gniot

ą

cy, piek

ą

cy, rozdzieraj

ą

cy

Umiejscowiony najcz

ęś

ciej zamostkowo

Promieniuj

ą

cy do lewej r

ę

ki, lewej połowy szyi

i

ż

uchwy, do pleców

Ból w klatce piersiowej pochodzenia

sercowego

Pojawiaj

ą

cy si

ę

lub nasilaj

ą

cy si

ę

po wysiłku fizycznym

Zmniejszaj

ą

cy si

ę

po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub po

zastosowaniu nitrogliceryny

Mo

ż

e towarzyszy

ć

mu uczucie l

ę

ku, silne pocenie si

ę

,

przyspieszenie lub zwolnienie cz

ę

sto

ś

ci bicia serca

Badania dodatkowe: EKG, próba wysiłkowa, badania
biochemiczne krwi

Odmiana choroby niedokrwiennej serca - angina Prinzmetala -
te same objawy, ale w spoczynku, zwykle nad ranem.

14

Ból w klatce piersiowej

Zawał mi

ęś

nia serca

ból jak w dławicy piersiowej, ale o wi

ę

kszym

nasileniu

słabo ust

ę

puj

ą

cy po nitroglicerynie lub bez reakcji

na nitrogliceryn

ę

wyst

ę

puj

ą

cy stale, mo

ż

e si

ę

nasila

ć

Ból w klatce piersiowej

T

ę

tniak rozwarstwiaj

ą

cy aorty

Silny, nagły, ostry, przeszywaj

ą

cy ból

Promieniuj

ą

cy do pleców pomi

ę

dzy łopatki

Zwykle towarzyszy mu podwy

ż

szenie ci

ś

nienia

t

ę

tniczego

Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej,
tomografia komputerowa klatki piersiowej

Ból w klatce piersiowej

Zapalenie osierdzia

Ostry lub t

ę

py

Umiejscowiony zamostkowo, mo

ż

e promieniowa

ć

jak ból

dławicowy

Współistnieje najcz

ęś

ciej z gor

ą

czk

ą

, przebyt

ą

infekcj

ą

wirusow

ą

Nasila si

ę

przy le

ż

eniu, zmniejsza przy siedzeniu

z pochyleniem tułowia do przodu

Nie ust

ę

puje po nitroglicerynie, mo

ż

e ust

ę

powa

ć

po lekach

przeciwbólowych
Badania dodatkowe: EKG, echokardiografia, badania
biochemiczne krwi

Ból w klatce piersiowej

Zatorowo

ść

płucna

Nagły, silny, przeszywaj

ą

cy

Umiejscowiony zwykle za mostkiem, mo

ż

e promieniowa

ć

do

pleców, pomi

ę

dzy łopatki

Mo

ż

e nasila

ć

si

ę

podczas wysiłku

Towarzyszy mu silna duszno

ść

, przyspieszony płytki oddech

Mo

ż

e si

ę

zmniejsza

ć

po nitroglicerynie

Badania dodatkowe: USG serca, badania biochemiczne krwi

Bóle w klatce piersiowej nie zwi

ą

zane

z chorobami serca i układu kr

ąż

enia

Choroba wrzodowa

ż

oł

ą

dka lub dwunastnicy

Ostry lub przewlekły, t

ę

py

Zwykle w dołku pod mostkiem, mo

ż

e promieniowa

ć

do pleców

Nasilaj

ą

cy si

ę

po posiłku lub na czczo

Zmniejszaj

ą

cy si

ę

po lekach zmniejszaj

ą

cych

kwasowo

ść

soku

ż

oł

ą

dkowego

Badania dodatkowe: gastroskopia

Bóle w klatce piersiowej nie zwi

ą

zane

z chorobami serca i układu kr

ąż

enia

Choroby p

ę

cherzyka

ż

ółciowego

Ból ostry, przeszywaj

ą

cy lub t

ę

py, przewlekły

Umiejscowiony po prawej stronie klatki piersiowej,
na granicy

ż

eber i brzucha

Mo

ż

e promieniowa

ć

do pleców, opasywa

ć

klatk

ę

piersiow

ą

Wyst

ę

puje zwykle po tłustych posiłkach

Mo

ż

e zmniejsza

ć

si

ę

po nitroglicerynie

Badania dodatkowe: USG jamy brzusznej

15

Bóle w klatce piersiowej nie zwi

ą

zane

z chorobami serca i układu kr

ąż

enia

Zapalenie płuc z zaj

ę

ciem opłucnej

Ból ostry, czasem całej klatki piersiowej, czasem
umiejscowiony w jednym punkcie

Nasila si

ę

przy gł

ę

bokich oddechach, kaszlu

Nie ust

ę

puje po nitroglicerynie

Zwykle towarzyszy mu gor

ą

czka, kaszel, duszno

ść

Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej

Bóle w klatce piersiowej nie zwi

ą

zane

z chorobami serca i układu kr

ąż

enia

Kurcz przełyku, Zapalenie przełyku, Przepuklina
przełykowa

Pal

ą

cy, zaciskaj

ą

cy, mo

ż

e by

ć

identyczny z bólem

sercowego pochodzenia

Towarzyszy mu zgaga, szczególnie po alkoholu,
mocnej kawie i herbacie

Nasila si

ę

po przejedzeniu, po poło

ż

eniu si

ę

,

czasem po wysiłku fizycznym

Badania dodatkowe: gastroskopia, zdj

ę

cie

kontrastowe górnego odcinka przewodu
pokarmowego, manometria zwieracza przełyku

Bóle w klatce piersiowej nie zwi

ą

zane

z chorobami serca i układu kr

ąż

enia

Zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego
i piersiowego kr

ę

gosłupa, neuralgie, zapalenia

Ostry, kłuj

ą

cy

Nasila si

ę

przy gł

ę

bokim wdechu, zmianie pozycji ciała

Mo

ż

na go wywoła

ć

poprzez ucisk na kr

ę

gi kr

ę

gosłupa,

przestrzeni mi

ę

dzy

ż

ebrowych, przyczepów

ż

eber do mostka

Nie zmniejsza si

ę

po nitroglicerynie, zmniejsza si

ę

po lekach

przeciwbólowych

Badania dodatkowe: RTG kr

ę

gosłupa i klatki piersiowej

Bóle w klatce piersiowej nie zwi

ą

zane

z chorobami serca i układu kr

ąż

enia

Nerwica

Ból mo

ż

e na

ś

ladowa

ć

którykolwiek z powy

ż

szych rodzajów bólów

Zwykle ró

ż

norodno

ść

podawanych objawów i reakcji na podawane leki

pozwala przyj

ąć

podejrzenie wyst

ę

powania nerwicy

Jedna z trudniejszych do zdiagnozowania przyczyn bólów
w klatce piersiowej

Badania dodatkowe: konsultacja psychologa lub psychiatry

Pharmacology book, Pacjenci,

DZI

Ę

KUJ

Ę

ZA UWAG

Ę

!